Гипоксия плода. Плацентарная недостаточность

Методические рекомендации к практическим занятиям для студентов

Дисциплина акушерство и гинекология

Специальность лечебное дело

Форма обучения очная

Разработчик Сипок А.П.

МР рассмотрены и утверждены на заседании кафедры от 29.08.2014, протокол № 1

Заведующий кафедрой Долгушина В.Ф.

Практическое занятие № 12-13

Тема: Гипоксия плода. Плацентарная недостаточность.

Цель: 1) Изучить этиологию, патогенез, классификацию, клинику гипоксии плода, современные методы диагностики состояния плода и плаценты.

2) Обучить студента особенностям общения с пациенткой, отработать вопросы этики и деонтологии.

Базисные знания:

При изучении данной дисциплины необходимо знать анатомию человека, гистологию и цитологию организма человека, микробиологию, нормальную и патологическую физиологию.

Студент должен уметь:

1. Уметь оценить данные УЗИ, КТГ, допплерометрии

2. Уметь оценить данные биохимического скрининга

3. Оценить состояние плода

Вопросы для подготовки к занятию:

1. Современные представления о гипоксии плода;

2. Современные методы определения функции плаценты и диагностики нарушения ее функции;

3. Интерпретация данных УЗИ и доплерометрии;

4. Интерпретация данных КТГ. Шкала Фишера;

Оснащение занятия

1. Видеофильм

2. Макеты

3. Таблицы, схемы

Содержание темы

Учебная карта:

Хроническая плацентарная недостаточность - синдром, возникающий в результате сложной реакции плаценты и плода в ответ на различные патологические состояния материнского организма и обусловленные морфо-функциональными изменениями в плаценте с нарушением компенсаторно-приспособительных механизмов.

Факторы риска развития плацентарной недостаточности:

• Социальные-бытовые (возраст менее 17 и более 35 лет, беременность вне брака, профессиональные вредности, тяжелый физический труд, эмоциональное перенапряжение, курение, алкоголизм, наркомания, масса тела матери менее 50 кг);

• Соматические заболевания (хронические специфические и неспецифические инфекции, экстрагенитальные заболевания)

• Акушерско-гинекологические (инфантилизм, нарушение менструальной функции, первичное бесплодие, гинекологические заболевания, аномалии матки, невынашивание беременности в анамнезе, осложненное течение предшествующих беременностей и родов);

• Осложнения беременности (ранний токсикоз, преэклампсия, угроза прерывания беременности, многоплодие)

• Плодовые (конституциональные, наследственные синдромы, внутриутробные инфекции, аномалии развития плода).

Основные причины ПН:

• Преэклампсия (≈ 55%)

• Генитальные инфекции (50-60%), «плацентарная недостаточность инфекционного генеза»

• Патология матки (пороки развития, миома, эндометриоз)

• Аутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка, склеродермия)

• Нарушения гемостаза (врожденные и приобретенные)

Классификация плацентарной недостаточности по клинико-морфологическим признакам (М. В. Федорова, Е. П. Калашникова)

Первичная ПН:

• Возникает при формировании плаценты в период имплантации, эмбриогенеза, плацентации (I триместр);

• Клинические проявления: развитие ВПР, неразвивающаяся беременность, угрожающий выкидыш, самопроизвольный выкидыш.

Морфологический субстрат: нарушения ангиогенеза, ветвления и созревания ворсин хориона.

Вторичная ПН:

• Развивается на фоне уже сформированной плаценты после 16 недель под влиянием экзогенных по отношению к плоду и плаценте факторов (экстрагенитальные заболевания и осложнения беременности)

Морфологический субстрат: инволютивно-дистрофические изменения ворсин хориона, сочетающиеся с клеточными и тканевыми компенсаторно-приспособительными реакциями плаценты (появление сосудов III-IV порядка в структурной единице плаценты – котелидоне).

Классификация плацентарной недостаточности по клиническому течению:

• Острая

• Хроническая

• Прогрессирующая

Патогенетические формы ХПН (А. П. Милованов)

• Недостаточность инвазии вневорсинчатого цитотрофобласта в спиральные артерии плацентарного ложа;

• Реологические нарушения;

• Патологическая незрелость ворсин;

• Нарушение перфузии ворсин;

• Патология плацентарного барьера;

• Эндокринная дисфункция.

Патогенез хронической плацентарной недостаточности:

Выделены два пика инвазивной активности цитотрофобласта:

- первая волна, 6-8-я недели (инвазия в эндометриальный сегмент спиральных артерий). Происходит замещение эластомышечных волокон стенок спиральных артерий на фибриноид, которые постепенно трансформируются в маточно-плацентарные артерии. Нарушения инвазии в этом периоде приводит к формированию первичной плацентарной недостаточности.

- вторая волна, 16-18-я недели (инвазия в миометральный сегмент спиральных артерий). В этот период продолжается продвижение вневорсинчатого цитотрофобласта в миометральные сегменты спиральных артерий, инвазия интерстициального цитотрофобласта в глубокие отделы миометирия расширение просвета миометральных сегментов спиральных артерий значительный прирост объема маточно-плацентарного кровотока. Нарушение инвазии на данном этапе формирует вторичную плацентарную недостаточность.

Формирование плацентарной недостаточности вызывает снижение маточно-плацентарной перфузии, что приводит к снижению транспорта кислорода и питательных веществ через плаценту к плоду.

Нарушение маточно-плацентарно-плодового кровообращения

1-ый вариант:

Первичное нарушение кровотока в маточных артериях → прогрессирование патологии → нарушение кровотока в артерии пуповины → аорте плода (отсутствие или недостаточная гестационная перестройка спиральных артерий, экстрагенитальная патология, преэклампсия)

2-ой вариант

Гемодинамические нарушения только в системе плодово-плацентарного кровообращения

Факторы, способствующие нарушению маточно-плацентарной перфузии:

• Акушерские и экстрагенитальные заболевания матери, при которых происходит снижение притока крови в межворсинчатое пространство (преэклампсия, артериальная гипертензия и др.)

• Замедление кровотока в межворсинчатом пространстве на фоне затруднения оттока крови и лимфы (сердечно-сосудистые заболевания с отечным синдромом, угроза прерывания беременности при длительно повышенном тонусе матки), генетической и приобретенной тромбофилии

Тромбофилические нарушения в патогенезе формирования ХПН (изменения системы гемостаза):

Наследственные и приобретенные тромбофилии → Тромбозы сосудов, васкулиты, инфаркты плаценты → Нарушение маточно-плодово-плацентарного кровотока → Снижение объемной скорости кровотока в межворсинчатом пространстве → Ишемия →

Активация перекисного окисления липидов, активация нейтрофилов → Повреждение эндотелия → снижение основных противосвертывающих факторов выробатываемых эндотелием (NO, простоциклины, тканевой активатор плазминогена и тромбомодулин) → circulus vitiosus.

Диагностика ХПН

Обследование беременных с ХПН:

• Базовый спектр обследования беременных женщин в стационарных условиях;

• Гемостазиограмма;

• Обследование на урогенитальные инфекции (микроскопия, pH-метрия влагалищного содержимого, бак. посев из цервикального канала, бак. посев мочи; ПЦР – хламидии, M.genitalium; при клинических проявлениях – бак. посев на уреаплазмы и микоплазмы, Ig M и G к ВПГ и ЦМВ по показаниям);

• КТГ;

• Длина шейки матки;

• НГГ.

Основные клинические проявления плацентарной недостаточности - СЗРП и хроническую гипоксию плода можно достоверно диагностировать только после 30 недель беременности.

Клинические методы:

• Измерение высоты стояния дна матки в динамике беременности

• Аускультация сердца плода

• Двигательная активность плода

Лабораторные методы:

• плацентарный лактоген,

• эстриол,

• трофобластический β-глобулин,

• плацентоспецифический α-микроглобулин

Инструментальные методы:

• Допплерометрия (после 18 недель беременности)

• УЗИ

• КТГ после 33 недель (каждые 2 недели)

Для верификации диагноза используется постнатальное морфологическое исследование плаценты.

Классификация по степени нарушения гемодинамики

1 степень:

• 1А - нарушение маточно - плацентарного при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке;

• 1Б - нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарном кровотоке;

2 степень: одновременное нарушение маточно-плацентраного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических изменений;

3 степень: критические нарушения плодово-плацентарного кровотока при сохраненном или нарушенном маточно-плацентарном кровотоке, а также нулевой диастолический кровоток в аорте плода.

Классификация СЗРП по форме:

Симметричная форма СЗРП - развивается в ранние сроки беременности и выражается в пропорциональном отставании длины и массы плода по сравнению с индивидуальными колебаниями росто-весового показателя для данного срока беременности.

Асимметричная форма СЗРП - непропорциональное развитие плода. Чаще выявляется в III триместре беременности. Преимущественно отстают размеры живота и грудной клетки, что связанно с отставанием в развитии паренхиматозных органов и подкожно жировой клетчатки.

Классификация СЗРП по степени:

I степени - отставание от гестационного возраста составляет 2 недели;

II степени - отставание от гестационного возраста составляет 2-4 недели;

III степени - отставание от гестационного возраста составляет 4 недели.

Хроническая плацентарная недостаточность

Компенсированная форма:

• Нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока I степени;

• СЗРП I степени;

• КТГ: признаки гипоксии плода отсутствуют (10% - начальные признаки гипоксии)

Субкомпенсированная форма:

• Нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока II степени;

• СЗРП I – II степени;

• КТГ: признаки (начальные, умеренные-выраженной) гипоксии плода (25%)

Декомпенсированная форма:

• Критическое состояние плодово-плацентарного кровообращения;

• Признаки централизации артериального кровотока плода (нарушение в аорте и средне мозговой артерии плода);

• СЗРП III степени;

• КТГ: выраженная гипоксия плода

Лечение:

1. Устранение или минимизация отрицательного влияния на маточно-плацентарный кровоток выявленной при обследовании причины (патологии);

2. Мониторинг (контроль) параметров маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, выбор срока и метода родоразрешения

3. Диета (исключить пищевые ограничения, специальные «белковые» диеты, продукты лечебного питания)

4. Средства, регулирующие деятельность желудочно-кишечного тракта (регуляция стула)

5. Медикаментозные средства для воздействия на причину ПН

6. Коррекция тромбофилических нарушений (курантил, ацетилсалициловая кислота, НМГ)

7. Лечение урогенитальной инфекции

8. Метаболическая терапия (Актовегин 5-10 мг. в 100 мл. 5% р-ра глюкозы ???)

9. Лечение анемии

10. При хронической венозной недостаточности – Флебодиа 600 мг. 1 раз в сутки

11. Озонотерапия

Так как частой причиной ХПН являются инфекционные заболевания гениталий (дисбиоценоз влагалища , бактериальный вагиноз, кольпит, цервицит, хроническая внутриматочная инфекция) и системы мочевыделения совместно с урологом и нефрологом (бессимптомная бактериурия, гестационный пиелонефрит, обострение хронического пиелонефрита), то эти патологические состояния курируются акушером-гинекологом.

Хроническая внутриматочная инфекция является частой причиной ХПН, и проявляется как:

• Хронический эндометрит в анамнезе

• Перманентное течение угрозы прерывания беременности

• Первичная плацентарная недостаточность

• Ультразвуковые признаки инфекционного поражения плаценты

• Аномальное количество околоплодных вод (многоводие, маловодие)

• Взвесь в околоплодных водах

• Воспалительные изменения в анализе крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево)

Тактика ведения беременных с ХПН:

НМК I степени, СЗРП I степени

Обследование и лечение:

• В амбулаторных условиях;

• В дневном стационаре!!!

• В круглосуточном стационаре (группа высокого риска, наличие экстрагенитальной патологии, угрожающие преждевременные роды)

  • НМК I ст. – пролонгирование беременности до срока родов и проведение родоразрешения через естественные родовые пути под строгим кардиомониторным контролем за состоянием плода (допплерометрия 1 раз в 7 дней? КТГ – 1 раз в 7 дней после 32-33 недель)

НМК II степени, СЗРП I-II степени

Госпитализация в круглосуточный стационар (дообследование:

генитальная инфекция, тромбофилии, кардиомониторирование

при артериальной гипертензии)

Допплерометрия - кратность исследования – 1 раз в

2 дня (через 1 – 3 дня)

• При выраженной гипоксии плода по КТГ (наличие децелераций) после 32 недель беременности показано оперативное родоразрешение.

• До 32 недель вопрос о досрочном родоразрешении решают индивидуально.

НМК III степени

• Срочная госпитализация

Досрочное родоразрешение (до 32 недель индивидуальное решение данного вопроса, после 32 недель – операция КС)

Показания к КС:

• Задержка развития плода III степени;

• Отсутствие положительного эффекта от лечения в течение 5-7 дней при наличии нарушений маточно- и фетоплацентарного кровотоков и СЗРП II степени;

• У беременных группы высокого риска при отсутствии биологической готовности родовых путей к родам, при НМПК и СЗРП.

Учебная карта

Истории болезни

Протоколы УЗИ

Самостоятельная работа студентов.

1. Курация беременных в ОПБ;

2. Определение тяжести плацентарной недостаточности и состояния плода;

Практические навыки, которыми должен овладеть студент по теме занятия: уметь поставить диагноз плацентарная недостаточность и гипоксия плода, провести наружное акушерское исследование, оценить данные УЗ скрининга.