Невр осмотр

После извлечения иглы на место прокола накладывают легкую стерильную повязку, фиксируя ее лейкопластырем. Затем больного доставляют в палату на каталке или носилках и укладывают на живот без подушки на два часа.

Осложнения поясничной пункции. У некоторых больных через не-

сколько часов или суток появляются головная боль, корешковые боли в спине, тошнота, иногда рвота, то есть явления менингизма, которые через 2–5 дней проходят. К более серьезным осложнениям относятся смещение ствола мозга и вклинение его, которые могут возникнуть после пункции у больных с опухолью задней черепной ямки (мозжечка, IV желудочка) или височной доли. В этих случаях извлечение больших количеств жидкости крайне опасно. Для того чтобы избежать этого тяжелого осложнения, перед пункцией необходимо исследовать глазное дно. Наличие застойных дисков зрительных нервов является противопоказанием для пункции.

Методика составления родословных

Генеалогические схемы являются важным звеном в обследовании больного, их составление предшествует клинико-лабораторному исследованию. Особенно важен анализ родословных у больных с наследственными заболеваниями. Графическое изображение родственных связей в семье с помощью условных обозначений дает возможность установить тип наследования отдельных физиологических и патологических признаков.

Родословные начинают составлять с определенного члена семьи, чаще больного, который называется пробандом. Лица одного поколения с пробандом располагаются по горизонтальной линии, каждое предшествующее поколение располагается на схеме также по горизонтальной линии выше линии пробанда. Лица мужского пола обозначаются квадратом, лица женского пола — кружком. Прямая линия между квадратом и кружком обозначает брак, идущая книзу линия ведет к детям, которые располагаются в возрастном порядке — старшие слева, младшие справа. Специальными обозначениями отражаются умершие дети, дети с уродствами и др. Нередко при составлении родословной вводятся буквенные обозначения для графического отображения отдельных нозологических единиц по первой букве заболевания, например, А — алкоголизм, Э — эпилепсия и т. д. Для удобства составления родословной сначала можно вычертить родственные связи, касающиеся матери пробанда (материнская линия), затем чертят отцовскую линию. При составлении родословных иногда не обозначают ту линию, где нет исследуемого признака, и чертят линию с наличием патологического признака.

91

Схема описания эпилептического припадка

Время начала припадка: дата, час, мин. Положение больного: где лежит, в какой позе.

Характер судорог: тонические, клонические, общие или локальные (каких мышц).

Цвет лица: цианоз, бледность, гиперемия. Дыхание: остановка, прерывистое, хрипящее и др. Пульс: частый, малый, аритмичный, напряженный. Глаза: открыты, закрыты.

Глазные яблоки: в среднем положении, отведены в сторону, косоглазие, подергивания.

Зрачки: расширены, сужены, неравномерные. Реакция зрачков на свет: отсутствует, сохранена. Роговичный рефлекс: отсутствует, вызывается. Рефлексы:

а) сухожильные, периостальные, кожные во время припадка и после окончания его — отсутствуют, сохранены, их выраженность и равномерность;

б) патологические (Бабинского и др.) — вызываются, отсутствуют. Чувствительность: сохранена, отсутствует (реакция на болевые раз-

дражения).

Пена у рта: нет, есть, с примесью крови.

Непроизвольное мочеиспускание, дефекация во время припадка: имеют место, отсутствуют.

Наружные повреждения: ссадины, кровоподтеки, прикусы языка, губ и др.

Сознание в момент припадка: сохранено, утрачено.

Состояние после припадка: сознание ясное, сонливость, сумеречное состояние, автоматические действия.

Общая продолжительность припадка — сколько минут. Опрос лиц, присутствовавших во время припадка.

92

Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений

(требуется подчеркнуть «Да» или «Нет» и нужное слово в тексте)

Общая сумма баллов у здоровых людей не должна превышать 15, превышение этой суммы указывает на наличие вегетативной дистонии.

93

Шкала ком Глазго

Результаты:

15 баллов — ясное сознание

14–13 баллов — оглушение

12–9 баллов — сопор

8–4 балла — кома

3 балла — смерть мозга

94

MMSE (Mini-mental state examination —

краткое исследование когнитивного состояния)

*

Инструкции

1. Ориентировка во времени. Попросите больного полностью назвать сегодняшнее число, месяц, год и день недели. Максимальный балл

(5) дается, если больной самостоятельно и правильно называет число, месяц и год. Если приходится задавать дополнительные вопросы, ставится 4 балла. Дополнительные вопросы могут быть следующие: если больной называет только число, спрашивают: «Какого месяца?», «Какого года?», «Какой день недели?». Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл.

2. Ориентировка в месте. Задается вопрос: «Где мы находимся?». Если больной отвечает не полностью, задаются дополнительные вопросы.

95

Больной должен назвать страну, область, город, учреждение, в котором происходит обследование, номер комнаты (или этаж). Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл.

3.Восприятие. Дается инструкция: «Повторите и постарайтесь запомнить три слова: карандаш, дом, копейка». Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду. Правильное повторение слова больным оценивается в один балл для каждого из слов. Следует предъявлять слова столько раз, сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно их повторил. Однако оценивается в баллах лишь первое повторение.

4.Концентрация внимания и счет. Просят последовательно вычитать из 100 по 7. Достаточно пяти вычитаний (100 — 93 — 86 — 79 — 72 — 65). Каждая ошибка снижает оценку на один балл. При ошибке пациента один раз можно спросить, уверен ли он в ответе. Если ответ был указан неправильно, просят далее отнимать из правильного числа (например, 100 – 7 был дан ответ 94, тогда далее спрашивают, сколько будет 93 – 7).

Другой вариант: просят произнести слово «земля» наоборот. Каждая ошибка снижает оценку на один балл. Например, если произносится «ямлез» вместо «ялмез», ставится 4 балла; если «ямлзе» — 3 балла и т. д.

5.Память. Просят больного вспомнить слова, которые заучивались

вп. 3. Каждое правильно названное слово оценивается в один балл.

6.Речь. Пациенту показывают два предмета (часы, карандаш, неврологический молоточек и т. п.). За каждый правильно названный предмет начисляется 1 балл. Просят повторить фразу: «Никаких если, и, или, но». Дается одна попытка, также 1 балл при правильном повторе. Просят прочитать инструкцию (на листке пишут: «Закройте глаза»). Если пациент прочитывает и закрывает глаза, добавляется один балл. Далее дают прочитать задание: взять лист бумаги правой рукой, сложить пополам двумя руками и положить на колени. Потом дают лист бумаги. Если все действия выполнены правильно, начисляют 3 балла (по 1 баллу за каждый шаг). После просят написать на листе бумаги законченное предложение (1 балл). Последним заданием является рисование. Просят срисовать два пересекающихся пятиугольника. При этом правильным считается выполненное задание, если пересечение двух фигур образует четырехугольник и все углы пятиугольников сохранны. Также дается 1 балл. За весь раздел максимально тем самым можно получить 8 баллов.

Интерпретация результатов

Итоговый балл выводится путем суммирования результатов по каждому из пунктов. Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует оптимальному состоянию когнитивных функций. Чем ниже итого-

96

вый балл, тем более выражен когнитивный дефицит. Результаты теста могут трактоваться следующим образом:

28–30 баллов — нет нарушений когнитивных функций; 24–27 баллов — преддементные когнитивные нарушения; 20–23 балла — деменция легкой степени выраженности;

11–19 баллов — деменция умеренной степени выраженности;

0–10 баллов — тяжелая деменция.

Чувствительность методики при легких формах деменции низка: суммарный балл может оставаться в пределах нормального диапазона. В этом случае судить о наличии болезни врач может по динамике результатов (сравнивать результаты, показанные с интервалом в несколько месяцев): если у человека развивается деменция, результаты будут ухудшаться; при отсутствии заболевания показанный результат будет стабильным. Не-

велика также чувствительность этой методики при деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур или лобных долей головного мозга.

97

Тест рисования часов

Одним из простейших тестов на определение нарушений памяти является тест «Рисование часов». Он не требует наличия громоздких таблиц, занимает мало времени и достаточно информативен. Каждый человек может провести его самостоятельно себе либо своему родственнику.

Для проведения теста понадобится чистый лист нелинованной бумаги и карандаш. Пациенту говорят: «Пожалуйста, нарисуйте круглые часы с цифрами на циферблате. Стрелки показывают время без пятнадцати два».

Пациент самостоятельно, без подсказок, по памяти должен нарисовать циферблат в виде круга, правильно расположить все цифры и стрелки, указывающие время. Обычно этот тест не вызывает затруднений. Но при наличии когнитивных нарушений, проблем с памятью больной допускает неточности и ошибки.

Результат теста оценивается по 10-балльной шкале:

10 баллов — норма, нарисован круг, цифры в правильных местах, стрелки показывают заданное время;

9 баллов — незначительные неточности расположения стрелок; 8 баллов — ошибки в расположении стрелок более заметны (одна

из стрелок отклоняется больше чем на час); 7 баллов — обе стрелки показывают неправильное время;

6 баллов — стрелки не показывают время (время обведено кружком); 5 баллов — неправильное расположение чисел на циферблате (цифры следуют в обратном порядке, то есть против часовой стрелки, либо рассто-

яние между ними неодинаковое); 4 балла — утрачена целостность часов, часть чисел отсутствует

или расположена вне круга; 3 балла — циферблат и числа более не связаны друг с другом;

2 балла — пациент предпринимает попытки выполнить задание, но безуспешно;

1 балл — пациент не делает попытки выполнить инструкцию врача. Если результат менее 9 баллов, следует говорить о наличии выражен-

ных нарушений памяти.

Для того чтобы отличить разные виды деменции, провести дифференциальный диагноз, пациенту могут упростить задачу. Просят дорисовать стрелки на уже нарисованном циферблате с числами.

Если пациент правильно рисует стрелки, то предполагают наличие деменции лобного типа или с преимущественным поражением подкорковых структур. При болезни Альцгеймера нарушается как самостоятельное рисование часов, так и расположение стрелок на готовом циферблате.

98

99