19-20век

НАУЧНЫЕ ОТКРЫТИЯ

Фундаментальное значение для развития медицинской науки имели пять открытий: теория клеточного строения живых организмов Шлейдена – Шванна (1838-39 гг.); закон сохранения энергии и определение механического эквивалента теплоты Майера, Джоуля, Гельмгольца (40-е гг. XIX в.); эволюционное учение Дарвина (1859); учение о наследственности Менделя (1866), дополненное в 1911 г хромосомной теорией наслед-ственно­сти Т. Моргана; открытие излучения и изучение радиоактивности – Рентген, Беккерель, Складовская-Кюри, Пьеp Кюри (1895-98).

Важнейшее значение для развития общей биологии как совокупности наук о живой природе (ботаники, зоологии, анатомии, физиологии, гистологии, эмбриологии, генетики и др.) имели две глобальные идеи: теория эволюции органического мира и учение о наследственности и изменчивости. Роль эволюционной теории и учения о наследственности выходит за рамки отраслевой науки и обретает статус общеметодологического принципа научного знания в целом. Эволюционная теория ставит на первое место выяснение генезиса (возникновения и развития) биологических видов. Учение о наследственности вводит в науку идею диалектического развития, которая сменяет представление, возникшее ещё во времена античности, о «развитии по кругу», давая простор для выявления сложнейших комбинаций и связей, приводящих к возникновению «сложного – из простого», т.е. «развитие по спирали», что делает это развитие бесконечным.

Гистология – наука о строении, развитии и жизнедеятельности тканей живых организмов – в XIX в. создается под воздействием изобретения микроскопа, что позволило совершить открытие Шванна о клетке как универсальной структурной единицы растительного и животного мира. В этот период под руководством Яна Пуркине складывается чешская школа гистологии (1787 – 1869). Особую важность имели его исследования в области головного мозга, сердца («клетки Пуркине», «волокна Пуркине» и др.). Он первым ввел термин протоплазма (1839). В его лаборатории создан один из первых микротомов¹.

В общей патологии (наука, изучающая структурные основы патологических процессов) в XIX в. шла борьба двух направлений – гуморального и солидарного (целлюлярного). Ведущим представителем первого был венский патолог Карл Рокитанский (1804 – 1878), который считал основной причиной болезненных изменений наруше­ние состава жидкостей (соков) организма – дискразию, а местный патологический процесс рассматривал как проявление общего заболевания. Однако применение микроскопов резко расширило возможности морфологического анализа в норме и патологии. Большой вклад в становление морфологического метода в патологии внес представитель знаменитой немецкой школы патологов Рудольф Вирхов ( 1821 – 1902). Из его теории целлюлярной (клеточной) патологии следовало, что материальным субстратом болезни является клетка, а вся патология – есть патология клетки. При всей противоречивости эта теория быстро получила европейское признание.

С развитием науки и техники во второй половине XIX в. идет становление микробиологии – науки о микроорганизмах, их строении и жизнедеятельности, а также изменениях, вызываемых ими в организмах людей, животных, растений и неживой природе. Важной вехой на этом пути стало открытие английским врачом Эдвардом Дженнером (1749 – 1823) метода вакцинации в борьбе про­тив оспы. Значение этого открытия было так велико, что в 1803 г. было организовано Королевское Дженнеровское общество, обязательная вакцинация была введена в британской армии и на флоте, а с 1808 г. она в Великобритании стала государственным мероприятием.

Однако создание научных основ микробиологии связаны с именем выдающегося французского химика и микробиолога Луи Пастера (1822 – 1895). Его открытия использовались в промышленности (от изготовления уксуса, вина и пива до синтеза биологически активных веществ), сельском хозяйстве (развитие шелководства, борьба с эпизоотиями, сохранение продуктов), они сделали возможной научно обоснованную борьбу с эпидемиями (изготовление вакцин, сывороток и т.п.). Как отметил английский естествоиспытатель Томас Гексли, прибыль Франции от открытий Пастера превысила контрибуцию, наложенную на нее Германией в 1871 г. В 1885 г. Пастер организует в Париже первую в мире антирабическую станцию, которая в 1888 г. преобразовалась в специальный институт по борьбе с бешенством и другими инфекционными заболеваниями (институт оставался крупнейшим мировым центром исследований в области микробиологии до 40-х гг. ХХ в.).

Другим видным микробиологом был немецкий ученый Роберт Кох – основоположник бактериологии (1843 – 1910). Он первым предложил метод выращивания чистых бактериальных культур на плотных питательных средах, окончательно установил этиологию сибирской язвы (1876), открыл возбудителей туберкулеза (1882) и холеры (1883).

XIX век стал переломным и в развитии одной из древнейших естественных наук – физиологии и эксперимен-таль­ной медицины. Против представителей виталистических концепций (особая «жизненная сила») выступил один из основоположников экспериментальной медицины французский физиолог Франсуа Мажанди (1783 –1855). Выдающееся место занимает родоначальник знаменитой немецкой школы физиологов, основоположник рефлекторной теории Иоганнес Мюллер (1801 – 1858). Его ученики и последователи Эмиль Дюбуа-Реймон (1818 – 1896), Герман Гельмгольц (1821 – 1894) и др. экспериментально подтвердили его открытия в области физиологии возбудимых тканей, зрения и т.п. В лаборатории крупного немецкого физиолога Карла Людвига (1816 – 1895) сконструированы кимографы, ртутный манометр для записи кровяного давления, «кровяные часы» для измерения скорости кровотока и другие приборы для физиологических экспериментов. Однако достижения этого периода были, в основном, на уровне анализа явлений (аналитическая физиология), не было теоретических обобщений о взаимной связи различных функций организма.

Практическая медицина к началу XIX в. постоянно преодолевала разрыв между уровнем медико-биологических наук и мышлением врачей, которые практически не использовали в своей работе никаких инструментальных методов обследования больного. Утверждение клинического метода преподавания медицины и подготовки врачей, достижения науки и техники создали благоприятные возможности для этого. Однако еще до середины XIX в. при постановке диагноза врач исходил только из анамнеза, прощупывания пульса, осмотра больного и его выделений. Например, температуру тела определяли приложением руки, хотя уже был известен термометр. Еще в 1861 г. известный немецкий врач Карл Герхард (1833 – 1902) говорил о термомет­рии как о «слишком сложной процедуре».

Важную роль в развитии методов физического обследования принадлежала венскому врачу Леопольду Ауэнбруггеру (1722 – 1802) – автору метода перкуссии (высту-кива­ния). Но предложенный им способ не нашел понимания среди медиков, и лишь в начале XIX в. его возродил основополож­ник клинической медицины во Франции, лейб-медик Наполеона I Жан Корвизар (1755 – 1821). Усовершенст-во­вав этот метод (выстукивание ладошкой), он с большим успехом распознавал заболевания легких, наличие жидкости в плевральной полости, аневризму сердца. Позднее научное обоснование перкуссии дал венский профессор Йозеф Шкода.

Французская клиническая школа дала автора еще одного метода физического обследования – посредственной аускультации (выслушивания) – Рене Лаэннека (1782 – 1826). Изучая болезнь, которую в то время называли чахоткой, он задался целью добиться ранней ее диагностики; но его методика не получила широкого распространения ввиду ограниченных возможностей (Рентген сделал свое открытие лишь в 1895 г.).

Хирургия в XIX – начале XX вв. радикально изменилась во многом благодаря трем выдающимся достижениям: применению наркоза, разработке метода антисептики и асептики, учению о переливании крови. Во Франции хирургия становится самостоятельной областью медицины с середины ХVIII в. Ее влияние в Англии усилилось только с XIX в., что во многом связано с введением хлороформного наркоза (Дж. Симпсон, 1847). Крупнейшая хирургическая школа была создана в Германии Б. Лангенбеком. Он является автором 20 новых операций, носящих его имя. Эра наркоза началась в 1846 г., когда американский дантист У. Мортон ввел в хирургическую практику эфирный наркоз. С этого времени анестезиология выделяется как особое направление в медицине. С введением внутривенного наркоза (1904) С.П. Федоровым и Н.П. Кравковым начинается разработка методов неингаляцион­ного наркоза.

В 1876 г. английский хирург Дж. Листер (1827 – 1912) дал научное обоснование хирургическим инфекциям и ввел в хирургическую практику антисептику (уничтожение инфекции в ране). Он применил карболовую кислоту и многослойную повязку на рану. Немецкие хирурги К. Шиммельбуш и Э. Бергман явились основоположниками асептики (обработка предметов, соприкасающихся с раной: инструментов, рук врача, перевязочного материала). Она вошла в практику с 1890 г. В акушерстве и гинекологии развитие этого направления связано с именем венгерского врача Игнаца Земмельвейса (1818 – 1865).

В это время появляется учение о переливании крови. Первые опыты проводились еще в ХVII в.: кровь переливалась от животных (ягнят) человеку. После неудачи опыты прекратились на целое столетие. В 1819 г. в Англии впервые перелил кровь от человека человеку акушер Бланделл. Научно обоснованное переливание крови стало возможным с созданием учения об иммунитете (И.И. Мечников, П. Эрлих, 1908) и открытия групп крови (австрийский ученый К. Ландштейнер, 1900). Классическое описание четырех групп крови связано с именем чешского врача Яна Янского (1907). Буквенная аббревиатура существует с 1928 г.

Все это обусловило выделение из хирургии самостоятельных дисциплин: офтальмологии, гинекологии, отоларингологии, урологии, ортопедии, онкологии, нейрохирургии и др. Началось быстрое развитие полостной хирургии.

Появление топографической анатомии стало ответом на запросы практических хирургов. В отличие от имеющей многовековую историю описательной анатомии в топографической нервы и сосуды изучаются таким образом, как они представляются выполняющему операцию хирургу. Уже в своём первом труде «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» Н.И. Пирогов впервые установил важнейшие для практики законы взаимоотношения кровеносных сосудов, фасций и прилежащих тканей. Гениальность идеи учёного состояла в разработке методики распила в различных плоскостях замороженного трупа, благодаря чему органы, сосуды и нервы сохраняли своё естественное, ненарушенное положение. Вскоре этот метод стал основным в изучении топографии человеческого тела. А в настоящее время подготовка врача просто немыслима без изучения сформировавшейся благодаря стараниям Н.И. Пирогова топографической анатомии.

В 1855 году Пирогов стал главным хирургом осаждённого Севастополя. Именно здесь он начал впервые в истории внедрять совершенно неизвестный ранее метод — сортировку раненых. Суть его заключалась в том, что уже на перевязочном пункте производилось, в зависимости от тяжести состояния, разделение пострадавших на различные группы. Одни признавались безнадёжными, и попытки оказать им помощь в условиях дефицита медиков и времени, не изменяя неминуемого летального исхода, приводили только к резко возрастающим потерям среди тех, кого ещё можно было бы спасти. Ведь в процессе ожидания помощи их состояние ухудшалось, и, пока пытались спасать тех, кто всё равно не выживет, среднетяжёлые погибали тоже. Таким образом, часть раненых признавалась безнадёжными, другая — подлежащими немедленной операции в полевых условиях, остальные, с более стабильным состоянием, эвакуировались в глубь страны для лечения в тыловых госпиталях. В результате этой сортировки количество выживших повышалось, исходы улучшались. В дальнейшем благодаря деятельности Н.И. Пирогова сформировалась новая научная дисциплина — военно-полевая хирургия. Сейчас в сравнении с XIX веком в ней, а также тесно примыкающей медицине катастроф многое стало другим, но неизменными остались заложенные великим русским хирургом принципы сортировки.

В XIX веке как самостоятельная научная дисциплина сформировалась педиатрия. Пионером в этой области в первой половине XIX века выступила Франция, где в 1802 г. открылась первая в мире детская больница (в Париже). Она стала ведущим европейским центром по подготовке специалистов в области детских болезней. Наиболее известные представители этой школы – П. Бретонно, изучавший дифтерию и круп у детей; Ш. Бийяр, создавший атлас патологической анатомии детских болезней; А. Труссо, разработавший операцию трахеотомии у детей. В 1844 г. во Франции были открыты первые ясли для детей. Со второй половины XIX в. лидерство переходит к немецким педиатрам: в Берлинском университете была создана первая самостоятельная кафедра детских болезней, которой руководил профессор М. Пфаундлер. В 1902 г. детские врачи объединяются в международную организацию – Лигу по борьбе с детской смертностью. Первый международный конгресс по охране младенчества состоялся в Берлине в 1911 г. Так было положено начало международному сотрудничеству в области педиатрии.

В XIX в. в стоматологии стали пломбировать зубы серебряной амальгамой (1819) и специальными цементами (1858), применять зубные щипцы современного вида (1840) и ножные бормашины (1870). В обучении зубоврачеванию также происходят изменения. На смену распространенной практике подготовки дантистов путем ученичества пришла система обучения в специальных зубоврачебных школах. Первая была открыта в Балтиморе (США) в 1840 г. Позднее зубоврачебные школы возникли в Великобритании (1857), Франции (1880 год), Швейцарии (1881), Германии (1884) и других странах.

Становление и развитие социальной гигиены связано с утверждением индустриального общества, капиталистических отношений во второй половине XIX в. Общественная (социальная) медицина – наука о сохранении здоровья населе­ния, предупреждении и лечении болезней. Самостоятельной научной дисциплиной гигиена становится во второй половине XIX в.

Промышленный переворот приводит к концентрации рабочей силы, появлению новых производств, быстрому росту числа городов и городских жителей. Ухудшились условия труда и быта рабочих. Все это вызвало инициативу передовых врачей по санитарному обследованию условий жизни. Первыми выступили врачи Англии. Джон Саймон – санитарный врач и хирург, один из основоположников общественной гигиены в Англии – изучал причины смертности среди рабочих в связи с условиями их труда, санитарным состоянием их жилищ, питанием и т.д. По его инициативе в 1848 г. был издан первый в мире закон об общественном здоровье, тогда же было создано государственное учреждение по охране здоровья. Научное обоснование и разработка идеи государственной организации медицинского дела принадлежит австрийскому врачу Иоганну Франку. Разработка медико-статистического анализа состояния здоровья населения сформировала новую науку – экспериментальную гигиену. Её основоположник – немецкий врач Макс Петтенкофер.

Великий русский физиолог и патолог Илья Мечников считается основателем фагоцитарной теории иммунитета. Он доказал существование в организме особых клеток, способных поглощать патогенные микроорганизмы. Основные положения новой теории И.И. Мечников сформулировал в своей опубликованной в 1901 году работе «Невосприимчивость в инфекционных болезнях».

Мировое научное сообщество по достоинству оценило заслуги русского исследователя, присудив ему в 1908 году Нобелевскую премию. В приветственной речи говорилось, что И.И. Мечников «положил начало современным исследованиям по… иммунологии и оказал глубокое влияние на весь ход ее развития». Несмотря на то что большая часть его активной научной жизни проходила в стенах Пастеровского института в Париже, в ответ на официальный запрос Нобелевского комитета — является ли будущий лауреат русскими или французом — он с гордостью ответил, что «всегда был и продолжает быть русским».

Несколько раньше И.И. Мечникова, в 1904 году, Нобелевской премии в области медицины и физиологии удостоился другой великий русский учёный — Иван Павлов. И, хотя официальная формулировка гласила, что награда присуждена «за работу по физиологии пищеварения», проделанная работа позволила И.П. Павлову впервые сформулировать принципы высшей нервной деятельности — совокупности безусловных и условных рефлексов, а также высших психических функций, обеспечивающих адекватные поведенческие реакции животных и человека. Их изучению он и посвятил последующие 35 лет своей жизни. Вряд ли можно найти другого русского учёного, получившего столь большую известность за рубежом: весь мир знает «павловских собачек».

Также в начале XX века, в ноябре 1905 года, в стенах Императорской военно-медицинской академии прозвучал доклад мало известного тогда широкой медицинской публике врача Николая Короткова, в котором впервые в мировой практике излагалась сущность аускультативного метода измерения артериального давления, ставшего в дальнейшем «золотым стандартом» в мировой медицине. И в настоящее время врачебный осмотр немыслим без выслушивания «тонов Короткова» при измерении артериального давления. Несмотря на широкое распространение различных электронных тонометров, аускультативный метод Н.С. Короткова, согласно рекомендациям экспертов Всемирной организации здравоохранения, продолжает оставаться эталонным

Российские врачи положили начало и системному изучению острого коронарного тромбоза. В 1904 году петербургский терапевт Владимир Керниг описал картину тяжёлых приступов стенокардии, обусловленных тромбозом коронарных артерий. В 1908 году Василий Образцов и Николай Стражеско впервые детально описали клиническую картину острого инфаркта миокарда, выделив ангинозный статус, астматический статус и псевдогастралгию. Эти представления и сегодня не потеряли своей актуальности.

НАУЧНЫЕ ШКОЛЫ

Крупнейшая анатомическая школа сформировалась в Лейденском университете. Ее воспитанниками были Н. Тюльп, Ф.Рюйш. НИКОЛАС ТЮЛЬП (1593 - 1674) впервые изучил строение челове¬кообразной обезьяны в сравнении с человеческим организм. ФРЕДЕРИК РЮЙШ (1638 - 1731) методом инъецирования кровенос¬ных сосудов окрашенными и затвердевающими жидкостями, изобрел оригинальный способ бальзамирования трупов, лично подготовил кол¬лекцию музейных экспонатов (врожденные аномалии и пороки разви¬тия), которую в 1717 г. Петр I приобрел для России.

Первая европейская дерматовенерологическая школа появилась в Париже в начале XIX века и больше полувека не имела себе равных. Это было обусловлено рядом факторов: идеи эпохи Просвещения, провозгласившие разум движущей силой, способной постичь все вопросы мироздания; успешные реформы медицинского образования; увеличение ассигнования больницам и учебным заведениям; концентрация лучших медицинских умов в столичных больницах и на медицинском факультете Парижского университета. И, наконец, появление в медицине Франции выдающейся личности барона Жана Луи Марка Алибера (Jean-Louis Marc Alibert, 1768–1837), чья деятельность принесла ему славу основателя дерматовенерологии Франции [1]. Основатель парижской дерматовенерологической школы, Алибер, в 1801 году стал работать в больнице св. Людовика и сделал эту больницу дерматовенерологическим центром Европы первой половины XIX века. Учениками Алибера были Биетт, Казенав, Жибер, Девержи, Базен, Арди, оставившие блестящие клинические описания кожных болезней; во второй половине XIX века французская школа дерматовенерологии была представлена именами Рейе, Дарье, Брока, Видаля, Бенье, которые в своих работах опирались преимущественно на гистопатологию, не получившую такого развития, как в других странах [2, 3]. Во Франции было наиболее выражено разделение специальности на дерматологию и сифилидологию (будущую венерологию), и такое положение вещей сохранялось почти до конца XIX века. Яркой фигурой европейской сифилидологии был Филипп Рикор (Philippe Ricord, 1880–1889), начавший работать в 1831 году в больнице Миди в тот период, когда в европейской венерологии исследователей ожидало больше вопросов, чем ответов. Он разрешил многие научные вопросы путем наблюдения и экспериментов [4, 5]. Видным учеником Рикора был Альфред Жан Фурнье, последнюю четверть XIX века Фурнье царствовал в сифилидологии, его мнение было решающим в спорах. Однако его гегемония негативно сказалась на развитии французской дерматовенерологии [6]. Представители французской школы дерматовенерологии описали большое количество симптомов и заболеваний, что отражено в их названии. Французские венерологи заложили основы сифилидологии, пролив свет на множество прежде неразрешимых вопросов. Развитие дерматовенерологической школы Франции проходило под влиянием гуморальной теории, в которой ведущей причиной болезней является дискразия, убеждения во внутренних причинах кожных высыпаний и венерических болезней и отрицанием внешних патогенных факторов, отказом считать кожу полноценным органом.

Официальным годом основания дерматовенерологической школы Вены является 1849 год, когда в Общей больнице Вены были учреждены 2 отделения: дерматологическое (заведующий — Фердинанд Гебра (Ferdinand Hebra, 1816–1880)) и сифилитическое (заведующий — Карл Зигмунд (Carl Ludwig Sigmund, 1810–1883)). Активная деятельность Гебры и Зигмунда вывела австрийскую дерматовенерологию, о которой прежде никто в Европе не только не слышал и которой, как дисциплины, прежде даже не существовало, на международный уровень [7, 8]. Гебра и Зигмунд, каждый в рамках своей специальности, развивали дерматовенерологию Австро-Венгрии, подтверждали и поднимали престиж Вены, как дерматовенерологической столицы Европы. Под их началом создавались новые методы лечения, опровергались старые истины, описывались новые закономерности течения известных болезней и открывались новые болезни. Венерология Вены не имела принципиальных разногласий с идеями французских венерологов и даже опиралась на них в вопросах патогенеза и лечения. Во второй половине XIX века дерматовенерологическая школа Вены стала местом паломничества врачей со всей Европы, желающих усовершенствовать свои знания по дерматовенерологии [9]. В конце своей карьеры Гебра и Зигмунд застали время, когда Венская школа окончательно «сместила с трона» французскую школу дерматовенерологии и стала ведущим научным и учебным центром. Медицинская школа Вены кардинально отличалась от французской школы дерматологии своей наружной теорией патогенеза кожных болезней, признанием кожи отдельным полноценным органом и более активным применением гистологических техник. Ключевым моментом в споре парижских и венских дерматовенерологов была этиология и патогенез болезни. Первые видели объяснение в гуморальной теории и дискразиях, а позже во внутренних причинах кожных болезней, вторые настаивали преимущественно на внешних причинах, полагаясь на открытия, сделанные на основе клеточной теории и патоморфологии. Преемниками Гебры и Зигмунда были Мориц Капоши (Moritz Kaposi, 1837–1902) [10] и Изидор Нойман (Isidor Neumann, 1832–1906) [11]. Они достойно продолжили дело своих учителей. Им принадлежат многочисленные описания болезней, публикации учебников и активная академическая деятельность, послужившая дальнейшему укреплению Венской школы дерматологии в Европе. Основную часть Венской дерматологической школы составляли выпускники медицинского факультета Венского университета, которые продолжали свою деятельность вне факультета. Герман фон Цайссль,Филипп Йозеф Пик, Генрих Ауспиц, Саломон Эрман, Эдуард Ланг и др. осуществляли лечебную, научную и публицистическую деятельность на территории Австро-Венгерской империи во второй половине XIX и начале XX века [9].

НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ

Развитие больниц

Принцип планомерности выразился в развитии стационарной системы организации медобслуживания. Если поначалу врачи по вызовам объезжали зачастую огромные территории уездов, то затем началось создание «опорных пунктов». Территория каждого уезда делилась на сеть врачебных участков, в центре каждого из которых открывалась больница с родильным отделением и амбулаторией, а зачастую и с заразным бараком. В каждом участке постоянно практиковали врачи, в обязанности которых входило оказание амбулаторной и стационарной помощи, выезд к тяжело больным, распространение гигиенических знаний, проведение санмероприятий и т. д., а также штат помощников (фельдшеры, акушерки, сиделки, сторожа). С целью более эффективного проведения работы медики разработали нормативы охвата врачебными услугами: предполагалось, что одна больница должна обслуживать 10 тыс. чел., а оптимальный радиус обслуживания был определён в 10 вёрст. Земская медицина упорно двигалась к этой цели: по состоянию на 1914 г. в среднем одна больница приходилась на 25 тыс. чел., а радиус обслуживания составлял чуть более 17 вёрст. Хорошими темпами шло распространение «стационарной системы»: в 1910 г. уже в 64% земских врачебных участков имелись больницы, которые дополнительно обслуживали население ещё 12% участков.

Развитие бесплатной медицины

Принцип всесословности и общедоступности явился, пожалуй, настоящим прорывом русской медицины. С 1880—1890-х гг. земства перестали брать плату с амбулаторных больных (сначала на фельдшерских пунктах, а затем и на врачебных приёмах). Бесплатными один за другим становились такие виды помощи, как: амбулаторная с выдачей лекарств и лечебных пособий, лечение в больницах, хирургическая и специальная помощь, родовспоможение… Как результат, плата за помощь к 1910 г. сохранялась только в уездных городских больницах и лишь для пациентов из других уездов.

Государственное финансирование медицины

Говоря о финансах, самое время упомянуть о ещё одной важной составляющей успешного развития русского здравоохранения — а именно, роли государственных структур. В первую очередь это выражалось в финансовой помощи земствам. Благодаря успешной экономической политике в 1890—1910-е гг. казённые расходы на здравоохранение резко выросли: с 44 млн руб. в 1901 г. до 145,1 млн. в 1913 г. Субсидии земствам, ранее спорадические, стали регулярными. И если в 1907 г. выделено было 2,4 млн руб., то в 1913 г. — уже 40,8 млн. Начиная с 1911 г. правительство начало финансировать санитарные мероприятия земств: устройство сооружений водоснабжения, постройку заразных бараков и дезинфекционных камер и т. д.

Медпомощь на предприятиях

В период правления Александра III и Николая II правительство много внимания уделяло «рабочему вопросу»: улучшению условий труда и быта фабрично-заводских рабочих, повышению уровня их жизни. Устройство больниц при заводах и фабриках для стационарного лечения рабочих стало обязательным для предпринимателей ещё в 1866 г. Законодательство о фабричной инспекции 1882 г. включало в себя пункты о наблюдении за надлежащим образом организации санитарно-медицинской помощи и охраны труда.

Благотворительность

Развитию здравоохранения активно способствовала благотворительная деятельность. Начало ей было положено ещё на заре XIX в., когда члены Императорской фамилии занялись вопросами филантропии, обеспечения больных, слабых и нищих. Но настоящий пик своего развития благотворительность переживала именно в начале XX в., причём развитие шло стремительными темпами. Если в 1897 г. в Империи было зарегистрировано 3,5 тыс. общественных благотворительных организаций светского характера, то в 1902 г. их количество увеличилось до 11 тыс., а к 1914 г. составило около 15 тыс., они располагали капиталами общим размером около 270 млн руб. Это были организации самого разного толка: Императорское человеколюбивое общество, Ведомство учреждений Императрицы Марии, Священный Синод, Министерства (военное, путей сообщения, народного просвещения), Российское общество Красного Креста, национальные и конфессиональные общины и др. Не менее масштабной была деятельность церковных приходских попечительств и братств, которых только в 1900 г. насчитывалось 18,6 тыс. Немало пожертвований поступало и от частных лиц: дворян, купцов, мещан, ремесленников, священников. Финансировались и строились лечебные и научно-медицинские заведения (клиники, больницы, богадельни, приюты, общежития, инвалидные дома). Крупнейшей коллективной акцией в поддержку медицины стало создание в 1913 г. Всероссийского попечительства по охране материнства и младенчества, принятого под покровительство Императрицы Александры Фёдоровны. Его финансовую базу составили более 1 млн руб., собранных коммерческими банками Санкт-Петербурга и Москвы по подписке, приуроченной к 300-летнему юбилею воцарения Дома Романовых.