Лекция Иерсиниозы

ДАНИЛЕНКО О.М.

Преподаватель инфекционных болезней

Амурского медицинского колледжа

Лекция А:

ИЕРСИНИОЗНАЯ ИНФЕКЦИЯ (ИЕРСИНИОЗЫ)

Термин «иерсиниозная инфекция» объединяет два острых инфекционных заболевания: псевдотуберкулез (ДСЛ – дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка) и кишечный иерсиниоз, характеризующиеся общей интоксикацией, нередко экзантемой, поражением желудочно-кишечного тракта, суставов, печени и селезенки.

Этиология. Возбудители относятся к роду Yersinia: возбудитель псевдотуберкулеза – Yersinia pseudotuberculosis, кишечного иерсиниоза – Yersinia enterocolitica. Иерсинии представляют собой грамотрицательные палочки, образующие эндотоксин. Они чувствительны к нагреванию, прямым солнечным лучам, при кипячении погибают через 10–30 с. Возбудители (психрофилы) способны расти при низких температурах в условиях холодильника (4 °C). В связи с этим псевдотуберкулез иногда называют «Болезнь из холодильника». Растворы дезинфицирующих средств (хлорамин, кальция гипохлорид и др.) убивают их в течение нескольких минут.

Эпидемиология. Основным источником инфекции являются грызуны. Особенно при псевдотуберкулезе, который относится к сапрозоонозам и при котором больной человек не представляет опасности для окружающих, в отличие от кишечного иерсиниоза. Своими выделениями они инфицируют продукты, в которых при хранении в овощехранилищах и холодильниках происходит размножение и массовое накопление возбудителей.

Путь передачи инфекции – алиментарный. Фактором заражения чаще всего являются овощи и фрукты, длительно хранившиеся в холодильниках или овощехранилищах, и имевшие доступ к грызунам; овощные блюда (салаты из капусты, винегреты) и молочные продукты, употребляемые в пищу без предварительной термической обработки. При кишечном иерсиниозе источником инфекции могут быть в первую очередь домашние животные, грызуны и птица, а также может быть больной человек или бактерионоситель. При кишечном иерсиниозе возможен и контактно-бытовой путь передачи.

К иерсиниозам восприимчивы взрослые и дети. Максимум заболеваемости приходится на зимне-весенний период, что объясняется частым употреблением в пищу овощей и фруктов, поступающих из овощехранилищ.

Патогенез. Входные ворота инфекции – желудочно-кишечный тракт. В тонком кишечнике возбудитель внедряется в энтероциты, вызывая воспалительные изменения в слизистой оболочке тонкого кишечника (энтерит). Из кишечника микробы проникают в регионарные брыжеечные лимфатические узлы, вызывая лимфаденит (мезаденит). Поступление микробов и токсинов в кровь соответствует началу клинических проявлений болезни. Током крови возбудитель заносится во внутренние органы, преимущественно в печень и селезенку. В патогенезе псевдотуберкулеза имеют значение аллергические проявления, связанные с сенсибилизацией организма.

Клиника. Инкубационный период длится до 10 дней при кишечном иерсиниозе (в среднем 3-6 дн.), а при псевдотуберкулезе - с пределами колебаний от 3 до 18 дней (в среднем 10 дней).

Псевдотуберкулез – наиболее частая форма иерсиниозной инфекции, составляющая 60–70 % и описанная ранее как дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка (ДСЛ) (впервые описана на ДВ и чаще напоминает скарлатину).

Начальный период развивается остро: температура тела повышается до 39–40 °C, появляются общая слабость, головная боль, бессонница, мышечные и суставные боли. Нередко наблюдаются тошнота, рвота, боли в подложечной или правой подвздошной области, учащение стула до 2–3 раз в сутки по типу энтерита.

При осмотре выявляются симптомы «капюшона» (гиперемия лица и шеи), «перчаток» и «носков» (ограниченная гиперемия кистей и стоп), конъюнктивит, инъекция сосудов склер. Слизистая оболочка зева гиперемированная и отечная, иногда наблюдается энантема, язык обложен серовато-белым налетом, а затем становится, как при скарлатине, «малиновым» с гипертрофированными сосочками в разгар заболевания.

В разгар заболевания нарастают симптомы интоксикации и лихорадка. Одним из кардинальных симптомов псевдотуберкулеза является экзантема (70–80 %), мелкоточечная или мелкопятнистая (скарлатиноподобная) обильная ярко-красная. Сыпь локализуется симметрично на боковых поверхностях туловища, сгущаясь в естественных складках кожи: подмышечных областях, на сгибательной поверхности рук и ног; она держится 2–7 дней и исчезает либо бесследно, или чаще оставляя за собой шелушение (мелкое отрубевидное – на лице и туловище, пластинчатое, или листовидное – на ладонях и стопах). В тяжелых случаях сыпь приобретает геморрагический характер. У большинства больных появляются боли в луче-запястных, межфаланговых, коленных и голеностопных суставах (артралгии).

В разгар болезни выражен и диспепсический синдром: снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе, энтеритический стул.

В периферической крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, значительно повышается СОЭ (до 20–55 мм/ч).

Псевдотуберкулез может протекать с обострениями и рецидивами. Обострение характеризуется ухудшением общего состояния, повышением температуры тела, усилением угасающих симптомов. Рецидив развивается после кажущегося выздоровления, через 1–3 недели вновь появляются типичные признаки болезни.

Клинические формы псевдотуберкулеза определяются на основании преобладания синдрома поражения органов. Так, гастроэнтероколитическая форма характеризуется преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта (боли в животе, тошнота, рвота, диарея); абдоминальная форма (боли в животе) иногда по типу аппендицита (псевдоаппендикулярная), или по типу мезаденита, или по типу терминального илеита с некрозом слепой кишки (иногда с оперативным вмешательством); экзантемная (или ДСЛ) – наличием сыпи на коже, симптомами «капюшона», «перчаток», «носков», иногда сыпь м.б. кореподобной, может и без сыпи; артралгическая – болями в суставах, нарушением их двигательной функции; катаральная – кашлем, насморком, першением в горле, гиперемией и отеком слизистой оболочки ротоглотки; желтушная форма – потемнением мочи, желтушностью кожи и склер, увеличением печени и селезенки с гипербилирубинемией и повышением активности АлАТ сыворотки крови. Некоторые авторы выделяют менингеальную форму. Самая тяжелая форма – генерализованная с комбинацией многих вариантов.

Наиболее частой (около 70 %) формой кишечного иерсиниоза является гастроэнтероколитическая форма, которая клинически сходна с кишечными инфекциями другой этиологии. Заболевание начинается остро с появления симптомов интоксикации и лихорадки в пределах 38–39 °C. Через 1–2 дня появляются схваткообразные боли в животе, локализующиеся в правой подвздошной или околопупочной области. Стул учащается до 10–15 раз в сутки, обильный, жидкий, со зловонным запахом, иногда с примесью слизи и прожилок крови. Лихорадка при этой форме длится не более 4–5 дней, а стул нормализуется через 4–7 дней.

Помимо перечисленных встречаются и другие формы – септическая (генерализованная), стертая и др.

Псевдоаппендикулярная форма начинается остро, симптомы интоксикации и лихорадка (температура 38–39 °C) выражены умеренно. Ведущим симптомом является резкая боль в правой подвздошной области. При пальпации живота определяется урчание по ходу тонкой кишки и боль в илеоцекальной области, отмечаются симптомы раздражения брюшины. В гемограмме – нейтрофильный лейкоцитоз, повышенная СОЭ.

Во время вынужденной операции по поводу аппендикулярной формы иерсиниоза выявляется воспаленный аппендикс, брыжеечный мезаденит, воспаление дистального отдела тонкой кишки (терминальный илеит). В посевах из удаленного аппендикса обнаруживаются иерсинии.

Септическая (генерализованная) форма встречается редко, преимущественно у маленьких детей и лиц пожилого возраста. Заболевание может начинаться с кишечных проявлений или без них. Резко выражены симптомы интоксикации – сонливость, адинамия, анорексия. Температура тела 40–41 °C, с ознобами, по характеру температурная кривая гектическая, с резким ознобом и потом. На коже появляются геморрагическая сыпь, желтуха. Увеличиваются печень и селезенка.

Иерсиниозный гепатит начинается остро, с выраженной интоксикацией и повышением температуры тела, не снижающейся в желтушный период. На 3–5-й день болезни появляется темная моча, светлый кал, желтушность склер и кожи. Печень увеличена, умеренно плотной консистенции и болезненна. Пальпируется край селезенки. Уровень билирубина в сыворотке крови повышен при нормальной активности трансфераз. В гемограмме – нейтрофильный лейкоцитоз со значительным увеличением СОЭ.

При стертой форме состояние больных удовлетворительное, температура нормальная или субфебрильная. Стул кашицеобразный, не чаще 2–3 раз в сутки.

Лабораторная диагностика. Бактериологически исследуются кал, моча, кровь, желчь (в зависимости от формы болезни) до назначения этиотропной терапии. Учитывая устойчивость возбудителя к низким температурам, исследуемый материал следует хранить и доставлять в лабораторию на холоде. Серологические методы – РА в титре 1:100 и выше и РНГА – 1:160 и выше или исследование крови в парных сыворотках при нарастании титра антител в четыре и более раз в динамике. Более эффективны ИФА и ПЦР.

Сестринский процесс, особенности ухода. В острый период больной должен соблюдать постельный режим.

Сестринское обследование пациента заключается в выяснении анамнестических данных.

При уточнении жалоб при псевдотуберкулезе преобладают симптомы интоксикации (лихорадка с ознобом, головная боль, мышечные и суставные боли), а при кишечном иерсиниозе – диспепсические явления (рвота, боли в животе, иногда интенсивные, диарея).

В анамнезе заболевания обращается внимание на острое начало с нарастающими явлениями интоксикации или диспепсическими проявлениями.

В эпиданамнезе выясняется фактор инфицирования (овощные салаты, винегреты и т. п., немытые или недостаточно термически обработанные овощи и фрукты, имевшие доступ к грызунам).

При объективном обследовании определяется характер температуры и экзантемы, выраженность диспепсических проявлений, поражение суставов.

В оценке гемограммы важно учесть высокий лейкоцитоз и значительно увеличенную СОЭ.

Проблемы пациента: высокая температура; общая слабость; тошнота, рвота; боли и урчание в животе; диарея; боли в суставах; сыпь на коже; изменение внешнего вида (симптомы «капюшона», «перчаток», «носков»); озабоченность исходом болезни; переживание за здоровье близких.

Вариант сестринского диагноза – аппендикулярный синдром при кишечном иерсиниозе. Формулировка: «Аппендикулярный синдром, связанный с воспалением аппендикса и подтверждаемый жалобами пациента на сильную боль в животе и симптомами раздражения брюшины». Необходимо срочно сообщить о своем предположении врачу для решения вопроса о хирургическом вмешательстве. После обследования, выяснения проблем пациента медсестра выполняет различные вмешательства.

Независимые вмешательства:

• контроль за пульсом, АД, температурой тела, стулом;

• обеспечение охранительного и санитарно-противоэпидемического режима;

• обеспечение питания и питьевого режима;

• обработка полости рта 2 % раствором борной кислоты после каждого приема пищи;

• постоянное наблюдение за состоянием пациента;

• информирование пациента о причинах возможного появления резких болей в животе.

Зависимые вмешательства:

• соблюдение распорядка приема лекарств;

• выполнение парентеральных манипуляций;

• забор кала, мочи и крови для лабораторных исследований;

• помощь в организации консультации хирурга.

Лечение. Госпитализация больных проводится по клиническим показаниям. Питание должно быть калорийным, полноценным, богатым витаминами, с соблюдением принципов механического, термического и химического щажения организма. Характер лечебного питания зависит от клинической формы заболевания. Так, при гастроэнтероколитической форме назначается диета № 4, при поражении печени – диета № 5.

Из этиотропных средств применяется левомицетин по 0,5 г 4 раза в сутки (хлорамфеникол), ципрофлоксацин по 0,25–0,50 г 2 раза в сутки, фуразолидон 0,10–0,15 г 4 раза в сутки в течение 5–7 дней. При средне-тяжелых и тяжелых формах, генерализованных формах назначается левомицетина сукцинат натрия, гентамицин не менее 14 дней, и даже при легких формах курс левомицетином д.быть не менее 10 дней, учитывая возможность частых рецидивов.

В зависимости от тяжести заболевания патогенетическая терапия проводится по типу энтеральной или парентеральной дезинтоксикации. Симптоматическая терапия по показаниям: НПВП (диклофенак, индометацин, нурофен) - при артралгиях; при катаральном синдроме – местно спреи и полоскания зева антисептиками; при лихорадке – антипиретики при температуре выше 38,5 градусов, при диспепсии - энтеросорбенты и т.д.

При выявлении острого аппендицита проводится хирургическое лечение в сочетании с этиотропной терапией.

Реконвалесценты выписываются из стационара после клинического выздоровления, но не ранее 20-го дня от начала заболевания после двукратного посева кала при отсутствии роста в нем иерсиний.

Диспансерное наблюдение проводится в КИЗе в течение трех месяцев.

Профилактика. Большое значение придается уничтожению грызунов (дератизация) на складах и овощехранилищах, контролю за соблюдением санитарных норм на предприятиях пищевой промышленности, санитарно-ветеринарный надзор. Санпросветработа среди населения. Специфическая профилактика еще не разработана.

Контрольные вопросы и задания

1. Чем вызывается кишечный иерсиниоз?

2. Чем вызывается псевдотуберкулез?

3. Почему иерсиниозы иногда называют «Болезнь из холодильника»?

4. Как происходит заражение иерсиниями?

5. Почему псевдотуберкулез иногда называют ДСЛ? (что такое ДСЛ – расшифруйте)

6. Перечислите клинические формы псевдотуберкулеза и их основные симптомы.

7. Исследуемый материал, особенности хранения и доставки в лабораторию?

8. Какие этиотропные препараты используются в лечении больных иерсиниозом и длительность курса лечения а\б?

9. Расскажите об основах профилактики иерсиниозов.

10. Сроки диспансерного учета («Ду»)?

4