15а Клещевой Лайм-боррелиоз

Лекция

Даниленко О.М.

ЛАЙМ-БОРРЕЛИОЗ

ПЛАН

1. Общая характеристика.

2. Этиология заболевания.

3. Эпидемиология.

4. Патогенез.

5. Клиника.

6. Осложнения.

7. Диагностика.

8. Лечение.

9. Профилактика.

10. Противоэпидемические мероприятия в очаге.

Син.: болезнь Лайма, клещевая кольцевидная эритема хроническая мигрирующая эритема, СКБ-системный клещевой боррелиоз.

Лайм-боррелиоз (ЛБ) – трансмиссивное, природно-очаговое заболевание, характеризующееся поражением кожи, суставов, нервной системы, сердца, с частым хроническим рецидивирующим течением.

Лайм-боррелиоз – это представитель исторически сравнительно новой группы инфекционных болезней. Впервые вспышка этого заболевания была зарегистрирована в 1977 г. в американском городе Лайм (отсюда название – болезнь Лайма). В России ЛБ впервые был диагностирован в 1985 г.

Исторические сведения. Разнообразные клинические проявления клещевого боррелиоза были описаны в виде самостоятельных заболеваний или синдромов неясной этиологии (хроническая мигрирующая эритема, эритема Афцелиуса, клещевой менингополиневрит, кольцевая мигрирующая эритема и др.). Изучение заболевания как нозологической формы началось с 1975 г., когда А.Стиир описал воспалительную артропатию, связанную с укусом иксодовых клещей у группы жителей города Лайма штата Коннектикут (США). По названию места, где проводились исследования, заболевание получило название болезнь Лайма. В 1982 г. У.Бургдорфер выделил из клещей Ixodes dammini боррелий, оказавшихся возбудителями так называемой хронической мигрирующей эритемы, или болезни Лайма. Возбудитель болезни Лайма, обладающий характеристиками, присущими трепонемам и боррелиям, в 1984 г. отнесен к боррелиям и получил название. Совершенствование методов специфической диагностики позволило выявить аналогичные заболевания в других странах, в том числе в России.

Этиология. Возбудитель ЛБ – спирохеты, относящиеся к роду боррелий (Borrelia). Они представляют собой извитую спираль, грамотрицательную, имеющую жгутики и способную к активному движению. Антигенная структура боррелий неоднородна. Так, до недавнего времени считалось, что единственным возбудителем инфекции является Borrelia Burgdorferi. В последние годы в различных природных очагах выделены боррелии, отличающиеся по антигенной структуре. Боррелии чрезвычайно требовательны к условиям культивирования: хорошо растут на средах, содержащих сыворотку животных.

Эпидемиология. Резервуаром боррелий в природных очагах являются мелкие и крупные дикие животные (грызуны, сумчатые, олени и др.), которые служат прокормителями клещей рода Ixodes – переносчиков боррелий.

Механизм заражения – трансмиссивный. При присасывании (укусе) иксодового клеща возбудитель попадает с его слюной в организм человека. Человек заражается в природных очагах ЛБ при посещении лесных и лесопарковых массивов, во время работы на дачных участках (преимущественно в весенне-летний период). По уровню ежегодной заболеваемости клещевой боррелиоз занимает одно из первых мест среди природно‑очаговых инфекций

ЛБ регистрируется во многих странах, в том числе и в РФ, где в последние годы отмечается рост заболеваемости.

Патогенез. При укусе человека инфицированный клещ со слюной вводит боррелии в ранку. В коже в месте входных ворот боррелии длительное время персистируют, размножаются, вызывая воспалительную реакцию – первичный аффект. По лимфатическим и кровеносным сосудам боррелии диссеминируют во внутренние органы, суставы, проникая через гематоэнцефалический барьер; они вызывают воспаление мягких мозговых оболочек и вещества головного мозга.

Диссеминация боррелии сопровождается лихорадкой, органными поражениями, однако у части инфицированных болезнь клинически не проявляется, оставаясь латентной. Боррелии могут годами сохраняться в организме человека и обусловливать хроническую инфекцию. Выработка специфического иммунного ответа происходит медленно.

Клиника. Инкубационный период продолжается от 3 до 30 дней. В течении болезни выделяют три стадии: 1) локализованную; 2) раннюю диссеминированную; 3) позднюю диссеминированную.

В зависимости от длительности клинических проявлений различают острое течение (до 3 месяцев), подострое (от 3 до 6 месяцев) и хроническое (более 6 месяцев).

Первая стадия (локализованная, эритемная) выявляется примерно у 70 % инфицированных людей и характеризуется появлением эритемы на месте укуса клеща. На фоне умеренно выраженной интоксикации (общая слабость, головная боль, субфебрильная температура тела) на месте присасывания клеща отмечается зуд, боль, отек и покраснение кожи. Патогномоничным симптомом этой стадии является эритема, которая постепенно увеличивается (ползучая, мигрирующая эритема), достигая в диаметре от 3–10 до 70 см и более. Контуры эритемы четкие, часто извилистые, края несколько возвышаются над уровнем кожи. По мере продвижения участка гиперемии кожи к периферии центральная часть бледнеет и эритема приобретает вид кольца (кольцевидная эритема), а в некоторых случаях остается сплошной (гомогенной). Постепенно кожа бледнеет, остается умеренная пигментация и шелушение. Характерен регионарный лимфаденит.

Примерно у 30 % больных эритема может отсутствовать (безэритемная форма), что затрудняет диагностику ЛБ в период локализованной инфекции. При отсутствии лечения развивается вторя стадия.

Вторая стадия (кардиальных и неврологических проявлений), связанная с диссеминацией возбудителя, развивается на 4–6-й неделе заболевания. Поражения нервной системы проявляются менингитом, менингоэнцефалитом, поражением периферической нервной системы.

Менингит проявляется триадой клинических симптомов (лихорадка, головная боль, рвота), как и при менингитах другого генеза. При обследовании больного выражены ригидность мышц затылка, симптом Кернига, Брудзинского. В ликворе – умеренный лимфоцитарный плеоцитоз, повышение уровня белка при нормальном содержании глюкозы.

При развитии энцефалита отмечаются нарушение сна, снижение памяти, эмоциональная лабильность, поражение черепно-мозговых нервов (особенно лицевого).

Поражение периферических нервов проявляется корешковыми болями и расстройствами чувствительности, полиневритами, плекситами. В некоторых случаях развивается синдром Баннварта – сочетание серозного менингита с радикулоневритом.

Во второй стадии болезни выявляются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Появляются неприятные ощущения и боли в области сердца, сердцебиение. Отмечаются тахикардия, гипотония, приглушение тонов сердца, расширение его границ, на ЭКГ видны диффузные изменения в миокарде, атриовентрикулярная блокада. Возможно развитие миокардита.

Первая и вторая стадии соответствуют острому и подострому течению болезни.

Третья стадия (поздняя диссеминированная- артритическая\артралгическая) проявляется через несколько месяцев или лет после начала заболевания и соответствует хроническому течению болезни. Одним из частых проявлений этого периода является артрит. Как правило, поражаются один или два-три крупных сустава (плечевые, тазобедренные), особенно часто – коленные. Отмечаются боли, припухлость, гиперемия кожи в области пораженного сустава, нарушение функции.

Поздние поражения нервной системы проявляются энцефаломиелитом, полирадикулоневритом, полиневропатией.

На коже одной из конечностей иногда образуются синюшно-багровые пятна, затем эритема исчезает и возникает выраженная атрофия кожи. Кожа приобретает вид папиросной бумаги (атрофический акродерматит).

Прогноз. Благоприятный, несмотря на возможность длительного течения болезни.

Лабораторная диагностика. В гемограмме в период острых проявлений выявляются лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Диагноз устанавливается на основании выявления у больного, подвергшегося нападению клеща, лихорадочной реакции, кольцевидной мигрирующей эритемы с последующим возникновением неврологических, кардиальных или суставных нарушений. Клиническая диагностика затруднена при безэритемных формах заболевания.

Культуры боррелий от больного человека выделяются с трудом (из цереброспинальной или синовиальной жидкости). Наибольшее распространение получила серологическая диагностика – применяется реакция непрямой иммунофлюоресценции(нРИФ) с определяемым титром антител 1:40 и выше. После первичного заражения диагностические титры антител в крови больных определяются, как правило, не ранее 15–18 сут.

У 5–10 % больных болезнью Лайма антитела к боррелиям в диагностически значимых титрах не выявляются, что соответствует серонегативным формам заболевания.

Специфическая диагностика проводится путем выделения боррелий из цереброспинальной или синовиальной жидкости, обнаружения антител В. burgdorferi в НРИФ(IgМ 1:64 и более, IgG 1:28 и более), при ИФМ\ИФА в сыворотках крови, взятых с интервалом в 2 нед.

Используется также ПЦР. Встречаются и серонегативные случаи, в диагностике которых основное значение имеют клинико-эпидемиологические данные (наличие укуса клеща, мигрирующей эритемы с последующими органными поражениями).

Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз проводят с аллергическим дерматитом, эризипелоидом, коллагенозами, менингеальной формой клещевого энцефалита (последний может сочетаться с системным клещевым боррелиозом), серозными менингитами различной этиологии.

Сестринский процесс, особенности ухода. Очень важное значение имеет соблюдение лечебно-охранительного и постельного режима, особенно при поражении ЦНС и миокардите.

Сестринское обследование включает:

• выяснение жалоб (общая слабость, гипертермия, боль и жжение в области эритемы, головная боль, рвота, боли по ходу нервных стволов, нарушение чувствительности, суставные боли);

• анамнез заболевания (динамика симптомов от появления мигрирующей эритемы до органных поражений);

• эпиданамнез (пребывание в лесопарковой зоне, на дачном участке и обнаружение на теле присосавшегося клеща);

• объективное обследование, при котором обращается внимание на наличие мигрирующей эритемы, регионарного лимфаденита, изменений со стороны опорно-двигательной, нервной и сердечно-сосудистой систем.

После обследования медицинская сестра выясняет проблемы пациента: общая слабость, головная боль; гипертермия; рвота без предшествующей тошноты и не приносящая облегчения; зуд и жжение в области эритемы; ограничение подвижности в суставах; нарушение кожной чувствительности (парестезии, чувство ползания мурашек); боли в сердце, сердцебиение; нарушение сна; асимметрия лица; неуверенность в благоприятном исходе заболевания; боязнь заразиться другими инфекционными заболеваниями; снижение способности обслуживать себя.

После обследования пациента и определения его проблем медсестра обосновывает сестринский диагноз на примере асимметрии лица пациента. Формулировка диагноза: «Асимметрия лица, связанная с поражением лицевого нерва и дополненная жалобами пациента на опущение угла рта, невозможность закрывания глаз».

При выполнении медсестрой независимых и зависимых вмешательств необходимо учитывать эпидемиологическую безопасность пациента.

Независимые вмешательства:

• постоянный контроль за температурой тела, пульсом, АД, дыханием, состоянием сознания;

• обеспечение постельного и охранительного режима;

• обеспечение питания и питьевого режима;

• смена нательного и постельного белья;

• уход за кожными покровами и слизистыми оболочками полости рта;

• при необходимости – помощь при рвоте;

• забор крови у пациента для определения титра антиборрелиозных антител, оформление направления и доставка материала в лабораторию;

• контроль за выполнением санитарно-противоэпидемического режима;

• обучение родственников правилам ухода за пациентом при поражении опорно-двигательной и нервной систем.

Зависимые вмешательства:

• обеспечение своевременного приема лекарств;

• выполнение парентеральных вмешательств;

• помощь врачу при люмбальной пункции;

• помощь врачу при оказании консультативной помощи;

• подготовка пациента к гипербарической оксигенации, ЯМРТ, ЭКГ и проведению физиопроцедур.

Лечение. Госпитализация больных проводится по клиническим показаниям. Характер лечебного питания зависит от выраженности органных поражений.

Объем этиотропной терапии определяется стадией ЛБ. Так, в локализованную стадию назначается доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки, амоксициллин по 0,5 г 3 раза в сутки внутрь в течение 10–14 дней. При второй и третьей стадиях применяется бензилпенициллин по 3–5 млн ЕД 4–6 раз в сутки внутримышечно в течение 14–28 дней (при менингите – до 16 000 000–24 000 000 ЕД в сутки), цефтриаксон по 2,0 г 1 раз в сутки внутривенно в течение 14–28 дней.

Патогенетическая терапия определяется преимущественной выраженностью органных поражений. Так, при поражении опорно-двигательного аппарата назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, ибупрофен, натрия диклофенак). При поражении нервной и сердечно-сосудистой систем применяются препараты, улучшающие обменные процессы в головном мозге и сердечной мышце.

Продолжительность стационарного лечения при первой стадии – до 14 дней, при второй и третьей стадиях – до 30 дней, затем лечение продолжается амбулаторно.

Диспансерное наблюдение осуществляется в КИЗе в течение года. Лицам, серопозитивным по ЛБ, но без каких-либо клинических проявлений заболевания, антибиотикотерапию не проводят. Их наблюдают в КИЗе, ежегодно повторяют РНИФ и проводят клиническое обследование, так как возможно формирование первично-хронического течения ЛБ.

Профилактика. Специфическая профилактика не разработана. Во время пребывания в эпидемически неблагоприятной по ЛБ местности следует соблюдать меры индивидуальной защиты от клещей. Необходимо использовать тщательно подогнанную одежду, плотно прилегающую к телу и исключающую попадание под нее клещей. После посещения леса необходимо проводить само – и взаимоосмотры. Открытые участки кожи обрабатываются отпугивающими средствами (дифтолар и др.).

Обнаруженный клещ должен быть немедленно удален. Его помещают в пробирку или стеклянный (пенициллиновый) флакон, который закрывается ватно-марлевой пробкой, и доставляют в лабораторию для экспресс-диагностики клещей. В лабораторию Центра гигиены и эпидемиологии Амурской обл. в Благовещенске у. Горького 235А, чтобы исключить в первую очередь клещевой энйефалит.

Клеща можно удалить специальными крючками «антиклещ» или так. Прочную нитку завязывают в узел как можно ближе к хоботку клеща и извлекают клеща, подтягивая его не резко под углом 45 градусов вверх. Резкие движения недопустимы. Приведем еще один способ. Прочную нитку сложить вдвое, поддеть ее как можно ближе к хоботку клеща и крутить ее в направлении, противоположном направлению движения часовой стрелки. Если при извлечении клеща оторвалась его головка, то место присасывания протирают ватой, смоченной спиртом, а затем удаляют головку стерильной иглой или обращаются за помощью к врачу-хирургу-травматологу.

Удаление клеща необходимо производить с осторожностью, не сдавливая руками его тело, поскольку при этом возможно попадание содержимого клеща вместе с боррелиями в ранку. Поэтому пинцетом нежелательно.

Следует учитывать, что при отрыве головки клеща процесс инфицирования может продолжаться, так как в слюнных железах и протоках имеется возбудитель в значительной концентрации.

После удаления клеща кожу в месте его присасывания обрабатывают настойкой йода или спиртом. Наложение повязки не требуется. Обязательно помыть руки! Помните о возможном заражении через слизистые глаз.

При выявлении боррелий в клещах, снятых с больного в первые 3-5 дней после присасывания клеща, назначается доксициклин в дозе 0,2 г/сут (по 0,1 г 2 раза в день) или амоксициллин 1,5 г/сут (0,5 г 3 раза в день) в течение 5 или 10 дней или бициллин‑3 однократно в дозе 2 400 000 ЕД внутримышечно.

Контрольные вопросы и задания

1. Как заражаются ЛБ?

2. Какие системы поражаются при ЛБ?

3. Диагностика заболевания.

4. Назовите основные препараты для этиотропного лечения.

5. Каковы особенности сестринского ухода при ЛБ?

6. Какой будет ваша тактика при укусе клеща?

7. Опишите методику удаления клеща.

8. Профилактика ЛБ.

5