14Б Малярия

Инфекционно-токсический шок (алгид) развивается только при тропической малярии. В отличие от малярийной комы сознание у больного сохранено. Он находится в состоянии тяжелого коллапса: АД снижено до 80 мм рт. ст. и ниже, пульс частый, слабого наполнения, одышка. Кожа бледная, холодная на ощупь, покрыта холодным потом, температура тела понижена, могут быть поносы, сухожильные рефлексы снижены. Прогноз неблагоприятный. Нередко даже активное противомалярийное лечение и применение сердечно-сосудистых средств не может вывести больного из состояния коллапса.

Неблагоприятное течение болезни часто наблюдается у беременных, у которых отмечаются замедленное развитие саногенных реакций, множественные висцеральные проявления, высокая летальность. Малярия у беременных иногда может сопровождаться внутриутробным инфицированием плода с последующей его антенатальной гибелью или привести к заражению ребенка в родах.

При благоприятном течении болезни у нелеченых больных первичные проявления малярии включают 10–12 пароксизмов, после чего по мере подавления паразитемии температура нормализуется, однако в течение первых двух месяцев могут возникать эритроцитарные рецидивы. Клиническая картина рецидивов характеризуется ритмичным развитием пароксизмов лихорадки, меньшей выраженностью синдрома интоксикации и быстрым, часто с первых дней, увеличением печени и селезенки, консистенция которых, как правило, плотная. При неадекватном лечении возможен разрыв селезенки. Селезенку иногда называют «кладбищем эритроцитов». Поздние рецидивы vivax– и ovale‑малярии протекают доброкачественно, обычно с четким ритмом лихорадки, быстрым возникновением гепатоспленомегалии и анемии, последняя может прогрессировать. При длительном течении четырехдневной малярии у нелеченых больных нередко наблюдается нефротический синдром, требующий применения иммуносупрессивной терапии.

Диагностика. Распознавание малярийной инфекции основывается на выявлении ведущих клинических признаков – приступообразной лихорадки с ознобами и потливостью, гепатоспленомегалии и анемии, а также на положительных данных эпидемиологического анамнеза – пребывании в эндемичной зоне в течение 3 лет до начала болезни, гемотрансфузии или иных парентеральных манипуляций в течение 3 мес до начала лихорадки. Диагноз подтверждается обнаружением малярийных паразитов в препаратах крови – толстой капле и мазке.

Для исследования используют капиллярную (из пальца) или венозную кровь. Забор крови производят независимо от уровня температуры. Однократный отрицательный результат анализа не исключает диагноза малярии и требует ее повторного исследования через 8–12 ч. Обнаружить плазмодии проще в толстой капле крови, позволяющей в одном поле зрения микроскопа изучить большой объем крови. Дифференцировать вид возбудителя легче удается в мазке. Необходимо учитывать количественную и качественную характеристику результатов паразитологического исследования: интенсивная паразитемия (10 и более паразитов в одном поле зрения толстой капли крови, или более 100 * 10^9 плазмодиев в 1 л крови, или поражение более 5 % эритроцитов) или обнаружение промежуточных стадий развития Р. Falciparum, как правило, свидетельствуют о неблагоприятном течении тропической малярии с угрозой развития коматозной или иной злокачественной формы болезни.

Микроскопическое исследование крови при малярии необходимо проводить каждые 6 ч в течение 2–3 суток. Плазмодии исчезают из циркулирующей крови только с 3–4-го дня от начала лечения.

Из серологических методов применяются ИФА и РНИФ, направленные на обнаружение в крови антител, которые появляются в крови после второго-третьего приступа. Максимум антител регистрируется на 4–6-й неделе, затем титр их снижается, но они сохраняются до двух лет. РНИФ и ИФА применяются также при обследовании доноров.

Дифференциальная диагностика малярии проводится как с другими инфекционными заболеваниями (грипп, острые кишечные заболевания, лептоспироз, менингококковая инфекция, геморрагические лихорадки, вирусный гепатит, арбовирусные заболевания, риккетсиозы), так и с соматической патологией (воспалительные заболевания мочевых путей, желчных путей, сепсис и др.).

Сестринский процесс, особенности ухода. Уход за больными малярией зависит от тяжести и периода заболевания. Основная помощь пациенту необходима в период пароксизма: в это время больной должен находиться на постельном режиме и объем оказываемой помощи зависит от стадии малярийного приступа.

Сестринский процесс направлен на обследование пациента, выявление его первоочередных и потенциальных проблем; планирование помощи в виде постановки целей (краткосрочных и долгосрочных); определение сроков реализации плана (коротких и длительных); выполнение плана ухода по типу независимых, зависимых и взаимозависимых сестринских вмешательств с последующей оценкой сестринского ухода и регистрацией результатов в сестринской истории болезни.

Сестринское обследование начинается после установления доверительных отношений с пациентом и адекватной оценки им своего состояния.

Выяснение жалоб: лихорадка, общая слабость, мышечные и суставные боли.

Анамнез заболевания: продромальные явления, развитие приступа лихорадки с характерной стадийностью (озноб, жар, пот), латентный период.

Эпиданамнез: пребывание в регионе, эндемичном по малярии.

Анамнез жизни: наличие подобных состояний в течение нескольких лет до настоящего заболевания.

Объективное обследование: окраска, температура тела, влажность кожных покровов.

Функциональное состояние организма: психологическая настроенность пациента, температура тела, состояние сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения и мочевыделения.

Проблемы пациента определяются стадией малярийного приступа. К настоящим проблемам относятся: гипертермия; озноб, жар, пот; общая слабость; головная боль; мышечные боли; жажда, сухость во рту; снижение аппетита; рвота; снижение способности обслуживать себя; учащенное мочеиспускание; оторванность от обычного окружения (семья, коллеги). Потенциальные проблемы – опасение развития осложнений; формирование паразитоносительства; боязнь возникновения поздних рецидивов; опасение заражения ВБИ.

Рассмотрим планирование сестринского ухода.

Краткосрочные цели:

• не будет озноба через 3 ч;

• головная боль и мышечные боли исчезнут через 2–3 ч;

• жажда уменьшится к концу недели;

• облегчение состояния наступит через 5–6 дней;

• аппетит восстановится к концу недели;

• масса тела не будет снижаться через 8–10 дней.

Долгосрочные цели:

• пароксизмы прекратятся через 2–3 недели;

• симптомы интоксикации устранятся через 2–3 недели;

• не будет снижаться масса тела после прекращения приступов лихорадки;

• мышечных болей не будет к моменту выписки;

• работоспособность пациента восстановится к моменту выписки.

После обследования пациента, выяснения его проблем, постановки целей сестринского ухода медсестра обосновывает диагноз: «Мучительный приступ лихорадки (пароксизм), вызванный эритроцитарной шизогонией и подтверждаемый жалобами пациента на озноб, жар и потливость».

При выполнении независимых и зависимых сестринских вмешательств необходимо учитывать стадию пароксизма и эпидемиологическую безопасность пациента.

Независимые вмешательства:

• определение температуры тела, АД, частоты и характера пульса, дыхания;

• организация питания и питьевого режима;

• согревание больного в период озноба (укрыть одеялом, приложить к ногам грелку, дать горячее питье);

• в период жара – применение методов физического снижения температуры тела (холод к телу, обтирания кожи 70 % спиртом, обдувание вентилятором, доступ свежего воздуха);

• наблюдение за состоянием кожи (цвет, влажность);

• контроль мочеотделения (количество, цвет);

• туалет полости рта;

• взвешивание пациента один раз в 2–3 дня, при необходимости чаще;

• контроль за личной гигиеной и соблюдением противоэпидемического режима;

• регулярная смена нательного и постельного белья;

• контроль за влажной уборкой палаты;

• обеспечение лечебно-охранительного режима;

• при необходимости – помощь в личной гигиене;

• контроль за состоянием пациента (при ухудшении – немедленное сообщение врачу).

Зависимые вмешательства:

• обеспечение правильного и регулярного приема лекарств;

• проведение парентеральных процедур;

• помощь в заборе крови для микроскопического исследования;

• помощь врачу при неотложных состояниях (кома, ИТШ и др.);

• подготовка пациента к дополнительным обследованиям (ЭКГ, рентгенография, УЗИ).

Взаимозависимые вмешательства:

• беседа с пациентом и его родственниками о дальнейшем течении заболевания при соблюдении режима и лечении;

• обсуждение с пациентом значения проведения противорецидивного лечения;

• обсуждение с пациентом возможности санаторно-курортного лечения;

• убеждение пациента в необходимости соблюдения режима диспансерного наблюдения.

В отделении, где находится больной малярией, необходимо закрывать окна сеткой из-за возможности инфицирования комаров.

Лечение. Все лица с подозрением на малярию и больные малярией подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар, где им проводят этиотропную купирующую и радикальную терапию, патогенетическое и симптоматическое лечение.

Показания к соблюдению постельного режима определяются тяжестью и стадией заболевания. В период острых проявлений малярии рекомендуется диета № 13.

Этиотропное лечение следует начинать немедленно после клинико-эпидемиологического установления диагноза малярии и взятия толстой капли крови. Лечение можно начинать до взятия крови, если человек прибыл из эндемичного района. Этиотропные препараты в зависимости от направленности действия подразделяются на 4 группы: 1) гематошизотропные средства – хингамин, хинин, прогуанил, пириметамин, сульфаниламидные препараты, тетрациклиновые производные;

2) гистошизотропные средства – примахин, хиноцид;

3) гамонтоцидные средства – пириметамин, примахин, хиноцид, прогуанил;

4) споронтоцидные средства – пириметамин, прогуанил.

Купирование малярийного приступа и, следовательно, основных клинических проявлений болезни достигается назначением препаратов гематошизотропного действия, чаще всего хингамина (хлорохин, делагил, резохин и другие аналоги): в первые сутки назначают неиммунным лицам 1,0 г препарата на прием и через 6–8 ч еще 0,5 г (всего 6 таблеток), в последующие дни назначат по 0,5 г (2 таблетки) на прием 1 раз в сутки. При трехдневной малярии продолжительность курса лечения 3 дня, при тропической и четырехдневной малярии курс лечения может удлиняться до 5 дней.

Малярия расценивается как лекарственно-устойчивая в том случае, если на фоне проводимого лечения приступы не купируются в течение 3–5 дней, а при микроскопии крови продолжают выявляться бесполые формы паразитов или их количество не изменяется по сравнению с исходным.

Для лечения хлорохин-устойчивой тропической малярии в настоящее время применяют мефлохин или хинин. Мефлохин принимают внутрь однократно из расчета 15 мг основания на 1 кг массы тела. Эта доза может быть назначена в два приема с интервалом 8–24 ч. Для снижения интенсивности побочных эффектов рекомендуется одновременно принимать парацетамол (по 1 таблетке 3 раза в день).

Хинин в виде солянокислой или сернокислой соли назначают внутрь каждые 8 ч в дозе 10 мг соли на 1 кг массы тела в течение 7 дней. Детям до 8 лет ежесуточно назначают 20 мг/кг препарата, детям старше 8 лет – 25 мг/кг. Для предотвращения возможных ранних рецидивов заболевания после завершения курса лечения хинином или во время него дополнительно назначают тетрациклин либо клиндомицин. Взрослым ежедневно назначают в течение 7 дней по 1,2 г тетрациклина или 1,2 г клиндамицина внутрь (по 0,4 г 3 раза в день). Беременным и детям до 8 лет тетрациклин не назначается.

Для лечения лекарственно-устойчивой тропической малярии может применяться комплексный препарат малорон, содержащий 250 мг атоваквона и 100 мг прогуанина. Взрослым ежедневно назначают 4 таблетки малорона в один прием в течение 14 дней.

Радикальное излечение больных vivax– и ovale‑малярией (уничтожение экзоэритроцитарных стадий паразитов) достигается назначением гистошизотропных препаратов: после купируюшей терапии больным назначают примахин по 15 мг основания препарата в сутки в течение 14 дней или хиноцид по 30 мг в сутки в течение 10 дней. Половые стадии Р. Vivax, Р. Ovale, Р. Malariae погибают вскоре после прекращения эритроцитарной шизогонии. Больным тропической малярией с гаметоцидной целью после или на фоне купирующей терапии назначают пириметамин (хлоридин, тиндурин, дараприм) по 50 мг на прием однократно или примахин по 15 мг основания в сутки в течение 3 дней.

Ввиду выраженной устойчивости Р. Falciparum к хингамину, широко распространенной в странах Юго‑Восточной Азии, Центральной и Южной Америки, больным неосложненной тропической малярией из данных районов с целью купирования приступов назначают МЕФЛОХИН («Лариам») перорально по 15 мг/кг в 2 приема или АРТЕЗУНАТ в таблетках в суточной дозе 2 мг/кг в течение 5 дней; эффективна комбинация мефлохина и артезуната или мефлохина и артехинина, применяемая в течение 3 дней. В случаях непереносимости указанных препаратов используют перорально хинина гидрохлорид по 0,5 г 4 раза в день в сочетании с доксициклином по 0,2 г в сутки в течение 7 дней.

С гаметоцидной целью больным Га1с1рашт‑малярией назначают примахин по 15 мг основания препарата в сутки в течение 3 дней или пириметамин (хлоридин, тиндурин) по 50 мг однократно.

При лечении злокачественных форм тропической малярии противомалярийные препараты вводят внутривенно капельным способом со скоростью 20 капель в минуту. Препаратом выбора считается хинина гидрохлорид в дозе 30 мг на 1 кг массы тела в сутки, назначаемый в 3 приема с интервалом 8 ч. По мере улучшения состояния больного переходят на пероральный прием препарата. Делагил применяется в такой же дозе, как и хинин (в расчете на основание препарата). В случаях острой почечной недостаточности суточная доза хинина или делагила уменьшается до 10–15 мг/кг.

Наряду с этиотропной терапией проводят интенсивную противошоковую инфузионную терапию с использованием кристаллоидных и коллоидных препаратов в дозе 10–15 мл на 1 кг массы тела больного, глюкокортикоидов 1–2 мг на 1 кг массы тела, антигистаминных и диуретических препаратов. При развитии почечной недостаточности показано проведение гемодиализа, ультрафильтрации крови или гемосорбции. В случаях выраженной анемии проводят гемотрансфузии донорской крови.

Выписка реконвалесцентов из стационара осуществляется после окончания курса лечения и полного клинического выздоровления (при отсутствии малярийного плазмодия в крови).

Диспансерное наблюдение в КИЗе проводится в течение двух лет с периодическим медицинским осмотром и исследованием крови на малярийный плазмодий.

Профилактика. Профилактические мероприятия при малярии направлены на основные звенья эпидемического процесса. При этом предусматриваются активное, своевременное выявление больных и паразитоносителей и их лечение, уничтожение комаров рода Anopheles путем обработки мест выплода комаров ларвицидными препаратами (ГХЦГ, малатрон, пропоксур, абат, фенитротин и др.) или имагоцидными средствами (пиретрум, фенитротион) с помощью биологических средств борьбы: гамбузирование водоемов, использование бактерий, гельминтов и насекомых – антагонистов комаров, бонификация местности (мелиорация), а также повышение невосприимчивости населения к малярийной инфекции (химиопрофилактика).

С целью индивидуальной профилактики используют гематошизотропные средства (хингамин, фансидар, хинин и др.), которые начинают принимать за неделю до въезда в эндемичную зону, продолжают прием в течение всего периода пребывания в малярийном районе (2–3 года) и 4–8 нед после выезда из эндемичной зоны. В зависимости от типа эндемической малярии препараты принимают 1 –2 раза в неделю или ежедневно. С этой целью чаще всего применяют делагил по 0,25 г два раза в неделю.

Лицам, живущим в очагах vivax‑малярии, проводят предсезонную химиопрофилактику рецидивов болезни примахином по 15 мг основания в сутки в течение 14 дней.

Наряду с химиопрофилактикой целесообразно предупреждать нападение комаров с помощью сеток или пологов в ночное время, нанесение на кожу или одежду репеллентов (ДЭТА, диметилфталат и др.), применение защитной одежды.

С целью профилактики трансфузионной малярии необходим тщательный отбор доноров с использованием как паразитологических, так и серологических методов (РНГА,ИФА, МФА и др.).

В эндемичных районах в настоящее время осуществляется программа ВОЗ по борьбе с малярией, рассчитанная на длительное время, с акцентом на широкое использование химиопрепаратов, в сочетании с противокомариными мероприятиями.

Разработаны и испытываются методы вакцинации (шизонтная и спорозоитная вакцины) с использованием спорозоитных, шизонтных и гаметоцидных антигенов.

Контрольные вопросы

1. География и этиология малярии.

2. Пути передачи инфекции.

3. Что такое пароксизм и апирексия?

4. Инкубационный период, клиника и фазы малярийного приступа.

5. Осложнения.

6. Диагностика.

7. Принципы лечения.

8. Профилактика и противоэпидмероприятия в очаге.

13