противотуберкулезные,

Противотуберкулезные средства

Противотуберкулезные средства

Химиотерапевтические вещества, подавляющие жизнедеятельность и рост кислотоустойчивых микобактерий — возбудителей туберкулеза.

Арсенал противотуберкулезных средств включает синтетические вещества и антибиотики. Они различаются по силе действия на микобактерии и переносимости.

Последнее особенно важно, поскольку лечение туберкулеза является длительным.

Классификация

1. Наиболее эффективные — это синтетические препараты — гидразид изоникотиновой кислоты (ГИНК) изониазид и его производные (фтивазид, метазид, феназид) и антибиотики группы ансамицинов — рифампицин, рифабутин, рифапентин.

Б. Препараты умеренной эффективности — синтетические препараты пиразинамид, этамбутол, этионамид, протионамид; фторхинолоны (офлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин); антибиотики — стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, циклосерин.

В. Менее эффективные — синтетический препарат аминосалициловая кислота (парааминосалициловая кислота, ПАСК).

Препараты I ряда (основные) — препараты выбора для лечения туберкулеза, вызванного чувствительными к ним микобактериями.

Препараты II ряда, или резервные, предназначены для лечения туберкулеза с резистентностью микобактерий к препаратам I ряда или их непереносимостью. Резервные препараты уступают по эффективности основным и хуже переносятся при длительном применении (побочные эффекты развиваются чаще)

Клиническая классификация противотуберкулезных средств

Препараты I ряда (основные) - Изониазид Рифампицин Рифабутин Пиразинамид Этамбутол Стрептомицин

Препараты II ряда (резервные)

- Этионамид Протионамид Циклосерин Теризидон Капреомицин Канамицин Амикацин Аминосалициловая кислота

- Офлоксацин Ломефлоксацин Левофлоксацин Моксифлоксацин

Микробактерии:

Микобактерии первой популяции

локализуются вне клеток, отличаются интенсивным обменом веществ в условиях хорошего обеспечения кислородом, высоким темпом роста в кислой среде.

Еще одним достоинством комбинации изониазида и рифампицина (или рифабутина)

Микобактерии второй популяции

локализуются внутри клеток макроорганизма (преимущественно макрофагов), характеризуются низким уровнем обмена веществ и медленно размножаются в кислой среде.

На эти микобактерии действуют пиразинамид, изониазид, рифампицин, фторхинолоны.

Микобактерии третьей популяции

они типичны для казеозных очагов (каверны с распадом ткани). На них действуют только пиразинамид и рифампицин

ПРЕПАРАТЫ ПЕРВОГО РЯДА (ОСНОВНЫЕ)

Изониазид — гидразид изоникотиновой кислоты (ГИНК). Препарат является наиболее эффективным противотуберкулезным средством, его производные — фтивазид, метазид, феназид — применяются реже.

При лечении изониазидом могут возникать периферические полиневриты, неврит зрительного нерва, головные боли, головокружения, судороги, нарушения чувствительности, тошнота, рвота, боли в области сердца, повышение АД, нарушения функций печени (чаще у «медленных» инактиваторов), аллергические реакции.

Лечение изониазидом и другими производными ГИНК требует постоянного врачебного контроля.

Рифампицин подавляет многие бактерии, в том числе возбудителей туберкулеза.

Оказывает бактерицидное действие на все три популяции микобактерий

Рифампицин достаточно хорошо переносится. Выраженные побочные реакции встречаются менее чем у 4 % больных. Чаще наблюдаются сыпи, лекарственная лихорадка, тошнота и рвота. Наиболее серьезная проблема — нарушение функций печени и желтуха. Гепатиты очень редко возникают при нормальной функции печени, чаще они встречаются у пациентов с предшествующими расстройствами ее функции, алкоголиков и пожилых больных.

Рифабутин и рифапентин они более активны, чем рифампицин, в отношении внутриклеточных и атипичных микобактерий. Микобактерии, устойчивые к рифампицину, частично сохраняют чувствительность к рифабутину (до 20 %) и реже — к рифапентину.

Пиразинамид — синтетический препарат, который оказывает бактерицидное действие только на одну популяцию — медленно размножающихся в кислой среде очагов воспаления, особенно внутри клеток (макрофагов), «персистирующих» микобактерий.

При назначении пиразинамида могут возникать тошнота, рвота, диарея, аллергические реакции, артралгии, обострения подагры в связи с задержкой уратов и нарушения функций печени.

Этамбутол — синтетический препарат, оказывает бактериостатическое действие, подавляет вне- и внутриклеточные быстро размножающиеся популяции микобактерий, причем концентрация препарата в макрофагах и моноцитах в 7 раз превышает содержание его в крови.

Этамбутол хорошо переносится, побочные реакции возникают у 2 % больных и даже реже. Наблюдаются расстройства зрения (сужение полей зрения, нарушение цветоощущения), сыпи. Нарушения цветоощущения носят дозозависимый характер и в большинстве случаев после прекращения приема этамбутола проходят.

Стрептомицин — антибиотик группы аминогликозидов I поколения, оказывает бактерицидное действие только на быстро размножающиеся популяции микобактерий, локализующиеся вне клеток

При применении антибиотика наиболее типично возникновение нарушений слуха и вестибулярного аппарата. Противопоказан при беременности (частая глухота у ребенка). Встречаются также сыпи, лихорадка. Возможен нефротоксический эффект. Длительность применения стрептомицина при туберкулезе не более 2 мес.

ПРЕПАРАТЫ ВТОРОГО РЯДА (РЕЗЕРВНЫЕ)

Этионамид и протионамид — производные изоникотиновой кислоты, близкие по структуре и действию.

В процессе лечения бактериостатическая активность препаратов снижается. Назначение этионамида может сопровождаться тошнотой, рвотой, поносом, нарушениями функции печени, кожными сыпями, в редких случаях — психическими нарушениями.

Циклосерин — антибиотик широкого спектра действия, но наиболее активен в отношении туберкулезной палочки.

Могут возникать головные боли, головокружения, беспокойство, парестезии и такие серьезные явления, как нарушения психики, судороги и периферические невриты.

Капреомицин (капастат) — антибиотик пептидной структуры, оказывает выраженное бактериостатическое действие на микобактерии, находящиеся вне клеток, и бактерицидное — на локализованные внутри клеток.

Вводят внутримышечно или внутривенно. Инъекции болезненны.

Препарат токсичен — может оказывать нефротоксическое, ототоксическое, гепатотоксическое действие, вызывает головокружение, нервно-мышечную блокаду, аллергические реакции и т. д.

Канамицин, амикацин — резервные средства, антибиотики группы аминогликозидов.

Вводят внутримышечно или внутривенно . Побочные эффекты развиваются часто (см. Аминогликозиды).

Аминосалициловая кислота действует бактериостатически на внеклеточные быстро размножающиеся микобактерии.

Назначается внутрь, плохо переносится пациентами. Обладает низкой собственной противотуберкулезной активностью, однако в комбинации с другими препаратами повышает их активность и замедляет развитие к ним устойчивости микобактерий.

В настоящее время является средством II ряда, применяется в комбинированной терапии редко, ее вытеснили более эффективные препараты — рифампицин, этамбутол и другие.

Фторхинолоны — офлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин (см. Хинолоны), обладают сильным, превосходящим все другие средства II ряда, бактерицидным действием на микобактерии.

К сожалению, к ним самим быстро по ходу терапии развивается устойчивость.

Препараты назначают короткими циклами — порядка двух недель (ежедневно по схемам).

Спустя какое-то время (бактериологический контроль) цикл лечения фторхинолонами можно повторить.

Основной курс лечения включает два этапа.

Интенсивная терапия — имеет цель быстро ликвидировать острые проявления болезни, бацилловыделение, добиться закрытия полостей распада ткани легкого.

Базовой является комбинация препаратов I ряда — изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола.

Стандартная комбинация препаратов (4—6) позволяет подавить все формы, если отсутствует полирезистентность. Первый этап лечения продолжается обычно 3—4 мес.

Продолжение терапии — менее интенсивное лечение, преследует цель закрепить достигнутые результаты, предупредить возникновение рецидивов и добиться стойкого клинического излечения.

Обычно в этом периоде больной принимает 3—4 препарата, к которым микобактерия имеет полную чувствительность; курс — 6—8 мес.