6 курс / Анестезиология и реаниматология / Занятие 6 / Методическое пособие Сепсис
.pdfэкспериментальные исследования новейших терапевтических воздействий необходимо интегрировать современные представления о течении сепсиса и его последствиях, за счёт объединения различных моделей сепсиса,
например, пожилых животных на с сопутствующей патологией, которым применяли органно-протезирующую терапию, проводили реанимационные мероприятия и использовали антибиотики.
Второй вопрос вытекает из гетерогенности сепсиса и самих пациентов с сепсисом. Гетерогенность популяции пациентов с сепсисом связана не только с источником сепсиса и патогеном, но и с возрастом, генной структурой, сопутствующими заболеваниями, постоянным приёмом лекарственных средств, жизненным укладом. И как следствие этой гетерогенности, у пациентов с сепсисом наблюдается широкий диапазон изменчивости как в факторах риска смерти, так и в положительном результате от проводимого лечения. Принимая во внимание всю сложность ответа хозяина на сепсис, трудно представить себе, что лекарство,
направленное на одно ключевое звено патогенеза сепсиса, сможет помочь всем пациентам с сепсисом.
Что должно быть сделано для того, чтобы открыть новейшие цели терапии и усовершенствовать дизайны исследований для исследования новых лечебных стратегий? Для адекватной идентификации мишеней лекарственной терапии следует использовать большие преклинические исследования, включающие в себя как исследования на клеточном уровне,
так и комбинацию с животными моделями, соответствующими сепсису. И
важно, чтобы вся достоверная информация, полученная при экспериментальных исследованиях сепсиса с положительными результатами,
должна быть, со временем, детально проверена в клинический условиях у пациентов с сепсисом. Такой исследовательский подход может быть применён для развития представлений о биомаркерах сепсиса и их количественной оценке, что может помочь в более осмысленном подходе к
63
формулировке целей исследования, а так же может быть применён для включения пациентов в исследования с последующим мониторингом его эффективности. Всё это должно помочь справиться с двумя серьёзными проблемами, связанными с исследованиями сепсиса, проявившими себя в последнее десятилетие. Во-первых, включение пациентов в исследование на основании биомаркёров более вероятно поможет идентифицировать именно тех пациентов, которым целенаправленная терапия может помочь, в
противоположность традиционной формулировке критериев включения. Во-
вторых, такой подход повлияет на более адекватное дозирование новейших лекарственных средств, поскольку такой подход руководствуется измерениями специфических биологических эффектов, что предпочтительнее использования данных, полученных на животных моделях и/или относительно лимитированных фармакологических исследованиях на людях.
Мы ожидаем, что прикладная биология будет способна определить наборы биомаркёров для их применения в практике и такой подход уже был обозначен как «персонализированная медицина». В этом отношении, совсем недавние публикации, описывающие два строго определённых типа ответа хозяина у пациентов с острой внебольничной пневмонией и базирующиеся на анализе транскриптома лейкоцитов крови, представляют огромный интерес. Один из таких типов ответа хозяина ассоциируется с явным иммуносупрессивным фенотипом и увеличением летальности [6]. Авторы сообщили о наличии сета (набора) из семи генов, которые определяют два типа ответа. Эти гены можно легко встроить в прикроватный тест полимеразной цепной реакции (ПЦР тест) с дальнейшей идентификацией пациентов, которым поможет или не поможет назначение иммуностимулирующей терапии. Очевидно, что эффективность лекарственного средства может быть определена типом ответа хозяина. В
свою очередь, ответ хозяина был представлен в ре-анализе кардиологического исследования роли рекомбинантного антагониста рецептора человеческого интерлейкина-1 у пациентов с сепсисом, которое
64
показало, что выживаемость резко возрастает в подгруппе пациентов с признаками синдрома активации макрофагов [7].
Следующий пункт, на который следует обратить внимание, следует из вопроса, а как всё же оценить эффективность новой терапии? С одной стороны, летальность при сепсисе снизилась [10,11], а с другой - всё большее внимание привлекает заболеваемость сепсисом в долгосрочной перспективе
[12]. Конечные точки за пределами традиционной 28 дневной летальности могут охватывать физические и когнитивные осложнения, что заставляет уделять особое внимание разработке лекарственных препаратов,
направленных на быстрое и полное восстановление, уходя от попыток модификации ответа организма хозяина на инфекцию.
Очевидным становится то, что критические состояние неинфекционой природы могут быть связаны с похожими нарушениями при ответе хозяина при сепсисе, особенно при продолжительном нахождении в ОРИТ [11]. У
некоторых пациентов в критических состояниях, но без инфекции, могут быть получены хорошие результаты при применении иммуномодулирующей терапии, аналогичной иммуномодулирующей терапии при сепсисе, но с исключением таких пациентов из исследований по сепсису. В теоретической перспективе будет очень важно оценить эффективность лекарственных препаратов, направленных на специфический ответ хозяина у пациентов в критических состояниях, у которых этот самый путь нарушен независимо от наличия инфекции, как пускового механизма.
Сейчас пришло время воплощать в жизнь новые знания и технологии в клинической оценке качества новых подходов в лечении сепсиса. Задача на ближайшие годы – транслировать понимание молекулярной патофизиологии сепсиса в новые лекарственные препараты и тестировать эти препараты только на тех пациентах с сепсисом (или с критическими состояниями неинфекционной природы), у которых специфический ответ хозяина
65
патологически изменён, проводя обязательный мониторинг эффектов от данных препаратов быстрыми и своевременными тестами. Технология производства прикроватных молекулярных тестов уже имеется в настоящее время и необходимо только лишь их интеллектуальное наполнение, с
помощью которого эти тесты могут быть интерпретированы. Такой подход,
по возможности в комбинации с альтернативными дизайнами исследований и/или конечными точками исследований, поможет сделать исследования сепсиса более достоверными и реализовать в клинике новые стратегии в лечении сепсиса, которых, надо признаться, и исследователи, и клиницисты уже порядком заждались.
Список использованной литературы:
1.Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия: практ. рук. / под ред.В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда.
— М.: Литерра, 2006. — 168 с.
2.Диагностические и лечебные аспекты сепсиса в педиатрии с позиций
Surviving Sepsis Campaign/ П.И. Миронов, А.У. Лекманов // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. – 2013, Т.2. -
С. 38–47.
3.Гемодинамическая поддержка при септическом шоке/ В.А. Руднов, Ф.Н. Брезгин: методическое пособие. - Екатеринбург, 2012. - 24 с.
4.Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение: практическое руководство / под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда. -
Москва, 2010. - 352 с.
5.A rational approach to fluid therapy in sepsis/ P. Marik, R. Belomo//Br. J. Anaesth. – 2015.-doi: 10.1093/bja/aev349
6.Assessment of the worldwide burden of critical illness: the Intensive Care Over Nations (ICON) audit/ J-L Vincent, J. C. Marshall, S. A. Namendys-Silva, [et al.]// Lancet Respir Med.- 2014.-Vol. 2(5).- P. 380-3866.
66
7.Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task Force of the European Society of Intensive Care Medicine/ M. Cecconi, D. De Backer, M. Antonelli [et al.]// Intensive Care Med. – 2014.- Vol. 40(12).- P. 1795-1815
8.Impact of hyperhydration on the mortality risk in critically ill patients admitted in intensive care units: comparison between bioelectrical impedance vector analysis and cumulative fluid balance recording/ S. Samoni [et al.]// Critical Care.
– 2016.- 20:95 DOI: 10.1186/s13054-016-1269-6
9.Sepsis: current dogma and new perspectives/ C. S. Deutschman, K.J.
Tracey// Immunity.- 2014.- Vol.40 (4).- P. 463-475
10.Sepsis definitions: time for change/ J-L Vincent, S. M. Opal, J. C. Marshall, K.J. Tracey// Lancet.- 2013.-Vol. 381(9868).- P.774-775
11.Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee Including the Pediatric Subgroup. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2012/ Dellinger R.P. , Levy M. M., Rhodes A. [et al.]// Crit. Care Med. 2013. – Vol.41(2).- p. 580-637.
12.The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)/ M. Singer, C. S. Deutschman [et al.]// JAMA.- 2016.- Vol. 315(8).-P. 801-810
13.Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock/M. Shankar-Hari [et al.]// JAMA.- 2016.- Vol. 315(8).- P. 775-787
14.Fluid responsiveness: An evolution of our understanding/ P.E. Marik, J. Lemson// Br J Anaesth.- 2014.- Vol. 112.- P. 620–622
15.Vincent J.L., Sakr Y., Sprung C.L. et al. Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study // Crit. Care Med. 2006. Vol. 34. P. 344-353.
16.Beale R., Reinhart K., Brunkhorst F.M., Levy M. et al. Promoting Global Research Excellence in Severe Sepsis (PROGRESS): lessons from an international sepsis registry // Infection. 2009. Vol. 37. P. 222-232.
17.Moore L.J., Jones S.L., Turner K.L. et al. The 2005-2007 National Surgical Quality Improvement Program Perspective // Arch. Surg. 2010. Vol. 145, N 7. P. 695-700.
18.Angus D.C., van der Poll T. Severe sepsis and septic shock // N. Engl. J. Med. 2013. Vol. 369. P. 840-851.
67
19.Ogura H., Gando S., Saitoh D. et al. Epidemiology of severe sepsis in Japanese intensive care units: A prospective multicenter study // J. Infect. Chemother. 2014. Vol. 20, N 3. P. 157-162.
20.Kaukonen K., Bailey M., Suzuki S. et al. Mortality related to severe sepsis and septic shock among critically ill patients in Australia and New Zealand, 2000-2012 // JAMA. 2014. Vol. 311, N 13. P. 1308-1316.
Учебное пособие
Коллектив авторов:
Мартынов Дмитрий Викторович – доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО РостГМУ, кандидат медицинских наук
Женило Владимир Михайлович – заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО РостГМУ, доктор медицинских наук, профессор
Бычков Алексей Анатольевич - доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО РостГМУ, кандидат медицинских наук, доцент
Малыгин Владимир Николаевич – ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО РостГМУ, кандидат медицинских наук
68
______________________________________________________
Подписано в печать Формат Тираж 100 экз. Зак.
69