6 курс / Анестезиология и реаниматология / Занятие 5 / KR_Massivnaya_krovopoterya_2018_compressed
.pdf
Алгоритм ведения пациента №2
Интенсивная терапия и хирургические вмешательства
Пациент нуждается в экстренном хирургическом вмешательстве
|
У пациента геморрагический шок с |
|
|
|
Есть ли |
|
||||
|
продолжающимся кровотечением, а |
|
|
|
признаки |
|
||||
|
также коагулопатия, гипотермия, |
|
|
|
повреждения |
|
||||
|
ацидоз, обширные и/или недосягаемые |
|
|
тазового |
|
|||||
|
анатомические повреждения |
|
|
|
кольца? |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
да |
|
нет |
|
|
|
да |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Применение |
|
Окончательная |
|
|
|
|
Стабилизация |
|
|
|
подхода |
|
хирургическая |
|
|
|
тазового кольца, |
|
||
|
«damage |
|
остановка |
|
|
ангио-эмболизация в |
|
|||
|
control» |
|
кровотечения |
|
|
случае сохранения |
|
|||
|
|
|
|
|
|
гемодинамической |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
нестабильности |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Начальная инфузионная терапия сбалансированными кристаллоидами для поддержания целевого систолического АД 80-90 мм рт ст до остановки кровотечения
Есть ли ответ на волемическое возмещение?
|
нет |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Начать инфузию |
|
|
|
|
Начать трансфузию |
|
|||
вазопрессоров |
|
|
|
|
эритроцитов и СЗП в |
|
|||
(норадреналина), |
|
|
|
|
соотношении 1:2 |
|
|||
в случае наличия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дисфункции |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
миокарда также |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гемоглобин > 70-90 г/л |
|
|
|||
и инотропных |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
препаратов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(адреналин, |
|
|
|
|
да |
|
нет |
|
|
добутамин) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
Мониторинг |
|
Продолжить |
|
||
|
|
|
|
|
уровня Hb |
|
трансфузию |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АЛГОРИТМ №3
да
Продолжить волемическое возмещение в условиях мониторинг
а
гемодинам
ики
Мониторинг
системы
гемостаза
Алгоритм ведения пациента №3
Коррекция коагулопатии
Мониторинг системы гемостаза на основе определения стандартных лабораторных тестов (АЧТВ, ПТВ, тромбоциты,
фибриноген, кальций) и/или тромбоэластографии Поступление пациента с острой массивной кровопотерей
|
Фибриноген |
|
|
Тромбоциты < 50 тыс/мкл |
|
|
АЧТВ и |
|
|
|
|
|
|
|
Пациент получал |
|
|
|
Пациент получал новые |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Иониз. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
< 2 г/л? |
|
|
|
или тромбоциты < 100 |
|
|
ПТВ |
|
|
|
кальций < |
|
|
|
антогонисты |
|
|
|
оральные |
|
|||
|
|
|
|
|
тыс/мкл при продолж. |
|
|
удлинены |
|
|
|
0,9 ммоль/л? |
|
|
|
витамина К |
|
|
|
антикоагулянты |
|
|||
|
|
|
|
кровотечении или пациент |
|
|
более чем в |
|
|
|
|
|
|
|
(варфарин)? |
|
|
|
(риваксабан, апиксабан, |
|
||||
|
|
|
|
получал антиагреганты? |
|
|
1,5 раза? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
эндоксабан, дабигатран)? |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
да |
|
|
да |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
да |
|
|
|
да |
|
да |
|
|
|
да |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Трансфузия 15- |
|
|
Трансфузия 4-8 |
|
|
|
Трансфузия СЗП в |
|
|
|
Введение |
|
|
Введение КПК |
|
|
|
Введение транексамовой |
|
||||
|
20 доз |
|
|
доз тромбоцитар- |
|
|
дозе 15-20 мл/кг при |
|
|
|
препаратов |
|
|
(на основании |
|
|
|
кислоты 15 мг/кг + КПК |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
продолжающимя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
криопреципитата |
|
|
ного концентрата |
|
|
|
|
|
|
кальция |
|
|
уровня МНО) |
|
|
|
(25-30 Ед/кг) или СЗП |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
кровотечение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
или СЗП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|