Конспект - ожоги

витии осложнений, этот срок удлиняется до 2-3 месяцев. После отторжения струпа температура обычно снижается на 1 -2 градуса, если не присоединяется другие инфекционные осложнения. В 3 периоде ожоговой болезни продолжает развиваться анемия, причиной которой является деструкция эритроцитов и подавление гемопоэза.

Важным симптомом этого периода является трудновосполнимая потеря тканевых и сывороточных белков. Суточная потеря белка у тяжелообожженных составляет 70-80 г и более. Прогрессивное снижение уровня белка в крови (до 30 г/л) служит неблагоприятным признаком.

Своевременно проведенная адекватная терапия, направленная на возможно раннее отторжение некротических масс и закрытие ожоговой раны с помощью аутодермопластики, может прервать развитие ожоговой болезни или уменьшить ее проявления. В тех случаях, когда такие мероприятия провести не удается, при обширных и глубоких ожогах можно ожидать генерализацию инфекции, переход ее в активную форму с появлением тяжелых осложнений.

4. Реконвалесценция.

Ликвидация ожоговых ран еще не означает полного выздоровления пострадавшего. Инерция патологического процесса проявляется в сохранении тех или иных нарушений со стороны внутренних органов и систем, элементов опорно-двигательного аппарата. Этот этап характеризуется постепенным восстановлением функций, нарушенных ранее.

ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

При ожоговой травме встречается часто и, как правило, усугубляет течение ожоговой болезни. Необходимо различать ожоги верхних дыхательных путей, возникающие в результате воздействия термического агента, поражение органов дыхания продуктами горения и их комбинации.

При не смертельных поражениях различными высокотемпературными агентами, как правило, возникают ожоги 1-ЗА степени слизистой оболочки рта и носоглотки (95%) и реже - гортани (5%). Верхние дыхательные пути (ВДП) являются барьером, препятствующим воздействию высоких температур на трахеобронхиальное дерево. Трахеобронхиальное дерево обычно поражается продуктами горения. Наиболее опасно комбинированное воздействие термического фактора и продуктов горения, приводящее к повреждению слизистой оболочки ВДП, гортани, трахеи, бронхов и даже легочного эпителия с последующим развитием бронхоспазма и нарушением дренажной функции бронхов. Главной причиной развития дыхательной недостаточности являются нарушения проходимости бронхов. Она усугубляется нарушением способности мерцательного эпителия к самоочищению, снижением кашлевого рефлекса, а также нарушением дыхательных экскурсий при глубоких циркулярных ожогах грудной клетки. Вскоре после травмы развивается трахеобронхит, нередко, сочетающийся с пневмонией. Около 20% таких пострадавших погибают в первые дни после травмы от отека легких. В более поздние сроки причиной смерти могут быть тяжелые распространенные изменения в дыхательных путях и легких (геморрагические, некротические или фибринозные трахеобронхиты, двусторонние пневмонии, инфаркты легкого).

ПРИНЦИПЫ ОБЩЕГО И МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВ

Тактика лечения ожога в значительной степени зависит от глубины и площади ожога.

Тактически очень важна точная диагностика глубины ожогов.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОЖОГАХ Включает следующие положения:

-необходимо как можно быстрее прекратить действие фактора ожогового поражения: потушить пламя (вода, огнетушитель и др.);

-для уменьшения боли и последующего повреждения тканей, охлаждения места ожога в первые 20 минут после травмы используют холод (рис.8): поливают проточной холодной водой, погружают в холодную воду или прикладывают ткань, которая смочена ею (необходимо помнить, что у маленьких детей длительное охлаждение может вызывать опасную для жизни гипотермию).

Охлаждение льдом применять нельзя, так как это может осложнить ожоговую травму.

Рис.8. Первая помощь при ожогах (за исключение серной кислоты, негашенной извести)

-если травмированные, на которых воспламенилась одежда, стоят или бегут - уложить их, потому что на бегу раздувается пламя, а вертикальное положение тела способствует повреждению лица, волос, органов дыхания;

-одежду, которая пристала к обожженной коже, не отрывают, а, при необходимости, обрезают вокруг ран;

-одежду, что не сгорела, не намокла, не тлеет - лучше не снимать;

-обожженных необходимо согреть, напоить (лучше - жидкостью с поваренной солью и питьевой содой).

-надо учитывать распространенность и глубину ожога, наличие комбинированных и сочетанных поражений, сопутствующей патологии (в первую очередь необходимо остановить внешнее кровотечение и стабилизировать переломы при механической травме);

-место ожога прикрывают асептической повязкой, а при распространенных ожогах обожженного лучше завернуть в чистую простыню;

-вводят парентерально (при невозможности - per os) обезболивающие препараты (наркотические анальгетики)

-при ожогах более чем 10% п.т. необходимо как можно быстрее наладить венозный доступ (катетеризировать периферическую, или, при необходимости, центральную вену) и начать инфузионную терапию солевыми растворами;

-при состоянии клинической смерти в результате остановки сердечной деятельности или дыхания (кроме случаев, когда травма явно не совместима с жизнью) необходимо проводить реанимационные мероприятия (очистить верхние дыхательные пути, уложить травмированного на пол, проводить закрытый массаж сердца, ИВЛ (аппаратным методом, при невозможности - методом вдувания воздуха «рот ко рту» или «рот к носу»);

-при выраженной обструкции дыхательных путей может понадобиться назоили оротрахеальная интубация трахеи, ИВЛ;

-при частом пульсе слабого наполнения, низком АД используют сердечные, инотропные препараты, глюкокортикоиды.

ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВОГО ШОКА

Должно быть комплексным, в основе которого лежат:

1)борьба с афферентной импульсацией (обеспечение психоэмоционального покоя, введение нейролептиков, использование оксибутирата натрия, анальгетического наркоза, отказ от первичной обработки ран);

2)оксигенобаротерапия;

3)возмещение ОЦК и удержание ее в сосудистом русле. Растворы, вводимые при инфузионной терапии ожогового шока, можно разделить на 2 группы:

- восполняющие внутрисосудистый объем (плазма, альбумин, протеин, декс-

траны)

- коллоидные вещества благодаря большой молекулярной массе и способности повышать осмотическое давление плазмы удерживают жидкость в сосудистом русле, способствуют поступлению в кровоток тканевой жидкости, тем самым быстро восстанавливают ОЦК;

4)профилактика и лечение нарушений водно-солевого обмена и выделительной функции почек. Назначают раствор РингераЛокка и лактасол. В нашей стране наибольшее распространение получила схема противошоковой терапии, предусматривающая сочетанное введение кристаллоидов и коллоидов (2мл кристаллоидов и 1 мл коллоидов на 1 % ожога и 1 кг массы тела). За первые 8 ч после ожога переливают 2/3 суточного объема жидкости;

5)борьба с метаболическим ацидозом. Необходимо вводить щелочные растворы Трис-буфера или 5% гидрокарбоната натрия. Их количество определяют по дефициту оснований;

6)коррекция нарушений энергетического обмена. Для чего вводят 5-10% раствора глюкозы, а также препараты стимулирующие обмен веществ (кокарбоксилаза, АТФ);

7)применение фармакологических средств - обезболивающих, сердечных, средств, нормализующих функцию ЦНС, спазмолитиков, витаминов, гормонов и антибиотиков.

Критериями эффективности и адекватности проводимой терапии являются улучшение общего состояния, стабилизация гемодинамики, восстановление диуреза, отсутствие жажды, нормализация ОЦК и электролитного баланса, устранение гемоконцентрации, азотемии и гипопротеинемии.

Основными задачами трансфузионной терапии во втором и третьем периодах ожоговой болезни являются профилактика и лечение анемии, деинтоксикация, обеспечение потребностей в белке, восполнение энергетических затрат и нормализация нарушений водноэлектролитного баланса. В периодах токсемии и септикотоксемии важнейшим компонентом комплексного лечения являются переливания крови. Учитывая частоту развития анемий у пострадавших с глубокими ожогами, переливания компонентов крови показаны всем больным с поражениями ЗБ степени более 10% поверхности тела. Для восполнения белкового дефицита показано вливание растворов альбумина и протеина по 250-500 мл ежедневно или через день. С этой же целью применяют гетерогенные кровезаменители - гидролизаты белка (гидролизат казеина, гидролизин, аминопептид), которые способствуют гидратации организма и выведению токсических продуктов. Из синтетических кровезаменителей при острой ожоговой токсемии применяют гемодез, который обладает дезингоксикационным действием, этот препарат также улучшает микроциркуляцию, что способствует уменьшению агрегации эритроцитов, улучшению тока крови в почечных капиллярах и нормализации диуреза.

В комплексное лечение следует включить глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокорти-

зон). Показаны также противогистаминные прапараты, снимающие спазм гладкой мускулатуры, уменьшающие проницаемость капилляров, понижающие токсичность гистаминоподобных веществ (димедрол, супрастин, пипольфен и др.). Из тканевых стимуляторов назначаются производные пиримидина (пентоксил, метилурацил).

При возникновении гнойных осложнений показано проведение антибиотикотерапии. Наиболее часто наблюдаемая микрофлора при ожогах это стафилококк, синегнойная палочка и протей. При грамм-отрицательной флоре, обычно применяют аминогликозиды (гентамицин, канамицин и др.). Цефалоспорины являются действенными в отношении клебсиелы

исинегнойной палочки. Для стимуляции иммунной защиты организма обожженных против антибиотикоустойчивых штаммов стафилококков рекомендуется введение гамма-глобулина

иантистафилококковой плазмы.

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ 1. Оперативное лечение

Оперативному лечению подлежат глубокие ожоги. В тактике оперативного лечения ожогов прослеживается две тенденции. Одна из них предполагает возможно раннее иссечение некротизированных тканей с немедленным закрытием поверхности раны трансплантатами собственной кожи или временным наложением алло-, или ксенотрансплантатов до момента, позволяющего произвести аутодермопластику. Второй, наиболее распространенный метод лечения заключается в использовании различных повязок и медикаментозных средств, способствующих подавлению микрофлоры и очищению ран с последующей отсроченной аутодермопластикой.

При лечении обширных глубоких ожогов нередко возникает необходимость в срочной некротомии. Она заключается в рассечении струпа для уменьшения сдавления подлежащих тканей.

Ранняя (первичная) некрэктомия (рис. 9) уменьшает действие химических факторов воспаления, снижает риск развития гнойных осложнений. Это вмешательство позволяет сократить сроки заживления ожоговых ран. При первичной некрэктомии и аутодермопластике заживление происходит менее чем за 3 недели, в то время как, для самостоятельного отторжения струпа требуется 4 нед. и 2 недели для приживления трансплантата.

Рис.9. Некрэктомия.

Для ускорения отделения струпа при глубоких ожогах широкое распространение приобретает ферментативная химическая некрэктомия, УЗ-кавитация и гидрохирургический метод обработки ран - промывание струей жидкости под высоким давлением с помощью со-

временной аппаратной гидрохирургической системы Versajet.

Для окончательного закрытия ожоговой раны в области суставов используют пересадку перемещённых, полноценных кожных лоскутов на питающей ножке. На остальных участках тела как правило используют расщеплённые аутотрансплантаты (свободная кожная пластика) либо в виде цельного лоскута, либо, если площадь донорских участков ограничена, используют сетчатый трансплантат. Кожу берут с необожжённых участков (живот, передняя поверхность бёдер). Среди способов свободной пластики наибольшее распространение получили способ Ревердена-Яновича- Чайнского-Девиса, Тирша и др. Во второй половине XX века для взятия кожных трансплантатов стали применять различного вида дерматомы (рис. 10), позволяющие срезать кожные лоскуты желаемой толщины. Наибольшее распространение получили дисковые дерматомы (с электрическим приводом). При срезании кожи толщиной до 0,5 мм сохраняется ростковый слой, вследствие чего донорский участок эпителизируется в течение 8-9 дней (рис. 11).

Рис. 10. Дерматом

Рис.11.Кожный трансплантат (аутодермопластика)

2.Консервативное лечение

При консервативном лечении ожоговых ран используют открытый и закрытый методы, выбор которых зависит от ряда факторов.

Открытый метод чаще используют при ожогах лица, шеи и промежности, а также при ожогах другой локализации.

Изолированный (закрытый) метод лечения более распространён, так как имеет ряд преимуществ: с его помощью изолируют ожоговую поверхность от инфекции, создают оптимальные условия для местного применения медикаментозных средств, обеспечивают более активное поведение больных при значительных ожогах и их транспортировку. Поверхностные ожоги лечат, как правило, консервативно. Для первичной обработки ожога используются 5-10% анестезиновая мазь, аэрозоли (олазоль, пантенол). Основным методом закрытого метода лечения обожжённых является использование различных повязок. Существует несколько классификаций перевязочных средств. Для практических целей может использоваться классификация основных групп первичных лечебных раневых повязок в зависимости от материала, из которого они изготовлены и их основных свойств (Назаренко Г.И. и соавт., 2002). Все представленные на рынке перевязочные средства можно отнести к одной из этих групп:

-сорбирующие повязки;

-плёночные повязки;

-атравматичные (сетчатые) повязки;

-мазевые повязки и другие формообразующие перевязочные средства;

-губчатые повязки;

-порошковые (ксерогелевые) повязки;

-гидрогелевые повязки»

-гидроколлоидные повязки;

-биологические раневые повязки.

Для местного лечения обожжённых на различных этапах можно использовать практически все представленные группы раневых повязок.

Все существующие перевязочные средства условно можно разделить на традиционные и современные, высокотехнологичные. Традиционные повязки были предложены достаточно давно, их основу составляют относительно простые материалы: текстильные и сетчатые повязки, мазевые формы. К современным повязкам, представляющим собой различные по химическому составу вещества, например, биополимеры, относятся плёнки, губки, гидрогели, гидроколлоиды, ксерогели и т.д. В последнее десятилетие наблюдается интенсивное развитие исследований в области создания новых перевязочных средств. В то же время стремление разработать универсальную повязку остаётся невыполнимым. Поэтому на практике всё чаще используются различные высокотехнологичные повязки, выбор которых зависит от конкретной клинической ситуации, фазы процесса, размеров и глубины ожога, степени инфицирования.

Всё разнообразие современных перевязочных средств широко представлено в разделе данного пособия «Местное лечение ран».

Перевязки целесообразно делать ежедневно или через день. Поверхностные ожоги обычно заживают через 10-15 дней.

Положительное влияние на ход заживления глубоких ожогов оказывает тщательный контроль микрофлоры, возможно раннее удаление некротизированных тканей, предотвращение скопления на поверхности раны гнойного отделяемого, изоляция раны от источников заражения, его лучше всего можно достичь содержанием больных в абактериальной среде.

В последние годы для лечения глубоких ожогов стали широко использовать кератоциты - клетки кожи, выращенные в искусственных условиях на специальной питательной среде. В течение 5 дней в питательной среде кератоциты размножаются и образуют слой в виде плёнки, которую потом можно использовать для закрытия гранулирующей поверхности.

К осложнениям ожоговой болезни относят развитие ожогового сепсиса, пневмонии, ожоговое истощение, острые язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (язвы Курлинга), которые могут стать причиной перфорации и кровотечения. К серьёзным осложнениям ожоговой травмы относится образование рубцовых контрактур. Лечение рубцовых контрактур оперативное.

ЛУЧЕВЫЕ ОЖОГИ

Относительно редким видом поражения являются лучевые ожоги (рис. 12), которые появляются при длительном пребывании на поверхности кожи радиоактивных веществ, излу-

чающих альфа- и бета-частицы, или при внешнем влиянии гамма-излучения и нейтрон-

ного излучения. Гамма-нейтронное излучение поражает все слои кожи и подлежащие ткани. В отличие от них альфа- и бета-излучение поражает, в основном, лишь поверхность кожи.

Рис.12. Лучевой ожог

ПЕРИОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЛУЧЕВЫХ ОЖОГОВ:

-первичная эритема

-латентный период

-период значительных проявлений

-период восстановления (полного или частичного)

ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ

Повреждение тканей, возникающее при непосредственном воздействии химических

агентов. Чаще поражаются открытые участки тела (лицо, кисти рук), пищевод и желудок.

ОСНОВНЫЕ ВЕЩЕСТВА, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ:

-кислоты (серная, соляная, азотная,плавиковая и др.)

-щелочи (едкий натрий, калий, каустическая сода и др.)

-соли тяжелых металлов (хлористый цинк, азотное серебро и др.)

-фосфор

Химические вещества, попадая на кожу, вызывают различные по глубине повреждения тканей, которые так же как термические классифицируются по 4 степеням.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ВИДУ ПОВРЕЖДАЮЩЕГО ХИМИЧЕСКОГО АГЕНТА:

-вызванные веществами образующими коагуляционный некроз (кислоты)

-вызванные веществами образующими колликвациоиные некроз (щелочи)

-термохимические ожоги (горячими растворами кислот и щелочей)

Тяжесть химического ожога зависит от концентрации, количества и длительности контакта химического вещества, а также площади поражения.

Наиболее характерным для химических ожогов являются выраженное снижение репаративных процессов, замедленная эпителизация даже небольших по площади ожоговых ран по сравнению с термическими. Отличительной особенностью ожогов щелочами от кислотных состоит в том, что при ожогах щелочами имеется расплавление рогового слоя, в то время как кислоты, высушивают кожу. Местное лечение химических ожогов проводят по тем же принципам, что и термические.

ОЖОГИ ПИЩЕВОДА Сложная патология, сопровождающаяся не только поражением верхнего отдела пищева-

рительного тракта, но и морфологическими и функциональными нарушениями печени, почек, легких и других органов.

Едкое вещество воздействует в первую очередь на слизистые оболочки полости рта, зева, глотки, пищевода и затем желудка и начальных отделов 12-типерстой кишки. Наиболее тяжелые изменения возникают в местах физиологических сужений - при переходе глотки в пищевод, на уровне бифуркации трахеи и над диафрагмой. В отмеченных местах чаще всего развиваются рубцовые сужения пищевода.

Существенное значение в диагностике ожога пищеварительного тракта имеют фиброэзофагогастроскопия и рентгеноксопия. Последний рекомендуется выполнять с 3-5 дня после травмы, после ликвидации дисфагии.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГАХ (ЭТАПЫ):

1)прекращение воздействия химического вещества

2)снижение его концентрации

3)нейтрализация химического вещества

Необходимо осторожно снять пропитанную химическим веществом одежду. Первый принцип - разведение, а не нейтрализация. Ошибочная нейтрализация ожогов кислотой или щелочью может привести к возникновению экзотермических реакций. Поврежденные участки кожи отмывают струей воды. Глубокие ожоги щелочами должны промываться 24

часа. То есть, прежде всего, показана обильная гидротерапия, за исключением фенолов, серной кислоты и др. веществ, которые вызывают экзотермические реакции при контакте с водой. Промывание химического ожога должно начинаться как можно быстрее - еще на месте несчастного случая, если это возможно, и должно продолжаться несколько часов в случае больших повреждений.

После отмывания следует применять нейтрализующее вещество. Для большинства кислот в качестве нейтрализаторов применяют слабые (2-3%) растворы соды, 0,5% раствор нашатырного спирта, а при ожогах щелочами - 2-3% растворы уксусной, лимонной или борной кислот. В период транспортировки накладываются повязки с нейтрализующим веществом.

Промывание желудка является обязательной процедурой во всех случаях. Перед установкой зонда больному дают выпить 100-150 мл 0,25% раствора новокаина. Желудок промывают небольшими порциями (0,5 л) водопроводной воды в объеме не менее 8-10 л до полного исчезновения признаков едкого вещества в промывных водах. Только после промывания можно вводить в желудок нейтрализующее вещество.

Основы лечения химического повреждения пищевода исключают какую-нибудь еду через рот, подразумевают введение адекватного количества жидкости в/в и точный контроль сердечно-легочной функции. Целесообразно выполнить раннюю интубацию трахеи или трахеостомию. После стабилизации состояния необходимо провести ФБС, чтобы подтвердить степень повреждения и осуществить следующее планирование лечения. Другие методы лечения включают: глюкокортикостероидные гормоны для предотвращения отека, антибиотики, бужирование пищевода, оперативное лечение.

Лечение больных с глубокими ожогами, а также требующих пластических операций осуществляется в ожоговых областных, краевых и республиканских центрах.