Учебник (Моисеева) - Внутренние болезни том 2

•суставов - воспаление синовиальной оболочки и растяжение капсулы сустава;

•околосуставных тканей - повреждение связок, мышечный спазм, бурсит.

Характер болей разнообразный, но, как правило, механический, т.е. боли усиливаются при физической активности и ослабевают в покое.

О воспалительном компоненте в происхождении болей могут свидетельствовать внезапное, без видимых причин их усиление, появление ночных болей, утренней скованности (чувство вязкости геля в пораженном суставе), припухлости сустава (признак вторичного синовита). Иногда интенсивность боли меняется в зависимости от погодных условий (усиливается в холодное время года и при высокой влажности) и атмосферного давления, оказывающего влияние на давление в полости сустава. Гонартроз и коксартроз имеют определенные клинические особенности.

•При поражении коленного сустава боли возникают при ходьбе (особенно при спуске с лестницы), локализующиеся в передней и внутренней частях коленного сустава и усиливающиеся при сгибании. У 30-50% больных развиваются деформация коленного сустава с отклонением его кнаружи (genu varum), нестабильность сустава.

•При поражении тазобедренного сустава в начале заболевания боли локализуются не в области бедра, а в колене, паху, ягодице, усиливаются при ходьбе, стихают в покое. Боли могут возникать при минимальных рентгенографических изменениях и связаны с мышечным спазмом. Постепенно нарастает ограничение подвижности в суставе, внутренней и наружной ротации.

•Крепитация - характерный симптом остеоартроза, проявляющийся хрустом, треском или скрипом в суставах при движении, возникающих вследствие нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, ограничения подвижности в суставе или блокады «суставной мышью» (фрагментом суставного хряща, свободно лежащего в суставной полости).

•Увеличение объема суставов чаще происходит за счет пролиферативных изменений (остеофитов), но может быть и следствием отека околосуставных тканей. Особенно характерно образование узелков в области дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставов. Выраженная припухлость и локальное повышение температуры над суставами возникают редко, но могут появляться при развитии вторичного синовита.

В отличие от воспалительных заболеваний суставов, внесуставные проявления при остеоартрозе не наблюдаются.

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные и инструментальные исследования

Применяют следующие лабораторные и инструментальные исследования.

•При первичном остеоартрозе появление патологических изменений стандартных лабораторных показателей нехарактерно. Небольшое увеличение СОЭ и титров ревматоидного фактора можно наблюдать у больных пожилого возраста (а это большинство пациентов с остеоартрозом), и эти изменения не служат основанием для исключения диагноза остеоартроза.

•При исследовании синовиальной жидкости выявляют ее незначительное помутнение, повышение вязкости, количество лейкоцитов менее 2000 в мм3, нейтрофилов - менее 25%.

•Рентгенологическое исследование - наиболее достоверный метод диагностики остеоартроза.

-Тазобедренные суставы - выявляют неравномерное сужение суставной щели, остеофиты по наружному, а позднее и по внутреннему краю вертлужной впадины и по периферии головки бедренной кости, признаки остеосклероза (уплотнение верхней части вертлужной впадины).

-Коленные суставы - выявляют сужение суставной щели (больше медиальной части), остеофиты в области задней части мыщелков бедренной и большеберцовой костей.

Для определения рентгенологической стадии гонартроза используют следующую классификацию:

•0 стадия - отсутствие рентгенологических признаков.

•I стадия - сомнительные рентгенологические признаки.

•II стадия - минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты).

•III стадия - умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты).

•IV стадия - выраженные рентгенологические изменения (суставная щель почти не прослеживается, грубые остеофиты).

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Диагностические критерии

При постановке диагноза необходимо руководствоваться разработанными Американской коллегией ревматологов (1990) диагностическими критериями (табл. 52-2).

Таблица 52-2. Критерии диагностики остеоартроза

Локализация поражения

Клинические, лабораторные, рентгенологические критерии

Коленные суставы

Боли, крепитация, утренняя скованность продолжительностью <30 мин и возраст >38 лет, или

боли, утренняя скованность продолжительностью <30 мин и увеличение объема сустава, или боли и увеличение объема сустава.

Чувствительность - 89%. Специфичность - 88%

Коленные суставы

Боли и остеофиты, или боли, изменения синовиальной жидкости, характерные для остеоартроза, утренняя скованность продолжительностью <30 мин и крепитация, или боли, возраст <40 лет, утренняя скованность продолжительностью <30 мин, крепитация. Чувствительность - 94%. Специфичность - 88%

Суставы кисти

Боли, скованность в кистях, увеличение объема 2 или более из 10 выбранных суставов кистей*, отек <3 ПФС и увеличение объема 2 или более ДМФС, или

боли, скованность в кистях, увеличение объема 2 из 10 выбранных суставов кистей*, отек <3 ПФС и деформации 2 и более из 10 выбранных суставов кистей. Чувствительность - 92%. Специфичность - 98%

Тазобедренные суставы

Боли и остеофиты, или боли, СОЭ <20 мм/ч и сужение суставной щели.

Чувствительность - 91%. Специфичность 89%.

* Билатеральное поражение 2 и 3 ДМФС, 2 и 3 ПМФС и 1 ПЗС.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Примечания: ДМФС - дистальные межфаланговые суставы; ПМФС - проксимальные межфаланговые суставы; ПЗС - пястнозапястные суставы.

Диагностика остеоартроза в подавляющем большинстве случаев не вызывает больших затруднений. Исключение составляют больные с атипичными проявлениями (например, поражением плечевого сустава) и признаками воспаления суставов (например, при генерализованном остеоартрозе, поражающем мелкие суставы кистей). Кроме того, иногда возникают проблемы при дифференциации первичного остеоартроза от вторичного, связанного с метаболическими и другими заболеваниями. Наконец, рентгенологические признаки остеоартроза обнаруживают с очень высокой частотой, особенно у лиц пожилого возраста, при отсутствии клинических признаков заболевания. Именно поэтому при

постановке окончательного диагноза необходимы всесторонняя оценка клинических проявлений и проведение при необходимости дополнительных исследований для выявления истинных причин болей в суставах.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение остеоартроза до сих пор остается сложной и нерешенной проблемой. Задачи лечения:

•замедление прогрессирования процесса;

•уменьшение выраженности боли и воспаления;

•снижение риска обострений и поражения новых суставов;

•улучшение качества жизни и предотвращение инвалидизации.

Однако до сих пор лечение остеоартроза остается в основном симптоматическим, направленным на подавление боли. Для этого используют широкий комплекс нефармакологических и фармакологических методов, ни один из которых нельзя признать универсальным. Их применение основано на тех же принципах, что и при других хронических заболеваниях. При выборе метода лечения у конкретного больного следует учитывать ряд факторов, зависящих от свойств самих ЛС, особенностей больных (возраста, выраженности симптомов, быстроты прогрессирования, наличия воспалительного компонента, характера сопутствующих заболеваний и их фармакотерапии).

Поскольку тучность и нарушение мышечного тонуса - факторы риска возникновения и прогрессирования остеоартроза, нормализацию массы тела и укрепление мышц относят к важнейшим направлениям лечения. Установлено, что снижение массы тела уже само по себе ведет к уменьшению выраженности болевого синдрома не только в нагрузочных, но и в мелких суставах кистей. Для этого рекомендуют специальные диеты и комплексы физических упражнений (аэробные, двигательные, силовые). Определенным анальгетическим эффектом обладают физиотерапевтические методы (холодовые процедуры, чрескожная электростимуляция и др.).

Для уменьшения болей в суставах используют ненаркотические анальгетики центрального действия (парацетамол), НПВС и так называемые хондропротекторы (хондроитина сульфат, глюкозамин и комбинированные препараты, содержащие хондроитина сульфат и глюкозамин).

У больных с умеренными непостоянными болями без признаков воспаления можно ограничиться периодическим приемом слабых аналь-

гетиков (парацетамола в дозе ≤4 г/сут, а у пожилых - ≤2 г/сут). Его преимуществом перед НПВС считают меньшую вероятность развития побочных эффектов со стороны ЖКТ.

У больных с выраженными постоянными болями, часто связанными не только с механическими факторами, но и с воспалением, препаратами выбора считают НПВС. Все современные НПВС в эквивалентных дозах обладают примерно одинаковой анальгетической активностью, поэтому выбор того или иного препарата зависит не от эффективности, а от других факторов - безопасности, сочетаемости с другими препаратами, отсутствия отрицательного влияния на хрящ. У больных остеоартрозом нередко эффективны более низкие дозы НПВС, чем при воспалительных заболеваниях суставов. Препараты следует принимать не постоянно, а только в период обострения болей. Наиболее оптимальными считают ибупрофен (в дозе 1200-2400 мг/сут), кетопрофен (в дозе до 300 мг/сут), диклофенак (в дозе 75-100 мг/сут). Применение индометацина и пироксикама не рекомендуют в связи с возможными тяжелыми побочными эффектами (особенно у пожилых больных) и

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

лекарственными взаимодействиями (например, с антигипертензивными препаратами - р-адреноблокаторами, мочегонными средствами). Кроме того, индометацин обладает хондродеструктивным действием, и его прием может способствовать прогрессированию дегенеративного процесса в хряще. У больных пожилого возраста с факторами риска НПВС-гастропатии (язвенным анамнезом, сопутствующими заболеваниями и др.) необходимо применять более безопасные препараты. К ним относят селективные НПВС - мелоксикам (в дозе 7,5 мг/сут), нимесулид (в дозе 200 мг/сут), а также целекоксиб (по 100-200 мг/сут). Определенное вспомогательное значение имеет местная терапия НПВС (мазями, кремами, гелями).

Другой подход к анальгетической терапии остеоартроза связан с применением трамадола - анальгетика центрального действия, не вызывающего физической и психической зависимости. Рекомендуемые дозы трамадола при остеоартрозе составляют в первые дни 50 мг/сут с постепенным увеличением до 200-300 мг/сут. Трамадол хорошо сочетается с НПВС и парацетамолом. Применение трамадола оправдано при наличии противопоказаний к назначению оптимальных доз НПВС.

Весьма эффективными препаратами для симптоматической (а возможно, и патогенетической) терапии остеоартроза считают естественные компоненты суставного хряща - хондроитина сульфат и глюкозамин.

Лечение хондроитина сульфатом (в дозе 1000-1500 мг/сут в 2-3 приема) приводит к достоверному уменьшению выраженности болей в суставах, позволяет снизить дозу НПВС. Больные хорошо переносят терапию. Анальгетический эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после завершения лечения.

Сходной эффективностью и переносимостью обладает и глюкозамин в дозе 1500 мг/сут однократно. Длительность лечения составляет не менее 6 мес. Однако влияние этих препаратов, а также комбинированных препаратов, содержащих хондроитина сульфат и глюкозамин, на прогрессирование остеоартроза, длительность и периодичность курсов требует дальнейшего изучения.

Для лечения гонартроза можно использовать внутрисуставное введение производных гиалуроновой кислоты.

У больных гонартрозом при появлении признаков воспаления, безусловно, показано внутрисуставное введение ГК, таких как триамцинолон, метилпреднизолон и особенно бетаметазон. Количество инъекций в течение года не более 3. При поражении тазобедренного сустава внутрисуставное введение ГК не рекомендуют.

Больным с тяжелым инвалидизирующим поражением коленных и особенно тазобедренных суставов показано хирургическое лечение (артроскопические операции, эндопротезирование суставов).

ПРОФИЛАКТИКА

Методы лекарственной профилактики остеоартроза практически не разработаны. Учитывая роль дефицита эстрогенов, гиповитаминоза D в развитии остеоартроза, не исключено, что заместительная терапия эстрогенами, витамином D, а также антиоксидантами позволит снизить риск развития первичного остеоартроза у некоторых больных, однако это требует дополнительных исследований.

ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни при остеоартрозе в целом благоприятен. Однако во многих странах остеоартроз служит одной из основных причин потери трудоспособности у мужчин, уступая в этом отношении только ИБС. Послеоперационная смертность после эндопротезирования суставов очень низкая (около 1%), осложнения (инфекция, тромбоэмболия) развиваются не более чем у 5% больных.

Глава 53. ПОДАГРА

Подагра - заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризуемое повышением содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемией) и отложением кристаллов моноурата натрия в суставных и/или околосуставных тканях, почках и других органах.

Подагра - системное тофусное заболевание, характеризуемое отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия и развивающимся в связи с этим воспалением, у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами.

Ранее за гиперурикемию принимался уровень мочевой кислоты выше 420 мкмоль/л, основываясь на точке супернасыщения сыворотки уратами, при которой начинают образовываться кристаллы моноурата натрия. В настоящее время все национальные общества ревматологов, Европейская антиревматическая лига и Американский ревматологический колледж рекомендуют считать гиперурикемией уровень мочевой кислоты выше 360 мкмоль/л (6 мг/дл). Это основано на исследованиях, показавших 4-кратный рост риска развития подагры у мужчин и 17кратный - у женщин при уровне мочевой кислоты в сыворотке крови выше указанных значений.

Выявления гиперурикемии недостаточно для установления диагноза, так как лишь 10% лиц с гиперурикемией страдают подагрой, и для подтверждения диагноза требуется обнаружение кристаллов моноурата натрия.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

По данным эпидемиологических исследований, в норме концентрация мочевой кислоты в крови у мужчин не превышает 0,42 ммоль/л, у женщин - 0,36 ммоль/л. Распространенность гиперурикемии в популяции колеблется от 4 до 12% с существенной тенденцией к увеличению с возрастом. Подагрой страдают от 0,1 до 1% населения. Большинство больных (80-90%) - лица среднего или старшего возраста с предшествующей в течение 20-30 лет бессимптомной гиперурикемией. Мужчины болеют подагрой в 20 раз чаще. До менопаузы женщины заболевают редко, возможно, за счет воздействия эстрогенов на экскрецию мочевой кислоты. Редко наблюдают острый приступ подагры у подростков.

ЭТИОЛОГИЯ

Облигатным фактором риска развития подагры считают стойкую гиперурикемию, т.е. повышенный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови.

Накопление избыточного количества мочевой кислоты в крови может быть обусловлено либо ее высокой продукцией (повышен синтез эндогенных пуринов), либо низкой экскрецией, чаще сочетанием этих механизмов. Различают первичную и вторичную подагру. К вторичной относят подагру, развившуюся при назначении различных ЛС.

Причины гиперурикемии:

•ожирение;

•артериальная гипертензия;

•лекарственные препараты;

•генетические дефекты, приводящие к гиперпродукции или гипоэкскреции уратов;

•другие сопутствующие болезни;

•алкоголизм.

В настоящее время термин «вторичная подагра» используют лишь для обозначения индуцированной лекарственными средствами или посттрансплантационной подагры.

Гиперпродукция мочевой кислоты

Источники мочевой кислоты - пуриновые основания аденин и гуанин. Выделяют 2 вида гиперпродукции мочевой кислоты.

•Первичную гиперпродукцию. Связана с дефектами ферментативной системы синтеза мочевой кислоты. К настоящему времени выявлены 2 таких дефекта: недостаточность гипоксантингуанин-фосфорибозилтрансферазы и повышение активности рибозофосфат-пирофосфокиназы. Эти ферменты контролируются генами, сцепленными с Х-хромосомой, поэтому первичная гиперпродукция возникает только у лиц мужского пола. При поступлении в организм с пищей избыточного количества субстратов для образования пуринов начинается гиперпродукция мочевой кислоты. Большое количество пуринов содержится в анчоусах, сардинах, жирном мясе, почках, печени и мясных экстрактах.

•Вторичную гиперпродукцию. Обусловлена повышенным распадом клеток при гемобластозах, парапротеинемиях, хроническом гемолизе, противоопухолевой химиотерапии, а также характерна для лиц, злоупотребляющих алкоголем. Гиперурикемия часто со-

путствует псориазу, хотя клинические проявления подагры при этом развиваются редко.

Снижение экскреции мочевой кислоты

В норме около 60-70% мочевой кислоты выводится почками, остальное - кишечником и кожей. Экскреция уратов почками включает 4 этапа:

•фильтрацию в клубочках;

•реабсорбцию 95% профильтрованной мочевой кислоты;

•секрецию в проксимальных канальцах;

•повторную реабсорбцию 40-44% мочевой кислоты.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

В итоге с мочой выводится только 8-12% первоначально профильтрованной мочевой кислоты, что составляет 400-600 мг/сут. Нарушения экскреции связаны, прежде всего, с нарушением работы уратных транспортеров и мутаций в кодирующих их генов. Также могут быть индуцированы кристаллизацией уратов в почках на фоне повышения их выделения (>800 мг/сут) при первичной гиперпродукции мочевой кислоты. В этих случаях развивается уратный тубулоинтерстициальный нефрит. Уменьшение почечной экскреции уратов наблюдается также под действием диуретиков, алкоголя, малых доз ацетилсалициловой кислоты, варфарина, аминофиллина, диазепама, дифенгидрамина (димедрола♠), допамина, витаминов B12 и С, свинца. Известны эпидемические вспышки «свинцовой подагры», вызванные интоксикацией металлом при использовании свинцовых красок, употреблении суррогатов алкоголя, содержащих этот элемент, и др.

ПАТОГЕНЕЗ

Отложения кристаллов моноурата натрия

Перенасыщение плазмы крови уратами возникает при концентрации мочевой кислоты свыше 0,42 ммоль/л, однако кристаллизация мочевой кислоты не всегда происходит после превышения данного уровня мочевой кислоты, вероятно, в силу противодействия неидентифицированной растворяющей способности плазмы. При понижении температуры кристаллизация облегчается, поэтому отложения кристаллов моноурата натрия формируются, прежде всего, в зонах со слабым кровоснабжением (связках, хрящах).

Острый подагрический артрит

Патогенез острого подагрического артрита представлен на рис. 53-1. В результате перенасыщения сыворотки крови мочевой кислотой, а так-

Рис. S3-1. Патогенез острого подагрического артрита.

же под действием ряда факторов, стимулирующих кристаллообразование, образуются кристаллы моноурата натрия.

Кристаллы моноурата натрия при отсутствии антигиперурикемической терапии являются постоянным феноменом и определяются в синовиальной жидкости независимо от стадии и периода болезни. Под влиянием ряда провоцирующих факторов (травмы, снижения температуры в суставе, изменения концентрации мочевой кислоты в крови или синовиальной жидкости) могут стимулировать начало острого артрита. Синовиальные клетки продуцируют цитокины: ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО- а, выполняющие роль хемоаттрактантов для нейтрофилов. Иммуноглобулины и компоненты комплемента опсонизируют ураты, стимулируя фагоцитарную активность нейтрофилов.

Поражение почек

При рН мочи более 7,0 мочевая кислота полностью диссоциирует, при нейтральных значениях - диссоциирует наполовину, а при рН менее 5,0 - практически не диссоциирует. При выделении более 1100 мг/ сут мочевой кислоты уролитиаз развивается у 50% больных. Кроме того, кристаллы моноурата натрия способны откладываться в интерстициальной ткани почек и вызывать интерстициальный подагрический нефрит, приводящий к развитию вторичной АГ.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Кристаллы моноурата натрия выявляются в суставах в различные периоды болезни, при отсутствии антигиперурикемической терапии - постоянно. В суставах во время острого подагрического приступа кристаллы моноуратов натрия выявляют в виде микротофусов. Тофусы в тканях представляют собой отложения кристаллов моноурата натрия, окруженные гранулематозной тканью, в составе которой находят многоядерные гигантские клетки. В отдельных случаях тофусы могут кальцинироваться.

Камни в мочевыводящих путях по составу чаще бывают уратами, но в 10-12% имеют примеси оксалата или фосфата кальция. В интерстициальной ткани почек преобладают отложения кристаллов моноурата натрия, а в просвете собирательных трубочек - в виде мочевой кислоты. Возможны атрофические изменения в канальцах почек, отложение липофусцина в эпителии канальцев.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина подагры складывается из поражения суставов, образования тофусов и поражения почек (интерстициального нефрита

и нефролитиаза). Часто выявляют ожирение, гиперлипидемию, нарушения углеводного обмена, АГ и ИБС.

Асимптоматическая гиперурикемия

Асимптоматическая гиперурикемия - состояние, характеризуемое повышенным содержанием мочевой кислоты в крови при отсутствии клинических признаков отложения кристаллов (то есть без артрита, тофусов, поражения почек).

Острый подагрический артрит

Типичная клиническая картина представлена внезапно возникшим артритом с выраженными болями в суставах. Заболевание провоцируется травмой, физической нагрузкой, посещением сауны, эмоциональным стрессом, изменением диеты (как перееданием, так и голоданием), употреблением алкогольных напитков, кровотечением, инфекцией, хирургическими вмешательствами, применением лекарств (наиболее часто - тиазидных диуретиков, химиотерапевтических противоопухолевых средств). Обычно происходит поражение одного сустава нижних конечностей, причем у 80% больных вовлечен I плюснефаланговый сустав. Реже отмечают воспаление коленных и локтевых суставов. Дистальные межфаланговые суставы кистей поражаются чаще на фоне существующего остеоартроза. Тазобедренные суставы обычно не поражаются. Чаще подагрические атаки возникают ночью и протекают с быстрым нарастанием эритемы и температуры вокруг сустава, его отечностью и болезненностью. Воспаление может перейти и на окружающие мягкие ткани, формируя клиническую картину воспаления подкожной клетчатки или флебита. Тяжелые случаи сопровождаются повышением температуры тела. Обычная продолжительность приступа - несколько дней, реже - недель. После приступа деформаций сустава не возникает. Однако по мере прогрессирования болезни при частых артритах и образовании тофусов суставы в основном деформируются. Вышеописанные особенности подагрической атаки специфичны и важны для постановки правильного диагноза.

Межприступный период

Межприступный период наступает после окончания приступа и длится до следующей острой атаки. У 60% пациентов повторные приступы наступают в течение первого года заболевания. В типичных случаях в межприступный период пациенты не предъявляют жалоб, но если больной не получает антигиперурикемической терапии, каждая последу-

ющая атака протекает тяжелее, межприступный период укорачивается. У некоторых пациентов быстро, практически без ремиссий развивается хронический подагрический артрит, чаще на фоне почечной недостаточности.

Хронический подагрический артрит

Хронический подагрический артрит (хроническая тофусная подагра) возникает при отсутствии лечения. Он характеризуется образованием тофусов - скоплений кристаллов моноурата натрия, окруженных воспалительными клетками и фиброзными массами. Тофусы - плотные, подвижные образования беловато-желтоватого цвета, из которых при изъязвлении выделяется мелоподобное содержимое.

Локализация тофусов: подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях, ушных раковинах, внутрикостно и внутрипочечно, хотя тофусы могут образовываться практически в любых участках тела и во внутренних органах. У женщин в постменопаузе тофусы нередко располагаются в области узелков Гебердена. Иногда наблюдается изъязвление кожи над тофусами со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы.

Раннее появление тофусов наблюдается при выраженной гиперурикемии: при некоторых формах ювенильной подагры, у принимающих диуретики женщин пожилого возраста, при миелопролиферативных и некоторых заболеваниях почек.

Поражение почек

Поражение почек может возникать на любом этапе заболевания и проявляется нефролитиазом и тубулоинтерстициальным нефритом. При нефрите обнаруживают умеренную протеинурию, снижение относительной плотности мочи, развитие АГ и нефролитиаза. В основном нарушаются функции канальцев. В 10% случаев развивается терминальная стадия ХПН. При

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

острой обструктивной мочекислой нефропатии (блокаде канальцев кристаллами уратов) может развиться ренальный вариант ОПН.

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные и инструментальные исследования

Общий анализ крови. Во время острых приступов обнаруживают лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Биохимический анализ крови. Находят повышенное содержание мочевой кислоты в сыворотке крови, однако во время приступа уровень мочевой кислоты может быть снижен.

Исследование экскреции мочевой кислоты. Проводят при подозрении на семейную подагру у молодых пациентов. Определяют объем суточной мочи, рН, концентрацию мочевой кислоты и креатинина в моче и сыворотке крови. В норме выделяется 300-600 мг/сут мочевой кислоты.

Анализ синовиальной жидкости, полученной из пораженного сустава. Обнаруживают увеличение содержания лейкоцитов до 10-60х109/л с преобладанием нейтрофилов. Диагностическое значение имеет обнаружение игольчатых кристаллов моноурата натрия, расположенных как вне-, так и внутриклеточно и двоякопреломляющих свет при исследовании с помощью поляризационного микроскопа.

Рентгенограмма суставов. Выявляют внутрикостные кистовидные образования различных размеров, обусловленные отложением кристаллов моноурата натрия и также представляющие из себя тофусы. Образования являются рентгенонегативными и поэтому получили название симптома «пробойника». Наблюдают чаще в поздней стадии болезни, поэтому их диагностическое значение невелико.

В содержимом тофусов обнаруживают кристаллы моноурата натрия. При гистологическом исследовании ткани тофусов не следует фиксировать образцы формалином во избежание растворения кристаллов.

Описанные рентгенологические изменения обнаруживают наиболее часто в суставах стоп (прежде всего в суставах больших пальцев), а также кистей рук.

Классификационные критерии

Для постановки диагноза применяют классификационные критерии, разработанные Wallace et al.

A. Наличие характерных кристаллов мочевой кислоты в суставной жидкости.

Б. Наличие тофусов, содержание кристаллов мочевой кислоты в которых подтверждено химически или поляризационной микроскопией.

B. Наличие 6 из 12 перечисленных ниже признаков:

-более одной атаки острого артрита в анамнезе;

-воспаление сустава достигает максимума в 1-й день болезни;

-моноартрит;

-гиперемия кожи над пораженным суставом;

-припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе;

-одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава;

-одностороннее поражение суставов стопы;

-подозрение на тофусы;

-гиперурикемия;

-асимметричный отек суставов;

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

-субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография);

-отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости. Для постановки диагноза критерии А и Б являются самостоятельными.

Дифференциальная диагностика

•Один из вариантов болезни отложения кристаллов пирофосфата кальция - псевдоподагра, которая получила свое название в силу внешнего сходства с подагрой. Дифференциальная диагностика основана на выявлении кристаллов методом поляризационной микроскопии: кристаллы моноурата натрия игольчатые, обладают свойством двойного лучепреломления. Кристаллы пирофосфата кальция клинообразной формы и не обладают свойством двойного лучепреломления. Окраска на кальций увеличивает чувствительность поляризационной микроскопии.

•В ряде случаев подагра имитирует клиническую картину остеоартроза, псориатического или ревматоидного артрита, поэтому исследование синовиальной жидкости с помощью поляризационной микроскопии относят к необходимым элементам дифференциальной диагностики артритов.

ЛЕЧЕНИЕ

Общие рекомендации

• Обучение пациентов:

-устранение факторов риска обострения артрита (снижение массы тела, отказ от приема алкоголя);

-детальная информация о характере клинических проявлений при остром подагрическом артрите и последствия неконтролируемой гиперурикемии;

-необходимость быстрого купирования острого подагрического артрита (постоянно при себе иметь эффективное НПВС);

-информация о побочных эффектах лекарственной терапии.

• Диета. Малокалорийная и низкоуглеводная диета с включением полиненасыщенных жирных кислот приводит к снижению уровня мочевой кислоты.

Тактика лечения острого подагрического артрита и осложнений, связанных с гиперурикемией, различна.

Лечение острого подагрического артрита

Для купирования острого приступа подагры используют НПВС, колхицин и ГК (локально и системно).

Лечение следует начинать как можно раньше, предпочтительнее в течение 24 ч от начала артрита.

Нестероидные противовоспалительные препараты. При отсутствии противопоказаний средством выбора считают НПВС в полных терапевтических дозах [индометацин (по 25-50 мг 4 раза в день), напроксен (по 500 мг 2 раза в день), диклофенак (по 25-50 мг 4 раза в день), нимесулид (по 100 мг 2 раза в день)].

•Различий эффективности между НПВС не установлено.

•НПВС более эффективны, чем колхицин, у пациентов с длительно текущим острым артритом.

•При наличии у пациентов факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний не рекомендуют применять селективные НПВС из-за увеличения риска сосудистых осложнений.

Колхицин. Применение высоких доз приводит к побочным эффектам (диарее, тошноте). В связи с этим описанную ранее тактику дозирования колхицина [0,5-0,6 мг внутрь каждый час до купирования артрита или появления побочных эффектов либо до достижения максимально допустимой суточной дозы (6 мг) или в 1-й день - 3 мг (по 1 мг 3 раза после приема пищи), на 2-й день - 2 мг (по 1 мг утром и вечером), а затем по 1 мг/сут] в настоящее время практически не применяют.

•Колхицин не следует назначать пациентам с тяжелым поражением почек, ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, поскольку увеличивается риск тяжелых побочных эффектов.

•Потенциальные показания - неэффективность НПВС или наличие противопоказаний к их назначению.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

•Для профилактики обострений артрита в начале антигиперурикемической терапии - по 0,5-1,5 мг/сут (пациентам пожилого возраста и с почечной недостаточностью следует назначать минимально эффективную дозу колхицина).

•Комбинированная терапия колхицином и НПВС не имеет преимуществ перед монотерапией НПВС.

•Внутривенное введение колхицина в настоящее время не применяют из-за крайне тяжелых, вплоть до летальных, реакций.

Глюкокортикоиды. Применяют при противопоказаниях к назначению НПВС и колхицина.

•При поражении 1 или 2 суставов (при исключении септического артрита) - внутрисуставное введение триамцинолона (40 мг в крупные суставы, 5-20 мг в мелкие), или метилпреднизолона ацепоната (40-80 мг в крупные суставы, 20-40 мг в мелкие суставы), или бетаметазона (1,5-6,0 мг).

•При множественном поражении суставов - системное назначение ГК:

-преднизолона - по 40-60 мг внутрь в первый день с последующим снижением дозы по 5 мг в каждый последующий день;

-триамцинолона - по 60 мг внутримышечно или метилпреднизолона в дозе 50-150 мг внутривенно, при необходимости введение повторить через 24 ч.

Антигиперурикемическая терапия. Эффективно предотвращает рецидивирование подагрического артрита и развитие осложнений, связанных с неконтролируемой гиперурикемией.

•На фоне лечения следует поддерживать концентрацию мочевой кислоты в сыворотке крови на уровне менее 360 мкмоль/л.

•Антигиперурикемическую терапию проводят в течение всей жизни.

•Не следует начинать антигиперурикемическую терапию во время острой атаки артрита до полного ее купирования (если приступ артрита развился на фоне приема антигиперурикемических ЛС, лечение следует продолжить).

•Необходимо рассмотреть вопрос о возможности использования колхицина или НПВС для профилактики обострения артрита в начале антигиперурикемической терапии.

•Показания:

- учащение приступов до 4 и более в год;

- хроническая тофусная подагра.

• Противопоказания:

- бессимптомная гиперурикемия (за исключением пациентов с гиперурикемией на фоне химиотерапии злокачественных новообразований);

- нефролитиаз (не следует применять урикозурические агенты).

• Эффективность антигиперурикемической терапии определяется нормализацией уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, уменьшением частоты приступов подагры, рассасыванием тофусов, отсутствием прогрессирования уролитиаза.

Аллопуринол. Абсолютные показания к назначению аллопуринола:

-частые атаки острого подагрического артрита;

-клинические и рентгенологические признаки хронического подагрического артрита;

-образование тофусов в мягких тканях и субхондральной кости;

-сочетание подагры с почечной недостаточностью;

-нефролитиаз;

-увеличение уровня мочевой кислоты в крови более 780 мкмоль/л у мужчин и более 600 мкмоль/л у женщин, больных подагрой;

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi