Методичка (ВНЧС, СЖ, пародонт, нервы)

При переломе височной кости первично проводят консервативную терапию и через 3-6 месяцев, когда исчезнут симптомы ушиба мозга и выяснится причина нарушения проводимости лицевого нерва (разрыв ствола, сдавление гематомой в костном канале) решается вопрос о необходимости оперативного лечения.

Назначают дегидратационную терапию (диакарб 125 мг 1 раз в сут.) в сочетании с глюкозой, хлоридом кальция, преднизолоном.

Рисунок

В остром периоде не рекомендуют назначать сосудорасширяющие средства, холиномиметики, тепловые процедуры, так как это может усилить отек тканей. Показаны поливитамины, глутаминовая кислота. Применяют электростимуляцию (не ранее 7-10 суток от начала заболевания) мимических мышц.

Восстановление функции нерва при отсутствии полного анатомического перерыва его идет медленно в течение 5-6 месяцев. У отдельных больных восстановление функции лицевого нерва может не наступить.

2.5 Показания к оперативному лечению повреждений лицевого нерва. Виды и методы оперативного лечения

Если эффект не получен в течение 6 месяцев, прибегают к оперативному лечению. Учитывая принцип физиологической последовательности в выборе способов лечения, до развития атрофических процессов в мимических мышцах следует применять пластические операции на лицевом нерве, при развитии в мышцах необратимых дистрофических изменений целесообразно применять миопластику.

Нейропластику лучше проводить в первые 2-3 месяца с момента травмы. Предельные сроки применения нейропластики - 2-3 года с момента заболевания.

Отсутствие электровозбудимости указывает на фиброзное перерождение мышц и служит показанием к миопластике (спустя 4-6 лет).

Оперативные вмешательства:

1)Операции, восстанавливающие функцию лицевого нерва (декомпрессия нерва, невролиз, сшивание нерва, пластика нерва свободным трансплантатом).

2)Реиннервация мимических мышц сшиванием лицевого нерва с другим двигательным нервом (подъязычный, добавочный, диафраrмальный нервы).

3)Оживление функции мимических мышц операциями на симпатической нервной системе. Операции динамического подвешивания парализованных частей лица (миопластика лоскутами на «Ножке» височной или собственно жевательной мышц).

4)Операции статического подвешивания парализованных частей лица (миопластика фасцией бедра, леской, нитями и т.д.)

5)Комбинированные методы оперативного лечения.

При нарушении целостности нерва проводится его сшивание, наложение эпиневрального шва. Дефект нерва не должен превышать 2 мм. При большем дефекте нерва используют свободный нервный трансплантат из диафраrмального, межреберного нервов, на 2-3 мм длиннее образовавшегося дефекта лицевого нерва.

82

Литература для подготовки к занятию

Электронные учебные издания:

1.ЭБС «Консультант студента», учебник: Хирургическая стоматология. Учебник/ Под общ. ред. В.В. Афанасьева. – М.,2016.

2.ЭБС «Консультант студента», Стоматология. Запись и ведение истории болезни: руководство / Под ред. В. В. Афанасьева, О. О. Янушевича. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР Медиа" 2016. - 160 с.

3.ЭБС «Консультант студента», Оперативная челюстно-лицевая хирургия и стоматология: учеб. пособие / под ред. В.А. Козлова, И. И. Кагана. - М.: ГЭОТАР-

Медиа, 2014. - 544 с.

4. ЭБС «Консультант студента», Стоматология. Нейростоматология. Дисфункции зубочелюстной системы: учеб. пособие/ Л.С. Персии, М.Н. Шаров. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013.

- 360 с.

5. ЭБС «Консультант студента», Васильев А.Ю., Воробьев Ю.И., Серова Н.С. и др. Лучевая диагностика в стоматологии: учебное пособие. - М.: ГЭОСТАР-Медиа,

2010.

11.1.2.Электронные базы данных:

1.Тестовые задания по дисциплине «Имплантология и реконструктивная хирургия полости Рта» на образовательном портале http://educa.usma.ru

2.Стоматологическая ассоциация России (периодика, журналы, образование): http://www.e- stomatology.ru/

4.Научная электронная библиотека: http://elibrary.ru/ 11.1.з.

Учебники:

1.Хирургическая стоматология. Учебник/ Под ред. Т.Г. Робустовой. - М.,

2010. - 780 с.

2.Хирургическая стоматология. Учебник/ Под общ. ред. В.В.Афанасьева. -

(специальность 31.05.03 Стоматология): учебное пособие. - М., ГЭОТРА-медиа, 2016. -

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

Заболевания пародонта относятся к самой распространенной и сложной патологии челюстно-лицевой области, обусловленной функциональными расстройствами зубочелюстной системы. По данным ВОЗ распространенность заболеваний пародонта составляет около 98% населения всего мира.

83

1. Анатомия и функции пародонта

Пародонт – комплекс тканей, генетически и функционально составляющих единое целое, имеющих общие источники иннервации и кровоснабжения. Пародонт объединяет следующие образования: десна (Дес), альвеолярная кость (АК), периодонтальная связка (ПС), цемент корня (ЦК) зуба (рис. 1.1).

Рис 1. Строение пародонта

Десна – это слизистая оболочка, которая покрывает альвеолярные отростки челюстей и охватывает зубы в области шейки. С клинико-физиологической точки зрения различают свободную (межзубную), прикрепленную (альвеолярную) и маргинальную десну (Боровский Е.В., Иванов В.С., Максимовский Ю.М.).

Свободная десна расположена между соседними зубами и состоит из треугольных межзубных сосочков, которые заполняют пространства между зубами.

Прикрепленная десна покрывает альвеолярный отросток, она неподвижно прикреплена к подлежащим тканям за счет соединения волокон собственно слизистой оболочки с надкостницей альвеолярных отростков челюстей.

Маргинальная десна расположена в пришеечной области зуба, в нее вплетаются волокна циркулярной связки зуба.

Между маргинальной десной и поверхностью зуба расположена десневая бороздка глубиной 1,0-1,5 мм – это щелевидное пространство, выстланное эпителием, прикрепляющимся к кутикуле эмали. В десневой бороздке находится жидкость, которая по составу близка к сыворотке крови и содержит различные ферменты, белковые фракции, микроэлементы, реакция жидкости – нейтральная.

Дно десневой бороздки в норме соответствует уровню эмалево-цементного соединения.

Десна состоит из собственно слизистой оболочки и многослойного плоского эпителия. Эпителий десны обладает высокой митотической активностью клеток, содержит большое количество РНК в протоплазме клеток базального и шиповидного слоев. Это указывает на высокий уровень обменных процессов, являющихся основой регенерации.

В зоне маргинальной десны находятся важные анатомические образования – клиническая десневая бороздка, круговая связка зуба, вершины стенок альвеол и межальвеолярных перегородок.

Собственно слизистая оболочка десны представлена рыхлой соединительной тканью непосредственно под эпителием и более плотной соединительной тканью в глубоких отделах десны. Собственно слизистая оболочка состоит из межклеточного вещества, волокнистых структур и клеточных элементов. В ней проходят кровеносные и лимфатические сосуды, располагаются нервные элементы. Основу межклеточного

84

вещества составляют гликозамингликаны и гликопротеиды.

Среди клеточных элементов соединительной ткани десны наиболее часто встречаются фибробласты, реже – гистиоциты и лимфоциты, еще реже – тучные и плазматические клетки. Фибробласты синтезируют коллаген и мукопротеиды, содержащие гиалуроновую кислоту. Тучные клетки продуцируют гепарин и гистамин. Лимфоидные и плазматические клетки вырабатывают антитела, тем самым участвуя в гуморальном и клеточном иммунном ответе.

Основу собственно слизистой оболочки десны составляют пучки коллагеновых волокон.

В десне много артериол, капилляров, венул, которые поддерживают нормальный обмен в тканях. В десне находятся различные нервные окончания в виде петель, клубочков, телец Мейснера, тонких волокон, входящих в эпителий и относящихся к чувствительным рецепторам.

Периодонт – комплекс тканей, который расположен между компактной пластинкой стенки альвеолы и цементом корня. В состав тканей периодонта входят коллагеновые, эластические, окситалановые и аргирофильные волокна, кровеносные и лимфатические сосуды, нервные волокна, проходящие в прослойках рыхлой соединительной ткани, клеточные элементы соединительной ткани и клетки ретикулоэндотелиальной системы. Ширина периодонтальной щели – от 0,15 до 0,35 мм.

Связочный аппарат периодонта состоит из коллагеновых волокон, расположенных

ввиде пучков, между которыми находятся сосуды, клетки, межклеточное вещество. Зубодесневые волокна соединяют ближайшие к зубу участки десны с шейкой зуба. Циркулярные волокна окружают зуб и распределяют давление. Интердентальные волокна соединяют щечную и язычную части межзубных сосочков, предотвращая их отклонения при горизонтальных нагрузках. Зубоциркулярные волокна идут от круговой связки зуба к зубу и удерживают его при нагрузках, действующих под углом. Перекрещивающиеся межкруговые связки направлены от одной круговой связки к другой в межзубных промежутках и образуют вокруг зубов восьмеркообразные сплетения. Эти волокна надежно фиксируют зубы. Клеточный состав периодонта разнообразен. Фибробласты, плазматические клетки, тучные клетки, гистиоциты расположены в апикальном отделе периодонта и характеризуются высоким уровнем обменных процессов. Клеточный состав периодонта представлен в основном остеобластами и цементобластами, которые участвуют

впостроении костной ткани.

Костная ткань альвеолярного отростка состоит из наружной и внутренней кортикальных пластинок, между которыми расположена губчатая кость, в промежутках между балками которой находится костный мозг. Кортикальные пластинки имеют систему остеонов, пронизанных кровеносными сосудами и нервами.

Костная ткань состоит из 60-70% минеральных солей и воды, 30-40% органических веществ. Органические вещества представлены преимущественно коллагеном.

Взаимосвязь элементов пародонта осуществляется за счет соединения коллагеновых волокон периодонта с десной, костью альвеолы и цементом зуба.

Функционирование костной ткани определяется деятельностью остеобластов, остеоцитов и остеокластов.

На рентгенограмме кортикальная пластинка кости имеет вид четко очерченной полосы по краю альвеолы. Структура губчатой кости петлистая.

Кровоснабжение. Ткани пародонта снабжаются артериальной кровью из наружной сонной артерии, ее ветвью – челюстной артерией.

От нижней альвеолярной артерии к каждой межальвеолярной перегородке отходит одна или несколько ветвей – межальвеолярные артерии, которые дают веточки к периодонту, цементу корня. Вертикальные ветви через надкостницу проникают в десну. От зубных артерий отходят веточки к периодонту и альвеолам. Между ветвями зубных, межальвеолярных артерий, идущих к надкостнице, и сосудами экстраоссальной сети имеются анастомозы.

85

Структурные образования микроциркуляторного русла пародонтальных тканей: артерии, артериолы, прекапилляры, капилляры, посткапилляры, венулы, вены и артериовенулярные анастомозы.

Иннервация пародонта. Осуществляется за счет веточек второй и третьей ветвей тройничного нерва. В глубине альвеолы пучки нервных волокон делятся на две части: одна идет к пульпе, другая – по поверхности периодонта параллельно главному нервному стволу пульпы.

Лимфатические сосуды. Пародонт имеет разветвленную сеть лимфатических сосудов, которые расположены преимущественно в прослойках рыхлой соединительной ткани, они циркулярно охватывают корень зуба и вместе с микроциркуляторной системой крови обеспечивают амортизирующую функцию пародонта.

Функции пародонта:

Барьерная функция пародонта определяется защитными свойствами покровного эпителия и десневой бороздки.

Трофическая функция обеспечивается широко разветвленной сетью кровеносных, лимфатических сосудов и нервных рецепторов.

Рефлекторная регуляция жевательного давления выполняется за счет мно-

гочисленных нервных рецепторов, расположенных в пародонте, раздражение которых передается по рефлекторным магистралям.

Пластическая функция пародонта обеспечивается высокой регенераторной способностью составляющих его тканей. Данную функцию реализуют цементобласты, остеобласты, фибробласты, тучные клетки, адвентициальные клетки. Они потенцируют высокий уровень энергетических процессов и интенсивный транскапиллярный обмен.

Амортизирующую функцию выполняют коллагеновые волокна, которые в составе периодонтальной связки защищают ткани зубной альвеолы, сосуды и нервы периодонта от травмы. В выполнении данной функции большая роль принадлежит тканевой жидкости. Все функции пародонта поддерживают физиологическое равновесие между внешней и внутренней средой, сохраняя морфологическую структуру пародонта (рис. 1.2).

Рис. 1.2. Морфологическая структура пародонта

2. Классификация заболеваний тканей пародонта

20-23 июня 2018 года в Амстердаме прошёл 9-й всемирныйт конгресс Европейской Пародонтологической Ассоциации EFP, EuroPerio9, в котором уже в третий раз принимала участие Российская Пародонтологическая Ассоциация «РПА» в качестве полноценного участника среди других европейских национальных сообществ. Была представлена новая глобальная классификация здоровья, заболеваний и патологических состояний тканей пародонта. Комплексная классификация базируется на самых современных данных и включает в себя определение стадий и разновидностей пародонтита, с учетом тяжести, степени и продолжительности заболевания и общего состояния здоровья пациента.

В декабре, 2018г. на конгрессе «Стоматология Большого Урала» Российская Пародонтологическая Ассоциация «РПА» представит ее для обсуждения и утверждения.

86

Приводим пока классификацию заболеваний пародонта, утвержденную в соответствии с Постановлением XVI Пленума правления Всесоюзного научного общества врачей-стоматологов (ноябрь 1983 г)

1.Гингивит – воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов, протекающее без нарушения целостности зубодесневого прикрепления. Форма: катаральный, гипертрофический, язвенный. Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая. Течение: острый, хронический, обострившийся, ремиссия. Распространенность: локализованный, генерализованный.

2.Пародонтит – воспаление тканей пародонта, характеризующееся прогрессирующей деструкцией периодонта и кости.

Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая.

Течение: острый, хронический, обострившийся, ремиссия. Распространенность: локализованный, генерализованный.

3.Пародонтоз – дистрофическое поражение пародонта.

Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая. Течение: хроническое, ремиссия. Распространенность: генерализованный.

4.Идиопатические заболевания с прогрессирующим лизисом тканей пародонта

(синдром Папийона-Лефевра, гистиоцитоз, нейтропения, сахарный диабет и др.).

5.Пародонтомы – опухолевые и опухолеподобные процессы в пародонте.

Пародонтит легкой степени К05.3(МКБ-10) – глубина пародонтального кармана до 3,5 мм преимущественно в области межзубного промежутка, снижение менее, чем на 1/3 высоты межальвеолярных перегородок, подвижность зубов отсутствует (рис. 2.1).

Рис. 2.1. Пародонтит легкой степени

Пародонтит средней степени тяжести – глубина пародонтального кармана до 4 мм, деструкция костной ткани межальвеолярных перегородок от 1/3 до 1/2 их высоты, патологическая подвижность зубов I-II степени, смещение зубов, появление трем, травматическая окклюзия, может быть гноетечение и абсцедирование (рис.2.2.).

Рис. 2.2. Пародонтит средней степени

87

Пародонтит тяжелой степени – глубина пародонтального кармана больше 5 мм, деструкция костной ткани более 1/2 высоты межзубных перегородок или их полное рассасывание, патологическая подвижность зубов II-III степени, смещение зубов, тремы, выраженная травматическая окклюзия, имеются дефекты зубных рядов, наблюдается гноетечение и абсцедирование (рис. 2.3).

Рис. 2.3. Пародонтит тяжелой степени

Очаговый пародонтит встречается редко и является следствием окклюзионной травмы, введения пломбировочного материала в межзубной промежуток, разрыва круговой связки зуба при продвижении искусственной коронки.

По мнению ряда авторов (B.C. Иванова, Н.Ф. Данилевского и др.), при пародонтите определяется неравномерная выраженность патологических изменений в области верхних и нижних зубов, иногда процесс более выражен в области передних нижних зубов или только в области верхних и нижних моляров.

Пародонтоз К05.4(МКБ-10) это дистрофическое поражение пародонта. Наблюдается рецессия десны и обнажение шеек зубов, а затем и их корней. Пародонтоз часто сочетается с заболеванием зубов некариозного происхождения: эрозией зубов, клиновидным дефектом, гиперестезией. Пародонтальные карманы не определяются, зубы устойчивы

(рис. 2.4).

Рис. 2.4. Пародонтоз и клиновидные дефекты в области 2.3, 2.4, 2.6 зубов.

Рентгенологически отмечается снижение высоты межальвеолярных перегородок без очагов остеопороза, с сохранением плотности костной ткани. Пародонтоз разделяют по степени течения на: легкую, среднюю и тяжелую.

Легкая степень -обнажение шеек и корней зубов до 1/3 их длины, на рентгенограмме имеется снижение высоты межальвеолярных перегородок на 1/3 их величины и разрушение окаймляющих кортикальных пластинок.

Средней тяжести – обнажение корня зуба до 1/2 его длины, снижение межальвеолярных перегородок на такую же величину.

Тяжелая степень – обнажение корня зуба более половины его длины, снижение высоты межальвеолярных перегородок на 1/2 и более, Средняя и тяжелая степени пародонтоза могут осложняться воспалением десны

88

В основу дифференциальной диагностики пародонтита и пародонтоза должны быть положены данные анамнеза, динамика клинической симптоматики и рентгенологического исследования.

3. Основные и дополнительные методы обследования при диагностике заболеваний пародонта

Алгоритм определения индекса зубного налета по Силнесс-Лое

Индекс оценивает количество мягкого зубного налета в пришеечной области. Оценка проводится визуально и зондом без окрашивания, обследуются 4 поверхности, для лучшей диагностики область шейки зуба предварительно высушивается воздушной струей.

Интенсивность налета, критерии оценки: 0 – на кончике зонда нет налета 1 - небольшое количество налета

2 – тонкий слой налета около шейки, на кончике зонда количество значительное 3 – значительное количество налета в пришеечной области и в межзубных

промежутках.

Индекс рассчитывается по формуле:

Общий индекс = (сумма баллов ) / ( число обследованных зубов).

Индекс кровоточивости Мюллеманна (в модификации Коуэлла)

Определяет степень кровоточивости десневой борозды при зондировании или при давлении на десневой сосочек.

В области «зубов Рамфьерда» (1.6, 2.1, 2.4, 3.6, 4.1, 4.4) с щечной и язычной (небной) поверхностей кончик пародонтального зонда, без давления, ведут от медиальной к дистальной поверхности зуба.

Критерии оценки:

0 – после исследования кровоточивость отсутствует 1 – кровоточивость появляется не раньше, чем через 30с

2 – кровоточивость возникает или сразу после проведения исследования, или в течении 30 сек.

3 – кровоточивость отмечается при приеме пищи или чистке зубов. Значение индекса = (сумма показателей всех зубов) / (число зубов).

Алгоритм определения подвижности зубов

В основе общепринятой классификации патологической подвижности зубов по Д.А. Энтину (1954) лежит направление визуально определяемого смещения зуба относительно своей оси.

Определение подвижности зубов по Д.А. Энтину.

I степень – смещение зуба только в вестибуло-оральном направлении

II степень – видимая смещаемость зуба как в вестибуло-оральном, так и в медиодистальном направлениях

III степень – смещение зуба в вестибуло-оральном, медио-дистальном и в вертикальном направлениях: при надавливании происходит погружение зуба в лунку, а затем он снова возвращается в исходное положение.

Используется метод оценки патологической подвижности по шкале Миллера (Miller) (Miller S. C. 1938) в модификации Флезара (Fleszar) (Flezar et al., 1980):

Оценка подвижности зубов по шкале Миллера в модификации Флезара. 0 – устойчивый зуб, имеется только физиологическая подвижность;

1 – смещение зуба относительно вертикальной оси несколько больше, но не превышает 1 мм;

2 – зуб смещается на 1-2 мм в щечноязычном направлении, функция не нарушена;

89

3 – подвижность резко выражена, при этом зуб движется не только в щечноязычном направлении, но и по вертикали, функция его нарушена.

Определение глубины пародонтального кармана – одна из важных составляющих обследования пародонта. Для этого используют калиброванный пародонтальный зонд. Глубину пародонтального кармана измеряют от края десны до дна кармана. Инструмент располагают параллельно длинной оси зуба, плотно прижимая его к поверхности зуба. С каждой из сторонвестибулярной и оральной –регистрируют показатели, полученные в трех точках: дистально, по средней линии и медиально в пародонтограмме.

Кроме того, в пародонтограмме фиксируют показатели рецессии десны непрерывной линией. Рецессию измеряют от эмалево-цементной границы до края десны калиброванным пародонтальным зондом.

Сумма показателей глубины пародонтального кармана и рецессии десны означает потерю прикрепления (рис. 3.1.).

Рис. 3.1. Определение глубины пародонтального кармана

Степень тяжести пародонтита определяется клинико-рентгенологическими симптомами: глубиной пародонтального кармана, подвижностью зубов, степенью деструкции костной ткани (рис. 3.2, 3.3, 3.4).

Лучевые методы диагностики

Лучевые методы исследования являются основными методами оценки состояния зубов и костной ткани челюстей.

В настоящее время применяют методы исследования: внутриротовую рентгенограмму, панорамную томограмму, визиографию, конусную лучевую компьютерную томографию.

Рис. 3.2. Внутриротовая рентгенограмма. Хронический пародонтит средней степени, деструкция межальвеолярных перегородок на 1/2 длины корня

90

Рис. 3.3. Внутриротовая рентгенограмма. Хронический пародонтит тяжелой степени характеризуется деструкцией межальвеолярных перегородок более 1/2 длины корня.

Рис. 3.4. Панорамная томограмма. Пародонтит тяжелой степени

К лабораторным методам относится гемограмма – качественное и количественное исследование крови для определения наличия отклонений от нормы и характеристики воспалительного процесса в тканях пародонта.

Микробиологические методы исследования позволяют определить состав микрофлоры пародонтального кармана (качественный и количественный), что является важным моментом на этапах диагностики и выбора лекарственных препаратов для лечения.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) – для выявления «маркерных» пародонтопатогенных микроорганизмов. Преимущества методики: высокая специфичность, быстрота результата исследования, необязательное присутствие живых микроорганизмов (т.к. определяются нуклеиновые кислоты микроорганизмов) (рис. 3.5).

Рис. 3.5. Алгоритм забора материала из пародонтальных карманов

Биохимические и иммунологические методы исследования используют для

91