Методичка (ВНЧС, СЖ, пародонт, нервы)

1.4Этиология, патогенез, клинические симптомы, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение невралгии тройничного нерва

Невралгия – заболевание, характеризующееся спонтанной кратковременной стереотипной пароксизмальной нестерпимой болью в зоне иннервации определенного нерва с образованием сверхвозбудимых курковых зон кожи и слизистых оболочек, прикосновение к которым вызывает очередной приступ боли. Заболевание чаще развивается у женщин, чем у мужчин (6:4), после 50 лет, с поражением правой половины лица (60%), причем офтальмическая ветвь тройничного нерва вовлекается крайне редко. Международным комитетом по классификации головной боли было предложено деление тригеминальной невралгии на идиопатическую (эссенциальную, первичную, типичную) и симптоматическую (вторичную). К первой относят невралгию, развивающуюся вне зависимости от какого – либо возникшего ранее болезненного процесса, ко второй – симптомокомплекс как усложнение первичного заболевания.

Рисунок

Этиология тригеминальной невралгии связана с компрессией нерва. Большинство зарубежных специалистов описывают компрессию корешка близлежащим сосудом (патологически извитой петлей верхней или передней нижней мозжечковой артерией), объясняя при этом более высокую частоту невралгии у пожилых людей склонностью к образованию именно в этом возрасте патологически извитых сосудов.

Савицкой О.Н. было установлено , что у 31% больных с невралгией второй ветви тройничного нерва заболевание связано с врожденным или приобретенным сужением подглазничного канала. У большей части больных сужение подглазничного канала вызвано утолщением его стенок (избыточный остеогенез, ведущий к гиперостозу) в результате местных хронических воспалительных процессов. Карлов В.А. считает, что тригеминальная невралгия может быть вызвана в редких случаях другими причинами (например, очаговая демиелинизация корешка тройничного нерва при рассеянном склерозе). В появлении характерных приступов невралгической боли может играть роль герпетическая инфекция. Распространение вирусной инфекции происходит с периферических нервных окончаний на оболочку нервного ствола. Каждое обострение герпеса вовлекает в воспалительный процесс надкостницу подглазничных и нижнечелюстных каналов, запуская патологический процесс замещения костной ткани стенок каналов на грубую волокнистую соединительную ткань, лишенную кровеносных сосудов. В результате формируется периферический очаг подпорогового раздражения нерва.

Таким образом, невралгия тройничного нерва является полифакторным заболеванием, формируется, в первую очередь, у лиц с врожденной повышенной возбудимостью переднего мостового подъядра тройничного нерва и готовностью через ретикулярную формацию генерировать паропсизмальные разряды, чему способствуют подпороговые импульсы из периферии в зоне иннервации первичного нерва.

72

Современные теории патогенеза невралгии тройничного нерва: теория «генераторных механизмов возникновения боли» (Г.Н. Крыжановский, 1976), теория

«Воротного контроля боли» (R.Melzak, P.D.Wall, 1966).

Типичный приступ невралгии тройничного нерва включает следующие симптомы:

1)Интенсивная приступообразная боль в зоне иннервации ветвей нерва, стреляющего характера, кратковременная (от 30 сек. до 1-2 мин.) с рефрактерными («светлыми» промежутками), иногда настолько короткими, что пациент утверждает, «будто болит непрерывно». Завершение болевого пароксизма такое же внезапное, как и его начало.

2)Рисунок боли в период обострения заболевания не меняется;

3)Характерно наличие триггерных («курковых») зон – гиперсенситивных участков на коже лица и в полости рта, при слабом раздражении которых возникает

типичный болевой пароксизм. Наиболее часто они располагаются в области носа, подбородка, т.е. в передней зоне Зельдера.

4)Наличие триггерных факторов, при которых возникают пароксизмы; чаще это умывание, разговор, еда, иногда даже дуновение холодного ветра. Нередко болевые пароксизмы появляются спонтанно.

5)Типичное поведение при приступе. В момент возникновения болевого приступа больной замирает в позе, в которой его застал пароксизм, иногда растирает зону боли, делает причмокивающие или жевательные движения, надавливает на висок и т.д. с целью облегчить приступ. Такие движения (жест-антагонист) способствуют более быстрому развитию рефрактерной фазы.

6)Симптом «избегания» триггерной зоны: пытаясь указать болезненное место, больной не касается его рукой, боясь вызвать приступ, пытается избежать дотрагивания врачом до этого участка.

7)Болевой пароксизм не провоцируется переходом в горизонтальное положение, наступлением ночи, температурными или химическими раздражителями (сладким, кислым, соленым);

гиперестезия в зоне иннервации пораженной ветви или rипостезия при применении деструктивных методов лечения.

Болезненность при пальпации точек Вале (в области выхода ветвей тройничного нерва на лицо - суборбитальная вырезка, подглазничное и подбородочное отверстия) существенного значения для диагностики не имеет.

При глубокой пальпации точек Керера (участки остистых отростков шейных позвонков) возникает боль, иррадиирущая в лицо.

Неспецифические симптомы невралгии тройничного нерва:

• вегетативное сопровождение приступа: гиперемия, отек лица, слезотечение, ринорея или заложенность носа, rиперсаливация или сухость в полости рта;

•боль в области сердца, повышение артериального давления, тремор, субъективная трудность дыхания и другие симпатико-адреналовые проявления.

•атрофия жевательных мышц, гемиатрофия лица.

Течение заболевания разнообразно: иногда приступы следуют один за другим по типу невралгического статуса или повторяются по несколько раз в день, могут прекращаться на различные периоды (от месяца до многих лет). В начальном периоде

73

отмечаются длительные ремиссии (несколько месяцев). Для невралгии тройничного нерва характерны прогредиентное течение, нарастание частоты и длительности рецидивов.

Дополнительные методы исследования

1.Осмотр стоматолога (лечение кариеса и его осложнений, профессиональная гигиена полости рта)

2.Осмотр отоларинголога (диагностика хронического синусита, отита, онзиллита, ринита)

3.Осмотр окулиста (исследование глазного дна на выявление повышенного нутричерепного давления)

4.Консультация терапевта-кардиолога (диагностика заболеваний сердечносудистой системы: атеросклероз, гипертоническая болезнь, ИБС)

5.Консультация невролога (диагностика заболеваний ЦНС)

6.Рентгенологическое исследование:

6.1Обзорная краниография (прямая и боковая проекция);

Рисунок

1.2.Рентгенография придаточных пазух носа;

Рисунок

6.3. Панорамная томография. При данном исследовании подглазничные каналы видны как полосы просветления в передне-верхних отделах верхнечелюстных пазух шириной около 4 мм, ограниченные полосками склероза (стенки канала) 0,3 - 0,4 мм. Нижнечелюстные каналы определяются как полосы просветления, проходящие от

74

нижнечелюстных до подбородочных отверстий шириной около 4 мм со стенками в виде полосок склероза толщиной 0,4- 0,5 мм.

Рисунок

Лечение

Больным невралгией тройничного нерва назначается курс терапии с учетом особенностей этиологии, патогенеза, течения заболевания, силы болевых пароксизмов, частоты приступов (тяжелое течение - 8-10 и более приступов боли в сутки, средней тяжести - 4-5 приступов, легкое течение - 1-2 приступа).

1.5Принципы консервативной терапии

Общие принципы лечения: устранение боли, блокирование рецепторных тригеминальных полей и сенсорных проводников, модификация эмоционального компонента восприятия боли.

1. «Базисная» терапия невралгии тройничного нерва - антиконвульсанты (противосудорожные препараты), среди которых эффект дают карбамазепин (финлепсин, тегретол, тимонил, стазепин, амизепин, мазетол и др.) в индивидуально подобранных дозах. Антиконвулъсанты второго поколения: прегабалин (лирика) 300-600 мг/сут, габапентин (нейроптин) 300 мг/сут. увеличение дозы до 1800-3600 мг в течение 12-14 дней, фелбамат (талокса) и др.

Рисунок

2. Карбамазепин назначают внутрь, начиная с 1 таб. (0,2 г) 1-2 раза в день ежедневно; на 2- ой неделе лечения доза возрастает до максимальной суточной и в последующем 5-7 дней доза удерживается на этих величинах (дозу увеличивают по 0,5-1 таб., доведя ее до 2 таб. 3-4 раза в день). Затем доза постепенно снижается до минимальной, прием которой не вызывает приступов боли. Это «поддерживающая» доза назначается больному на 5-6 месяцев лечения.

75

Противопоказания: предсердно-желудочковая блокада, глаукома, простатит, заболевания костного мозга, прием алкоголя.

Если карбамазепин не дает эффекта, применяют другой антиконвульсант.

3. Витаминотерапия оказывает благоприятное влияние на метаболизм веществ и проведение нервного возбуждения в синапсах. Витамин В1 (тиамина бромид) 6% р-р по 2,0 мл в/м No 15, через день. Витамин В 12 (цианкобаламин) 500 мг в/м курс 15 инъекций через день. Нейромультивит 1 драже 2 раза в сутки, 20-30 дней.

Рисунок

Витамин РР (никотиновая кислота) по 1 мл 1% раствор внутривенно медленно на 0,9% физиологическом растворе 200 мл № 10-15. При длительном применении кислоты,

медленно. Противопоказания: инфаркт миокарда, гипотония, пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия.Папаверина гидрохлорид 2% раствор по 2 мл внутримышечно курс 20 инъекций.

5. Профилактика фобического синдрома и тревожного ожидания приступа. Реланиум по 2 мл 2% раствора на изотоническом растворе хлорида натрия

внутривенно медленно 10-20; затем пероральный прием две недели 10 мгв сутки (по 5 мг 2 раза во второй половине дня). При длительном применении реланиума развивается психологическая зависимость от него. Диазепам, триоксазин (0,3 г 2-3 раза в день), галоперидол, бромкамфора (0,25 г 3 раза в день). Применяют трициклические антидепрессанты (амитриптилин 75 мг/сутки, имипрамин, доксепин, тримипрамин, протриптилин и др.)

Рисунок

1)Физическое лечение.

Эффективно применение импульсных токов (СКЭНАР, ДЭНАС, ДДТ, флюктуирующие токи, амплипульс-терапия). В комплексном лечении назначается иrлорефлексотерапия.

76

Рисунок

Лечение невралгической боли на фоне герпетической инфекции включает назначение антиреплекантов (ацикловир, фамвир, валацикловир, вирулекс), иммуномодуляторов (интерферон, полиоксидоний и др.), ненаркотических анальгетиков, НПВП, глюкокортикоидов. Для обработки герпетических пузырьковых высыпаний пациенту местно назначается крем «Зовиракс».

Рисунок

Иммуномодулирующая терапия. Для предупреждения обострения невралгии при сезонных острых респираторных заболеваниях дважды в год, в осенний и весенний периоды, назначаются курсы иммуномодулирующей терапии.

Иммунал является стимулятором неспецифического иммунитета. Входящие в состав иммунала сок эхинацеи пурпурной содержит активные вещества полисахаридной природы, которые стимулируют костномозговое кроветворение, повышают активность фагоцитов.

Рисунок

1.6. Показания к хирургическому лечению. Виды и методы хирургического лечения (декомпрессия, нервэкзерез, резекция, деструкция гассерова узла)

Хирургические методы лечения невралгии тройничного нерва. Показания к хирургическому лечению: неэффективность консервативного лечения, склероз и утолщение стенок костных каналов, сужение костного канала, непереносимость противосудорожных препаратов. Цель хирургического лечения - блокирование передачи болевых импульсов путем физического разрушения последовательности нейронов.

77

Виды хирургического лечения: декомпрессия подглазничного, нижнечелюстного

Размер и степень нарушения чувствительности лица после операции соответствует зоне иннервации подглазничного, нижнеальвеолярного и подбородочного нервов. Возникшее нарушение чувствительности лица хотя и неприятно больным, но к нему они сравнительно легко привыкают.

Хирургическое лечение не всегда дает стойкий эффект. Возможны рецидивы за счет реиннервации зоны операции соседней ветвью, повторного сужения костного канала.

Ремиссия после алкоголизации длится от нескольких месяцев до 1-1,5 лет. Возможно проведение 1-2-х алкоголизаций, как так каждая последующая процедура дает все меньший период ремиссии, усугубляет грубые деструктивные изменения в канале.

Рисунок

Алкоголизация подглазничного нерва возможна в случаях, когда ширина просвета канала снижена незначительно, канал не имеет изгиба или резкого сужения просвета в средней трети. Алкоголизация должна проводиться после предварительного обезболивания нерва. Для обезболивания и введения спирта лучше использовать 2 мл шриц. Для алкоголизации иглу необходимо вводить в канал на 7-8 мм, плото прижимая пальцем мягкие ткани у подглазничного отверстия, и вводить спирт в количестве не более 0,2 мл. Для алкоголизации по описанной выше методике лучше использовать 96° этиловый спирт, так как в канал предварительно вводится раствор анестетика, который разбавляет спирт при алкоголизации. Проведение алкоголизации нижнеальвеолярного нерва технически невозможно из-за анатомического изгиба нижнечелюстного канала перед подбородочным отверстием, и вследствие этого, невозможность введения спирта в канал на достаточную глубину. При попытках алкоголизации подбородочного нерва возникает наибольшее число воспалительных и некротических осложнений со стороны слизистой оболочки, что приводит к выраженному рубцеванию мягких тканей. Эти изменения становятся дополнительным патологическим очагом раздражения и способствуют прогрессированию невралгии.

78

Рисунок

2.Травматические повреждения лицевого нерва

2.1 Анатомия и функции лицевого нерва

Лицевой нерв (VII пара - n.facialis) - смешанный нерв, содержит двигательные, чувствительные и секреторные волокна. Двигательные волокна иннервируют все мимические мышц лица, частично мышцы дна полости рта. Секреторные волокна иннервируют слюнные, слезные, носовые и небные железы. Чувствительные волокна проводят чувствительные импульсы от наружного слухового прохода, барабанной перепонки и барабанной полости, также содержат вкусовые чувствительные волокна от передних 2/3 языка.

Рисунок

Ядра лицевого нерва находятся в дорсальной части моста. Из мостомозжечкового угла лицевой нерв входит во внутренне слуховое отверстие височной кости вместе с промежуточным нервом, где они объединяются в общий ствол; затем лицевой нерв вступает в фаллопиев (лицевой) канал. В канале нерв делает два поворота соответственно изгибам канала. Нерв выходит из канала через шилососцевидное отверстие и вступает в околоушную слюнную железу, делится на 2-5 ветвей (периферические ветви).

Лицевой нерв - седьмая пара черепно-мозговых нервов. Является двигательным нервом, иннервирующим мимические мышцы лица, мышцы свода черепа, мышцу стремени, подкожную мышцу шеи, шилоподъязычную мышцу и заднее брюшко двубрюшной мышцы. Кроме двигательных волокон нерв несет вкусовые (для языка) и секреторные волокна (для слюнных желез дна полости рта). Лицевой нерв выходит из черепа через шилососцевидное отверстие, идет ниже наружного слухового прохода и латерально от заднего брюшка двубрюшной мышцы, наружной сонной артерии к околоушной железе, которую прободает. В черепе лицевой нерв отдает следующие ветви: 1) к слуховому нерву; 2) большой каменистый нерв, который идет к крылонебному ганглию; 3) барабанную струну - к язычному нерву; 4) к блуждающему нерву; 5) к мышце стремени.

79

После выхода из черепа лицевой нерв отдает следующие ветви: 1) задний ушной нерв - для затылочной мышцы и мышц, изменяющих положение ушной раковины; 2) ветвь для заднего брюшка двубрюшной мышцы, которая разделяется на шило-подъязычную ветвь (идет к одноименной мышце) и анастомозирующую ветвь к языкоглоточному нерву.

В глубине околоушной железы лицевой нерв делится на верхнюю (более толстую) височно-лицевую и нижнюю (меньшую) шейно-лицевую ветви. Радиально расходящиеся в околоушной железе ветви лицевого нерва называются большой гусиной лапкой. Все ветви делятся на три группы:

1)верхнюю - височные и скуловые ветви ( для мышц наружного уха, лба, скуловой

икруговой мышцы глазницы );

2)среднюю - щечную ветвь (для щечной мышцы, мышц носа, верхней губы, круговой мышцы рта, треугольной и квадратной мышц нижней губы);

3)нижнюю - краевая ветвь нижней челюсти (для квадратной мышцы нижней губы, подбородочной мышцы), шейная ветвь (для подкожной мышцы шеи).

Лицевой нерв анастомозирует со следующими чувствительными нервами: ушновисочным, скуловым, щечным, подглазничным, язычным, подбородочным, слуховым и блуждающим нервами.

Травматические поражения (сотрясение, ушиб, нарушение целостности волокон)

лицевого нерва могут возникнуть при оперативных вмешательствах на околоушной слюнной железе, височной кости, сосцевидном отростке, височно-нижнечелюстном суставе, операциях при абсцессах и флегмонах височной, околоушной, поднижнечелюстной областей, экстирпации поднижнечелюстной слюнной железы, травмах лица, переломе основания черепа, огнестрельных ранениях лица и т.п.

2.2 Методика клинической оценки функций лицевого нерва

При оценке функции лицевого нерва обращают внимание на симметричность глазных щелей и положение бровей, выраженность и равномерность лобных и носо-губных складок, расположение углов рта в покое, наличие тиков, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний мимических мышц при движениях. Для исследования больного просят наморщить лоб, нахмурить брови, плотно закрыть глаза, оскалить зубы, надуть щеки, вытянуть губы трубочкой, посвистеть, «задуть свечу».

Исследуют также вкусовую чувствительность на передних 2/3 языка на сладкое и кислое.

Поражение лицевого нерва сопровождается параличом мимических мышц больной половины лица. При этом возникает асимметрия лица: на стороне поражения складки на лбу и носогубная складка сглажены, угол рта опущен, глазная щель шире. Невозможны наморщивание лба и свист, при закрывании глаз глазная щель не смыкается («заячий глаз»), глазное яблоко отклоняется кверху и кнаружи (симптом Белла), при оскале зубов рот перекашивается в здоровую сторону. В зависимости от уровня поражения нерва, кроме паралича мимических мышц, могут отмечаться сухость глаз или усиленное слезотечение, расстройства вкуса на передних 2/3 языка, слюноотделения, слуха (гиперакузия), боли.

Поражение лицевого нерва центрального происхождения проявляется сглаженностью носогубной складки, опущением угла рта и недостаточным смещением его при оскале зубов.

2.3Причины, клинические симптомы, диагностика травматических

повреждений лицевого нерва

Клинические симптомы поражения лицевого нерва. Периферический паралич мимических мышц (атрофия, атония, арефлексия): онемение угла рта, расширением глазной щели, отсутствие кожных складок на пораженной стороне лица. Парализованная сторона лица утрачивает тонус мышцы подвижность, кожа вяло отвисает, лицо

80

асимметрично. Нарушение мимики особенно выражено во время функции: при разговоре, смехе, улыбке, надувании щек, нахмуривании бровей, смыкании век. Больной не может свистеть, задувать пламя свечи, играть на духовых инструментах, изменяется речь (невнятная, смазанная, плохое произношение глухих звуков).

Рисунок

Бровь на пораженной стороне не поднимается, между веками остается щель при смыкании, щека «парусит» при разговоре, при опущении угла рта вытекает слюна и жидкая пища во время еды, при жевании прикусывается зубами щека, губа, пища застревает между щекой и зубами, носогубная складка сглажена, крыло носа опущено.

Поражение ядра лицевого нерва сопровождается параличом мимических мышц и параличом мышц конечностей противоположной стороны.

Поражение лицевого нерва у места выхода из ствола мозга сочетается с глухотой и мозжечковыми нарушениями.

Поражение лицевого нерва в костном канале до отхождения большого каменистого нерва сопровождается параличом мимических мышц, сухостью глаз, расстройством вкуса, слюноотделения, гиперакузией; ниже отхождения каменистого нерва - расстройством вкуса, гиперакузией, усилением слезотечения.

Дополнительные методы исследования.

1)Рентгенологическое исследование костных каналов лицевого нерва, костей основания черепа, пирамиды височной кости, сосцевидного отростка.

2)Электромиография мимических мышц

3)Консультация невролога.

2.4 Принципы консервативной терапии повреждения лицевого нерва

Лечение проводят в зависимости от этиологического фактора.

81