Методичка (ВНЧС, СЖ, пародонт, нервы)

ГЛАВА 3 ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ТРОЙНИЧНОГО, ЛИЦЕВОГО НЕРВОВ

1.Заболевания и повреждения лицевого и тройничного нервов

1.1Анатомия и функции тройничного нерва Тройничный нерв является смешанным. Чувствительные нервные волокна

участвуют в передаче болевой, тактильной и температурной чувствительности от кожи лица, слизистых оболочек полостей носа и рта, а также передают импульсы от механорецепторов жевательных мышц, зубов, височно-нижнечелюстных суставов. Двигательные волокна иннервируют следующие мышцы: жевательные, височные, крыловидные, челюстно-подъязычные, переднее брюшко двубрюшной мышцы, а также мышцу, которая напрягает барабанную перепонку и поднимающую небную занавеску.

От тройничного узла отходят три чувствительных нерва: глазничный, верхнечелюстной и нижнечелюстной. К нижнечелюстному нерву присоединяются не участвующие в образовании тройничного (гассерова) узла двигательные волокна и делают его смешанным (чувствительным и двигательным) нервом.

Рисунок .

Глазничный нерв является первой ветвью тройничного нерва. Проходит вместе с глазодвигательным и блоковидным нервами в толще наружной стенки пещеристого (кавернозного) синуса и вступает в глазницу через верхнюю глазничную щель. Перед вступлением в эту щель нерв делится на три ветви: лобную, носоресничную и слезную.

Лобный нерв в средней его части делится на надглазничный ( в области кожи лба), надблоковый (выходит у внутреннего угла глаза и идет к коже верхнего века, корня носа и нижнемедиальному отделу лобной области) и лобную ветвь (иннервирует кожу медиальной половины лба).

Носоресничный нерв входит в глазницу вместе со зрительным нервом и глазной артерией через общее сухожильное кольцо. Его ветвями являются длинные и короткие ресничные нервы, которые идут к глазному яблоку от ресничного узла, а также передний решетчатый нерв (иннервирует слизистую оболочку переднего отдела боковой стенки полости носа, кожу верхушки и крыльев носа) и задний решетчатый нерв (к слизистой оболочке клиновидной и задней стенке пазухи решетчатой кости).

Слезный нерв, подходя к слезной железе, делится на верхнюю и нижнюю ветви. Нижняя ветвь у наружной стенки глазницы анастомозирует со скуловым нервом, идущим от верхнечелюстной ветви тройничного нерва, иннервирует слезную железу, конъюктиву, наружный угол глаза и наружную часть верхнего века.

62

Верхнечелюстной нерв - вторая чувствительная ветвь тройничного нерва. Выходитиз полости черепа через круглое отверстие и вступает в крылонебную ямку. В последней, верхнечелюстной нерв разделяется на скуловой, подглазничный и ветви, направляющиеся к крылонебному узлу. Скуловой нерв входит в глазницу через нижнюю глазничную щель и делится в скуловом канале на скуловисочную и скулолицевую ветви, которые выходят через соответствующие отверстия в скуловой кости и направляются к коже этой области.

Подглазничный нерв иннервирует кожу нижнего века, слизистую оболочку преддверия носа, крыльев носа, верхней губы, кожу, слизистую оболочку и переднюю поверхность десен.

Верхние альвеолярные нервы отходят на значительном протяжении от подглазничного нерва. Задние верхние альвеолярные ветви отходят еще до входа подглазничного нерва в глазницу, затем спускаются по бугру верхней челюсти и входят в нее через соответствующие отверстия. Средняя верхняя альвеолярная ветвь отходит в области подглазничной борозды, через отверстие на ее дне проникает в средний альвеолярный канал, по которому спускается вниз в толще боковой стенки верхнечелюстной пазухи. Передние верхние альвеолярные ветви отходят в передних отделах подглазничного канала, через соответствующие отверстия проникают в альвеолярные каналы и спускаются по ним вниз в толще передней стенки верхнечелюстной пазухи. Все перечисленные верхние альвеолярные ветви анастомозируют между собой (через многочисленные костные каналы), образуя верхнее зубное сплетение. От последнего отходят ветви для иннервации зубов и слизистой оболочки десны верхней челюсти.

Нижнечелюстной нерв является третьей ветвью тройничного нерва. Смешанный, так как состоит из меньшей (передней) части, почти исключительно двигательной и большей (задней) части, почти исключительно чувствительной. От передней ветви отходят жевательный нерв (двигательные веточки к жевательной мышце и височнонижнечелюстному суставу), глубокие височные нервы (к височной мышце), латеральный крыловидный нерв (идет к латеральной крыловидной мышце), щечный нерв (чувствительные веточки, которые иннервируют кожу и слизистую оболочку щеки). Таким образом, передняя часть (ветвь) нижнечелюстного нерва является преимущественно двигательной.

Рисунок .

63

64

околоушной железы и сосудов височной области). Отделившись под овальным отверстием, направляется по внутренней поверхности латеральной крыловидной мышцы, а затем идет кнаружи, огибая сзади шейку мыщелкового отростка нижней челюсти. Затем направляется кверху, проникая через околоушную железу подходит к коже височной области, где разветвляется на конечные ветви.

Нижний альвеолярный нерв (нижнелуночковый) является самой крупной ветвью нижнечелюстного нерва. Содержит, в основном, чувствительные волокна. Двигательными его ветвями является челюстно-подъязычный нерв (разветвляется в челюстно-подъязычной и переднем брюшке двубрюшной мышцы). В нижнечелюстном канале от нижнего альвеолярного нерва отходит большое количество нижних зубных ветвей, образующих нижнее зубное сплетение. При выходе из канала нижней челюсти через подбородочное отверстие данный нерв уже называется подбородочным.

1.2Методика клинической оценки функций тройничного нерва

Для оценки чувствительной функции тройничного нерва проводят расспрос и выясняют наличие боли и парестезии в области лица. С целью выявления болезненности в зоне иннервации тройничного нерва проводится пальпация точек выхода ветвей тройничного нерва (над- и подглазничные, подбородочную). Поверхностную чувствительность исследуют на симметричных участках лица, сравнивают интенсивность их ощущения в зонах иннервации ветвей тройничного нерва. Для выявления сегментарных нарушений чувствительности раздражение вызывают в различных зонах Зельдера.

Для оценки двигательной функции исследуют положение нижней челюсти при открывании рта. Для оценки тонуса, питания и функции жевательных мышц исследующий накладывает ладони на щеки и виски больного и просит несколько раз сомкнуть плотно и затем разжать зубы (при этом определяют равномерность и степень напряжения мышц с обеих сторон), подвигать нижней челюстью в стороны и вперед.

Рисунок Оценка двигательной функции тройничного нерва

При оценке функции тройничного нерва проводят исследование следующих рефлексов: конъюнктивальный—легкое прикосновение ватой или полоской мягкой бумаги к конъюнктиве сопровождается смыканием век (дуга рефлекса V и VII нервов); корнеальный — прикосновение к роговице вызывает такое же смыкание век (дуга рефлекса V и VII нервов); нижнечелюстной — постукивание молоточком по подбородку при слегка приоткрытом рте вызывает сокращение жевательных мышц и смыкание челюстей (рефлекторная дуга — чувствительные и двигательные волокна V нерва).

66

Рисунок . Определение конъюнктивального и корнеального рефлексов

1.3Этиология, клинические симптомы, диагностика, дифференциальная диагностика, невропатия тройничного нерва

Невропатия – нарушение функций нерва. В развитии невропатии лежат

механические, ишемические, токсические и обменные нарушения, или сочетания этих факторов. Причинами развития невропатии тройничного нерва являются травматическое, химическое повреждение нерва при удалении зуба, неправильной технике проведения местной анестезии, переломе челюсти, выведении пломбировочного материала за верхушку корня зуба, при остеомиелите челюсти, при выполнении операций (синусотомия, остеотомия, остеосинтез и др.), вирусные инфекции в развитии невропатии играют роль сдавление волокон нерва пересечение (полное или частичное) нерва, ишемия миелиновой оболочки, токсическое воздействие на оболочку волокна нерва химическим веществом, цитокинами, медиаторами воспаления и др.

Клинические симптомы невропатии тройничного нерва: постоянная, ноющая, локализованная боль, парестезии, нарушении чувствительности (положительный симптом Венсана) в зоне иннервации пораженной ветви тройничного нерва. Характерны анестезия или гипостезия в слизистой оболочке, зубах, коже подбородка и нижней губы при поражении нижнеальвеолярного нерва. Может отмечаться тризм или парез жевательных мышц, девиация нижней челюсти при открывании рта при поражении двигательных ветвей тройничного нерва. Появляется боль, парестезии в передней 2/3 половины языка, снижение тактильной чувствительности при одностороннем поражении язычного нерва. При поражении верхних зубных сплетений отмечается боль, онемение зубов, анестезия или гипостезия слизистой оболочки верхней челюсти. При невропатии щечного нерва выявляется расстройство чувствительности слизистой оболочки щеки, кожи угла рта, не отмечается парестезия и боли в данной области.

Дополнительные методы исследования:

1.Рентгенологическое исследование челюстей, придаточных пазух носа, подглазничных и нижнечелюстных каналов.

2.Электромиография жевательных мышц.

3.Электроодонтометрия пульпы зубов.

4.Лабораторная диагностика:

иммунофлуоресценцию. 5. Консультация врача невролога.

67

Рисунок

Рисунок

Рисунок

68

Рисунок

Рисунок

Рисунок

69

Лечение направлено на устранение причины заболевания

Медикаментозная терапия.

1.Нестероидные

противовоспалительные препараты (ибупрофен, кеторол, ксефокам, нимесулид).

2.Ненаркотические анальгетики центрального действия (трамал, марадол, налорфин, нубаин).

3.Десенсибилизирующие препараты (тавегил 1 мг 2 раза в сутки, дипразин 25 мг 2-4 раза в сутки, кларитин 10 мг 1 раз в сутки).

4.Антихолинэстеразные препараты (прозерин 0,05 % раствор 1 мл подкожно № 15-30).

5.Витамины группы В

(нейромультивит, комбилипен).

6. Витамин С (5% раствор по 1 мл 2 раза в сутки внутримышечно).

70

Физиотерапевтическое лечение

- Электрофорез с лидазой,

Фонофорез с гидрокортизоном,

Диадинамические токи,

-СКЭНАР,

-ДЭНАС,

Флюктуирующие токи.

71