Методичка (ВНЧС, СЖ, пародонт, нервы)

Аденолимфома (опухоль Уортина) - доброкачественная опухоль, в подавляющем большинстве случаев возникает в околоушной слюнной железе. Среди больных преобладают мужчины старше 40 лет (до 85% больных).

Опухоль представляет собой узел, четко ограниченный от окружающих тканей, размером до 5 см в диаметре, на разрезе беловато-серого цвета, дольчатого строения со множеством мелких и крупных кист.

Рис. Аденолимфома (опухоль Уортина): внешний

вид пациентки

Рис. Аденолимфома (опухоль Уортина):

макропрепарат

Микроскопически опухоль состоит из железистых, кистозных структур, выстланных характерным эпителием, напоминающим эпителий слюнных трубок. Клетки лежат, как правило, в 2 слоя, их цитоплазма эозинофильная и зернистая. Могут встречаться очаговые пролифераты с увеличением слоев, описаны случаи плоскоклеточной и сальной

52

дифференцировки клеток. Характерной особенностью опухоли является выраженная лимфоидная инфильтрация стромы с образованием лимфоидных фолликулов. Происхождение аденолимфом в настоящее время связывают с эпителием слюнных трубок, а развитие выраженной лимфоиднои инфильтрации стромы считают отражением реакции организма на какой-то, возможно неизвестный фактор, который содержит или вырабатывает опухолевые клетки.

Неэпителиальные доброкачественные опухоли слюнных желез встречаются по данным в 2,5 % случаев, среди них чаще других бывают гемангиомы, нейрофибромы и липомы.

Гемангиома, как и другие доброкачественные опухоли, отличается медленным ростом, пальпаторно определяется новообразование мягкоэластической консистенции, но не всегда удается проследить четкую границу. При надавливании опухоль может уменьшаться, затем возвращаться к прежним размерам. Иногда в опухоли находят флеболиты, которые на обзорных рентгенограммах и при ультразвуковом исследовании напоминают слюнные камни, уточнить диагноз можно с помощью сиалографии.

Нейрофиброма чаще встречается в околоушных слюнных железах, развивается преимущественно в области ветвей лицевого нерва, реже источником развития неврогенных опухолей лица являются другие соматические нервы или ветви вегетативной нервной системы. Растет медленно, без болевых ощущений, может иметь окруузловатую форму, плотноэластическую консистенцию, покрыта оболочкой: с окружающими тканями не спаяна. Липома характеризуется бессимптомным течением, больные обращаются к врачу, когда опухоль вызывает деформацию контуров лица. При пальпации определяется образование мягкоэластической консистенции в оболочке, форма бывает различной (округлой, элипсоидной и т. п.), болевых ощущений не вызывает, легко смещается.

Рис. Обширная гемангиома лица с вовлечением околоушной слюнной железы

Среди опухолеподобных образований слюнных желез наиболее часто встречаются кисты. Это полостные образования, возникающие вследствие облитерации протоков слюнных желез.

Проявляется наличием мягкого безболезненного образования, медленным увеличением размеров. Диагностика кисты слюнной железы учитывает данные осмотра, УЗИ слюнных желез, сиалографии, пункции и тонкоигольной аспирационной биопсии кистозного образования, цитологического и биохимического исследования пунктата.

53

Клинические проявления злокачественных опухолей слюнных желез:

В большинстве случаев вначале своего развития имеют признаки схожие с доброкачественными опухолями.

В более позднем периоде позднем периоде появляются признаки инфильтративного роста:

o Отсутствие четких границ o Ограничение подвижности

o Изменение кожи над опухолью

o Нарушение функции лицевого нерва o Ограничение открывания рта

Появляется болевой синдром

Быстрый рост

Изъязвления кожи над опухолью

Признаки регионарного и отдаленного метастазирования

Кахексия

Аденокистозная карцинома (цилиндрома) чаще встречается в малых слюнных железах. Опухоль имеет в своей основе миоэпителиальные клетки протоков слюнных желез. Выделяют криброзный, солидный и смешанный тип строения опухоли. Во всех случаях отмечен инфильтративный рост, нередко распространение опухоли происходит вдоль нервов. Клиническая картина разнообразна, сначала она мало чем отличается от доброкачественных опухолей. Опухоль имеет плотноэластическую консистенцию, гладкую, иногда бугристую поверхность, ограничена от окружающих тканей. Однако в дальнейшем оболочка опухоли почти всегда спаивается с окружающими тканями. Больных могут беспокоить боли, при поражении околоушных слюнных желез иногда наблюдаются парезы мимической мускулатуры. Если опухоль поражает малые слюнные железы в области твердого нёба, то она может прорастать в гайморову полость, полость носа. Метастазирование в регионарные лимфатические узлы шеи происходит редко, чаще метастазирование осуществляется гематогенным путем в легкие и кости. Аденокарцинома характеризуется железистым строением, структура опухоли разнообразна, выделяют тубулярную и папиллярную формы. Чаще поражаются околоушные и подчелюстные слюнные железы. Инфильтративный рост бывает характерен с самого начала, быстро появляются боли, парезы мимической мускулатуры, регионарные метастазы.

55

Эпидермоидная карцинома отличается от аденокарциномы в основном по гистологическому строению: для нее характерно наличие межклеточных мостиков и образование кератина в опухолевых клетках. Клиническое течение и лечение карцином сходны.

Недифференцированная карцинома характеризуется отсутствием четкой структуры, низкодифференцирована, форма клеток может быть различной. Характерно быстрое течение, часто инфильтрируется кожа, иногда изъязвляется. Метастазирует в регионарные лимфатические узлы, которые могут расти быстрее первичной опухоли.

Диагностика опухолей слюнных желез

Основу диагностики опухолей слюнных желез составляет комплекс клинических и инструментальных данных. При первичном осмотре пациента стоматологом или онкологом производится анализ жалоб, осмотр лица и полости рта, пальпация слюнных желез и лимфатических узлов. При этом особое внимание обращается на локализацию, форму, консистенцию, размеры, контуры, болезненность опухоли слюнных желез, амплитуду открывания рта, заинтересованность лицевого нерва.

Для распознавания опухолевых и неопухолевых поражений слюнных желез проводится дополнительная инструментальная диагностика – рентгенография черепа, УЗИ слюнных желез, сиалография, сиалосцинтиграфия, КТ слюнных желез, УЗИ, рентгенография органов грудной клетки и др. Дифференциальная диагностика

Рис. Сиалограмма. Доброкачественная опухоль околоушной слюнной железы большого размера.

Рис. Сиалограмма. Крупная киста поднижнечелюстной слюнной железы.

56

Рис. КТ. Аденолимфома (опухоль Уортина) околоушной слюнной железы справа

Рис. КТ. Плеоморфная аденома (смешанная опухоль) околоушной слюнной железы слева

Рис. Сиалограмма. Доброкачественная опухоль поднижнечелюстной слюнной железы.

Рис. Сиалограмма околоушной слюнной железы. Признаки злокачественной опухоли («обрыв протока»)

57

Наиболее достоверным методом верификации доброкачественных, промежуточных и злокачественных опухолей слюнных желез является морфологическая диагностика – пункция и цитологическое исследование мазка, биопсия слюнных желез и гистологическое исследование материала.

Лечение опухолей слюнных желез Доброкачественные опухоли в большинстве своем лечатся исключительно хирургически.

Когда речь идет о поражении малых слюнных желез, поднижнечелюстной слюнной железы всегда производится полное удаление (экстирпация) железы в едином блоке с опухолью. В околоушной слюнной железе – объем вмешательства зависит от размеров и расположения опухоли в самой железе. Наиболее радикальным методом является паротидэктомия с выделением ветвей лицевого нерва.

При небольших, ограниченных, расположенных поверхностно опухолях иногда объем вмешательства уменьшают до субтотальной резекции или резекции нижнего полюса железы. Это безусловно уменьшает операционную травму, но повышает риск рецидивов.

Отдаленные результаты лечения доброкачественных опухолей слюнных желез: рецидивы примерно в 5% случаев, после удаления рецидива – в 25 %.

Рис. Варианты разрезов при хирургическом лечении доброкачественных опухолей слюнных желез: 1. по Редону, 2. по Ковтуновичу, 3. по Мартину

58

Рис. Оперативный доступ для вмешательства на околоушной слюнной железе

Рис. Этапы операции паротидэктомии с выделением ветвей лицевого нерва

Злокачественные опухоли слюнных желез чаще всего требуют комбинированного лечения. Выбор зависит от гистологической принадлежности и распространенности опухоли. Чаще всего это предоперационная лучевая терапия в суммарной дозе 50-60 Гр. Объем вмешательства в зависимости от стадии злокачественной опухоли.

59

мускулатуры на стороне поражения. *Категории N и M как у других злокачественных эпителиальных опухолей.

Отдаленные результаты неблагоприятны. Метастазы в 37 % при высокодифференцированных опухолях, 50% при низкодифференцированных. Местные рецидивы в 40 % независимо от степени дифференцировки.

Рекомендуемая литература:

1.ЭБС «Консультант студента»: Хирургическая стоматология. Учебник / Под общ. ред. В.В. Афанасьева. – М., 2016.

2.Хирургическая стоматология. Учебник / Под ред. Т.Г. Робустовой. – М., 2010. – 780 с.

3.ЭБС «Консультант студента», Стоматология. запись и ведение истории болезни: руководство/Под ред. В.В. Афанасьева, О.О. Янушевича. – 2 изд. испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 160с.

4.ЭБС «Консультант студента»: Оперативная челюстно-лицевая хирургия и стоматология: учебное пособие / Под ред. В.А. Козлова, И. И. Кагана. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 544 с.

5.ЭБС «Консультант студента», Васильев А.Ю., Воробьев Ю.И., Серова Н.С. и др. Лучевая диагностика в стоматологии: учебное пособие. – М.: ГЭОСТАР-Медиа, 2010.

6.Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство / Под ред. А.А. Кулакова, Т.Г. Робустовой, А.И. Неробеева. – М., 2016. – 928 с.

7.Алимова М.Я., Максимовская Л.С. Стоматология. Международная классификация болезней. Клиническая характеристика нозологических форм (специальность 31.05.03 «Стоматология»): учебное пособие. – М., ГЭОТРА-медиа, 2016. – 204 с.

8.Вельшер Л.З., Матякин Е.Г., Дудицкая Т.К., Поляков Б.И. Онкология. Учебник для стоматологического факультета. ГЭОТАР-Медиа. 2009.

9.Каган И.И., Чемезов С.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Учебник + CD. ГЭОТАР-Медиа. 2016.

10.Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник В 2 т. 3-е изд., испр. т. 1 Под ред. Ю.М. Лопухина ГЭОТАР-Медиа 2014.

11.Хансен Эрик К., Роач Мэк; Пер. с англ. под ред. А.В. Черниченко Лучевая терапия в онкологии. Руководство. 2014.

12.Алексахина Т.Ю., Аржанцев А.П., Буковская Ю.В. и др. / Под ред. А.Ю. Васильева, С.К. Тернового Национальное руководство. Лучевая диагностика в стоматологии (Серия "Национальные руководства по лучевой диагностике и терапии") ГЭОТАР-Медиа. 2010г.

60

13. Зайратьянц О.В., Бойкова С.П., Дорофеев Д.А. и др. / Под ред. О.В. Зайратьянца Патологическая анатомия. Атлас (специальность 060105.65 "Стоматология" по дисциплине "Патология"). ГЭОТАР-Медиа. 2010.

Электронные базы данных:

1.Стоматологическая ассоциация России (периодика, журналы, образование): http://www.e-stomatology.ru/

2.Журнал «Проблемы стоматологии: http:// dental-press.ru/

3.Научная электронная библиотека: http://elibrary.ru/

61