Методичка (ВНЧС, СЖ, пародонт, нервы)

Рис. . Фронтальная (А), сагиттальная (Б, В) 2D КТ правого (Б) и левого (В) ВНЧС при закрытом рте. Головки нижней челюсти, суставные бугорки нормальной конфигурации.

Кортикальная кость немного утолщена. Суставная щель левого ВНЧС сужена (I стадия ОА)

Рис. . Аксиальная (А), фронтальная (Б) 2D КТ ВНЧС при закрытом рте. Головки нижней челюсти немного уплощены, с неровным контуром. Субхондральный очаговый склероз.

Суставные щели сужены (II стадия ОА).

22

Рис. . (продолжение) Сагиттальные (В, Г) 2D КТ ВНЧС при закрытом рте. Головки нижней челюсти уплощены, с неровным контуром. Суставные бугорки с неровным контуром. Субхондральный очаговый склероз. Суставные щели сужены (II стадия ОА).

Рис. . Аксиальная (А), фронтальная (Б), сагиттальные (В, Г) 2D КТ ВНЧС при закрытом рте. Головки нижней челюсти уплощены, с неровным контуром. Суставные щели сужены. Субхондральный остеосклероз, субхондральные мелкие кисты, остеофит левой головки нижней челюсти (III стадия ОА)

23

Рис. . Аксиальная (А), фронтальная (Б), сагиттальные (В, Г) 2D КТ ВНЧС при закрытом рте. Головки нижней челюсти уплощены, с неровным контуром.

Рис. . Сагиттальные МРТ T1W изображение ВНЧС при закрытом рте. Суставной хрящ частично разрушен, с неровной поверхностью. Суставная щель резко сужена. Субхондральный склероз головки нижней челюсти, суставного бугорка. Головка нижней челюсти уплощена, заострена (остеофит). Губчатая кость неоднородной структуры с преобладанием фиброза. Диск истончен, деформирован, неоднородной структуры, расположен впереди головки нижней челюсти. Биламинарная зона истончена, неоднородной структуры с преобладанием фиброза (III стадия ОА).

24

Лечение ОА. Согласно рекомендациям ВОЗ (2000), EULAR (Европейской антиревматической лиги, 2003), OARSI (Международного научно-исследовательского общества по остеоартрозу, 2008) лечение ОА суставов должно включать нефармакологические методы, неопиоидные анальгетики, локальное и общее применение селективных НПВП, внутрисуставное введение глюкокортикоида (ГК), препаратов гиалуроновой кислоты, применение хондропротекторов, хирургическое лечение.

Задачи лечения больных ОА: снижение нагрузки на сустав, устранение/уменьшение боли, синовита, миалгии, улучшение функции сустава, стимуляция/активация метаболических процессов в хрящевой и костной ткани, нормализация внутрикостного и регионарного кровотока [Насонова Е.Л., 2006].

Комплексный подход в лечении ОА ВНЧС включает медикаментозное, ортопедическое, физическое, хирургическое лечение. Комплексное лечение ОА ВНЧС объединяет патогенетические и симптоматические аспекты. План лечения должен быть индивидуальным.

Немедикаментозные методы лечения ОА ВНЧС включают советы по ежедневной физической активности (прием мягкой пищи, ограничение широкого открывания рта, длительного жевания, избегания сжимания челюстей, изменение двигательных стереотипов и т.п.), ортопедическую коррекцию и/или лечение.

Ортопедическое лечение включает восстановление дефектов зубных рядов, устранение деформации окклюзионной поверхности и преждевременных окклюзионных контактов, нормализацию высоты прикуса. Большинство стоматологов-ортопедов отмечают высокую эффективность ортопедических способов лечения ОА ВНЧС, но они не дают оценку истинной эффективности ортопедического лечения по сравнению с лечением плацебо.

Окклюзионная терапия ОА ВНЧС позволяет изменить положение нижней челюсти, диска, устранить щелканье, расслабить жевательные мышцы, уменьшить артралгии (Machon V. et al. 2011, Tanaka E. et al. 2012). Эффективность лечения окклюзионными шинами варьирует от 50% до 93% (Machon V. et al. 2011). Не одинаковые результаты лечения свидетельствуют об отсутствии четких показаний, стандартизованных методик лечения шинами пациентов с ОА и дископатией ВНЧС. Хороший эффект после окклюзионной терапии сохраняется у 80% пациентов на протяжении 3 месяцев от начала лечения (Machon V. et al. 2011).

Лекарственные препарата для лечения ОА относят к симптоматическим препаратам быстрого или медленного действия (табл. 1).

Медикаментозную терапию ОА ВНЧС можно начинать с назначения ацетоминофена, парацетамола, НПВП (Насонова Е.Л. 2006, Du Souza R. et al. 2012). При лечении ОА ВНЧС диклофенаком натрия в течение 1 недели достигается хороший эффект снижения боли, который сохраняется в течение 3 месяцев (Mejersjo C. et al. 2008).

Назначение больному одновременно двух различных НПВП считается нерациональным, так как побочные реакции усиливаются. Применение НПВП при ОА не должно превышать 2-3 недели непрерывного приема. Для исключения системных

25

побочных реакций НПВП можно использовать локально в виде мазей, гелей, кремов (долгит крем, вольтарен эмульгель, диклоран гель, фастум гель, нимулид гель, флексен гель и др.).

Для купирования выраженной боли и ограничения открывания рта при рефлекторном спазме жевательных мышц используют блокады, физиотерапию, миорелаксанты. Центральные миорелаксанты (мидокалм, сирдалуд) не обладают серьезными побочными эффектами и могут назначаться в амбулаторной практике.

Действие внутрисуставных инъекций ГК связано с уменьшением уровня клеточного метаболизма, подавлением клеточной пролиферации, снижением проницаемости синовии и уровня стромелизина в хряще, ингибированием продукции фосфолипазы А2, интерлейкина-1 и -6, фактора некроза опухоли α, увеличением потери хрящом протеогликанов (Schindler C. et al. 2005). Показания и противопоказания для внутрисуставного введения ГК четко определены (табл. 2).

Таблица 2 Показания, противопоказания к внутрисуставному введению ГК

Показания для локальной терапии ГК

реактивный синовит различного генеза (при остеоартрозе, подагрическом артрите и др.),

активный артрит с выпотом в полость сустава (ревматоидный артрит, серонегативные спондилоартриты при системных болезнях соединительной ткани и др.),

периартрит плечевого сустава (адгезивный капсулит),

фибромиалгия.

Противопоказания для локальной терапии ГК

внутрисуставной перелом,

нарушение свертывания крови,

общие инфекционные заболевания,

инфекционный воспалительный процесс в суставе,

выраженный околосуставной остеопороз,

выраженная костная деструкция или статическая деформация сустава (анкилоз, асептический некроз эпифизов костей),

неэффективность предыдущей внутрисуставной терапии (с учетом сроков и продолжительности действия препаратов).

Для локальной внутрисуставной терапии распространение получили ГК пролонгированного действия: дипроспан, трикорт, кеналог, метипред. Эффективность лечения ГК больных ОА составляет 52,3-75% (Хитров Н.А. и соавт. 2000).

ГК-терапия не имеет самостоятельного значения, а является лишь дополнительным методом в комплексном лечении ОА. Внутрисуставное введение ГК при ОА показано для лечения вторичного синовита. В один ВНЧС вводят 1-2 инъекции ГК. Проведение второй внутрисуставной инъекции, не ранее чем через 7-10 дней, определяется индивидуально по результатом предыдущей процедуры. При неэффективности последней инъекции необходимо отказаться от дальнейшей локальной терапии ГК. В один и тот же ВНЧС ГК водят 1-2 раза в год.

При ОА ткани сустава теряют примерно 40-50% гликозаминогликанов, поэтому применение хондропротекторов является патогенетически обоснованным. Терапию хондропротекторами надо начинать на ранних стадиях ОА. Их способность модифицировать структуру хряща была доказана в серии крупных рандомизированных клинических исследований. Традиционно для лечения ОА используют парентеральные препараты: румалон, мукартрин, глюкамин, мукосат, алфлутоп, структум, ДОНА, АРТРА®, терафлекс.

26

Структум (хондроитин сульфат) назначают по 3 капсулы 2 раза в сутки первые три недели, затем три недели по 2 капсулы 2 раза в сутки. Курс лечения проводится 1-2 раза в год. Монодозный пакетик ДОНЫ, содержащий 1500 мг глюкозамин сульфата, растворив в стакане воды, принимают 1 раз в день в течение 6 недель. Курсы лечения можно повторять, соблюдая 2-х месячные интервалы. АРТРА® (хондроитин сульфат, глюкозамина гидрохлорид) назначают по 2 капсулы 1 месяц, затем по 1 капсуле 5 месяцев. Многолетнее лечение хондропротекторами позволяет приостановить прогрессирование ОА, снизить количество применяемых НПВП, улучшить качество жизни.

Эффективность лечения ОА румалоном составляет 70-76%, препаратом ДОНА200S – 83-87% (Дедух Н.В. и соавт. 1992).

Основные принципы физиотерапии ОА: длительность, систематичность, комплексное применение лечебных факторов.

Физическое лечение при ОА оказывает противовоспалительное, обезболивающее, спазмолитическое, миостимулирующее действие, улучшает гемодинамику, обменные процессы, уменьшает воспаление синовиальной оболочки. На практике широко используют электромагнитные поля сверхвысокой и высокой частоты, магнитотерапию, магнитолазерную терапию, лазеротерапию, импульсные токи, синусоидальные модулированные токи, фонофорез с гидрокортизоном, аппликации парафина, озокерита

(Melis M. et al. 2012].

Сохранение боли и стойкое ограничение отрывание рта при консервативном лечении ОА служат показанием для хирургического лечения. По мнению F.Poirier и соавт. (2006) только 3-7% пациентов нуждаются в хирургическом лечении ВНЧС.

Артропластика – одна из наиболее удачных восстановительных операций и в тоже время технически трудно выполнима без достаточного опыта. Для артропластики ВНЧС используют лиофилизированный аллохрящ, ушной аутохрящ, силикон, силастик, пропласт-

тефлон, дакрон и др. (Vuillemin T. et al. 1989, Akhtar M. et al. 2006, Li Z. et al. 2004).

Реконструктивную артропластику ВНЧС выполняют с использованием: аутотрансплантата из метатарсальных костей, гребня подвздошной кости, ребра, костнохрящевого аутотрансплантата, лиофилизированного ортотопического аллотрансплантата нижней челюсти, замороженного или формалинизированного аллотрансплантата, ксенотрансплантата и др. (Каспарова Н.Н. и соавт. 1981, Dimirtoullis G. 2005, Никитин А.А.

2000).

Эндопротезирование – способ хирургического лечения, обеспечиваю-щий безболезненное долговременное стабильное функционирование сустава. По данным литературы в разные годы предложены конструкции эндопротезов ВНЧС D.Morgan (1971), J.Kent и соавт. (1972), C.Silver и соавт. (1977), L.House и соавт. (1977), J.Posnick и

соавт. (1987), Ф.Т.Темерхановым (1988), J.Raveh и соавт.(1989), В.А.Семкиным (1993,

2006), C.Falkenström (1995), M.Nealis (1995), D.Hoffman, M.Pappas (2000), И.Н.Костиной,

В.Г.Кашевским (2003), Х.Махбуб (2004), R.H.Jones (2011) и др.

В58-68% случаев пользуют однополюсные (частичные) эндопротезы ВНЧС (Gerard D. 2000, Kanatas A. 2011, Keller E. 2011). Протезирование только нижнечелюстной ямки, бугорка характеризуется уменьшением артралгий в послеоперационном периоде в 1161,2% случаев (Kanatas A. 2011, Keller E. 2011). Тотальный эндопротез ВНЧС используется в 32-42% случаев (Westermark A. 2010, Kanatas A. 2011). Тотальное эндопротезирование ВНЧС показано при сохранении боли в пораженном суставе на фоне консервативного лечения, но не при ограничении функции сустава. После эндопротезирования ВНЧС открывание рта улучшается и составляет 29-38 мм (Westermark A. 2010).

27

Рис. . Титановый эндопротез ВНЧС, состоящий из головки, шейки и U-образной перфорированной пластины с вертикальным каналом (патент РФ № 34360 от 07.08.2003; авторы: И.Н.Костина, В.Г.Кашевский)

Рис. Протез R.W.Christensen (1965) из виталиума, полиметилметакриалат (А), протез Vitek-Kent (1986) из сплава высокомолекулярного полиэтилена, политетрафлуороэтилена, кобальто-хромового сплава (Б)

А Б В

Рис. Протез Biomet Microfixation (1995) из титана, кобальто-хромового сплава (А), протез D. Hoffman, M. Pappas (2000) (Б), протез «Southern Implants» (ЮАР) (В)

28

Рис. Однополюсной протез (1998) «КОНМЕТ» (Россия)

29