Методичка (ВНЧС, СЖ, пародонт, нервы)

ранней диагностики заболеваний пародонта, сравнительной оценки эффективности лечебных мероприятий.

Изучение иммунологического статуса (определение уровня пропердина, титра лизоцима сыворотки крови, фагоцитарной активности лейкоцитов крови, резорбционной способности макрофагов соединительной ткани, уровня β- и γ-глобулинов крови, титра антител), исследование десневой жидкости (ДЖ), определение индекса десневой жидкости (ИДЖ), pH слюны.

Функциональные методы исследования применяются для выявления функциональных и структурных изменений в системе кровоснабжения пародонта (реопародонтография, фотоплетизмография, биомикроскопия, полярография и другие).

4. Общие принципы комплексного лечения заболеваний пародонта

Одним из главных принципов комплексного лечения заболеваний пародонта является индивидуальный подход к выбору и планированию проведения лечебных манипуляций. При этом учитываются особенности клинического проявления болезни у конкретного пациента, наличие фоновой патологии, возможности и строгие показания к назначению медикаментозного лечения.

Целью комплексного лечения является устранение: очага воспаления в пародонтальных карманах, приостановление прогрессирования деструкции альвеолярной кости, достижение стабилизации патологических процессов в пародонте.

Хирургический этап в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта разделяют на 2 группы:

1)устранение нарушений строения мягких тканей преддверия полости рта.

2)устранение пародонтального кармана

К первой группе относятся:

1)пластика уздечек и соединительнотканных тяжей (френулопластика по Лимбергу и Гликману) (рис. 4.1, 4.2).

2)вестибулопластика (по Кларку, по Эдлану -Мейхеру, туннельная методика) (рис. 4.13-4.16)

3)операции по устранению рецессий (перемещенные лоскуты на ножке: коронарный, латеральный и субэпителиальный небный лоскут).

Квторой группе относятся:

) закрытый кюретаж ПК

2)открытый кюретаж ПК

3)гингивэктомия

4)лоскутные операции

5)апикально смещенный лоскут

6)направленная регенерация тканей пародонта

92

Рис.4.1. Короткая уздечка нижней губы

Рис.4.2. Соединительнотканные тяжи в области нижних премоляров

Противопоказания к проведению хирургического лечения

Общие противопоказания:

1)заболевания крови (гемофилия)

2)туберкулез

3)онкологические заболевания

4)заболевания сердечно-сосудистой системы

5)сахарный диабет в декомпенсированной форме

6)системный остеопороз в активной форме

7)курение.

Относительные противопоказания:

1)острые инфекционные заболевания

2)низкий уровень гемоглобина в крови

3)повышенная скорость оседания эритроцитов крови

4)беременность.

Местные противопоказания:

1)неудовлетворительная гигиена полости рта

2)патология прикуса не подлежащая коррекции;

3)наличие травматической окклюзии

4)фиброзно-измененная или истонченная десна..

Закрытый кюретаж

93

Показания:

1)наличие пародонтальных карманов глубиной 4 мм

2)плотная десна

3)отсутствие костных карманов

Противопоказания:

1)пародонтальный абсцесс

2)обильное гноетечение из пародонтальных карманов

3)истонченная и фиброзно измененная десна

4)наличие костных карманов

5)подвижность зубов III степени

Этапы проведения закрытого кюретажа:

1)антисептическая обработка полости рта, местное обезболивание оперируемого

участка

2)удаление поддесневых зубных отложений и патологически измененного цемента корня зуба, полирование корней зубов

3)выскабливание грануляционной ткани дна пародонтального кармана

4)деэпитализация пародонтального кармана

5)антисептическая обработка и наложение защитной повязки.

Основные недостатки:

1)отсутствие визуального контроля

2)неполное удаление вросшего эпителия.

Рис.4.3. Кюреты Грейси для закрытого кюретажа

Открытый кюретаж

Показания:

1)пародонтальный карман глубиной 5 мм

2)в одно посещение врач проводит кюретаж в области 6-8 зубов.

Преимущества:

1)визуальный контроль, радикальное удаление пародонтального кармана. Недостатки: рецессия десны.

Основные этапы открытого кюретажа

1)антисептическая обработка полости рта, местное обезболивание оперируемого

участка

2)фестончатый разрез десны и отслоение слизисто-надкостничного лоскута до дна пародонтального кармана

3)кюретаж и полирование корней зубов под визуальным контролем

4)адаптация лоскута к подлежащим тканям и наложение швов в межзубных промежутках.

94

Рис. 4.4.Операционное поле при открытом кюретаже

Гингивотомия

Рассечение десны с последующим открытым кюретажем.

Показания к гингивотомии:

1)пародонтальный или костный карман в области одного или нескольких зубов

(5-6 мм)

2)одиночные пародонтальные абсцессы.

После анестезии вертикальным разрезом рассекают пародонтальный карман на всю его глубину. Затем проводят открытый кюретаж пародонтального кармана (удаляют грануляции, эпителий, некротически измененные ткани) и деэпителизацию слизистой оболочки десны. Накладывают швы и защитную лечебную повязку.

Недостатки:

1)ограниченность показаний к применению гингивотомии

2)рецессия десны в области послеоперационного разреза.

Рис. 4.5. Схематичное изображение линии разреза при гингивотомии

Гингивэктомия

Гингивэктомия – иссечение края десны. Различают гингивэктомию простую и радикальную. Целью операции является иссечение десны на всю глубину десневых карманов.

Показания к простой гингивэктомии: наличие зубодесневых карманов глубиной более 3 мм, отсутствие костных карманов, гипертрофический гингивит, горизонтальная атрофия кости.

Простая гингивэктомия по Губману в модификации Гликмана заключается в следующем: после анестезии измеряют глубину карманов (можно это делать зондом) и отмечают ее на слизистой оболочке альвеолярного отростка. Горизонтальный разрез делается на 1 мм выше отмеченных точек с вестибулярной и язычной сторон, после удаления десневого края проводят открытый кюретаж (рис. 15.2.2). Чтобы избежать излишнего обнажения костной ткани рекомендуется иссекать десну под углом к поверхности альвеолярного отростка. На послеоперационную рану накладывают йодоформную турунду и фиксируют ее к зубам. Частичная гингивэктомия по В.Е. Крекшиной (1962) – горизонтальный разрез делают параллельно десневому краю на 1,5-2 мм отступив от него. Одновременно открытый кюретаж проводят 2-3 зубов. Дальнейшее ведение больного такое же, как и при обычном кюретаже.

95

Радикальная гингивэктомия сочетает в себе простую гингивэктомию, дополненную нивелировкой альвеолярного края, для перевода вертикальной резорбции костной ткани в горизонтальную.

Показания для радикальной гингивэктомии: вертикальная неравномерная резорбция альвеолярного отростка с наличием пародонтальных и костных карманов.

Радикальная гингивэктомия по Мюллеру (1929). Проводят горизонтальный разрез на

2 мм ниже глубины карманов, удаляют край десны с язычной и щечной сторон. Обнажается кость и частично костные карманы. Измененную кость удаляют костной кюретажной ложечкой, бором или фрезой. Частично нивелируют альвеолярный отросток. Удаляют грануляции и остатки зубного камня. Рану закрывают йодоформной марлей, которую фиксируют к зубам.

По мнению B.C. Иванова и В.П. Почивалина (1981) недостатком гингивэктомии является плохой косметический эффект (поэтому проводить ее авторы рекомендуют на боковых участках челюстей), а также в результате проведенной операции неполностью ликвидируются костные карманы, т.к. обработка их осуществляется без достаточного визуального контроля.

А.П. Грохольский (1994) считает, что проводить гингивэктомию при большой атрофии кости ошибочно. Такие операции чаще всего наносят непоправимый вред и вскоре подвижность зубов увеличивается. Больного нельзя оперировать при подвижности зубов без предварительного изготовления постоянных или хотя бы временных шин. В этих случаях операция не дает результата. Подвижные зубы после операции будут травмировать рану. По мнению автора, ошибочно оперировать при наличии выраженного воспаления. Необходимо вначале провести консервативное лечение антибактериальными средствами, а после купирования воспаления можно приступить к операции.

Показания:

1)пародонтальный карман 4-5 мм

2)гипертрофический гингивит

3)фиброматоз десен.

Противопоказания:

1)глубокие костные карманы

2)отсутствие прикрепленной десны.

Рис. 4.6. Хирургические и электрохирургические ножи и для гингивэктомии

96

Рис. 4.7. Проведение гингивэктомии

Рис. 4.8. Раневая поверхность после гингивэктомии

Рис. 4.9. Наложение защитной повязки

Недостатки: выполняется только в области прикрепленной десны, заживление открытой раны вторичным натяжением, эстетические нарушения, операция не корректирует костные дефекты (рис. 4.3-4.6).

Лоскутные операции

Лоскутные операции проводят с целью устранения или уменьшения глубины пародонтальных и костных карманов, коррекции дефектов края десны, восстановления разрушенных тканей.

Радикальная лоскутная операция по Цешинскому-Видману-Нейману. Независимо друг от друга методика операции описана А. Цешинским в 1914 г., Л. Видманом – в 1918 г.

и

Р. Нейманом – в 1920 г. После анестезии проводят два вертикальных разреза от края десны до переходной складки по краям патологического очага (разрезы не должны проходить через десневые сосочки), а затем делают горизонтальный разрез по краю десны с

97

вестибулярной и язычной (нёбной) стороны. Иссекают измененный край десны шириной до 2 мм. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут. Удаляют грануляционную ткань, зубные камни, обрабатывают край альвеолярной кости, полируют корень зуба. Мобилизуют слизисто-надкостничный лоскут, укладывают его на место и в межзубных промежутках фиксируют швами, которые снимают на 6-7 день после операции.

В.Р. Гольбрайх (1964) рекомендует создавать вокруг каждого зуба "муфты – манжеты" путем накладывания П- образных швов.

Показания:

1)генерализованный пародонтит средней и тяжелой степени

2)наличие двухтрехстеночных костных карманов глубиной 6-10 мм.

Противопоказания:

1)генерализованный пародонтит в стадии абсцедирования.

Недостатки: нарушение контуров межзубных сосочков («черные треугольники»), появление гиперестезии зубов, рецессии десны (рис 4.7-4.10).

Рис. 4.10. Местное обезболивание и интрасулькулярный разрез

Рис. 4.11. Отслоены слизистонадкостничные лоскуты и кюретаж ПК

98

Рис. 4.12. Медикаментозная обработка ПК и заполнение костных дефектов остеопластическим материалом

Рис.4.13. Наложение швов

Осложнения операции:

1)частичный краевой некроз лоскута

2)рецессия десны

3)нагноение операционной раны

4)усиление патологической подвижности зубов

5)расхождение швов

6)гиперестезия зубов.

Френулопластика по Лимбергу (z- образная) (рис.4.11, 4.12)

Рис. 4.14. Инфильтрационное обезболивание и Z- образный разрез

99

Рис. 4.15. Выкраивание и перемещение треугольных лоскутов, наложение швов

Вестибулопластика — операция, направленная на увеличение ширины прикрепленной десны в целях устранения механической травмы краевого пародонта мышечными тяжами мышц приротовой области (губных, подбородочных, щечных, язычных и мимических) Показания: предупреждение рецессии десны, перед лоскутными операциями, если дно карманов располагается ниже переходной складки, по ортопедическим показаниям - для улучшения фиксации съемных протезов, иногда перед проведением ортодонтического лечения.

Недостатки: формирование послеоперационного рубца, который вызывает неприятное чувство стягивания на протяжении 3-9 мес.

Вестибулопластика по Кларку проводится на верхней челюсти.

Рис. 4.16. Вестибулопластика по Кларку

100

Рис. 4.17. Вестибулопластика по ЭдлануМейхеру

Рис. 4.18. Вестибулопластика по ЭдлануМейхеру

Рис. 4.19. Туннельная вестибулопластика

При применении туннельной вестибулопластики раневой участок небольшой, что

ускоряет заживление. Как правило, по истечении 10 дней мягкие ткани полностью восстанавливаются.

Принципиально важно проводить поддерживающее пародонтологическое лечение от 2-4 раз в год в зависимости от стадии патологического процесса в пародонте. Критерии объективной оценки состояния пародонта - определение кровоточивости маргинальной десны, зондирование глубины пародонтального кармана, опререление степени подвижности зубов.

101