Робустова _ Хирургическая стоматология (2003)

щее превысить заданную концентрацию анестетика. Вдыхание паров трихлорэтилена в смеси с воздухом происходит благодаря србственному дыханию больного. После 20—30 вдохов наступает потеря болевой чувствительности или резкое снижение ее. В это время можно удалить зуб, вскрыть абсцесс и т.д.

Более выраженный анальгетиче^ский эффект достигается при использовании трихлорэтилена в смеси с закисью азота и кислородрм.

В течение 1—2 мин больному дают дышать чистым кислородом через носовую маску из наркозного аппарата. Затем начинают подавать газонаркотическую смесь, состоящую, из 50 % закиси азота и 50 % кислорода. Концентрацию трихлорэтилена, начиная с 0,3 об. %, постепенно, в течение 2—3 мин, доводят до 0,6—0,8 об.%.

Первый уровень I стадии (1|) наступает через 5—10 вдохов газонаркотической смеси. Это уровень привыкания и адаптации. Изменений со стороны дыхания и кровообращения, а также выключения болевой чувствительности не происходит.

Через 1,5—2 мин после начала вдыхания газонаркотической смеси, при концентрации трихлорэтилена 0,45 об.%, наступает второй уровень I стадии (12). Сознание у больных сохранено, глазные рефлексы живые, дыхание, артериальное давление и пульс не изменены. Для этой стадии характерны частичные аналгезия и амнезия. Могут быть проведены непродолжительные вмешательства, не связанные с разрезом кожи (смена дренажей, болезненные перевязки, удаление зуба при пародонтите, диагностическая пункция и т.д.).

Через 2,5—4 мин после начала ингаляции газонаркотической смеси, при концентрации трихлорэтилена 0,6—0,8 об.%, наступают полная аналгезия и полная амнезия — стадия 13. Дыхание несколько учащается, пульс становится реже, артериальное давление незначительно повышается. Сознание спутанно, больные заторможены, выполняют то или иное указание врача при повторном обращении к ним, все защитные рефлексы сохранены. В это время можно проводить непродолжительные болезненные вмешательства (удаление нескольких зубов, вскрытие околочелюстного абсцесса или флегмоны, репозиция отломков челюсти, скуловой дуги или кости и т.д.).

После прекращения хирургического вмешательства отключают подачу закиси азота и трихлорэтилена. В течение 1,5—2 мин больной получает через носовую маску из наркозного аппарата кислород и полностью пробуждается. Через 15— 20 мин ему можно разрешить самостоятельно уйти из поликлиники.

Преимущества наркоза трихлорэтиленом в смеси с закисью азота и кислородом: простота методики, относительная безопасность, хороший обез-

4*

боливающий эффект, короткий посленаркшный период, отсутствие сопутствующих посленаркозных осложнений (тошнота, рвота, коллапс). Кроме того, хорошо выражена амнезия: после проведения наркоза в условиях сохраненного сознания больной обычно не помнит о проведенном вме-, шательстве. Тонус жевательной мускулатуры, дна полости рта, языка и скелетной мускулатуры сохранен, т.е. проходимость верхних дыхательных путей не нарушена. В стадии аналгезии сохраняются все рефлексы, в том числе глоточный и кашлевой, поэтому при наркозе трихлорэтиленом во время стоматологических вмешательств в полости рта опасность аспирации инородных тел минимальная. Недостатками такого наркоза являются невозможность проведения наркоза у психически неполноценных больных и больных с неуравновешенной нервной системой, а также трудность поддержания наркоза на заданном уровне аналгезии.

Под наркозом трихлорэтиленом с закисью азота и кислородом можно провести следующие вмешательства: удаление зубов (от одного до четырех), болезненные перевязки, оперативные вмешательства по поводу острого периостита или остеомиелита, абсцессов и флегмон околочелюстных мягких тканях, особенно если они сопровождаются воспалительной контрактурой челюстей, репозицию скуловой дуги или кости при их переломе, удаление небольших доброкачественных новообразований слизистой оболочки рта и челюстей, диагностические пункции и другие непродолжительные вмешательства.

5.1.2.4. Наркоз пентраном

Пентран (метоксифлуран) — бесцветная прозрачная жидкость со специфическим запахом. Смесь 4 об.% пентрана с воздухом может воспламеняться при температуре 60 °С. При комнатной температуре и в концентрациях до 1,5—2 об.% пентран не взрывается и не воспламеняется. Пентран не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, не угнетает сердечно-сосудистую систему; рвоты, как правило, не бывает. Это очень мощный наркотик. Для достижения хирургической стадии концентрация его в крови должна быть значительно меньше, чем эфира или фторотана. Хирургическая стадия наркоза наступает при концентрации 1,5—2 об.% в смеси с кислородом, но медленно. Для поддержания наркоза достаточно 0,5 об.% анестетика. Пробуждение после наркоза медленное. Посленаркозная депрессия исчезает только через 2—3 ч. В стоматологической практике используют пентран для достижения аналгезии при обезболивании кратковременных вмешательств и как компонент комбинированной анестезии при обширных операциях на лице и челюстях.

5.1.3, Неингаляционный наркоз

5.1.3.1. Наркоз барбитуратами

Гексенал — порошок белого или слегка желтоватого цвета, хорошо растворимый в воде и спирте. Растворы быстро гидролизуются, поэтому для наркоза используют только свежеприготовленный раствор. Вызывает сон, напоминающий физиологический. В практической работе применяют 1— 2 % раствор гексенала, приготовленный на изотоническом растворе натрия хлорида непосредственно перед наркозом. Гексенал в дозах, вызывающих хирургическую стадию наркоза, значительно угнетает дыхательный и сосудодвигательный центры. В организме препарат разрушается печенью и выводится почками. Потеря сознания наступает через 40—60 с после начала введения препарата. Действие его прекращается через 15— 20 мин. Гексенал используют чаще всего для вводного наркоза и при кратковременных вмешательствах в условиях стационара. Больше 1 г препарата вводить не следует.

Гексенал повышает гортанный и глоточный рефлексы, что нередко приводит к ларингоспазму; вызывает расслабление мышц языка и дна полости рта. При введении даже незначительных доз гексенала возможны угнетение дыхания и значительное снижение артериального давления (АД). Поэтому при использовании гексенала надо иметь все необходимое для проведения искусственной вентиляции легких. После наркоза длительное время наблюдается сонливость.

Тиопентал-натрий — порошок с зеленоватым оттенком. Хорошо растворим в воде. Применяют 1, 2 или 5 % растворы препарата, приготовленные непосредственно перед наркозом. Тиопентал мощнее гексенала примерно на 30 %, более выраженно стимулирует парасимпатическую нервную систему, поэтому имеется опасность возникновения повышенной саливации, кашля, ларингоспазма. По своему действию на организм близок к гексеналу, хотя сон наступает и заканчивается быстрее. Показанием к его применению является вводный наркоз. Высшая доза для внутривенного введения — 1 г препарата. Следует помнить, что барбитураты определяются в крови спустя 24 ч после их введения.

Тиопентал-натрий и гексенал следует применять с осторожностью при поражении паренхиматозных органов, бронхиальной астме.

Эти общие анестетики противопоказаны при абсцессе и флегмоне дна полости рта, корня языка, окологлоточного пространства и шеи из-за возможности тяжелой асфиксии.

В силу ряда отрицательных свойств барбитуратов (угнетение дыхания и кровообращения, возникновение ларингоспазма, как правило, продолжительный вторичный сон) гексенал и тиопен-

тал-натрий крайне редко используют у стоматологических больных в условиях поликлиники. Кроме того, по данным зарубежных авторов, смерть от наркоза в стоматологическом кресле чаще всего наступает при использовании в качестве анестетиков именно барбитуратов.

5.1.3.2. Наркоз сомбревином

Сомбревин (пропанидид, эпонтол) — препарат для внутривенного наркоза ультракороткого действия.

Это маслянистая жидкость желтоватого цвета, точка кипения 210—212 °С. Выпускается в виде 5 % раствора в ампулах по 10 мл (500 мг в одной ампуле). Вызывает наркотический сон через 17—30 с после начала введения в вену, при этом наблюдается кратковременное снижение АД с последующим его повышением, а затем быстрой нормализацией к концу наркоза. Действие на дыхание своеобразно и характеризуется выраженной стадией гипервентиляции с последующим угнетением дыхания вплоть до его остановки (апноэ). К концу наркоза дыхание не отличается от исходного. Вызывает невыраженную гипертензию и умеренную тахикардию, не угнетает функцию печени. Очень резко раздражает венозную стенку. Повышает концентрацию гистамина в крови, поэтому возможны реакции типа аллергических после его введения. В организме сомбревин подвергается быстрому расщеплению (в печени и крови) и через 25 мин после введения не определяется в сыворотке крови.

Сомбревин вызывает расслабление жевательной мускулатуры и усиление слюноотделения. При проведении наркоза этим препаратом необходимо иметь слюноотсос.

Препарат вводят из расчета 7—10 мг/кг для женщин и 10—12 мг/кг для мужчин. Скорость введения рассчитанной дозы — 20—30 с. Продолжительность наркоза после введения такого количества препарата составляет 1,5—4,5 мин. В это время можно производить стоматологические вмешательства любой степени травматичности. Наркоз можно продлить до 7—9 мин повторным введением половинной дозы.

Пробуждение больного происходит быстро, не сопровождается неприятными ощущениями. Через 25—30 мин после пробуждения больному можно разрешить уйти из поликлиники.

Клинические признаки наркоза сомбревином довольно характерны. На 12—20-й секунде от начала введения препарата возникает фаза гипервентиляции, длительность которой от 20 до 50 с. Через 2—5 с после начала гипервентиляции больной теряет сознание, а к концу ее наступает глубокий наркоз: глазные яблоки фиксированы, зрачок узкий или умеренно расширен, реакция его на свет отсутствует; рогович-

ный рефлекс может быть сохранен. В этот период возможно проведение стоматологического вмешательства любой степени травматичности, длительность которого не превышает 1,5 — 4 мин.

Достоинства наркоза сомбревином: простота методики, быстрое наступление хирургической стадии наркоза, расслабление жевательной мускулатуры, короткий посленаркозный период. Недостатки: плохая управляемость наркоза, возможность проведения только кратковременных вмешательств, повышенная саливация, раздражение стенки вены, возможность аллергических реакций и остановки дыхания. Проводя наркоз сомбревином, необходимо иметь аппарат для искусственной вентиляции легких.

Под наркозом сомбревином возможно проведение вмешательств у больных с затрудненным носовым дыханием, анатомическими изменениями мягких тканей или костного скелета лица, когда нельзя создать герметизм полости рта или носа с маской наркозного аппарата; у больных, не переносящих запахов, и с выраженной негативной реакцией на наложение наркозной маски на лицо. Возможны удаление от одного до 4 зубов, оперативные вмешательства по поводу острого периостита или остеомиелита, околочелюстного абсцесса или флегмоны, не сопровождающихся воспалительной контрактурой челюстей; репозиция отломков скуловой дуги.

Относительные противопоказания: гиперто-

ническая болезнь, стенокардия, склероз сосудов головного мозга, воспалительные заболевания околочелюстных мягких тканей, сопровождающиеся воспалительной контрактурой нижней челюсти; вмешательства, связанные с опасностью кровотечения из верхнечелюстной пазухи (например, репозиция скуловой кости при ее переломе).

5.1.3.3. Наркоз натрия оксибутиратом

Натрия оксибутират — кристаллический порошок белого цвета. Является естественным метаболитом организма человека, одним из продуктов цикла Кребса. Бблыная часть препарата утилизируется в организме, и лишь десятая часть его выделяется с мочой. Практически не оказывает токсического влияния на организм. Оказывает седативное и наркотическое действие, повышает устойчивость организма к гипоксии. Выпускается в виде 10— 20 % раствора. Можно использовать для вводного наркоза, базис-наркоза и самостоятельного наркоза. Существует 2 способа введения натрия оксибутирата: медленное (струйное или капельное) и быстрое введение в смеси с внутривенными анестетиками короткого и ультракороткого действия.

5.1.3.4. Наркоз кетамином

Кетамин (кеталар, калипсол) — белый кристаллический порошок, хорошо растворим в воде (до 20 %). В 1 мл содержится 10 или 50 мг препарата. Наркоз наступает быстро: при внутривенном введении — через 15 с, а при внутримышечном — от 2 до 10 мин. Кетамин можно использовать для мононаркоза, вводного и базисного наркоза внутривенно (1—2 мг/кг) или внутримышечно (4— 7 мг/кг). Для поддержания общей анестезии достаточно 0,5 мг/кг при внутривенном и 3 мг/кг при внутримышечном введении. Характерны возбуждение, гипертензия, тахикардия при вхождении больного в наркоз, так как кетамин является галлюциногеном. Кетамин одновременно используют с анальгетиками, атарактиками, гипнотиками, что позволяет достичь адекватной анестезии при любых стоматологических вмешательствах. Достаточно успешно используется в неотложной стоматологии. Он не вызывает депрессии дыхания, не угнетает гортаноглоточные рефлексы, что делает возможным использование его у больных с одонтогенными флегмонами различной локализации. Возможна следующая методика анестезии кетамином. Премедикация атропином в обычной дозировке. Для вводного наркоза используют 10 мг седуксена, 2 мг/кг кетамина, а для поддержания анестезии — 1 мг/кг. Можно применять 10 мг седуксена, 1 мг/кг кетамина, 500 мг сомбревина. Дыхание при этой методике наркоза спонтанное. Противопоказания к применению кетамина: гипертоническая болезнь, заболевания сосудов головного мозга, алкоголизм, эпилепсия.

5.1.3.5. Наркоз пропофолом

Пропофол (диприван) выпускается в ампулах по 10 мл в виде водной изотонической эмульсии. В 1 мл ее содержится 10 мг препарата. Оказывает кратковременное действие, не вызывает возбуждения. Сон наступает быстро при внутривенном введении препарата в дозе 2,5—3,0 мг/кг. Может быть использован для вводного наркоза и поддержания анестезии. Пропофол оказывает слабое анальгетическое действие. Он не способен блокировать интерференцию с рефлексогенных зон, поэтому его следует применять совместно с анальгетиками. Препарат внутривенно вводят медленно (60—90 с) из-за возможности нарушения гемодинамики и дыхания. Хирургическая стадия наркоза наступает через 20—30 с после начала его введения без признаков возбуждения. Зрачки узкие, роговичные и корнеальные рефлексы сохранены. Как правило, развивается брадипноэ до 10—12 дыханий в минуту или непродолжительное апноэ; брадикардия до 40—60 в минуту. Однократное введение 2 мг/кг пропофола вызывает анестезию

длительностью 6—9 мин. Могут быть выполнены любые стоматологические вмешательства. Пробуждение больного спокойное, без сопутствующих реакций; через 1—2 мин он адекватно реагирует на окружающую обстановку.

В стоматологической практике пропофол используют в сочетании с трамалом (2 мг/кг), кетами - ном. Обязательно использование диазепама. Для обезболивания хирургических стоматологических вмешательств рационально применять пропофол с закисью азота и наркотическими анальгетиками на фоне предварительного введения диазепама или других препаратов бензодиазепинового ряда. Недостатки наркоза: развитие брадипноэ, брадикардии, снижение артериального давления. Возможны повышение слюноотделения, спазм жевательных мышц, аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, боль по ходу вены, иногда флебит.

Противопоказания к наркозу пропофолом: дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, флебиты и тромбофлебиты.

5.1.4. Электронаркоз

Проводят с помощью генераторов импульсного, синусоидального и интерференционного электрического тока.

Основное преимущество электроанестезии проявляется у пациентов с токсическими и аллергическими реакциями на лекарственные препараты, применяемые для наркоза и местной анестезии.

Чаще электронаркоз используется как компонент общей комбинированой анестезии. Электронаркоз имеет три стадии: I — поверхностная аналгезия с частичной миорелаксацией, урежением дыхания, седативным эффектом (эффективный ток наибольшего значения 1—2 мА при частоте 100 Гц, длительности импульса 0,5—1 мс); II проявляется при силе тока 3—5 мА, повышается болевой порог, выражены симптомы двигательного и вегетативного возбуждения, возможны судороги; III — наркотическая, выявляется при токе силой 50—10 мА, характеризуется болевой арефлек-сией.

операционном поле располагают электроды .аппарата перпендикулярно к нервам, включают генератор тока до эффекта аналгезии.

5.7.5. Обезболивание иглоукалыванием

Обезболивание ^ помощью иглоукалывания (иглоаналгезия, акупунктурная аналгезия, электроиглоаналгезия, электропунктура) позволяет добиться аналгезии путем воздействия на определенные точки механическим раздражением или электрическим током. Такой метод обезболивания применяется для снятия боли в послеоперационном периоде и в качестве анальгетического компонента комбинированной анестезии. Известно, что 116 точек из 693 используются для лечения стоматологических заболеваний, большинство из них — для снятия зубной боли.

Электроакупунктурная аналгезия (ЭАП) самостоятельно используется редко, чаще — как компонент общей комбинированной анестезии. После премедикации пациенту вводят акупунктурные иглы в точки акупунктуры вблизи области операции, в ушную раковину, а также используя ориентиры зон иннервации ветвей тройничного нерва. Присоединяют к иглам электроды аппарата ЭАП и начинают стимуляцию с частотой 1—4 Гц, увеличивая силу тока до болевого порога. Продолжительность стимуляции с частоты 1—4 Гц должна составлять 20—50 мин. Начинают вводный наркоз, а в хирургической стадии его увеличивают силу тока в 2—3 раза и частоту до 10—15 Гц. В конце оперативного вмешательства снижают частоту тока до начальной. Если анестезия во время вмешательства оказывается недостаточной, то дополнительно вводят седуксен, небольшие дозы фентанила. ЭАП должен проводить анестезиолог, владеющий акупунктурой.

5.1.6. Аудиоанестезия и гипноз

Звуковая анестезия основана на создании в зоне звукового анализатора в коре головного мозга

приемы наркоза. Во время операции сохраняются тактильная чувствительность и сознание, но пациент не должен ощущать боли. Для усиления действия гипноза вводят снотворные, применяют электросон, малые дозы наркотических веществ. Прибегают к гипнозу при операциях, когда противопоказан наркоз. Гипноз бывает успешным при стоматологических вмешательствах у лиц с хорошей гипнабельностью. Кроме того, он показан для преднаркозной или предоперационной подготовки, в послеоперационном периоде.

5.1.7. Центральная аналгезия

При этом методе защита от операционной травмы обеспечена глубокой центральной аналгезиец, достигаемой введением больших доз наркотических анальгетиков (морфин, фентанил, пентазоцин). Эти препараты нарушают деятельность структур, которые отвечают за проведение болевых импульсов и формирование реакции на боль. Без наступления наркоза исчезает болевая чувствительность, исключены соматические и вегетативные реакции на боль. Этот метод применяется по строгим показаниям.

чени. Обладает гипотензивным эффектом, вызывает брадикардию, оказывает противошоковое действие, не вызывает спазма бронхов.

Фентанил — морфиноподобный анальгетик, в 100 раз превосходящий по обезболивающему эффекту морфин. Фентанил вызывает такую степень аналгезии, которая позволяет проводить оперативное вмешательство. В полной дозе фентанил угнетает дыхание, подавляет кашлевой рефлекс, вызывает атаксию, брадикардию, спазм бронхов. Выпускается в виде бесцветной жидкости, в 1 мл которой содержится 0,5 мг препарата. Все побочные эффекты фентанила могут быть сняты налорфином. Разрушается в печени, выводится с мочой. Препарат получил широкое распространение при оперативных вмешательствах, в том числе и у стоматологических больных.

5.1.9. Атаралгезия

Атаралгезия — разновидность нейролептаналгезии, в основе которой лежит достижение состоянии атараксии и выраженной аналгезии с помощью седативных препаратов и анальгетиков. Основой всех методик атаралгезии является сочетание психотропного средства и анальгетика. Для атаралгезии чаще используют седуксен, фентанил, дипидолор, пентазоцин, декстроморамид, трамал, нубаин, морадол. Существует много способов проведения атаралгезии, в том числе и в сочетании с местной анестезией на фоне спонтанного дыхания. Последний метод широко применяется у стоматологических больных в условиях стационара и поликлиники. Выключение сознания может быть достигнуто ингаляцией небольших доз закиси азота.

Диазепам (седуксен) оказывает тормозящее влияние на эмоциональные и вегетативные центры мозга — лимбическую систему. Проявлением этого является снижение эмоционального напряжения, чувства тревоги, страха. Оказывает противосудорожное действие. Имея точку приложения в ретикулярной формации, усиливает действие наркотиков и анальгетиков, снотворных. Обладает слабым коронарорасширяющим и гипотензивным эффектом. Выпускается в таблетках по 0,005 г и в виде 0,5 % раствора по 2 мл в ампуле. Может быть использован в дозе 10—20 мг как компонент атаралгезии.

Феназенам оказывает более выраженное транквилизирующее и анксиолитическое действие, а такж е антидепр ессивно е действие. В доз е 0,03 мг/кг эффективно снимает психоэмоциональное напряжение.

Мидазолам (дормикум) — бензодиазепин короткого действия. Одна ампула содержит 5 мг препарата. Низкотоксичен, оказывает быстрое и короткое действие. Обладает седативным, анксиолити-

ческим, противосудорожным, снотворным эффектом. Вызывает короткую антероградную амнезию. Возможно внутривенное и внутримышечное введение. Внутривенно следует вводить медленно — 1 мг за 30 с. Эффект наступает через 2 мин после введения. Суммарная доза не превышает 5 мг.

Противопоказания — миастения. Внутривенное введение препарата может угнетать сократительную способность миокарда и вызвать остановку дыхания. Из поликлиники больной может быть отпущен с сопровождающим не ранее чем через 3 ч. Нельзя водить машину и работать с механизмами в день применения препарата.

Фортрал (пентазоцин, лексир) — синтетический морфиноподобный анальгетик. Не вызывает привыкания и отрицательных побочных эффектов. Хорошо переносится больными, не влияет на дыхание. Сочетается с местной анестезией. Можно использовать в дозе 50 —75 мг внутрь за 40— 60 мин до стоматологического вмешательства или в дозе 30—60 мг внутривенно вместе с седуксеном за 5 мин до вмешательства.

Трамал (трамадол) — сильный анальгетик из группы опиантагонистов, оказывает опосредованное седативное действие, малотоксичен, быстро выводится из организма. Эффект проявляется через 15—30 мин после введения и продолжается 3—5 ч. Форма выпуска: капсулы по 0,05 г; раствор для приема внутрь во флаконах (1 мл содержит 0,1 г активного вещества); 0,5 % раствор в ампулах по 1 мл. Эффективен как компонент атаралгезии и премедикации.

Противопоказания: беременность, лактация, возраст до 14 лет.

Морадол (бутарфанол, тартарат, стадол, буфорал) — ненаркотический анальгетик, обладает свойствами антагониста морфия. Не угнетает дыхания, не вызывает спазма гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря. Как анальгетик превосходит промедол. Для атаралгезии может быть применен внутримышечно (4 мг) и внутривенно (2 мг). Эффект наступает через 10 мин и длится 3—4 ч. В одной ампуле содержится 2 мг препарата.

Противопоказания: гипертоническая болезнь, хроническая ишемическая болезнь сердца, нарушение проводимости сердца.

Пальфиум (декстроморамид) — морфиноподоб-

ный анальгетик, в 8 раз эффективнее морфина. В меньшей степени, чем морфий, способен вызывать привыкание. Имеет короткий латентный период. Выпускается в ампулах по 1 мл в виде 1 % раствора и в таблетках по 0,005 г. У стоматологических больных хирургического профиля может использоваться в сочетании с местной анестезией в дозе не более 1 мл внутримышечно. Такая доза не вызывает депрессии дыхания, хотя опасность этого осложнения не исключена (при использовании в более высоких дозах). При массовом стома-

тологическом приеме использование этого препарата требует большой осторожности.

Дипидолор (пиритрамид, пиридолан) — быстро-

действующий сильный наркотический анальгетик. Аналыетические свойства превышают таковые морфия в 1,5—2 раза. Не вызывает привыкания, не угнетает дыхания. Используют в дозе 10—15 мг. При внутривенном введении эффект наступает через 15 мин, при внутримышечном — через 30— 40 мин. Продолжительность аналгезии 4—6 ч. Выпускается в ампулах по 2 мл (1 мл содержит 7,5 мг дипидолора).

Нальбуфин (нубаин) — полусинтетический анальгетик. По эффективности уступает морадолу, морфину. При внутривенном введении эффект наступает через 2—3 мин, при внутримышечном — через 15 мин. Продолжительность действия 4 ч. Анальгетическая доза 0,15 мг/кг. Препарат может вызывать сонливость.

5.2. Принципы сердечно-легочной реанимации

Расстройства основных систем жизнеобеспечения ведет к терминальному состоянию, в котором следует различать предагонию, агонию и клиническую смерть.

Предагональное состояние отличается затормо-

женностью больного, спутанностью сознания, бледностью кожи и видимых слизистых оболочек, АД не определяется, пульс пальпируется только на магистральных сосудах. При агонии отсутствует сознание, АД не определяется, пульс слабый и только на крупных сосудах. Аускультативно определяются глухие тоны сердца, по данным ЭКГ определяются гипоксия и нарушение сердечного ритма. Остановка сердца и дыхания приводит к клинической смерти продолжительностью 3—5 мин. Вслед за этим наступает биологическая смерть с необратимыми изменениями в организме. После остановки сердца адекватная функция головного мозга при нормальной температуре тела сохраняется лишь в течение 3—5 мин. Реанимационные мероприятия должны быть начаты немедленно после появления признаков остановки сердца и дыхания, т.е. клинической смерти. Клиническая смерть — первый период процесса умирания — начинается с момента прекращения кровообращения и дыхания и продолжается до гибели клеток коры головного мозга. Реанимационные мероприятия способны восстановить функцию коры головного мозга.

Второй период процесса умирания — это социальная, или теологическая, смерть (децеребрация). Он продолжается с момента гибели клеток коры головного мозга до тех пор, пока сохраняется возможность восстановления дыхания и кровообращения, однако функция головного мозга не восстанавливается.

) С О Ц И -

гребраклеток эаняеткровоэзга не

Рис. 5.2. Наружный массаж сердца.

а — место на грудине, где располагаются руки врача при проведении наружного массажа сердца (указано стрелкой); б — положение рук врача при выполнении наружного массажа сердца.

Рис. 5.3. Выполнение искусственного дыхания, наружного, закрытого, массажа сердца двумя врачами.

а — метод изо рта в рот: руки второго врача не касаются грудины пострадавшего, полости сердца которого наполнены кровью, сердце не сдавлено между грудиной и позвоночником; б — первый врач не проводит искусственного дыхания, сердце больного сдавлено между грудиной и позвоночником (искусственная систола), грудина смещена к позвоночнику на 3—4 см.

ночнику на 3—5 см, осуществляют искусственную систолу. Об эффективности ее можно судить по определяемой искусственной пульсовой волне на сонной или бедренной артерии. Затем врач рас-

слабляет руки, не отрывая их от грудины больного, при этом полости сердца заполняются кровью. У взрослых людей количество искусственных систол должно быть не менее 80—100 в 1 мин. Через каждые 2—3 мин наружный массаж прекращают на несколько секунд для определения признаков восстановления самостоятельного кровообращения. Появление пульса на сонной артерии свидетельствует о восстановлении сердечной деятельности. В этот момент массаж сердца прекращают, а искусственную вентиляцию легких продолжают до появления самостоятельного дыхания.

Наружный массаж сердца всегда сочетается с искусственным дыханием. Если помощь оказывает один человек, то через каждые два искусственных вдоха он осуществляѐт"Т5~искусствѐнных систол_ с .шпервалом в_1_сГПри наличии двух человек один из~нйх" проводит искусственное дыхание, другой — массаж сердца. Через один искусственный вдох должно быть проведено 5 искусственных систол (соотношение 1:5). В момент вдувания воздуха не следует проводить массаж сердца (рис. 5.3). В противном случае воздух не будет в достаточном объеме поступать в легкие пострадавшего. Если через 5 — 7 мин эффективного закрытого массажа сердца сердечные сокращения отсутствуют, то показано проведение дефибрилляции.

Методика^дефибщщщции требует осторожности во избежание поражения током окружающих. Один электрод располагают под правой лопаткой больного, а другой с силой прижимают над верхушкой сердца. На электроды предварительно накладывают марлевые салфетки, смоченные изотоническим растврротйГхл^фида натрия. При нанесе- нииэлектрического—разряда—иикто не должен прикасаться к больному. Дефибрилляцию осуществляют серией разрядов импульсного тока. Ее начинают с напряжения 3,5 кВ, повышая напряжение каждый раз на 0,5 кВ и доводя до 6 кВ. Если первый разряд оказался неэффективным, необходимо интубировать больнрго, начать внутривенную инфузйю. Внутривенно, внутритрахеально или внутрисердечно вводят 1 ^1г_адреналина (при разведении 1:10 000). Вводить адреналин в стандартной дозе нужно каждые ^3—^ мин. Если серия разрядов после введения адреналина не приводит к восстановлению сердечной деятельности, внутривенно вводят лидокаин в дозе 1,5 мг/кг струйно с переходом на инфузию в дозе 2 мг/кг. Затем проводят новую серию разрядов до восстановления деятельности сердца. После ((Ь^^минутной остановки сердца внутривенно следует ввести натрия гидрокарбонат в дозе 1 мэкв/кг. Затем повторно струйно вводят лидокаин (1,5 мг/кг) и повторяют электрические разряды. При неэффективности повторного введения лидокаина показано использование других антифибрилляционных препаратов внутривенно:

Амагния сульфата 1—2 мг/кг в течение 1—2 мин, через 5—10 мин возможно повторное введение;

Аорнида (бретилий) 5 мг/кг струйно. Повторно вводят по 10 мг/кг до общей дозы 3,5 мг/кг; А

р-адреноблокатора анаприлина (обзидан, пропранолол) 0,5— 1,0. мг струйно в течение 5 мин. Возможно введение метрополола, эсмолола; А

кордарона (амиодарон) по 150—500 мг за 5— 10 мин. Повторное введение возможно через 10—15 мин. Поддерживающая инфузия в дозе

25-50 мг. •

По показаниям вводят другие препараты: кальция хлорид или кальция глюконат — при гипокальциемии; калия хлорид — при исходной гипокалиемии; атропина сульфат — при брадикардии, асистолии [Блинов А.В., Иванов ГГ., Вост-

риков В.А., 1998].

Адреналин повышает амплитуду фибрилляции желудочков сердца, что облегчает дефибрилляцию. Натрия гидрокарбонат улучшает эффект лекарственной терапии. Кальция хлорид улучшает сократительную способность миокарда. Атропина сульфат снижает тонус блуждающего нерва, улучшает предсердно-желудочковую проводимость.

Признаками эффективности реанимационных мероприятий являются сужение зрачков, восстановление глазных рефлексов и рефлексов с верхних дыхательных путей, исчезновение мертвенной бледности кожных покровов и слизистых оболочек, возобновление самостоятельного кровообращения, спонтанного дыхания, возвращение сознания. После восстановления кровообращения следует продолжить искусственную вентиляцию легких и инфузию антиаритмических препаратов в поддерживающих дозах, при введении которых была устранена фибрилляция желудочков.

Продолжая интенсивную терапию, следует бороться с гипоксией, ацидозом, провести коррекцию обменных процессов и электролитного баланса, поддерживать функцию эндокринной системы, печени, почек, проводить профилактику гипоксического отека мозга.

Если реанимационные мероприятия по истечении 40 мин не дали эффекта, их следует прекратить. Восстановление функции коры головного мозга, как правило, не происходит после 20 мин безуспешных реанимационных мероприятий.

5.3. Местное обезболивание

Местная анестезия предполагает обезболивание тканей операционного поля без выключения сознания больного, когда воздействие осуществляется на периферические механизмы восприятия и проведения болевого раздражения, т.е. на периферические отделы нервной системы. Различают неинъекционный (химический, физический, физи-

ко-химический) и инъекционный (инфильтрационная, проводниковая) методы местной анестезии.

Неинъекционная местная анестезия позволяет получить только поверхностное обезболивание тканей. Для этого используют лекарственные средства (химический или аппликационный метод), воздействие низкой температурой (замораживание), лучами лазера, электромагнитными волнами (физический метод), введение в ткани анестетика с помощью электрофореза (физикохимический метод).

Инъекцией раствора анестетика проводят инфильтрационную и проводниковую анестезию.

При инфильтрационной, аппликационной анестезии и обезболивании охлаждением выключают периферические рецепторы, воспринимающие болевые раздражения. При проводниковой анестезии блокируют нервный ствол (главный или, чаще, его периферические ветви), проводящий болевые импульсы из зоны оперативного вмешательства.

Показания и противопоказания. Любое вмеша-

тельство в полости рта и на лице, сопровождающееся болью, является показанием к проведению местного обезболивания. Это операции на мягких тканях челюстно-лицевой области, на челюстях и зубах, органах полости рта. Местное обезболивание показано ослабленным больным, старикам, лицам с дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, т.е. в тех случаях, когда и «малые наркозы связаны с большим риском».

Местная анестезия противопоказана при выполнении длительных и травматических операций, при непереносимости местных анестетиков или повышенной чувствительности к ним, при выраженной лабильности или неполноценности психики больного. Нежелательно применение местной анестезии при некоторых пластических операциях, когда введенный обезболивающий раствор значительно изменяет соотношение и объем тканей.

5.3.1. Анестетики, используемые для местной анестезии

Кокаин — анестетик, открывший эру современного местного обезболивания. Однако он токсичен и в стоматологической практике в настоящее время не применяется.

Дикаин — белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте. Растворы его стерилизуют кипячением. Это сильное местноанестезирующее средство, применяется для поверхностной анестезии (смазывают ткани 0,25— 2 % раствором). Для взрослых высшая разовая доза дикаина 0,09 г (3 мл 3 % раствора).

Пиромекаин — анестетик для поверхностной анестезии, по эффективности не уступающий ди-

каину. Малотоксичен, хорошо всасывается через слизистую оболочку рта. Препарат используют в виде 1—2 % раствора, 5 % пиромекаиновой мази, 5 % пиромекаиновой мази с метилурацилом и 3 % пиромекаиновой мази с метилурацилом и коллагеном (пирометкол), нанося ее на поверхность ткани. Максимальная разовая доза пиромекаина

1г. Возможна аллергическая реакция. Пульпанест — анестезирующее лекарственное

средство с избирательным действием на пульпу зуба. В состав препарата входит фенол, прокаин основной, ментол, тилил и наполнитель. Используется в эндодонтии при манипуляциях на пульпе.

Ксимнор — препарат анестезирующего действия на основе лидокаина с добавлением бактерицидного средства центромид. Применяется в виде раствора, гели, аэрозоля.

Пирилен ультра — аппликационный анестезирующий препарат производства западных фирм. Оказывает также антисептическое действие. В состав пирилена ультра входит тетракаин (3,5 части), этиловый парааминобензоат (8 частей), мятное масло (3 части), наполнитель

(100 частей).

«Емла» представляет собой аутектичный раствор из местных анестетиков лидокаина и прилокаина в соотношении 1:1. Выпускается в виде крема «Емла» (фирма «Астра»). Нанесенный на тампоне на поверхность кожи или слизистую оболочку крем дает обезболивание только через 1 ч, а наибольший его эффект наступает через 2 ч. Глубина обезболиваемых тканей составляет от 3 до 5 мм. Препарат малотоксичен, хотя на месте нанесения вызывает выраженные сосудистые изменения: бледность тканей, отек, жжение, которые проходят без каких-либо последствий после окончания обезболивающего эффекта.

Пленка «Диплен ЛХ» — отечественная самоклеющаяся пленка, состоящая из гидрофильного и гидрофобного слоев. В состав ее входит хлоргексидин как антисептик и лидокаина гидрохлорид как анестетик. После наклеивания пленки на ткани обезболивающий эффект наступает через 1—2 мин. После вмешательства пленка рассасывается через 10—12 ч. Побочных явлений пленка не дает.

Новокаин — белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте. Водный раствор его стерилизуют кипячением в течение 30 мин. Анестетик малотоксичен, имеет большую широту терапевтического действия. Его используют в инфильтрационной, проводниковой анестезии. Применяют новокаин в виде 0,25—0,5 % раствора для инфильтрационной и 1—2 % раствора для проводниковой и инфильтрационной анестезии ветвей тройничного нерва. Инфильтрационная анестезия в мягких тканях наступает очень быстро. Высшая разовая доза при введении в

мышцу — 0,1 г.

Для инфильтрационной анестезии установлены следующие высшие дозы: при использовании 0,25 % раствора новокаина — не более 500 мл (1,25 г) в начале операции, в дальнейшем на протяжении каждого часа операции — не более 1000 мл (2,5 г); при использовании 0,5 % раствора

— соответственно 150 мл (0,75 г) и 400 мл (2 г). В клинической практике при проводниковой анестезии используют не более 100 мл 1 % раствора и 30 мл 2 % раствора.

Сцелью замедления всасываемости новокаина

вкровь (для профилактики возможного токсического воздействия) и увеличения продолжительности его действия к раствору анестетика добавляют 0,1 % раствор гидрохлорида адреналина в соотношении 1:100 000 (1 мл адреналина на 100 мл новокаина). Продолжительность действия анестезии новокаином не превышает 30 мин. В очаге воспаления применение новокаина не дает выраженного обезболивающего эффекта.

Вслучае интоксикации могут появиться головокружение, слабость, тошнота, побледнение кожи, обильное потоотделение, возбуждение, тахикардия, снижение АД, нарушение дыхания вплоть до апноэ, судороги. Иногда может развиться отек легких. При развитии аллергической реакции могут быть также высыпания на коже, зуд, дерматит, отек Квинке, явления бронхоспазма.

Тримекаин (мезокаин, тримекаина гидрохлорид) — белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте, относится к амидам

ароматических а,минов. Растворы стерилизуют кипячением при 100 °С в течение 30 мин. Тримекаин оказывает хороший обезболивающий эффект в очаге воспаления, в области келоидных рубцов и при наличии грануляционной ткани. Превосходит новокаин по быстроте наступления анестезии в 2 раза, по выраженности обезболивающего эффекта — в 2—2,5 раза, по продолжительности анестезии — в 3 раза. Возможны увеличение частоты дыхания, тошнота, болезненность и отек тканей в месте введения. Токсичность его невелика. Хорошо сочетается с адреналином. Тримекаин противопоказан при индивидуальной повышенной чувствительности к нему. Реакция на Тримекаин характеризуется появлением общей слабости, головной боли, побледнением кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Возможны тошнота, рвота, появление отека тканей на месте введения анестетика. Иногда неблагоприятная реакция на введение тримекаина может появляться в виде коллапса с потерей сознания, судорогами, снижением АД, изменениями пульса. Анафилактический шок регистрируется при введении тримекаина крайне редко, чаще это связывают с одновременным введением других лекарственных препаратов, в том числе антибиотиков. Для неаппликационной анестезии малопригоден. Применяют