Робустова _ Хирургическая стоматология (2003)

34

з*

ке к операции как указанные заболевания, так и

паратов. Болезни кожи могут быть обусловлены

41

прием гормональных препаратов.

профессиональными вредностями, генетическими

При заболевании почек необходимо узнать, ка-

факторами. Необходимо иметь в виду их связь с

кова степень острой или хронической недостаточ-

патологическими проявлениями в полости рта и

ности. Надо иметь в виду, что у таких пациентов

челюстно-лицевой области. Однотипность пато-

нарушается водно-электролитный и белковый об-

логических симптомов на коже, в том числе лица,

мен, а также функция свертывающей системы

в полости рта, челюстно-лицевой области должна

крови, поэтому перед операцией необходимо ла-

насторожить врача. В таких случаях надо исклю-

бораторное исследование мочи и крови.

чить сифилис. Кроме того, на коже могут наблю-

Опрашивая пациента относительно состояния

даться патологические изменения, характерные

эндокринной системы и наличия заболеваний ги-

для заразных инфекционных болезней (корь,

поталамо-гипофизарной системы, щитовидной и

скарлатина, дифтерия), которые могут поражать

околощитовидных желез и надпочечников, особое

также полость рта и ротоглотку.

внимание надо обратить на сахарный диабет.

Опрашивая больного о сопутствующих болез-

С этим заболеванием могут быть связаны гнойные

нях, следует обратить внимание на факт увеличе-

процессы в челюстно-лицевой области, в том чис-

ния лимфатических узлов, как регионарных, так и

ле поражения лимфатических узлов, слюнных же-

остальных, наличие хронических заболеваний лег-

лез, фурункулы и карбункулы лица.

ких. Последнее особенно актуально в настоящее

Следует иметь в виду людей с асимптомными,

время в связи с ростом туберкулеза легких. Паци-

недиагностированными случаями сахарного диа-

енты с лимфаденопатией, лихорадкой, туберкуле-

бета. Пациентов с избыточной массой тела, час-

зом, нуждаются в обследовании для исключения

тыми обострениями гнойных заболеваний надо

ВИЧ-инфекции, туберкулеза.

направлять на исследование мочи и крови на глю-

Для оценки функционального состояния орга-

козу и к эндокринологу.

низма значительную роль играют данные об им-

У женщин, особенно в возрасте 50—55 лет, на-

мунитете.

до получить сведения о климактерическом перио-

Многие заболевания легких, сердца, пищевари-

де, психоэмоциональном состоянии. Кроме того,

тельной системы, печени, кожи, уха, горла, носа,

в этом возрасте у женщин может интенсивно раз-

глаз имеют аллергическую природу. Аллергологи-

виваться остеопороз костей, в том числе челюст-

ческий анамнез важен как для диагностики стома-

ных.

тологического заболевания, так и для разработки

Отмечая у больного заболевания пищеваритель-

общей тактики лечения. Аллергические заболева-

ной системы, следует иметь в виду, с одной сто-

ния всегда ведут к нарушению иммунитета, по-

роны, болезни воспалительной природы, а с дру-

этому необходимо различать патологии и атипии

гой — аллергические, нередко связанные с пора-

функционирования иммунной системы. При сбо-

жениями слюнных желез. Пациентов с хрониче-

ре анамнеза и анализе данных о перенесенных и

ской диареей, лихорадкой, снижением массы тела

сопутствующих заболеваниях, наследственных бо-

следует обследовать на ВИЧ-инфекцию.

лезнях надо отмечать следующую патологию им-

Болезни системы крови у пациентов всегда дол-

мунной системы: 1) инфекционные заболевания;

жны настораживать врача при диагностике как

2) аллергические и аутоиммунные заболевания;

стоматологического заболевания, так и опасно-

3) лейкопролиферативные и неопластические бо

стью кровотечений при хирургических вмешатель-

лезни; 4) врожденные дефекты иммунной систе

ствах. Следует выяснить, не страдает ли пациент

мы; 5) атипичность функционирования иммунной

заболеваниями нервной системы, органов зрения,

системы на фоне сопутствующих заболеваний, в

уха, горла, носа, а также других органов и кожи.

различные возрастные периоды, при стрессе, бе

Заболевания нервной системы часто связаны с па-

ременности.

тологией чувствительного, двигательного и вегета-

К хирургу-стоматологу часто обращаются паци-

тивного нервных аппаратов лица. Кроме того,

енты старшей возрастной группы, в том числе

нервная патология зубочелюстной системы может

имеющие недиагностированные болезни. Перед

быть обусловлена заболеваниями ушей, околоно-

операцией их следует рассматривать как группу

совых пазух носа, глаз, внутренних органов, опор-

риска и особенно тщательно определять подготов-

но-двигательного аппарата, в том числе позвоноч-

ку к вмешательству. Дифференцированная оценка

ника.

многих заболеваний и систематизация по этиоло-

Болезни кожи часто связаны с нарушениями

гии и патогенезу обеспечивают правильное сужде-

деятельности внутренних органов, эндокринной и

ние о функциональном состоянии организма, воз-

нервной систем. При них могут проявляться сим-

можной связи стоматологического заболевания с

птомокомплексы в полости рта и челюстно-лице-

болезнями органов и систем.

вой области.

Обследование больного начинают с общего

Нередко причиной кожных болезней является

осмотра. Отмечают температуру тела: субфебриль-

нерациональное применение лекарственных пре-

ную (колебания в пределах 37—38 °С), фебриль-

Сравнительное пальпаторное исследование кос-

ференцировать аневризмы сосудов и сосудистые

тей лицевого скелета производят по костным кон-

опухоли.

турам лица и главным образом в местах соедине-

При онкологических заболеваниях должны на-

ния костей, обращая внимание на нетипичные

стораживать такие симптомы, как боли, выделе-

неровности кости, болевые ощущения при паль-

ния из полости носа, заложенность носового хода

пации.

на верхней челюсти и нарушение чувствительно-

При переломе челюстей, скуловой кости нару-

сти нижнего альвеолярного нерва на нижней че-

шается функция открывания рта в виде ограниче-

люсти.

ния, смещения нижней челюсти в сторону и др.

Важное значение имеет пальпация регионарных

Пальпаторно исследуют височно-нижнечелюст-

лимфатических узлов: поднижнечелюстных, под-

ной сустав: головку мыщелкового отростка, со-

подбородочных, шейных, лицевых и др. Для паль-

членения ее с суставной впадиной, определяют

пации поднижнечелюстных лимфатических узлов

объем движений нижней челюсти при открыва-

врач правой рукой наклоняет голову больного

нии и закрывании рта, в стороны.

вниз, а левой последовательно ощупывает их тре-

Пальпацией определяют чувствительность вы-

мя пальцами, наклоняя голову больного в соот-

хода периферических ветвей тройничного нерва

ветствующую сторону; подподбородочные ощупы-

(надглазничного, подглазничного и подбородоч-

вает в таком же положении указательным паль-

ного нервов). Различные заболевания и поврежде-

цем, а сосцевидные — II пальцем, двигая его впе-

ния нервов лица и челюстей сопровождаются бо-

ред к заднему краю ветви нижней челюсти и кза-

лями, нарушениями чувствительности.

ди—к переднему краю грудиноключично-сосце-

Для определения тактильной чувствительности

видной мышцы. Лицевые лимфатические узлы

дотрагиваются до исследуемого участка кожи мар-

(щечный, носогубной, скуловой, нижнечелюст-

левой салфеткой, куском бумаги. Болевую чувст-

ной) пальпируют бимануально — пальцами пра-

вительность проверяют с помощью иглы и срав-

вой руки со стороны полости рта и левой — сна-

нивают ее с ощущениями противоположной сто-

ружи. Околоушные лимфатические узлы пальпи-

роны — кожи или слизистой оболочки. Темпера-

руют в проекции поверхности ветви нижней че-

турную чувствительность исследуют, прикладывая

люсти, в позадичелюстной области — в толще

емкости с холодной водой, льдом или горячей во-

слюнной железы и бимануально — по переднему

дой.

краю околоушной слюнной железы. Латеральные

Проверяют чувствительность конъюнктивы, ро-

шейные лимфатические узлы пальпируют 2—3 па-

говицы, слизистой оболочки носа, губ, переход-

льцами кпереди от грудино-ключично-сосцевид-

ных складок преддверия рта. По силе движения и

ной мышцы, от сосцевидного отростка книзу — к

тонусу жевательных мышц судят о функции дви-

ключице. Далее, став позади больного, тремя па-

гательных ветвей тройничных нервов. Пальпиру-

льцами (II, III, IV), помещенными на ключице,

ют собственно жевательные, височные мышцы,

ощупывают надключичные лимфатические узлы.

участок прикрепления внутренних крыловидных

Увеличение, болезненность, ограничение по-

мышц у внутренней поверхности угла нижней че-

движности лимфатического узла или пакета их

люсти.

может свидетельствовать об остром воспалении

Отмечают движения мимических мышц, син-

бактериальной, вирусной, протозойной или гис-

хронность их функции с обеих сторон лица. Фик-

топлазмоидной природы. Увеличение, плотная

сируют внимание на образовании кожных складок

консистенция, распад с образованием «холодных»

на лбу, закрывании век и симметричность глазных

абсцессов характерны для хронического воспале-

щелей, носогубных складок, углов рта. При паль-

ния и могут быть при актиномикозе, туберкулезе,

паторном исследовании боли могут усиливаться,

сифилисе, лепре, саркоидозе. Плотность, непо-

может развиться приступ. Обследование может

движность, спаянность с подлежащими тканями

выявить также нарушение чувствительности кожи

должны насторожить: возможно наличие злокаче-

лица (анестезия, парестезия, гипестезии, гипере-

ственного новообразования. Генерализованное

стезии). -

увеличение лимфатических узлов, сопровождаю-

При подозрении на онкологические заболева-

щееся общими симптомами: лихорадкой, диареей,

ния выполняют глубокую пальпацию. Опухоли и

снижением массы тела — должны вызвать по-

опухолеподобные заболевания могут иметь раз-

дозрение у врача о наличии ВИЧ-инфекции и

личную консистенцию: тестоватую, плотноэласти-

СПИДа.

ческую, хрящеватую и др., гладкую или бугристую

При деформации лица необходимо отметить ее

поверхность, четкие или плохо определяемые гра-

локализацию: челюсти, губы, нос, околочелюст-

ницы.

ные мягкие ткани и определить характер измене-

Фиксируют спаянность кожи с подлежащими

ний (увеличение, уменьшение, укорочение, ис-

тканями, ее цвет, применяя глубокую и бимануа-

кривление). Математический анализ позволяет

_^и>щто_гшльпацию. В случае пульсации образова-

получить объективные данные о глубине и протя-

ния проводят аускультацию, что позволяет диф-

женности деформации.

Обследование полости рта заключается в опре-

участками. При обнаружении свищевого хода, вы-

делении открывания рта, осмотре преддверия рта,

делении из него гноя, выбухании грануляций при

собственно полости рта, глотки.

помощи зонда исследует ход, уточняют его связь с

Отмечают открывание рта (в норме оно должно

костью челюсти, наличие узуры в кости и далее к

быть 5 см, или на три поперечника II, III, IV па-

зубу или зубам. Пальпируя свод преддверия рта,

льцев, введенных между центральными резцами);

отмечают тяж по переходной складке. Такие сим-

определяют, свободно или безболезненно оно, нет

птомы характерны для хронического гранулирую-

ли хруста в сочленении, каково смещение нижней

щего периодонтита. При таком процессе может

челюсти в сторону. Воспалительные процессы с

быть выбухание кости. Однако выбухание кости

вовлечением жевательных мышц делают открыва-

может наблюдаться при радикулярной кисте, опу-

ние рта затруднительным и болезненным. В таких

холеподобных и опухолевых поражениях челюсти.

случаях следует отметить сведение челюстей (вос-

Если пальпаторно в области вестибулярного

палительная контрактура жевательных мышц I, II

свода преддверия рта или на нижней челюсти с

и III степени).

язычной стороны отмечается выбухание в виде

Ограничение открывания рта в сочетании с бо-

болезненного инфильтрата либо на небе в виде

лезненностью, хрустом в височно-нижнечелюст-

округлого инфильтрата, можно предполагать на-

ном суставе, толчкообразными его движениями,

личие острого периостита. Периостальная воспа-

смещением нижней челюсти в сторону наблюда-

лительная инфильтрация тканей по поверхности

ется при поражении височно-нижнечелюстного

альвеолярных отростков с вестибулярной, языч-

сустава.

ной и небной сторон, болезненная перкуссия не-

Ограничение открывания рта, связанные с руб-

скольких зубов, гноетечение из десневых карма-

цовыми изменениями жевательных мышц, возни-

нов, свищей характеризуют острый, подострый

кают после патологических процессов, чаще ин-

остеомиелит челюсти. На нижней челюсти на

фекционной природы, травм, операций, систем-

уровне моляров и премоляров это может сопро-

ных заболеваний соединительной ткани. При па-

вождаться нарушением чувствительности тканей,

льпации головок мыщелковых отростков через на-

иннервируемых нижним альвеолярным и подбо-

ружный слуховой проход ощущаются их подвиж-

родочным нервами (симптом Венсана). Периоста-

ность и степень качательных и боковых движе-

льное плотное утолщение челюсти, свищи на

ний. Это позволяет дифференцировать рубцовые

коже лица и в полости рта типичны для хрониче-

контрактуры от ограничений открывания рта и

ских форм одонтогенного остеомиелита, а также

сведения челюсти при поражении височно-ниж-

специфических воспалительных поражений. Вме-

нечелюстного сустава.

сте с тем при подвижности зубов, сопровождаю-

холевом процессе в результате прорастания ново-

являть онкологическую настороженность.

образования, чаще злокачественного, из челю-

Фокус воспалительных изменений в околоче-

стей, слизистой оболочки ротоглотки в жеватель-

люстных мягких тканях требует уточнения лока-

ные мышцы.

лизации и границ инфильтрата со стороны рта.

Осмотр преддверия рта начинают с губ, отмечая

Обычно используют бимануальную пальпацию.

характер окраски каймы; исследуют слизистую

Выявляются нарушение функции открывания рта,

оболочку, ее цвет, степень увлажненности; паль-

глотания, дыхания, нарушение речи. Особое вни-

пируют щеку, область жирового тела щеки. Соб-

мание обращают на корень языка, подъязычное,

ственно полость рта осматривают при хорошем

крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное

освещении, лучше всего с помощью лобного реф-

пространства.

лектора или стоматологического зеркала с вмон-

Оттянув щеку шпателем, отмечают состояние

тированной в него лампочкой. Осматривают дес-

сосочков околоушных желез; приподняв язык к

ны (десневой край, десневые сосочки, десневую

небу, обследуют протоки околоушных, поднижне-

борозду), уздечки губ, подъязычные складки и со-

челюстных и подъязычных (большой и малые

сочки, резцовый сосочек, поперечные небные

протоки) слюнных желез и выделение ими слюны.

складки. При осмотре слизистой оболочки рта

Делая массаж слюнных желез, следует обращать

фиксируют внимание на малых слюнных железах:

внимание на возможные характерные изменения:

губных, щечных, молярных, небных, язычных.

густую консистенцию слюны, мутный цвет, нали-

Пальпаторно исследуют альвеолярные отростки

чие в ней хлопьев, сгустков, слюнных тромбов.

челюстей (альвеолярные дуги, альвеолярные воз-

При заболеваниях слюнных желез проводят

вышения), небный отросток верхней челюсти (но-

зондирование протоков, что позволяет установить

совой гребень, резцовый шов, небные ости и бо-

их направление, наличие стеноза, стриктуры или

розды), ткани за бугром верхней челюсти.

полной облитерации его, конкремент в протоке.

Пальпаторно исследуют альвеолярный отросток

При осмотре языка обращают внимание на

верхней челюсти с вестибулярной, язычной и не-

его форму, размер, состояние слизистой обо -

бной сторон, цвет слизистой оболочки над этими

лочки, ее цвет и степень влажности, выражен-

ность сосочков. Пальпацию языка производят

Осмотр полости рта при дефектах и деформа-

при выдвижении его кпереди, захватив кончик

циях лица и челюстей начинают с ротовой щели

марлевой салфеткой. Исследуя глотку, осматри-

(форма губ), обращают внимание на открывание

вают мягкое небо (небный язычок, небно-языч-

рта, исследуют альвеолярные и небный отрост-

ные, небно-глоточные дужки), трубно-небную

ки верхней челюсти, небную кость и мягкое

складку, небную миндалину и др., определяют

небо. Определяют локализацию и размер дефек-

глоточный рефлекс.

та, состояние окружающей его слизистой обо-

Осматривая язык, зев, необходимо помнить о

лочки.

возможности заболеваний языка, миндалин, глот-

Осмотр зубов проводят независимо от опреде-

ки. Их диагностика очень важна как для разработ-

ленных жалоб пациента и фиксируют их состоя-

ки тактики общего лечения, так и для распознава-

ние справа налево вначале на верхней, затем на

ния первых проявлений острых инфекционных

нижней челюсти. Используют зеркало и острый

заболеваний: сифилиса, туляремии, дифтерии,

зонд, что позволяет установить целостность эмали

скарлатины, кори, а также симптомокомплекса

или обнаружить полость, отметить ее глубину и

ВИЧ-инфекции.

размеры, а также сообщение с полостью зуба.

жалобами на проявления различных общих забо-

ватый и мутный цвет эмали зуба может свидетель-

леваний: боли, жжение в языке и слизистой обо-

ствовать о некрозе пульпы. Имеют значение также

лочке рта, сухости в полости рта. Поэтому при

форма и величина зубов, в том числе аномалии

осмотре важно диагностировать как самостоятель-

зубов: зубы Гетчинсона, Фурнье, что может ука-

ные заболевания, так и симптомы других болез-

зывать на общие заболевания и наследственные

ней: желудочно-кишечного тракта, печени, под-

признаки патологии.

желудочной железы и др.

Обследуя зубы, производят их перкуссию, пин-

При осмотре и исследовании подъязычных об-

цетом определяют подвижность, отмечают нали-

ластей выполняют бимануальную пальпацию: со

чие сверхкомлектных или молочных зубов в по-

стороны подъязычной складки и поднижнечелю-

стоянном прикусе, прорезывание нижних зубов

стной области исследуют глубокие ткани дна по-

мудрости, определяют характер смыкания зубов.

лости рта.

Исследуют десневые бугорки, определяют состоя-

В случае перфорации дна верхнечелюстной па-

ние пародонта. Инструментом постукивают по ре-

зухи при удалении зуба исследуют лунку, опреде-

жущей или жевательной поверхности зуба (верти-

ляют попадание в полость носа через рот жидко-

кальная перкуссия) и по вестибулярной поверхно-

сти. Устанавливают глубину пазухи путем введе-

сти зуба (горизонтальная перкуссия). Если при

ния в нее зонда.

перкуссии отмечается боль, это свидетельствует о

В последние годы в диагностике патологиче-

наличии околоверхушечного или маргинального

ских процессов, главным образом верхнечелюст-

очага в периодонте. Производят также пальпацию

ной пазухи, применяют эндохирургическую тех-

зубов — ощупывание, что позволяет установить их

нику. Она помогает клинической диагностике и

подвижность и болезненность. Захватив коронку

визуальному осмотру верхнечелюстной пазухи.

зуба зубоврачебным пинцетом, отмечают степени

Местами для введения аппаратуры являются ме-

подвижности — I, II и III. При помощи зубного

диальная стенка пазухи и непосредственно ниж-

зонда определяют десневые карманы, их глубину,

ний носовой ход, передняя стенка верхней челю-

кровоточивость при зондировании, выделения из

сти и верхнечелюстной пазухи; бугор верхней че-

карманов и их характер.

люсти. Помимо визуального осмотра пазухи и

При подвижности зубов следует уточнить, лока-

верхней челюсти изнутри, эндоскопические инст-

лизованный процесс или диффузное поражение

рументы позволяют осуществить соскоб, пунк-

пародонта, а также проявить онкологическую на-

цию, биопсию для последующего цитологическо-

стороженность. Патологическая подвижность ряда

го и морфологического исследований.

зубов в сочетании с болезненностью при перкус-

Обследуя больного с травмой костей лица,

сии может быть одним из симптомов остеомиели-

определяют патологическую подвижность, болез-

та челюсти.

ненность зубов, разрыв слизистой оболочки. При

Обязательно проводят оценку гигиенического

пальпации отломков отмечают их подвижность,

состояния полости рта. При необходимости экст-

крепитацию и болезненность. Обращают внима-

ренных хирургических операций производят про-

ние на смыкание зубов, смещение нижней челю-

стейшие гигиенические процедуры, уменьшаю-

сти при открывании рта.

щие количество зубного налета. При плановых

При подозрении на опухоль и опухолеподобное

операциях осуществляют весь комплекс лечебных

заболевание требуется уточнение локализации об-

процедур и оценивают гигиеническое состояние

разования, его размеров, консистенции, подвиж-

по индексу Грина—Вермиллиона или Федорова—

ности, связи с зубами и др. При язве исследуют

Володкиной и только при высоком индексе гигие-

плотность ее краев, состояние дна.

ны проводят оперативное вмешательство.