Робустова _ Хирургическая стоматология (2003)

Большинство хирургических вмешательств в полости рта, челюстно-лицевой области проводят в положении больного лежа в стоматологическом кресле или на операционном столе. Удаление зуба производят в положении больного сидя или лежа в стоматологическом кресле, кроме отдельных клинических случаев (см. главу 6).

Пациент должен быть обследован перед операцией с учетом патологического процесса, сложности вмешательства, возраста, общего состояния, наличия сопутствующих заболеваний и соответственно подготовлен. Перед операциями (кроме ургентных) больному проводят санацию полости рта.

Накануне операции необходимы прием душа или гигиенической ванны, тщательное бритье и сбривание волос на месте или вблизи операционного поля. При срочных вмешательствах это делается непосредственно перед поступлением в перевязочную или операционную. В поликлинике пациент раздевается в предоперационной до нижнего белья и надевает стерильную рубашку или халат, на голову — шапочку или марлевую повязку; в стационаре больного привозят в операционную и на столе накрывают стерильными простынями.

Перед операцией лицо пациента обрабатывают спиртом или 1—3 % спиртовым раствором йода, полость рта — дезинфицирующим раствором, в том числе 0,2—0,5 % раствором хлоргексидина.

Операции в поликлинике и стационаре проводят под местной анестезией или общим обезболиванием (см. главу 5).

При проведении операций надо помнить о сложности строения челюстно-лицевой области и больших требованиях, предъявляемых к последствиям оперативных вмешательств. Цель операции — удаление патологического очага, устранение функциональных и эстетических нарушений поврежденного органа.

Выдающийся отечественный нейрохирург Н.Н.Бурденко считал основополагающими правилами оперативных вмешательств следующие:

1)аналитическую доступность, когда рассече ние тканей и подход к патологическому очагу до стигается без повреждения жизненно важных ор ганов и образований;

2)физиологическую дозволенность, когда после максимально щадящей хирургии обеспечивается сохранение функции органа или органов;

3)возможности операции, основанные на вне дрении механических и других вспомогательных технологий во время вмешательства.

Академик Ю.М. Лопухин (2001) различает при хирургическом вмешательстве три этапа: 1) оперативный доступ, когда при наименьшей травме обеспечиваются рациональный подход и наилучшие условия для манипуляций, т.е. лучший доступ при наименьшей травме; 2) оперативный прием при использовании наиболее эффективного метода оперативного вмешательства; 3) выход из операции, представляющий окончание ее с восстановлением целостности тканей.

Среди хирургических вмешательств следует различать ряд действий: разрез (тазю) (продольный, поперечный, косой, угловой, комбинированный); рассечение (1огша) тканей или органов; наложение свища (йогша); сечение (зесйо); прокол (рипсИо); удаление (ес1огша); иссечение (гезесИо); отсечение (атрш-айо); вычленение (ехагЫсиЫю); наложение шва (гЬарЫа). Ю.М. Лопухин в зависимости от кровотечения во время операции различает бескровные и кровавые. В челюстно-лицевой области кровавые операции являются преимущественными; бескровные: вправление височно-нижнечелю- стного сустава, шинирование челюстей и др. — единичными. В зависимости от целей, характера и объема выделяют оперативные вмешательства: радикальное, когда полностью удаляется патологический очаг, и паллиативные, направленные на облегчение и частичное устранение патологических симптомов. Операции могут быть одно-

моментными, двухмоментными и многоэтапными. В

зависимости от сроков выполнения операции бывают экстренными, срочными и плановыми.

Первые проводят по жизненным показаниям (трахеотомия, остановка кровотечения, удаление инородного тела из ротоглотки, дыхательных путей). Срочные операции осуществляют сразу после уточнения диагноза и предоперационной подготовки (вскрытие гнойных очагов при абсцессе, флегмоне, лимфадените, периостите и остеомиелите челюстей, а также их осложнениях). Плановые вмешательства делаются после полного и всестороннего обследования и предоперационной подготовки. В зависимости от целей операции могут быть лечебными (удаление патологического очага, восстановление эстетики, функции) и диагностическими (пункция, биопсия).

Каждая операция в челюстно-лицевой области требует определенного инструментария. Среди инструментов различают: 1) режущие: скальпели, ножницы; 2) сверлящие и пилящие: пилы для костей, боры, фрезы, дрели, 3) скоблящие: долота, кюретажные ложки, рашпили; 4) колющие: инъекционные и сшивающие иглы, троакары, пункци-

Рис. 3.1. Правила выполнения разрезов в челюст- но-лицевой области.

а — линия разрезов на лице; б — виды скальпелей; в — правильная и неправильная линия рассечения тканей.

или как смычок. Рассечение тканей можно производить ланцетообразным электродом электроножа или лазерным скальпелем. Разрезы током высокой частоты или лазерным скальпелем позволяют одновременно осуществлять гемостаз.

Ножницы хирургические разделяют или отделяют ткани или их части. По типу соединения лезвий они бывают шарнирными (лезвия двигаются навстречу друг другу) и гильотинными (лезвия выдвигаются одно на другое). По форме лезвия хирургических ножниц бывают прямыми, верти-

кально изогнутыми (Рихтера), горизонтально изогнутыми (Купера).

Разрез на коже лице и шеи должен всегда идти по ходу нервов и сосудов и учитывать тип тканей и проходить по ходу естественных складок и борозд: носогубной, средней и поперечным бороздам, а при возрастных изменениях кожи и возникновении новых борозд — по ним

(см. рис. 3.1, а).

Мимическая мускулатура лица иннервируется лицевым нервом. При рассечении тканей в височной, скуловой, щечной, околоушной, поднижнечелюстной, позадичелюстной областях необходимо выделять конечные ветви: височные, скуловые, щечные, краевую ветвь нижней челюсти, шейную

изаднюю. Особенно осторожно рассекают ткани фасций и паренхимы околоушной слюнной железы. При обширных операциях следует выделить ствол лицевого нерва до входа в слюнную железу

иот него выделять периферические нервы. В дру-

гих случаях разрезы в боковых отделах лица проводят радиально от козелка уха, идя строго согласно ходу ветвей лицевого нерва.

Чувствительная иннервация лица осуществляется от периферических нервов I, II и III ветви тройничного нерва, а также от ветвей шейного сплетения.

Оперируя на лице и шее, необходимо учитывать ход нервных ветвей и рассечения вести параллельно им.

При рассечении следует учитывать расположение у угла нижней челюсти лицевых артерии и вены; в височной области — поверхностной ви-* сочной артерии и ее ветви — средней височной артерии. Учитывают расположение мимических мышц, кровеносных сосудов и периферических ветвей лицевого и тройничного нервов.

Мимические мышцы располагаются перпендикулярно бороздам и складкам лица. Поэтому мышцы разъединяют по ходу волокон. Очень важно учитывать ход таких мышц, как мышца, опускающая угол рта, мышца смеха, мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа, мышца, опускающая нижнюю губу. Мышцы разводят или отделяют от участка прикрепления на кости и при зашивании фиксируют в месте прикрепления. Особой осторожности требуют хирургические вмешательства на круговой мышце рта. Всегда раздвигают, расслаивают или рассекают ее по ходу волокон и фиксируют тонкими погружными швами. Поперечную мышцу подбородка, щечную мышцу лучше отделять от кости тупым путем и, сместив ее вниз, накладывать швы на уровне сухожильных пучков у мест прикрепления.

На шее при послойном рассечении тканей пересекают фасцию шеи и подкожную мышцу. Двубрюшную мышцу, грудино-ключично-сосцевид- ную мышцу чаще отодвигают кзади, а при необхо-

итывать >аллель-

положегерии и ной виссонной ических ических

ерпенээтому Очень ышца, [ышца, носа, [ышцы иления I месте ребуют

1 МЫШ-

пи растонкимышцу пять от ислады- у мест

1ней пецу. Двуюцевиднеобхо-

димости рассекают в необходимом месте, при этом отсепаровывают ее от сосудов, нервов и берут на лигатуру. При вмешательствах в области челюстно-подъязычной мышцы отсепаровывают ее от внутренней поверхности нижней челюсти. Также от внутренней поверхности нижней челюсти отделяют переднее брюшко двубрюшной мышцы при отсечении подбородочно-подъязыч- ной и подбородочно-язычной мышц. Следует иметь в виду, что это всегда опасно в связи с западением языка и развитием асфиксии.

При конструкции лоскутов мягких тканей следует соблюдать определенные правила, чтобы не было таких осложнений, как некроз, расхождение краев раны, разрывы. Для предупреждения некроза лоскута верхушка последнего не должна быть шире его основания (исключением может быть расположение у основания крупной артерии), а края должна быть параллельны или постепенно сходиться на конус; по возможности у основания лоскута должно быть достаточное кровоснабжение по осевой линии и исключено его травмирова - ние — скручивание, растяжение. Предупреждение расхождения краев раны достигается хорошим их совмещением, отсутствием травмирования и натяжения. Предотвращение разрывов, отрывов лоскута обеспечивается правильным планированием его размеров и послойным рассечением тканей, отсепарацией их от кости; необходимо избегать травмирования краев раны пинцетом и зажимами.

При длительных операциях нельзя допускать обезвоживания тканей. Открытые раны следует часто смачивать изотоническим раствором натрия хлорида или накрывать влажной губкой.

По ходу вмешательства необходимо проводить тщательный гемостаз. Капиллярное кровотечение может быть остановлено путем прижатия сосуда марлевым тампоном или временным наложением кровоостанавливающего зажима. В хирургической стоматологии используют как эластичные, так и жесткие зажимы; кровоостанавливающие зажимы Кохера, Бильрота, Пеана, Сытинского. В отдельных случаях наряду с прижатием сосуда тампоном применяют тромбин или коллаген. Гемостаз можно осуществлять термокоагуляцией — точечным прикосновением к кровоточащему сосуду, не дотрагиваясь до других тканей во избежание ожога. При перерезке сосуда следует накладывать кровоостанавливающие зажимы на его концы и перевязывать их кетгутом. При выделении сосуда следует взять его на лигатуры до перерезки и только после лигирования перерезать каждый конец.

Кровоснабжение мягких тканей лица осуществляется ветвями, отходящими от наружной сонной артерии и частично от внутренней сонной артерии. Ветвь наружной сонной артерии — наружная челюстная артерия может попадать в зону оперативного вмешательства в поднижнечелюстном треугольнике.

Оперируя на лице, следует помнить о ходе крупных сосудов: лицевой артерии, идущей через поднижнечелюстную область, нижний отдел око- лоушно-жевательной, щечную, подглазничную области, и височной артерии, расположенной в височной области. В верхнебоковом отделе шеи надо фиксировать внимание на ходе сонной артерии и отходящих от нее сосудах, а также яремной вене, куда оттекает кровь от тканей лица через лицевую вену и крыловидное венозное сплетение, связанных с кавернозным синусом твердой мозговой оболочки. Правильный гемостаз позволяет бескровно работать в операционной ране.

В челюстно-лицевой области и полости рта необходимо строго соблюдать технические условия наложения швов.

Форма иглы, которую применяют при работе на тканях лица, зависит от их фактуры. На коже следует работать острыми режущими (трехгранными) иглами, на рыхлых мягких тканях — круглыми, конусообразными. Иглы бывают разных длины и диаметра, и всегда следует выбирать нужную или периодически менять их в зависимости от этапа операции.

Следует бережно относиться к краям кожи и фиксировать их тонкими крючками или с помощью ниток-держалок. Далее рассекают подкожную жировую клетчатку. Обнаженную фасцию надо приподнять пинцетом или через отверстие в ней ввести желобоватый зонд и рассечь ее по нему. Мышцы жевательные: собственно жевательную, височную в одних случаях расслаивают (отдельные пучки по ходу волокон); в других отсекают часть пучков. Если последующие хирургические действия предполагаются в области угла, ветви нижней челюсти, височной области, отсекают собственно жевательную мышцу в области угла нижней челюсти, височную — в нижнем отделе чешуйчатой части височной кости.

При наложении швов иглу в центре или на 3/4 длины от острого конца следует фиксировать иглодержателем. Иглу ставят перпендикулярно к поверхности раны и, прокалывая ткани без излишней силы, как бы повторяют в них ее изгиб (рис. 3.2, а). Работать должна только кисть хирурга. Пропуская иглу и нить через другой край раны, нужно без давления придерживать его пинцетом, стараясь не травмировать ткани. При совмещении краев раны без натяжения и стягивания завязывают узел.

Раны следует зашивать послойно, накладывая швы на мышцы, фасции, подкожную клетчатку, кожу, подслизистую ткань, слизистую оболочку (рис. 3.2, б). Необходимо проверять каждый слой зашиваемых тканей, чтобы не осталась полость и в ней не скопилась кровь. Для профилактики этого погружные швы не должны быть туго затянуты.

25

б

Рис. 3.4. Наложение швов на слизистую оболочку полости рта.

а — положение иглы при зашивании тканей; б — узловые швы; в — непрерывный шов.

Рис. 3.5. Повязки.

а — циркулярная; б — круговая; в — крестообразная; г — «шапка Гиппократа»; д — «чепец»; е, ж — пращевидная; з—м — тотальные, функциональные.

После операции необходимо соблюдение гигиены полости рта. Назначают полоскания антисептическими растворами, ирригации с использованием специальных кружек или ирригационных систем. Орошение, полоскание, иррига - цию проводят 5—6 раз в день (рис. 3.6, а, б). Перевязки делают индивидуально. При опера -

пер<

ГЛО1

ки, Опе ньш • при нар; общ ческ несг трах рали боль ся в сост интс

при острой обструкции дыха-

тельных путей на уровне гортани или выше ее (например, инородное тело, опухоль гортани, отек, перелом, ожоги в районе рта и глотки, тяжелые инфекции глотки, флегмоны дна рта и шеи). Операцию проводят по экстренным показаниям; при хронических или длительных

нарушениях дыхания, вызванных общими соматическими патологическими процессами (например, неспособность к отхаркиванию трахеобронхиального секрета у парализованных или ослабленных больных, у больных, находившихся в длительном бессознательном состоянии после лекарственной интоксикации, ранения в область

Рис. 3.7. Набор инструментов для трахеотомии.

а — скальпель; б — однозубной крючок; в — трахеорасширитель Труссо; г — зажим Пеана; д — трахеостомическая трубка; е — иглодержатель Цвейфеля и режущая игла.

29

Рис. 3.8. Положение больного при выполнении трахеотомии. Валик под плечами.

Рис. 3.9. Виды доступа к трахее.

1 — поперечное рассечение тканей; 2 — продольное рассечение тканей; 3 — яремная вырезка.

Рис. 3.10. Ориентиры для рассечения тканей.

1 — переднее брюшко двубрюшной мышцы; 2 — вертикальный разрез; 3 — фиксация пальцев рук на передних брюшках двубрюшной мышцы.

мешок Амбу и кислород; шовный материал: шелковые нити 3/0, пропилен 2/0.

Предоперационная подготовка при экстренной ситуации невозможна и не проводится в виду того, что больной обычно задыхается.

Больным с сочетанной патологией в экстренных ситуациях операцию чаще проводят под местной инфильтрационной анестезией. У больных в коматозном состоянии или при шоке необходимости в обезболивании нет. В некоторых случаях трахеотомию производят на фоне интубации, что помогает обеспечить хорошее состояние дыхательного пути во время операции. Эндотрахеальная интубация показана больным, у которых в любой момент может произойти полная обструкция.

Вмешательство осуществляют в положении больного лежа на спине в нейтральной позиции. Подголовник операционного стола опускают, под плечи подкладывают валик, что помогает вытянуть шею (рис. 3.8), при этом подбородок должен располагаться строго по средней линии.

Для предупреждения повреждения спинного мозга ведение пациентов с травмой должно осуществляться так, как при повреждении шейного отдела позвоночного столба, до тех пор, пока этот диагноз не будет исключен.

В случае экстренной трахеотомии подготовка стерильных материалов и операционного поля существенно сокращается или от нее полностью отказываются. При проведении трахеотомии в срочном или плановом порядке операционное поле обрабатывают по общепринятым правилам асептики.

Экстренная трахеотомия. Проводят экстренную трахеотомию, если нет времени на подготовку в связи с угрозой для жизни больного. В такой ситуации проводить трахеотомию можно не только хирургическими инструментами, но и подручными средствами (режущие бытовые предметы), без ассистентов. Экстренный дыхательный путь создают путем поперечного разреза или прокола кольцеобразной оболочки щитовидной железы. Здесь воздушный путь проходит непосредственно под кожей (рис. 3.9). Рану держат раскрытой благодаря вкручиванию рукоятки скальпеля в рану. Позднее, когда дыхательный путь создан, пациента перевозят в операционную и проводят трахеотомию в установленном порядке.

Плановая трахеотомия. На шее пальпируют уг-

лубление, соответствующее перстневидно-щито- видной мембране. Щитовидный хрящ прочно фиксируют пальцами одной руки и производят поперечный или продольный разрез кожи. Затем рассекают подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию.

Вертикальный разрез производят по средней линии шеи, фиксируя пальцы рук на передних брюшках двубрюшных мышц. Рассечение начинают от середины щитовидного хряща до точки сразу выше вырезки над грудиной (рис. 3.10). Обна-