Робустова _ Хирургическая стоматология (2003)

Повреждения челюстно-лицевой области делят на механические, комбинированные, ожоги, отморожения. Механические повреждения подразделяют по:

—локализации: травмы мягких тканей лица с по вреждением языка, слюнных желез, крупных нервов, крупных сосудов; травмы костей: ниж ней челюсти, верхней челюсти, скуловых кос тей, костей носа, двух костей и более;

—характеру ранения: сквозные, слепые, касатель ные, проникающие в полость рта, не проника ющие в полость рта, проникающие в верхнече люстные пазухи и полость носа;

—механизму повреждения: огнестрельные (пуле вые, осколочные, шариковые, стреловидными элементами), неогнестрельные (открытые и за крытые).

Повреждения лица могут быть изолированными одиночными, изолированными множественными, сочетанными изолированными (сопутствующие и ведущие), сочетанными множественными (сопутствующие и ведущие) [Лурье Т.М., Александ-

ров Н.М., 1986].

Сочетанная травма — повреждение не менее двух анатомических областей одним и более поражающими факторами. Комбинированная травма — повреждение, возникшее вследствие воздействия различных травмирующих факторов (например, механическая травма и термический ожог).

12.1. Повреждения мягких тканей лица

Повреждения околочелюстных мягких тканей возникают в результате механической травмы, воздействия термических факторов (ожоги, отморожения), лучевых агентов и химических веществ.

Травматические повреждения мягких тканей лица неогнестрельного происхождения наблюдают у больных с механическими травмами челюст- но-лицевой области. Причинами могут быть бытовая, транспортная, уличная, реже производственная и спортивная травмы. Выделяют две основные группы травматических повреждений мягких тканей [Агроскина А.П., 1986]:

•изолированные повреждения мягких тканей лица (без нарушения целости кожных покровов или слизистой оболочки полости рта) — ушибы, с нарушением целости кожных покровов или слизистой оболочки полости рта — ссадины, раны;

•«сочетанные» повреждения мягких тканей лица

икостей лицевого черепа (без нарушения целости кожных покровов или слизистой оболочки полости рта, с нарушением целости кожных по-

кровов или слизистой оболочки полости рта). Повреждения мягких тканей различны в зависимости от вида ранящего предмета и силы его воздействия, локализации ранения.

Ушиб тканей лица возникает при разрыве тканевых структур — подкожной жировой клетчатки, мышц, фасциальных прослоек и глубоких клетчаточных пространств, сосудов без разрыва кожи. При разрыве кровеносных сосудов происходят серозное пропитывание мягких тканей и скопление крови — гематома (рис. 12.1, а).

Клиническая картина ушиба лица характеризуется болью в поврежденной области. Отмечаются отек и кровоподтеки на лице и шее. В первые дни ткани имеют красный или синюшный, а после 4— 6-го дня — зеленоватый, на 10—14-й день — желтый цвет.

Пальпаторно ткани мягкие, слегка болезненные. Повреждение сосудов выражается в кровоизлиянии. По ходу сосудов (лицевые артерии и вены), дальнейшее изменение цвета кожи переходит на шею. Травма глубоких сосудов характеризуется более поздним проявлением кровоизлияний в подглазничной области, передних и боковых отделах шеи. Повреждение нервных стволов при ушибах лица проявляется симптомами невропатии главным образом подглазничного нерва и его периферической ветви — малой «гусиной лапки» и подбородочного нерва.

Диагностику проводят на основании данных клинического обследования. Кроме того, учитывают, что при неврологическом и рентгенологическом (в том числе компьютерной и магнитно-ре- зонансной томографии) исследовании изменения лицевого и мозгового черепа не выявляются. Ушиб следует дифференцировать с повреждениями костей лицевого скелета, черепа, а также учитывать возможные изменения мозга и его оболочек, в том числе гематомы — суб- и эпидуральные, синусов твердой мозговой оболочки.

Лечение. В первые 2 — 3 дня на область ушиба рекомендуется прикладывать пузырь со льдом, а в дальнейшем применять ультрафиолетовое облучение и лампу соллюкс, проводить УВЧ-терапию. При симптомах повреждения нервов рекомендуется электрофорез димексида, анестетиков, калий йодида. Лицам пожилого возраста назначают десенсибилизирующие средства, рутин с аскорбино-

с землетрясениями, завалами, авариями и другими стихийными бедствиями наблюдаются повреждения, связанные с синдромом длительного сдавления, при которых наступают расстройства микро- и макроциркуляции.

Синдром длительного сдавления — это нахождение инородного тела в ране или пребывание пострадавшего с раной лица под компрессией разной силы. Синдром «позиционной компрессии» развивается через 2 ч и более после травмы. Все варианты сдавления мягких тканей объединяют под названием «компрессионная травма». Сдавления лица и шеи и развивающиеся ишемические расстройства могут привести к тяжелой форме повреждения. Синдром длительного давления лица изучен мало, так как ранее больные быстро погибали именно в результате компрессии тканей лица и шеи из-за болевого шока и гипоксии мозга. Однако чаще наблюдается не компрессия тканей лица, а сдавление конечностей.

При диагностике основываются на клинической картине и данных рентгенологического исследования, указывающих на отсутствие повреждений мозгового и лицевого черепа, а также мозга.

Особую группу ран лица, шеи составляют укушенные — при укусах животных, насекомых, змей, а в отдельных случаях и человека.

Резаные, точечные, колотые, рубленые, ушибленные и рваные раны характеризуются обильным кровотечением и быстрым развитием отека в окружности (рис. 12.1, б).

При локализации раны в области верхней и нижней губ ее края зияют и вследствие сокращения мышц дефект тканей увеличивается. Из-за повреждения круговой мышцы нарушается герметизм полости рта, поэтому наблюдается истечение слюны, затруднены речь и прием пищи. Рана быстро инфицируется содержимым полости рта.

Раны подглазничной и щечной областей характе-

ризуется зиянием вследствие сокращения мимических мышц, отека прилежащих тканей. Наиболее выражен отек в подглазничной области и на нижнем веке; иногда он распространяется на верхнее веко. При инъецировании конъюнктивы за счет отека нарушается отделение слезы. Если же рана захватывает нижнее веко, конъюнктиву, то, наоборот, отмечаются чрезмерное выделение слезы, отек и инфильтрация конъюнктивы.

Кровотечение из ран подглазничной и щечной областей бывает особенно обильным в связи с тем, что в этом отделе расположена густая сеть сосудов. Отек и инфильтрация могут захватывать верхнюю губу. Локализация раны в этих областях, особенно если рана размозженная, сопровождается сдавлением чувствительных волокон подглазничного нерва, что сопровождается нарушением чувствительности верхней губы, крыла носа, кожи подглазничной области, слизистой оболочки переднего и среднего отделов преддверия рта.

Раны тканей околоушно-жевательной области

отличаются кровотечением из глубины тканей, отеком и инфильтрацией краев. Клинические особенности ран обусловлены повреждением слюнной железы и лицевого нерва. В первом случае из раны обильно вытекает слюна, во втором — наступает парез мимических мышц на стороне поражения. На этапе заживления ран этой локализации могут иметь место рубцовые изменения собственно жевательной мышцы и грубое рубцевание ее — контрактура.

При ранении тканей поднижнечелюстной облас-

ти возможно повреждение лицевой артерии и вены, поднижнечелюстной слюнной железы, реже — гортани или трахеи, тканей дна полости рта и языка.

Ранение носа сопровождается значительным отеком прилежащих тканей, кровотечением. Наблюдается кровотечение из носовых ходов. Отек располагается у основания носа и в соседних областях лица — подглазничной, щечной, верхней губы. При возникновении дефекта носа обезображивается лицо, устранить его можно проведением сложных реконструктивных операций.

В стоматологической практике нередки случаи ранения тканей преддверия и собственно полости рта вращающимся бором или сепарационным диском. Если при ранении бором или фрезой образуется глубокая рваная рана с узким каналом, то при ранении сепарационным диском рана резаная. Наиболее опасны такие ранения в подъязычной области, где могут быть повреждены проток поднижнечелюстной слюнной железы, язычные нерв и вена, а главное — одноименная артерия. Обильное кровотечение, значительный отек переходят на дно полости рта, корень языка, что представляет угрозу асфиксии. В таких случаях требуются неотложные меры по остановке кровотечения и госпитализация. В стационаре производят перевязку наружной сонной артерии. Зубоврачебный бор образует достаточно глубокую рваную рану с узким каналом, которая всегда инфицирована. Кровотечение из нее можно остановить прижатием тканей. Затем следует применять антимикробные препараты для профилактики развития абсцесса. Сепарационный диск создает резаную рану различной глубины. Опасны раны подъязычной области, когда диском или камнем можно рассечь не только язычную вену, но и артерию, что сопровождается сильным кровотечением, остановить которое в условиях поликлиники трудно. Язык быстро увеличивается в объеме, что может привести к асфиксии. Иногда прибегают к перевязке сосуда на протяжении (наружной сонной артерии или язычной в треугольнике Пирогова), наложению трахеостомы. Кроме сосудов, могут быть повреждены выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы, язычный нерв, что требует лечения в условиях стационара. Ранения

Антисептическую обработку лучше выполнять под инфильтрационной анестезией, используя 0,25—0,5 % раствор анестетика (тримекаин, лидокаин и др.) в количестве 50—100 мл, а также с премедикацией или под наркозом. Первичную хирургическую обработку проводят в течение 48 ч после травмы. При ровных краях непроникающей, резаной, колотой, точечной, иногда рубленой раны ее ушивают послойно наглухо, лигируя сосуды, накладывая погружные швы на мышцы и фасции, подкожную жировую клетчатку, кожу. Если рана губ проникает в полость рта, то вначале накладывают швы на мышцу, составляющую красную кайму, на границе ее с кожей губы, затем на подкожную жировую клетчатку, кожу и слизистую оболочку.

В случае размозжения краев раны производят экономное отсечение нежизнеспособных участков тканей. При наличии резаной раны края ее не иссекают. Если обработку заканчивают наложением глухого шва, то рану ушивают послойно, тщательно изолируя от полости рта. Обязательно наложение шва на мышцы.

При проникающих в рот ранах сначала ушивают слизистую оболочку, затем мышцы и фасции, а потом подкожную жировую клетчатку и кожу. При ранении губ порядок наложения швов иной: в первую очередь сшивают мышцы, затем сопоставляют красную кайму и накладывают шов на границе ее с кожей, зашивают кожу с подкожной жировой клетчаткой и лишь потом слизистую оболочку губы. Если хирургическая обработка проведена до истечения 48 ч с момента неогнестрельной травмы, то возможно наложение глухого шва на ткани лица любой области с введением резинового дренажа. Если обработка проведена позднее 48 ч, когда в тканях имеются признаки воспалительной инфильтрации, иногда глухой шов может быть наложен в области губ, век, крыльев носа, ушной раковины, надбровной области и на слизистую оболочку полости рта.

Этот вопрос решают индивидуально в зависимости от выраженности воспалительной реакции. В остальных отделах лица следует наложить редкие узловые швы, добиваясь лишь соприкосновения краев раны, или^пластиночные швы. При дефекте тканей и одновременно с первичной хирургической обработкой может быть выполнена первичная пластика местными тканями с целью устранения возможной деформации.

Ранения нижнего века и конъюнктивы требуют наложения швов на круговую мышцу орбиты, конъюнктиву и кожу. Выводное отверстие слезной железы фиксируют, чтобы оно не оказалось стянутым швами; обязательно сопоставляют ресничный край.

272

При проникающих ранениях носа обрабатывают его слизистую оболочку, сопоставляют хрящи и ушивают наглухо мягкие ткани. Если на слизистую оболочку носа наложить швы невозможно, то дефекты тканей прикрывают марлей, пропитанной йодоформной смесью.

Проникающие в околоушную или поднижнечелюстную слюнную железу раны обрабатывают в зависимости от повреждения паренхимы или протока железы (полные, неполные свищи). Перед обработкой раны через проток проводят контрастную рентгенографию. В зависимости от ее результатов ушивают паренхиму железы, тщательно укрывают ее капсулой. Послойно накладывают швы на фасцию, подкожную жировую клетчатку, кожу. В случае повреждения выводного протока околоушной слюнной железы выделяют ее поврежденной проток и на дренаже (тефлоновая трубка) пытаются сшить концы. В других случаях на дренаже выводят проток в полость рта. Это дает возможность сформировать полный слюнной свищ в полость рта. Рану послойно зашивают, а дренаж из протока удаляют после адекватного оттока слюны в полость рта, но не ранее 2—3 нед. Ранение поднижнечелюстной железы встречается реже; преимущественно повреждается паренхима железы. В таких случаях железу ушивают и послойно зашивают рану.

Хирургическая обработка ран областей шеи, сопровождающихся значительным отеком и угрозой асфиксии, заключается в срочной трахеотомии и послойном зашивании раны. При этом может потребоваться лигирование сосудов не только в ране, но и на протяжении, если повреждены магистральные сосуды. Чаще прибегают к перевязке лицевой, височной или наружной сонной артерии, а также яремной вены. При лечении повреждений шеи остановка кровотечения относится к основным срочным хирургическим манипуляциям. Повреждения наружной сонной артерии и вены требуют немедленной их перевязки. При перевязке наружной сонной артерии во избежание вторичного кровотечения рекомендуется пересекать ее, а также перевязывать одноименный сосуд с другой стороны.

При повреждении внутренней и общей сонных артерий производят перевязку общей сонной артерии. Однако риск смертельного исхода и гемиплегии при таких операциях очень высок. Более перспективны сосудистый шов и эндопротезирование.

Раны на шее послойно зашивают наглухо. Раны с размозженными, рваными краями (размозженная, рваная), а также отдельные рубленые раны обрабатывают, экономно иссекая нежизнеспособные ткани. В случае дефекта тканей для его устранения обработку раны завершают пластикой мест-

(чаще). Рану обязательно дренируют. Во всех случаях показано введение противостолбнячной сыворотки по схеме.

Вболее поздние сроки обработку ран проводят

сиссечением гранулирующих раневых поверхностей (не более 3—5 мм) и накладывают вторичные швы. Обрабатывая непроникающие раны, следует избегать повреждения слизистой оболочки полости рта. Кроме того, иссекая края раны в околоушной области, надо остерегаться перерезки лицевого нерва и протока околоушной слюнной железы. Вместе с тем в области носа сохраняют все ткани, даже поврежденные, и послойно зашивают их. В случае дефекта носа, если не удается сопоставить ткани, кожу сшивают со слизистой оболочкой носовой полости. Во избежание сужения носовых ходов в них вводят резиновые трубки до полного заживления раны. Так же бережно относятся к оставшимся фрагментам красной каймы губ; ее края не иссекают.

При укушенных ранах лица, нанесенных собакой или другими животными, после первичной хирургической обработки показан курс антирабических прививок. При укусах змей вводят противозмеиную сыворотку. При укусах грызунов, лисиц пострадавшего необходимо поместить в инфекционное отделение и проводить профилактику сибирской язвы, туляремии. В случаях укуса насекомых следует принять меры профилактики лейшманиоза.

При инфицированных ранах (особенно землей) необходимо вводить столбнячный анатоксин.

Общее лечение ран мягких тканей лица заключается в антибиотикотерапии, которую проводят в течение 8—20 дней со сменой препаратов в зависимости от антибиотикограммы, а также в назначении сульфаниламидов, десенсибилизирующих средств, витаминов. При перевязке сосудов, особенно наружной сонной артерии, вводят заменители крови. Местное лечение ран заключается в применении лекарствен - ных препаратов, способствующих заживлению и эпителизации, — мазей, эмульсий, повязок, губок, а также УФ-облучение.

Улиц пожилого и старческого возраста раны лица имеют особенности, поскольку протекают на фсйне заболеваний других органов и систем. Особенно это относится к заболеваниям сердечно-со- судистой, дыхательной и эндокринной систем.

Необходимо оценивать функциональное состояние организма. Следует иметь в виду, что при травме у таких пациентов сложно получить данные о сопутствующих заболеваниях. Кроме того, у лиц пожилого и старческого возраста может быть снижена болевая чувствительность.

Раны мягких тканей лица у пациентов пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями характеризуются развитием кровоизлияний и гематом. Вместе с тем потеря тургора кожи

и повышенная растяжимость ее позволяют закрывать местными тканями значительные дефекты тканей лица.

12.2. Неогнестрельные повреждения костей лицевого черепа и зубов

Перелом — это частичное или полное нарушение непрерывности (целости) кости. Перелом происходит под влиянием механического воздействия. При этом вместе с костью травмируются и окружающие ее мягкие ткани. Различают травматические и патологические переломы.

Травматический перелом возникает тогда, когда сила механического воздействия на кость превосходит ее пластические возможности (сопротивляемость). Прочность костной ткани может быть значительно снижена в связи с различными патологическими процессами в ней (хронический остеомиелит, кистозные новообразования, доброкачественные и злокачественные опухоли, дисплазия и др.). В этом случае кость может сломаться вследствие незначительного механического воздействия (пережевывание жесткой пищи, широкое открывание рта) или без видимой причины. Такой перелом называют патологическим.

Перелом может произойти в месте механического воздействия (прямой перелом) или на некотором удалении от него в наиболее слабом участке кости (непрямой перелом). Нередко возникают оба типа перелома одной кости (смешанный перелом).

Различают открытые и закрытые переломы.

Среди травматических (механических) повреждений скелета человека переломы костей лица составляют от 3,2 до 8 %. Средняя частота их — 0,6 на 1000 человек населения. По происхождению различают производственную (промышленная, сельскохозяйственная) и непроизводственную (бытовая, уличная, транспортная, спортивная и др.) травмы.

12.2.1. Вывихи и переломы зубов

Вывихи и переломы зубов составляют 3 % травматических повреждений челюстно-лицевой области.

Повреждения зубов верхней челюсти встречаются в 3 раза чаще, чем зубов нижней челюсти.

Вывих зуба. Причиной вывиха зуба является сила, приложенная к коронке его: удар, откусывание жесткой пищи, инородное тело в пережевываемом пищевом комке, вредные привычки (открывание зубами пивной бутылки). Кроме того, при неправильном или неаккуратном использовании элеваторов для удаления зубов (штыковидного) или корней (прямого, углового) может произойти

Рис. 12.2. Вывих зуба.

а—г — неполные и полные вывихи зубов (схема); д — неполный вывих центрального и боковых резцов слева: видна расширенная периодонтальная щель с одной стороны в области корней указанных зубов; е — вколоченный вывих центрального резца: периодонтальная щель не определяется; ж — фиксация вывихнутых зубов с помощью гладкой шины-скобы и проволочной лигатуры (по Ядровой).

вывих рядом стоящего зуба, являющегося опорой для инструмента. Повышенная нагрузка на зуб во время откусывания или пережевывания жесткой пищи также может привести к вывиху его.

Вывих сопровождается изменением положения зуба в альвеоле, что обусловливает частичный или полный разрыв волокон периодонта и повреждение сосудисто-нервного пучка различной степени. Вывих зуба может быть изолированным, сочетаться с переломом корня или коронки зуба, альвеолярного отростка или тела челюсти. Зависит это от направления и выраженности действующей

18*

силы, места ее приложения, возрастных особенностей строения костной ткани.

Различают неполный, полный и вколоченный вывихи (рис. 12.2, а—е).

При неполном вывихе часть волокон периодонта разрывается, сохранившиеся растянуты на большем или меньшем протяжении. Сосудисто-нервный пучок иногда не разрывается, особенно при повороте зуба вокруг оси. Однако и в этом случае возможен некроз пульпы вследствие тромбоза ее сосудов.

При неполном вывихе чаще всего изменяется положение коронки зуба в зубном ряду и корня

275

На рентгенограмме определяется альвеола зуба с четкими контурами, свободная от корня зуба. Возможно нарушение целости внутреннего компактного слоя, иногда — губчатого вещества на определенном участке стенки лунки или ее края.

Вколоченный вывих — разновидность полного вывиха, когда корень зуба, перфорируя компактную пластинку альвеолы, внедряется в губчатое вещество альвеолярного отростка. Сосудистонервный пучок всегда при этом разрывается. Удерживание зуба в альвеоле происходит за счет механического заклинивания его в кости, хотя периодонт разрывается чаще всего полностью

(рис. 12.2, е).

Вследствие перемещения широкой части зуба в более узкую часть альвеолы костные балочки ее стенки сдавливаются и ломаются. Костномозговые пространства сплющиваются, а стенки альвеолы как бы раздвигаются. Для вколоченного вывиха характерны признаки, которые не встречаются при неполном и полном вывихах: исчезновение щелиI периодонта, перелом стенок альвеолы, разрушение дна (верхушечной части) альвеолы.

При вколоченном вывихе больные жалуются на самопроизвольную боль в области травмированного зуба, укорочение его высоты, кровотечение из десны, боль при пережевывании пищи вследствие травмы тканей вокруг зуба.

Данные внешнего осмотра не отличаются от приведенных выше. Во время осмотра рта определяется более низкое (на нижней челюсти) или высокое (на верхней челюсти) расположение коронки зуба, которая может быть повернута вокруг оси или наклонена в какую-либо сторону. Коронка зуба иногда полностью погружена в лунку или незначительно выступает над гребнем альвеолярного отростка. Зуб неподвижен вследствие механического внедрения в кость. Перкуссия его малоболезненна. Слизистая оболочка десны в проекции вколоченного зуба отечна, пальпация ее несколько болезненна. На рентгенограмме определяется или значительное сужение периодонтальной щели, или ее полное отсутствие вследствие перемещения более широкой части корня в менее узкую часть лунки зуба. Коронка травмированного зуба всегда проецируется в лунке, а верхушка корня его — за пределами ее. На верхней челюсти она располагается выше, а на нижней — ниже верхушки корня одноименного зуба, занимающего правильное положение в зубном ряду.

II При значительном смещении зуба рентгеноло- || гически он может определяться в теле челюсти.

Лечение. При неполном вывихе под местным обезболиванием следует аккуратно произвести репозицию вывихнутого зуба пальцами, располагая их не только на коронке зуба, но и на альвеоляр-

ном отростке. Это исключает разрыв сосудистонервного пучка при чрезмерном усилии врача. Иммобилизацию зуба лучше произвести шинойкаппой, а не гладкой шиной-скобой, так как лигатура при ее закручивании способствует выталкиванию зуба из лунки. Закручивание лигатуры должно быть достаточным, но не чрезмерным. Режущий край фиксированного каппой зуба следует освободить от пластмассы, чтобы он не испытывал чрезмерного давления при смыкании зубов. Кроме того, это позволяет контролировать в динамике жизнеспособность пульпы методом электроодонтометрии. Если иммобилизацию осуществляют гладкой шиной-скобой, то лигатура должна располагаться не только в области шейки зуба, но и проходить через режущий край, охватывая коронку зуба с оральной и вестибулярной сторон (рис. 12.2, ж). Иммобилизацию осуществляют не менее чем на 5 — 6 нед.

Впервые дни после репозиции и иммобилизации зуба следует проверить электровозбудимость пульпы. Понижение или даже отсутствие электровозбудимости не только в первые дни, но и недели после травмы еще не говорит о необратимых изменениях в пульпе зуба. Восстановление нормальной жизнедеятельности пульпы возможно в течение нескольких месяцев.

Вслучае появления клинических признаков гибели пульпы ее удаляют, а канал пломбируют по общепринятой в терапевтической стоматологии методике.

При полном вывихе зуба не позже 2 сут после травмы возможна реплантация зуба. Ее не следует проводить в случае перелома стенок лунки и начавшемся воспалительном процессе; при периодонтите; выраженном разрушении вывихнутого зуба. Чем раньше проведена реплантация, тем больше надежды на положительный результат. Наилучшие результаты получены при проведении реплантации через 20 — 30 мин после травмы. Реплантацию проводят по общепринятой методике.

По данным В.А.Козлова (1964), возможны три типа сращения стенок альвеолы с корнем реплан-

тированного зуба: периодонтальиый, периодонта- льно-фиброзный и остеоидный. Периодонтальный тип может быть в случае достаточного количества функционально полноценных волокон периодонта на корне зуба и стенок альвеолы. На рентгенограмме определяется (после приживления зуба) периодонтальная щель и четко видна граница кортикальной пластинки альвеолы. Периодонта-

льно-фиброзный тип сращения возникает, если пе-

риодонт сохранен лишь на корне или стенке альвеолы. На рентгенограмме периодонтальная щель имеет неравномерную ширину с участками полного ее отсутствия. Остеоидный тип сращения возни-