Робустова _ Хирургическая стоматология (2003)

2.1. Организация поликлинической хирургической стоматологической помощи населению

В новых рыночных отношениях происходят снижение роли централизованного управления и увеличение роли регионального соподчинения стоматологической службы. Возрастает значение профессиональных ассоциаций. Происходит снижение роли и размера бюджета, увеличивается объем хозрасчетной стоматологической помощи, а также возможность перехода к системе медицинского страхования [Леонтьев В.К., 2002]. В условиях перехода к рынку, согласно рекомендации Общероссийской ассоциации стоматологов, предлагается три уровня оказания стоматологической помощи: квалифицированная, специализированная и узкоспециализированная. В республиках, краях, областях, городах, городских районах работают стоматологические поликлиники, в состав которых входит хирургическое стоматологическое отделение или хирургический кабинет. В сельской местности стоматологические кабинеты действуют при центральной районной больнице. Кроме того, в отдельных медико-санитарных частях (МСЧ) имеются хирургические кабинеты. Стоматологическое отделение поликлинического и стационарного профиля предусмотрено также в составе отделений скорой медицинской помощи (для оказания ургентной помощи).

Впоследние годы были организованы стоматологические учреждения акционерного типа и на правах товариществ с ограниченной ответственностью, в которых оказывается хирургическая стоматологическая помощь.

Вчастных стоматологических кабинетах оказание хирургической стоматологической помощи (кроме экстренной помощи по жизненным показаниям) запрещено.

Помещение хирургического отделения (кабинета).

При планировании хирургического отделения стоматологической поликлиники следует пользоваться «Санитарными правилами устройства, оборудова-

ния и эксплуатации амбулаторно-поликлинических учреждений стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены персонала» (1984), в которых указано, что в стоматологических поликлиниках, где организуется отделение хирургической стоматологии, должно быть не менее 5 помещений:

помещение для ожидания больных из расчета 1,2 м2 на одного больного с учетом не менее 4 больных, одновременно ожидающих приема

врача. Допускается ожидание хирургических больных в общем помещении поликлиники; предоперационная площадью не менее 10 м2; операционная с одним стоматологическим креслом (операционным столом) площадью не менее 23 м2, а при установке каждого последующего кресла (операционного стола) должно добавляться по 7 м2; стерилизационная площадью не менее 8 м2;

комната временного пребывания больных после операции.

В стоматологических поликлиниках при наличии хирургического кабинета должно быть не менее 3 помещений:

помещение для ожидания больных (допускается ожидание больного в общем помещении); комната с вытяжным шкафом площадью не менее 10 м2 для стерилизации инструментов, приготовления материалов, подготовки персонала (мытье рук, переодевание); операционная площадью не менее 14 м2 на одно кресло и 7 м2 на каждое последующее кресло для удаления зубов и выполнения других амбулаторных операций.

Стены кабинетов хирургического отделения стоматологической поликлиники и стационара (операционной, предоперационной, перевязочной) должны быть гладкими, без щелей; стены должны облицовываться на высоту не ниже 1,8 м, а в операционной — на всю высоту плитками из полихлорвинила, полиэстирола или глазурованной плиткой. Пол в кабинетах настилают рулонным поливинилхлорированным материалом (линолеум) или покрывают керамической плиткой, а в операционной — полимерцементной мастикой или керамической плиткой.

Потолки операционной, предоперационной и стерилизационной должны быть окрашены водоэмульсионными, масляными или клеевыми красками, двери и окна — глифталевыми эмалями и масляной краской. Дверные и оконные проемы должны быть гладкими, легко поддающимися влажному протиранию.

Хирургические кабинеты в стоматологических поликлиниках оборудуются водопроводом, центральным отоплением и горячим водоснабжением. В них устанавливается приточно-вытяжная вентиляция с механическим побуждением; должны быть и фрамуги, и форточки. Обеззараживание воздуха может осуществляться бактерицидным об-

налине ме-

лучателем до начала и после окончания работы с обязательной механической вентиляцией. Очистку и обеззараживание воздуха проводят также воздухоочистителем ОМ-22.

Оснащение хирургического отделения (кабинета).

Отделение оснащается согласно табелю оборудования больниц и поликлиник с учетом «Временных норм расхода по основным видам стоматологических материалов, медикаментов и инструментов на одну должность врача стоматологического профиля и зубного техника» (приказ МЗ СССР № 670 от 12.06.84 г., приложение 1).

В хирургическом отделении (кабинете) необходимо иметь стоматологические кресла, бестеневые лампы, столики для инструментария, круглые винтовые табуреты со спинками и без них, электрическую бормашину с наконечниками, бактерицидные и ультрафиолетовые лампы; стоматологический инструментарий: шприцы разной вместимости, держатели для карпулированных анестетиков, одноразовые инъекционные иглы, пинцеты — стоматологические, хирургические, анатомические, глазные; зеркала и шпатели, наборы щипцов и элеваторов, скальпели и их держатели, наборы острых и тупых крючков, распаторов, кюретажных ложек, долот, молотков, костных кусачек, ножниц, кровоостанавливающих зажимов, игл и иглодержателей. Среди инструментария должны быть иглы с тупыми концами, зонды прямые, изогнутые под углом, пуговчатые, зонды для исследования слюнных желез (см. главу 3).

В хирургическом отделении (кабинете, операционной) должна быть бормашина с набором боров, фрез, дрелей. Необходимы наборы для шинирования, стандартных шин, повязок (см. главу 12), языкодержатели, роторасширители, трахеотомические трубки, пародонтологические и эндодонтические наборы. В базовой стоматологической поликлинике в операционной желательно иметь лазерный скальпель.

Все кабинеты должны иметь естественное освещение и две системы искусственного освещения: общее, соответствующее санитарным требованиям, и рабочее в виде специальных рефлекторов. Мебель в хирургических кабинетах должна быть окрашена нитроэмалевой краской светлых тонов. Рабочие столы покрывают стеклом, пластиковым материалом, окрашенным нитроэмалевой краской или нитролаком.

В отделениях (кабинетах) хирургической стоматологии влажная уборка должна производиться дважды в день: между рабочими сменами в конце каждого рабочего дня. Один раз в неделю следует проводить генеральную уборку помещений с использованием дезинфектантов. После дезинфекции кабинет облучают бактерицидной лампой и проветривают механической вентиляцией.

Рис. 2.1. Одежда врача хирургического стоматологического отделения.

При лечении хирургических стоматологических больных обязательно соблюдение правил асептики, в том числе при обработке рук врачей разными методами.

Осмотр больного и все манипуляции врач проводит в маске, защитных очках, резиновых перчатках (рис. 2.1), а в операционной — в стерильном халате и бахилах.

Стерилизационная должна располагаться в отдельном помещении, в котором подача инструментария осуществляется с помощью специального лифта, или находиться рядом с хирургическим кабинетом, чтобы подача инструментария осуществлялась через окно.

Критерием оценки санитарного состояния стерилизационной и операционной является бактериологический контроль (приказ МЗ СССР №720 от 31.06.78 г.).

Штатные нормативы бюджетных медицинских организаций устанавливаются на основании приказа МЗ СССР № 504 от 31.08.89 г., которым предусмотрено выделение 4 врачей-стоматологов на 10 000 населения. Число хирургов среди них зависит от обращаемости за помощью.

Штат медицинских сестер устанавливается из расчета одна должность медицинской сестры на каждую должность врача-хирурга.

Штат санитарок устанавливается из расчета одна должность на каждую должность врача.

Организация труда и лечебной работы в хирургическом отделении (кабинете). В поликлинике, где работает один хирург в смену, наиболее опытного врача надо использовать в ту смену, когда на прием приходит наибольшее количество больных. Объем и характер хирургических вмешательств должны зависеть от уровня квалификации хирурга, работающего в отделении.

После проверки санитарного состояния хирургического кабинета медицинская сестра перед

ром, 20 % раствором хлоргексидина, а также ускоренные методы обработки препаратами антибактериального действия (церигель, 96 % этиловый спирт), раствор НД-410.

Как отмечалось, перед операцией обрабатывают лицо спиртом и полость рта 0,12 % раствором хлоргексидина или его производных и стерильными простынями изолируют операционное поле.

Перечисленные меры создают барьер для экзо генной инфекции, а она в 90 % случаев попадает из внешней среды при нарушении стерильности во время операций: из воздуха, импостатным пу тем, вследствие инфицирования шовного матери ала, инструментов и аппаратов. «

Инфицирование может происходить эндогенным путем — с кожных покровов, из полости рта, ЛОР-органов. Большое значение в активации эндогенной инфекци имеют факторы неспецифической защиты пациента и его иммунитета.

В условиях как поликлиники, так и стационара, особенно при воспалительных заболеваниях, приобретает перекрестная больничная инфекция, которая часто является причиной послеоперационных гнойных осложнений.

Соблюдение асептики имеет большое значение для охраны врача и медицинского персонала, пациентов от заражения вирусными гепатитами С и группы В, сифилисом, туберкулезом, столбняком, сибирской язвой, ВИЧ-инфекцией.

Важным звеном асептики является стерилизация инструментов. Она состоит из предстерилизационной очистки, упаковки, стерилизации, контроля ее эффективности и доставки инструментов к месту операции.

Механическая очистка инструментов, шприцев или держателей карпул, систем аппаратов проводится с использованием щеток и стерильных моющих средств, антисептиков. Особенно тщательно должны обрабатываться боры, фрезы, дисковые пилы, острые кюретажные ложки, рашпили, инструменты для остеотомии. Механическая и антисептическая очистка инструментария дополняется ультразвуковой их обработкой. После гнойных вмешательств инструменты особенно тщательно механически очищают и дополнительно замачивают в антисептических растворах.

Стерилизацию инструментов проводят при помощи физических факторов или химических веществ. К физическим способам стерилизации относятся паровая, горячевоздушная (суховоздушная), фильтрование, методы инфракрасного и радиационного воздействия. В настоящее время наиболее распространена стерилизация в сухопаровых стерилизаторах с пакетированием каждого инструмента. При воздушной стерилизации применяют крафт-пакеты, при паровой — растительный многослойный пергамент. Наиболее надежна многослойная упаковка.

Отдельные аппараты (эндоскопы, блоки приборов для гемосорбции, лимфосорбции) очищают и стерилизуют в газовом стерилизаторе.

Наконечники стоматологических бормашин стерилизуют кипячением в вазелиновом масле с последующим центрифугированием.

Химическая стерилизация наиболее целесообразна в виде низкотемпературного воздействия с использованием газов формальдегида и этиленоксида. Этот метод очень удобен, так как занимает только 20 мин.

Перевязочный материал: салфетки, тампоны, шарики, бинты, — запаковывают в полотенце или простыню и закладывают в биксы, стерилизуют при давлении 2 атм и температуре 132,9 °С в течение 20 мин. Также стерилизуют халаты и простыни. Шовный материал сперва обрабатывают в тройном растворе, промывают проточной водой, просушивают и стерилизуют кипячением в дистиллированной воде в течение 20 мин. Эффективно также использование пакетированных одноразовых игл с шовным материалом.

Оттиски, защитные пластинки, каппы, зубные шины после ополаскивания в проточной воде в течение 1 мин дезинфицируют в 0,5 % растворе хлоргексидина, средстве МД-520 (50 % глутаровый альдегид и 50 % хлорида алкилбензилдиметиламмония), 0,1 % дезоксона, 6 % растворе перекиси водорода, а также применяют плазменную дезинфекцию. После обработки дезинфектом промывают ортопедические лечебные шины, каппы и т.п. в проточной воде.

Для контроля стерилизации ампулы с бензойной кислотой, резорцином, антипирином, порошком аскорбиновой или янтарной кислоты, пилокарпина гидрохлорида, тиомочевиной закладывают между материалом и упаковочным инструментом. Эти лекарственные вещества имеют высокую точку плавления (110—200 °С), и их расплавление свидетельствует об оптимальной температуре стерилизации.

Стерильность предоперационных комнат, операционных блоков, материалов и инструментария проверяется бактериологическим методом — посевом в аэробных и анаэробных условиях, а также помещением в биксы пробирок со спороносной непатогенной культурой микроорганизмов. Отсутствие роста микроорганизмов свидетельствует о стерильности инструментов и материалов. Постоянный контроль процесса стерилизации можно осуществлять, закладывая в боксы биологические индикаторы. Следует иметь в виду, что эндоспоры столбняка, сибирской язвы, микобактерии туберкулеза, вирусы, в том числе вирус СПИДа, грибы, холерный вибрион уничтожаются плохо и наиболее эффективны в борьбе с ними дезинфекты высокого и среднего уровня.

В поликлинических и стационарных отделениях по профилю хирургической стоматологии необхо-