Робустова _ Хирургическая стоматология (2003)

Удаление корней зубов прямым элеватором.

Этим элеватором удаляют одиночные корни зубов

верхней челюсти, имеющие коническую форму, а

также разъединенные корни верхних больших ко-

ренных зубов.

Во время операции ручку элеватора держат пра-

вой рукой, концевую фалангу II пальца помещают

на соединительный стержень рядом со щечкой,

врач I и II пальцами левой руки захватывает аль-

Рис. 6.15. Отдельные моменты удаления корня верх-

веолярный отросток с наружной и внутренней

сторон соответственно удаляемому зубу. Это по-

него зуба прямым элеватором.

зволяет контролировать введение элеватора, не

опасаясь

повреждения

окружающей слизистой

оболочки при случайном соскальзывании инстру-

мента.

Элеватор вводят между удаляемым корнем и

стенкой лунки или корнями верхних больших

коренных зубов. Вогнутая часть щечки должна

быть обращена к корню, выпуклая — к стенке

лунки. Надавливая на ручку и одновременно

вращая ее вокруг продольной оси то в одну, то в

другую сторону, продвигают щечку элеватора в

глубь лунки (рис. 6.15). При этом волокна пери-

Рис. 6.16. Удаление корней нижнего большого ко-

одонта, удерживающие корень,

частично разры-

ваются и корень немного смещается к противо-

ренного зуба угловым элеватором.

положной стенке лунки. Внедрив щечку элева-

а — вывихивание переднего корня; б — вывихивание дис-

тора на 4—5 мм и действуя им как рычагом с

тального корня через лунку переднего.

опорой на край лунки, окончательно вывихива-

ют корень. Если корень зуба становится по-

движным, но не выходит из лунки, то его легко

извлекают щипцами.

Удаление корней зубов угловым элеватором.

Угловым

элеватором

удаляют

разъединенные

корни нижних больших коренных зубов, редко

— корни других зубов нижней челюсти. Ручку

элеватора держат всеми пальцами и ладонью

правой кисти, иногда помещают I палец на сое-

динительный стержень. Расположение пальцев

левой руки такое же, как при удалении нижних

зубов щипцами.

Щечку элеватора вводят в периодонтальную

Рис. 6.17. Удаление верхушки зуба.

щель вогнутой поверхностью к удаляемому кор-

ню или в промежуток между корнями большого

а — кюретажной ложкой; б — специальным винтом; в

коренного

зуба. Ручка

и соединительный стер-

металлической лигатурой.

жень элеватора находятся со щечной стороны.

Щечку внедряют вглубь между корнем и стен-

дается значительным повреждением слизистой

кой лунки, надавливая правой рукой на ручку, а

I пальцем левой руки — на соединительный

оболочки и костной ткани альвеолярного отрост-

стержень возле щечки. При этом щечка элеватора

ка, однако захватить корень все же не удается.

действует как клин, смещая корень в проти-

Вмешательство элеватором менее травматично.

воположную сторону и расширяя пространство

Ийогда удаление нижнего третьего большого ко-

между корнем и стенкой лунки. Одновременно

ренного зуба и зубов, расположенных вне зубного

с продвижением щечки поворачивают элеватор

ряда (особенно со стороны твердого неба), выпол-

вдоль его продольной оси. В это время вогнутая

нить элеватором легче, чем щипцами.

часть щечки выталкивает корень из лунки (рис.

Положение больного в кресле и врача при ис-

6.16, а).

пользовании элеваторов такое же, как при удале-

После того как один из корней большого ко-

нии зубов щипцами. Перед удалением следует

ренного зуба удален, щечку элеватора вводят в пу-

тщательно отделить со всех сторон круговую связку

стую лунку вогнутой поверхностью к удаляемому

от шейки зуба и десну от края альвеолы.

т ватором или узким распатором. Окончательное

6.5. Обработка раны после удаления зуба

выделение корней от прикрывшей их кости

и уход за ней

производят борами. При сохранившейся меж-

корневой перемычке ее распиливают фиссур-

После извлечения зуба из лунки его следует

ным бором. Угловым элеватором вывихивают

осмотреть и убедиться, что все корни зуба и их ча-

вначале один из корней, а затем второй корень

сти удалены полностью. Затем небольшой острой

(рис. 6.19, г, д).

хирургической ложечкой обследуют вначале дно

При удалении небного корня верхних больших

лунки и удаляют разрастания патологической гра-

коренных зубов и первого малого коренного зуба

нуляционной ткани или оставшуюся гранулему, а

выкраивают и откидывают слизисто-надкостнич-

также попавшие туда во время удаления осколки

ный лоскут со стороны преддверия полости рта.

кости или зуба. Затем проверяют целостность сте-

Вначале обнажают и удаляют щечные корни. За-

нок лунки. Если какой-то участок стенки лунки

тем костными кусачками и борами снимают кост-

оказывается подвижным, то его отделяют от над-

ную перегородку между щечными и небными кор-

костницы хирургической ложечкой или гладилкой

нями. После этого не представляет больших труд-

и, захватив анатомическим пинцетом, извлекают.

ностей удалить небный корень прямым элевато-

Иногда приходится удалять отломанную межкор-

ром или штыковидными щипцами с узкими щеч-

невую или межальвеолярную перегородку. После

ками.

этого проверяют состояние слизистой оболочки

После извлечения корня из лунки острой хи-

альвеолярного отростка. Отслоенную во время

рургической ложкой удаляют из нее грануляцион-

операции десну укладывают на место, ее участки,

ную ткань, мелкие костные осколки и опилки.

значительно поврежденные, отсекают, разорван-

Фрезой сглаживают острые края кости. В конце

ные края слизистой оболочки сближают, накла-

оперативного вмешательства рану обрабатывают

дывают швы. Убеждаются в отсутствии выступаю-

3 % раствором перекиси водорода и высушивают

щих, не покрытых слизистой оболочкой участков

тампонами. При удалении зуба выпиливанием

кости и острых краев лунки. Выступающие над

следует очень бережно относиться к образующим-

слизистой оболочкой участки кости скусывают

ся костным опилкам. Их собирают в стерильную

щипцами или костными кусачками. Острые края

фарфоровую ступку или стеклянную баночку, за-

альвеолы отделяют от десны и сглаживают хирур-

ливают стерильным изотоническим раствором

гической ложечкой, распатором или гладилкой, а

хлорида натрия. Особенно эффективен сбор кост-

также фрезой с помощью бормашины с охлажде-

ных опилок при помощи «костной ловушки». Ко-

нием.

стные опилки смешивают с деминерализованной

При вывихивании зуба наружная и внутрен-

костью в виде гранул или опилок, гидроксиапати-

няя стенки лунки немного смещаются в сторо-

том, а также другими видами синтетической кос-

ны и вход в нее широко зияет. Для сближения

ти, ксенотканей. Эту массу помещают в альвеолу

краев десны и придания стенкам лунки перво-

зуба или дефект кости, образовавшийся после ра-

начального положения их сдавливают с двух

боты бором, утрамбовывают плотно биоматериал,

сторон пальцами через марлевую салфетку или

смешивая его с кровью. Отслоенный слизи-сто-

марлевые тампоны. При удалении нескольких

надкостничный лоскут укладывают на место и

рядом стоящих зубов десна в межзубных проме-

закрепляют швами из кетгута (лучше хромирован-

жутках часто разрывается и образуется большая

ного), полиамидной нити (рис. 6.19, е). Пластика

раневая поверхность. Для сближения краев

кости после удаления зуба, особенно сложного,

раны и уменьшения ее размеров на десневые

предотвращает атрофию кости и создает лучшие

сосочки, а иногда и на края десны накладывают

условия для последующего протезирования. Если

швы.

не хватает мягких тканей для глубокого закрытия

После удаления зуба в результате разрыва сосу

раны, в лунку следует рыхло ввести небольшую

дов в тканях, окружающих его корень, из лунки

полоску марли, пропитанную йодоформной сме-

происходит небольшое кровотечение. Оно обычно

сью* или кровоостанавливающую губку, пропи-

останавливается через 2—5 мин, кровь свертыва

танную гентамицином, блок колапола или колла-

ется, лунка заполняется кровяным сгустком, за

пана, содержащих антибиотики, обезболиваю-

щищающим ее от попадания инфекции из поло

щий и противовоспалительный препарат «А1уо-

сти рта. В некоторых случаях лунка не заполняет

§у1». В первые сутки назначают анальгетики.

ся кровью, тогда в нее рыхло вводят полоску

йодоформной марли, антисептический и обезбо

ливающий препарат «А1уо§у1», блок кровоостанав

* [Кр.: ТосЫогтн С1усепш аа 10,0 ЗртШз ае1пу11с1 5,0

ливающей губки с гентамицином, колапол, колла-

пан, содержащие антибиотики. Марлю удаляют на

АеШепз тесНстаНз 40,0 М.О.8. Для приготовления

5—7-й день, когда стенки лунки покрываются гра

йодоформной марли]

нуляционной тканью, блоки биоматериалов не

удаляют.

]<

8*

115

дением кости и десны. В этих случаях в окружаю-

тацию. Если при реплантации зуб подвижен,

щих рану тканях развивается воспалительный

можно попытаться укрепить его в кости эндо-

процесс. Начало регенерации кости и эпителиза-

донтоэндооксальным имплантатом — стабили-

ции раны задерживается [Кац А.Г., 1970].

затором. Также при невозможности сохранить

зуб его удаляют с немедленной установкой имп-

лантата в альвеолу.

6.7. Осложнения, возникающие во время

Проталкивание корня зуба в мягкие ткани ино-

и после удаления зуба

гда происходит во время удаления третьего ниж-

него большого коренного зуба. Этому способствует

Осложнения, развивающиеся как во время опера-

рассасывание в результате патологического

ции, так и спустя какой-то срок после нее, быва-

процесса тонкой внутренней стенки альвеолы или

ют общими и местными.

отламывание ее во время операции. При грубой

К общим осложнениям относят обморок, кол-

работе элеватором, когда альвеолу не фиксируют

лапс, изредка — шок. Причиной их чаще всего яв-

пальцами левой руки, вывихнутый корень смеща-

ляется психоэмоциональное напряжение больно-

ется под слизистую оболочку альвеолярной части

го, вызванное обстановкой хирургического каби-

челюсти в язычную сторону. При попытке извлечь

нета, страхом перед предстоящей операцией, реже

корень его часто проталкивают еще глубже в ткани

— боль при недостаточно хорошо выполненной

подъязычной, реже — поднижнечелюстной об-

местной анестезии. Это приводит к нейро-

ласти.

рефлекторным сосудистым изменениям, вплоть до

Если корень находится под слизистой оболоч-

глубоких гемодинамических

и

циркуляторных

кой альвеолярной части челюсти и прощупывается

расстройств. Борьба с общими осложнениями со-

пальцем, то его удаляют после рассечения тканей

ответствует принципам неотложной терапии.

над ним. Когда удаленный корень обнаружить не

удается, делают рентгенограмму нижней челюсти в

прямой и боковой проекциях, по которым

6.7.1. Местные осложнения, возникающие во

устанавливают расположение корня в мягких тка-

время удаления зуба

нях. Корень, сместившийся в ткани заднего отдела

подъязычной или поднижнечелюстной области,

Перелом коронки или корня удаляемого зуба — самое

удаляют в стационаре.

частое из всех местных осложнений. В некоторых

Повреждение десны и мягких тканей полости

случаях оно связано со значительным поражением

рта происходит в результате нарушения техники

зуба кариозным процессом, иногда зависит от

операции и грубой работы врача. Так, при непол-

анатомических особенностей строения корня и

ном отделении круговой связки от шейки зуба со-

окружающей костной ткани (длинные, тонкие или

единенная с ним десна может разорваться во

сильно изогнутые корни при толстых межкорневых

время выведения зуба из лунки. Чаще всего это

перегородках и неподатливых стенках лунки,

бывает при удалении зубов нижней челюсти. Про-

неравномерное утолщение

или

значительное

исходит разрыв слизистой оболочки с язычной

расхождение корней). Довольно часто это

стороны лентообразной формы.

осложнение возникает вследствие нарушения тех-

Иногда щипцы накладывают и продвигают на

ники операции: неправильного наложения щип-

корень или зуб не под контролем зрения, а

цов, недостаточно глубокого их продвигания, рез-

вслепую (плохое открывание рта, недостаточное

ких движений во время вывихивания зуба, грубого

освещение операционного поля). Бывает так,

и неправильного применения элеватора и т.д.

что щечки щипцов захватывают десну, раздав-

При переломе корня зуба необходимо продол-

ливая ее во время смыкания щипцов и вывихи-

жить вмешательство и удалить его. Оставление от-

вания зуба.

ломанной части корня, как правило, приводит к

Разрыв слизистой оболочки может произойти,

развитию воспалительного процесса в окружаю-

когда щечки щипцов продвигают глубоко под дес-

щих тканях. Повторную операцию в этом случае

ну, пытаясь захватить верхнюю часть альвеолы.

проводят через 7—10 дней, к этому сроку воспа-

Если десна отделена от кости недостаточно хоро-

лительные явления обычно стихают.

шо, то она разрывается вдоль щечек. Предотвра-

Перелом и вывих соседнего зуба могут произой-

тить это осложнение удается рассечением десне-

ти, если этот зуб поражен кариозным процессом

вых сосочков и круговой связки с наружной и

или недостаточно устойчив и его используют в

внутренней сторон у двух соседних зубов и отде-

качестве опоры во время работы элеватором.

лением слизистой оболочки десны на более зна-

При переломе соседнего зуба надо решить во-

чительном протяжении.

прос о целесообразности его сохранения и воз-

Ранение слизистой оболочки щеки, твердого

можности дальнейшего консервативного лече-

неба, подъязычной области, языка может прои-

ния. При неполном вывихе следует укрепить зуб

зойти при соскальзывании инструмента во время

шиной, при полном вывихе произвести реплан-

продвигания щечек щипцов или элеватора. Для

профилактики этого осложнения врач должен об-

челюсть смещена в неповрежденную сторону, при

хватить пальцами левой руки альвеолярный отро-

двустороннем — вперед.

сток в области удаляемого зуба и защитить окру-

При фиксации нижней челюсти левой рукой во

жающие его ткани от случайного повреждения.

время операции устраняется возможность этого

осложнения. Если произошел вывих нижней че-

Ранение мягких тканей полости рта ведет к кро-

люсти, то его вправляют (см. главу 12).

вотечению, которое можно остановить наложе-

Перелом нижней челюсти — осложнение весьма

нием швов на поврежденную слизистую оболоч-

редкое и встречается, по данным литературы, в

ку. Размозженные участки десны отсекают, ра-

0,3 % всех случаев переломов нижней челюсти.

зорванные — сближают швами.

Перелом нижней челюсти чаще всего бывает

вследствие чрезмерного усилия при удалении тре-

Отлом участка альвеолярного отростка. Нало-

тьего, реже — второго больших коренных зубов

жение щечек щипцов на края лунки нередко со-

элеватором или долотом. Развитию этого ослож-

провождается отломом небольшого участка кости.

нения способствует истончение или рассасывание

Обычно это не отражается на последующем за-

кости в результате предшествовавшего патологи-

живлении.

ческого процесса (радикулярная или фолликуляр-

Иногда в результате патологического процесса

ная киста, амелобластома, хронический остеомие-

в периодонте корень зуба замещается его костной

лит и др.). У пожилых людей вследствие остеопо-

тканью и плотно спаивается со стенкой альвеолы.

роза и атрофии костной ткани челюсти ее проч-

Во время удаления такого зуба происходит отлом

ность снижается.

различных по величине участков альвеолярного

Перелом челюсти, возникший во время удале-

отростка. Часто их извлекают вместе с зубом, к

ния зуба, не всегда распознается сразу. В послео-

которому они припаяны. Если отломанный учас-

перационном периоде у больного появляются

ток кости не извлекается из лунки вместе с зубом,

боль в челюсти, затрудненное и болезненное от-

то его отделяют гладилкой или распатором от мяг-

крывание рта, невозможность разжевывания

ких тканей и удаляют. Образовавшиеся острые

пищи. Часто эти явления врач связывает с воз-

края кости сглаживают.

можным развитием воспалительного процесса в

Удаление третьего нижнего большого коренно-

лунке удаленного зуба. Только после тщательного

го зуба штыковидным или прямым элеватором

клинического обследования и рентгенографии

иногда приводит к отлому язычной стенки альвео-

удается установить перелом.

лы. Грубое использование этих инструментов при

Лечение больного с переломом нижней челю-

удалении верхнего третьего большого коренного

сти заключается в репозиции отломков и фикса-

зуба сопровождается в некоторых случаях отры-

ции их назубными шинами или путем внеочагово-

вом заднего отдела альвеолярного отростка, ино-

го или внутриочагового остеосинтеза.

гда с частью бугра верхней челюсти. Рассчитывать

Прободение (перфорация) дна верхнечелюстной

на приживление отломанного участка кости не

пазухи может произойти во время удаления вер-

приходится, его удаляют, рану зашивают или там-

хних больших, реже — малых коренных зубов.

понируют марлей, пропитанной йодоформной

Этому способствуют анатомические особенно -

жидкостью.

сти взаимоотношения между корнями этих зу-

Наложение щечек щипцов на альвеолярный от-

бов и дном верхнечелюстной пазухи. При пнев-

росток и применение большого усилия во время

матическом типе строения пазухи верхушки

удаления верхних первого и второго больших ко-

корней больших и малых коренных зубов от-

ренных зубов могут вызвать отлом альвеолярного

делены от ее дна тонкой костной пластинкой.

отростка вместе с соседними зубами и участком

В области первого и второго больших коренных

дна верхнечелюстной пазухи. Когда отломанная

зубов толщина ее бывает 0,2—1 мм. Иногда вер-

часть альвеолярного отростка сохраняет связь с

хушки корней этих зубов вдаются в пазуху и вы-

мягкими тканями, ее репонируют и фиксируют

ступают над ее дном.

проволочной или пластмассовой шиной. В оста-

В результате хронического периодонтита кость,

льных случаях ее удаляют, а края раны сближают

отделяющая корни зубов от верхнечелюстной па-

и зашивают наглухо.

зухи, рассасывается, ткань патологического очага

Вывих нижней челюсти может произойти при

спаивается с ее слизистой оболочкой. При удале-

широком открывании рта и надавливании на че-

нии такого зуба слизистая оболочка пазухи разры-

люсть щипцами или элеватором во время удале-

вается, образуется сообщение ее с полостью рта

ния нижних малых и больших коренных зубов,

через лунку удаленного зуба (рис. 6.20, а).

что чаще наблюдают у лиц пожилого возраста.

Перфорация дна верхнечелюстной пазухи мо-

Обычно возникает передний односторонний,

жет произойти и по вине врача, что бывает при

реже — двусторонний вывих. Клиническая карти-

травматичном удалении зуба щипцами или элева-

на его довольно типична: больной не может за-

тором (рис. 6.20, б), разъединении корней в обла-

крыть рот. При одностороннем вывихе нижняя

сти бифуркации долотом, а также во время обсле-