6 курс / Клиническая патологическая анатомия / Svidetelstvo_o_smerti_primery

(Первоначальная причина смерти – код X99.0 (убийство с использованием острого предмета), подчёркнут. В строке «в» указана внешняя причина; код S29.7 и S36.1 – множественные травмы груди и живота.)

23.В случае смерти в результате ДТП: – не заполняется.

24.В случае смерти беременной – не заполняется.

25.

Врач (фельдшер, акушерка): (подпись) Иванов А.С.

Руководитель медицинской организации: (подпись) Морозова Е.В.

Печать медицинской организации

26. Свидетельство проверено ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств.

« 10 » февраля 2025 г. (подпись) Соловьева Н.П.

7. САМОУБИЙСТВО

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ (оборотная сторона)

Серия 34 Номер 2 56789012

Дата выдачи 05 апреля 2025 г. (окончательное)

18. Смерть произошла:

от заболевания 1 , несчастного случая: не связанного с производством 2 , связанного с производством 3 , убийства 4 , самоубийства 5 ; в ходе действий: военных 6 , террористических 7 ; род смерти не установлен 8

19.В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от военных и террористических действий, при неустановленном роде смерти – указать дату травмы (отравления):

число 04 месяц 04 год 2025 час 19 мин 45 а также место и обстоятельства, при которых произошла травма (отравление):

г. Самара, ул. Победы, д. 25, кв. 12. Обнаружен в ванной комнате с множественными резаными ранами левого предплечья. Рядом – нож. Наружные признаки насильственной смерти отсутствуют.

20.Причины смерти установлены:

врачом, только установившим смерть 1 , лечащим врачом 2 , фельдшером, акушеркой 3 ,

врачом-патологоанатомом 4 , врачом – судебно-медицинским экспертом 5.

21. Я, врач (фельдшер, акушерка) Лебедева Татьяна Николаевна (фамилия, имя, отчество (при наличии)), должность врач – судебно-медицинский эксперт

удостоверяю, что на основании:

осмотра трупа 1 , записей в медицинской документации 2 , предшествующего

наблюдения за пациентом 3 , вскрытия 4 мною установлены причины смерти.

установленный диагноз)

(Первоначальная причина смерти – код X78 (преднамеренное самоповреждение острым предметом), подчёркнут. В строке «в» указана внешняя причина; код S55.1 – ранение лучевой артерии.)

23.В случае смерти в результате ДТП: – не заполняется.

24.В случае смерти беременной: – не заполняется.

25.

Врач (фельдшер, акушерка): (подпись) Лебедева Т.Н. Руководитель медицинской организации: (подпись) Семенов А.П.

Печать медицинской организации

26. Свидетельство проверено ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств.

« 05 » апреля 2025 г. (подпись) Григорьева М.И.

Получатель: Кузнецов Алексей Викторович (сын)

Документ: паспорт 36 07 123456, выдан ОВД «Кировский» г. Самары 15.03.2012

СНИЛС получателя: 334-556-778 99 Подпись получателя: Кузнецов

8. НЕСЧАСТНЫЙ СЛУЧАЙ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ (оборотная сторона)

Серия 59 Номер 2 33445566

Дата выдачи 15 марта 2025 г. (окончательное)

18. Смерть произошла:

от заболевания 1 , несчастного случая: не связанного с производством 2 , связанного с

производством 3 , убийства 4 , самоубийства 5 ; в ходе действий: военных 6 ,

террористических 7 ; род смерти не установлен 8

19.В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от военных и террористических действий, при неустановленном роде смерти – указать дату травмы (отравления):

число 12 месяц 03 год 2025 час 10 мин 45 а также место и обстоятельства, при которых произошла травма (отравление):

г. Пермь, строительная площадка по ул. Строителей, д. 5. При проведении высотных работ (монтаж металлоконструкций) произошло падение с высоты 12 метров. Смерть наступила на месте происшествия.

20.Причины смерти установлены:

врачом, только установившим смерть 1 , лечащим врачом 2 , фельдшером, акушеркой 3 ,

врачом-патологоанатомом 4 , врачом – судебно-медицинским экспертом 5.

21.Я, врач (фельдшер, акушерка) Кузнецов Дмитрий Алексеевич (фамилия, имя, отчество (при наличии)), должность врач – судебно-медицинский эксперт

удостоверяю, что на основании:

осмотра трупа 1 , записей в медицинской документации 2 , предшествующего наблюдения за пациентом 3 , вскрытия 4 мною установлены причины смерти.

22.Причины смерти:

(Первоначальная причина смерти – код W13.4 (падение с лестницы или другой высоты при выполнении работ), подчёркнут. В строке «в» указана внешняя причина несчастного случая, связанного с производством.)

23.В случае смерти в результате ДТП: – не заполняется.

24.В случае смерти беременной – не заполняется.

25.

Врач (фельдшер, акушерка): (подпись) Кузнецов Д.А. Руководитель медицинской организации: (подпись) Лебедева Т.И.

Печать медицинской организации

26. Свидетельство проверено ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств.

« 15 » марта 2025 г. (подпись) Воронова Е.С.

9. СМЕРТЬ В ХОДЕ ВОЕННЫХ ДЕЙСТВИЙ

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ (оборотная сторона)

Серия 50 Номер 2 55667788

Дата выдачи 25 мая 2025 г. (окончательное)

18. Смерть произошла:

от заболевания 1 , несчастного случая: не связанного с производством 2 , связанного с производством 3 , убийства 4 , самоубийства 5 ; в ходе действий: военных 6 , террористических 7 ; род смерти не установлен 8

Дополнительная запись: Смерть наступила в период прохождения действительной

военной службы.

19.В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от военных и террористических действий, при неустановленном роде смерти – указать дату травмы (отравления):

число 20 месяц 05 год 2025 час 14 мин 30 а также место и обстоятельства, при которых произошла травма (отравление):

ЛНР, н.п. Красный Лиман. Получение минно-взрывного ранения в ходе выполнения боевой задачи. Эвакуирован в медицинский пункт, где скончался от полученных травм.

20.Причины смерти установлены:

врачом, только установившим смерть 1 , лечащим врачом 2 , фельдшером, акушеркой 3

, врачом-патологоанатомом 4 , врачом – судебно-медицинским экспертом 5.

21.Я, врач (фельдшер, акушерка) Васильев Сергей Николаевич (фамилия, имя, отчество (при наличии)), должность врач – судебно-медицинский эксперт

удостоверяю, что на основании:

осмотра трупа 1 , записей в медицинской документации 2 , предшествующего наблюдения за пациентом 3 , вскрытия 4 мною установлены причины смерти.

22.Причины смерти:

Приблизительный период времени между началом

Коды

патологического процесса и

по

смертью

МКБ

б) Множественные осколочные ранения головы, груди, живота с

S01.9,

повреждением головного мозга,

1 час S27.3,

легких, печени

S36.1

(Первоначальная причина смерти – код Y36.2 (военные действия, другие взрывы и осколки), подчёркнут. В строке «в» указана внешняя причина.)

23.В случае смерти в результате ДТП: – не заполняется.

24.В случае смерти беременной – не заполняется.

25.

Врач (фельдшер, акушерка): (подпись) Васильев С.Н. Руководитель медицинской организации: (подпись) Дорохов А.В.

Печать медицинской организации

26. Свидетельство проверено ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств.

« 25 » мая 2025 г. (подпись) Громова Л.И.

10. ПЕРИНАТАЛЬНАЯ СМЕРТЬ (СДР)

КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ

Серия 78 Номер 3 12345678

Дата выдачи 20 марта 2025 г. (окончательное)

ранее выданное свидетельство: серия ________ № ________ от __________

1.Рождение мертвого ребенка: число ______ месяц ______ год ______ час. ______

мин. ____ (не заполнено)

2.Ребенок родился живым: число 18 месяц 03 год 2025 час. 10 мин. 15 и умер (дата): число 20 месяц 03 год 2025 час. 04 мин. 30

3. Смерть наступила: до начала родов 1 во время родов 2 после родов 3 неизвестно 4

4. Фамилия, имя, отчество матери: Петрова Анна Сергеевна

5.Дата рождения матери: число 15 месяц 06 год 1996

6.Регистрация по месту жительства матери: субъект РФ: г. Санкт-Петербург район: Выборгский город: Санкт-Петербург

населенный пункт: — улица: пр. Просвещения

дом: 25 стр. — корп. — кв. 78

(линия отреза)

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ

Наименование медицинской организации: СПб ГБУЗ «Городская больница № 40» Адрес места нахождения: г. Санкт-Петербург, ул. Ленина, д. 10 Код по ОКПО: 12345678 Номер и дата выдачи лицензии: ЛО-78-01-123456 от 10.01.2020

Код формы по ОКУД: 106-2/у

Учетная форма N 106-2/У Серия 78 Номер 3 12345678

Дата выдачи 20 марта 2025 г. (окончательное)

ранее выданное свидетельство: серия ________ № ________ от __________

Раздел 1. Сведения о ребенке и родах

1.Рождение мертвого ребенка: число ______ месяц ______ год ______ час. ______

мин. ____

2.Ребенок родился живым: число 18 месяц 03 год 2025 час. 10 мин. 15 и умер (дата): число 20 месяц 03 год 2025 час. 04 мин. 30

3. Смерть наступила: до начала родов 1 во время родов 2 после родов 3

неизвестно 4

Раздел 2. Сведения о матери

4.Фамилия, имя, отчество матери: Петрова Анна Сергеевна

5.Дата рождения матери: число 15 месяц 06 год 1996

6.Документ, удостоверяющий личность: паспорт 40 12 345678, выдан ГУ МВД России по СПб и ЛО 10.07.2014

7.СНИЛС: 123-456-789 00

8.Полис ОМС: 1234567890123456

9.Регистрация по месту жительства (пребывания): субъект РФ: г. Санкт-Петербург район: Выборгский город: Санкт-Петербург

населенный пункт: —

улица: пр. Просвещения

дом: 25 стр. — корп. — кв. 78

14. Которые по счету роды: 1

Раздел 3. Сведения о ребенке

15.Фамилия ребенка (по желанию родителей): Петров Александр Андреевич

16.Место смерти (рождения мертвого ребенка): субъект РФ: г. Санкт-Петербург район: Выборгский город: Санкт-Петербург

населенный пункт: —

улица: ул. Ленина

дом: 10 стр. — корп. — кв. —

20.Масса тела при рождении (грамм): 1500

21.Длина тела при рождении (см): 42

22. Роды: одноплодные 1 многоплодные: количество детей 2 какой по счету 3

(прочерки)

23.Которым по счету ребенок был рожден у матери (считая умерших и не считая мертворожденных): 1

24.Смерть ребенка (рождение мертвым) произошла(о):

от заболевания 1 несчастного случая 2 убийства 3 в ходе действий: военных 4 террористических 5 род смерти не установлен 6

25. Лицо, принимавшее роды: врач 1 фельдшер, акушерка 2 другое 3

(В строке «а» указано основное заболевание плода/ребенка, в строке «б» – другое патологическое состояние ребенка, в строке «в» – основное заболевание матери, оказавшее неблагоприятное влияние.)

предшествующего наблюдения 3 вскрытия 4

29.Врач (фельдшер, акушерка), заполнивший свидетельство:

(подпись) Сидорова Елена Владимировна, врач-неонатолог

Руководитель медицинской организации (подчеркнуть): (подпись) Иванов И.И.

Печать медицинской организации

30. Свидетельство проверено ответственным за правильность заполнения: 20 марта 2025 г. (подпись) Воробьева Н.А.

Корешок (нижняя часть)

12.Должность врача (фельдшера, акушерки), заполнившего свидетельство: врачнеонатолог (подпись) Сидорова Е.В.

13.Получатель: Петров Андрей Викторович (отец)

Документ, удостоверяющий личность: паспорт 40 98 765432, выдан ГУ МВД России по СПб и ЛО 15.05.2015

СНИЛС получателя: 987-654-321 00 Дата получения: 20 марта 2025 г. (подпись) Петров

11. ПЕРИНАТАЛЬНАЯ СМЕРТЬ (В/У ГИПОКСИЯ ПЛОДА)

Оборотная сторона свидетельства

20.Масса тела при рождении (грамм): 1850

21.Длина тела при рождении (см): 44

22. Роды: одноплодные 1 многоплодные: количество детей 2 какой по счету 3

(прочерки)

23.Которым по счету ребенок был рожден у матери (считая умерших и не считая мертворожденных): 2 (первый ребенок от предыдущей беременности жив, здоров)

24.Смерть ребенка (рождение мертвым) произошла(о):

от заболевания 1 несчастного случая 2 убийства 3 в ходе действий: военных 4 террористических 5 род смерти не установлен 6

25. Лицо, принимавшее роды: врач 1 фельдшер, акушерка 2 другое 3

Причины перинатальной смерти

26. Причины перинатальной смерти: