6 курс / Клиническая патологическая анатомия / Svidetelstvo_o_smerti_primery

1. ИНФАРКТ МИОКАРДА

КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ

Серия 78 Номер 2 12345678

Дата выдачи 15 октября 2023 г. (окончательное)

ранее выданное свидетельство: серия ______ № ______ от __________

1.Фамилия, имя, отчество умершего(ей): Иванов Пётр Сергеевич

2.Пол: мужской 1

3.Дата рождения: 12 мая 1958 г.

4.Дата смерти: 14 октября 2023 г. 22:45

5.Регистрация по месту жительства:

Субъект РФ: г. Москва район: — город: Москва

населённый пункт: — улица: ул. Ленина дом: 10 стр. — корп. — кв. 45

6.Смерть наступила: в стационаре 3

7.(для детей до 1 года – не заполняется)

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ

Серия 78 Номер 2 12345678

Дата выдачи 15 октября 2023 г. (окончательное)

ранее выданное свидетельство: серия ______ № ______ от __________

1.Фамилия, имя, отчество умершего(ей): Иванов Пётр Сергеевич

2.Пол: мужской 1

3.Дата рождения: 12.05.1958

4.Документ, удостоверяющий личность: паспорт 45 12 345678, выдан ОВД «Тверской» г. Москвы 20.06.2008

5.СНИЛС: 123-456-789 01

6.Полис ОМС: 1234567890123456

7.Дата смерти: 14.10.2023 22:45

8.Регистрация по месту жительства:

Субъект РФ: г. Москва район: — город: Москва

населённый пункт: — улица: ул. Ленина дом: 10 стр. — корп. — кв. 45

9.Местность: городская 1

10.Место смерти: г. Москва, ГБУЗ «ГКБ №1»

11.Местность: городская 1

12.Смерть наступила: в стационаре 3

13.(не заполняется)

14.(не заполняется)

15.Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке 1

16.Образование: высшее 1

17.Занятость: пенсионер(ка) 3

Оборотная сторона

18.Смерть произошла: от заболевания 1

19.(не заполняется, т.к. не внешняя причина)

20.Причины смерти установлены: лечащим врачом 2

21.Я, врач (фамилия, имя, отчество) Петрова Анна Владимировна, должность врач-терапевт удостоверяю, что на основании: предшествующего наблюдения за пациентом 3 мною установлены причины смерти.

22.Причины смерти:

(Первоначальная причина смерти – атеросклеротическая болезнь сердца (I25.1), подчёркнута.)

23.(не заполняется)

24.(не заполняется)

25.

Врач: (подпись) Петрова А.В.

Руководитель медицинской организации: (подпись) Сидоров И.И.

Печать медицинской организации

26. Свидетельство проверено ответственным: 15.10.2023, Семёнова Т.Л.

Получатель: Иванова Елена Петровна (супруга)

Документ: паспорт 45 67 890123, выдан ОВД «Тверской» г. Москвы 10.02.2010

СНИЛС получателя: 987-654-321 00 Подпись получателя: Иванова

2. ИНФЕКЦИЯ

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ (оборотная сторона)

Серия 78 Номер 2 12345678

Дата выдачи 10 апреля 2025 г. (окончательное)

18. Смерть произошла:

от заболевания 1 , несчастного случая: не связанного с производством 2 , связанного с производством 3 , убийства 4 , самоубийства 5 ; в ходе действий: военных 6 , террористических 7 ; род смерти не установлен 8

19.(не заполняется, так как не внешняя причина)

20.Причины смерти установлены:

врачом, только установившим смерть 1 , лечащим врачом 2 , фельдшером, акушеркой 3 , врачом-патологоанатомом 4 , врачом – судебно-медицинским экспертом 5

21.Я, врач (фельдшер, акушерка) Михайлова Ольга Викторовна (фамилия, имя, отчество

(при наличии)), должность врач-патологоанатом удостоверяю, что на основании:

осмотра трупа 1 , записей в медицинской документации 2 , предшествующего наблюдения за пациентом 3 , вскрытия 4 мною установлены причины смерти.

22.Причины смерти:

*(Первоначальная причина смерти – код U07.1 (COVID-19), подчёркнут. В строке «в» указано основное заболевание, в строке «б» – его непосредственное проявление (пневмония), в строке «а» – непосредственная причина смерти (дыхательная недостаточность).)*

23.В случае смерти в результате ДТП: – не заполняется.

24.В случае смерти беременной – не заполняется.

25.

Врач (фельдшер, акушерка): (подпись) Михайлова О.В. Руководитель медицинской организации: (подпись) Корнеева С.А.

Печать медицинской организации

26. Свидетельство проверено ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств.

« 10 » апреля 2025 г. (подпись) Лебедев И.В.

3. ОНМК

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ (оборотная сторона)

Серия 50 Номер 2 99887766

Дата выдачи 05 августа 2025 г. (окончательное)

18. Смерть произошла:

от заболевания 1 , несчастного случая: не связанного с производством 2 , связанного с производством 3 , убийства 4 , самоубийства 5 ; в ходе действий: военных 6 , террористических 7 ; род смерти не установлен 8

19.(не заполняется, так как не внешняя причина)

20.Причины смерти установлены:

врачом, только установившим смерть 1 , лечащим врачом 2 , фельдшером, акушеркой 3 , врачом-патологоанатомом 4 , врачом – судебно-медицинским экспертом 5

21.Я, врач (фельдшер, акушерка) Соколова Ирина Викторовна (фамилия, имя, отчество

(при наличии)), должность врач-невролог удостоверяю, что на основании:

осмотра трупа 1 , записей в медицинской документации 2 , предшествующего наблюдения за пациентом 3 , вскрытия 4

мною установлены причины смерти.

22.Причины смерти:

Приблизительный период времени между началом

Коды

патологического процесса и

по

смертью

МКБ

(Первоначальная причина смерти – гипертоническая болезнь (код I10), подчёркнута. В строке «в» указано основное заболевание, в строке «б» – его осложнение (геморрагический инсульт), в строке «а» – непосредственная причина смерти (отек мозга).)

23.В случае смерти в результате ДТП: – не заполняется.

24.В случае смерти беременной – не заполняется.

25.

Врач (фельдшер, акушерка): (подпись) Соколова И.В. Руководитель медицинской организации: (подпись) Жуков А.П.

Печать медицинской организации

26. Свидетельство проверено ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств.

« 05 » августа 2025 г. (подпись) Морозова Т.Н.

4. ОНКОЛОГИЯ

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ (оборотная сторона)

Серия 77 Номер 2 44556677

Дата выдачи 10 июня 2025 г. (окончательное)

18. Смерть произошла:

от заболевания 1 несчастного случая: не связанного с производством 2, связанного с производством 3, убийства 4, самоубийства 5; в ходе действий: военных 6, террористических 7; род смерти не установлен 8

19.(не заполняется)

20.Причины смерти установлены:

врачом, только установившим смерть 1, лечащим врачом 2, фельдшером, акушеркой 3, врачом-патологоанатомом 4, врачом – судебно-медицинским экспертом 5

21.Я, врач (фельдшер, акушерка) Григорьева Татьяна Владимировна (фамилия, имя, отчество), должность врач-патологоанатом

удостоверяю, что на основании:

осмотра трупа 1, записей в медицинской документации 2, предшествующего наблюдения за пациентом 3, вскрытия 4 мною установлены причины смерти.

22.Причины смерти:

(Первоначальная причина смерти – злокачественное новообразование поджелудочной железы (код C25.0), подчёркнута. В строке «б» указано основное заболевание, в строке «а» – непосредственная причина смерти (осложнения).)

23.В случае смерти в результате ДТП: – не заполняется

24.В случае смерти беременной – не заполняется

25.

Врач (фельдшер, акушерка): (подпись) Григорьева Т.В. Руководитель медицинской организации: (подпись) Сергеева Н.П.

Печать медицинской организации

26. Свидетельство проверено ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств.

« 10 » июня 2025 г. (подпись) Михайлова А.К.

5. ДТП

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ (оборотная сторона)

Серия 77 Номер 2 98765432

Дата выдачи 20 марта 2025 г. (окончательное)

18. Смерть произошла:

от заболевания 1 , несчастного случая: не связанного с производством 2 , связанного с производством 3 , убийства 4 , самоубийства 5 ; в ходе действий: военных 6 , террористических 7 ; род смерти не установлен 8

19.В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от военных и террористических действий, при неустановленном роде смерти – указать дату травмы (отравления):

число 18 месяц 03 год 2025 час 16 мин 30 а также место и обстоятельства, при которых произошла травма (отравление):

г. Москва, МКАД 52-й км, столкновение двух легковых автомобилей. Водитель автомобиля «Лада», находившийся за рулем, получил множественные травмы.

20.Причины смерти установлены:

врачом, только установившим смерть 1 , лечащим врачом 2 , фельдшером, акушеркой 3

, врачом-патологоанатомом 4 , врачом – судебно-медицинским экспертом 5.

21.Я, врач (фельдшер, акушерка) Смирнов Дмитрий Викторович (фамилия, имя, отчество (при наличии)), должность врач – судебно-медицинский эксперт

удостоверяю, что на основании:

осмотра трупа 1 , записей в медицинской документации 2 , предшествующего наблюдения за пациентом 3 , вскрытия 4 мною установлены причины смерти.

22.Причины смерти:

(Первоначальная причина смерти – код V43.5 (водитель легкового автомобиля, столкновение с другим транспортным средством), подчёркнут. В строке «в» указана внешняя причина; код T07 – множественные травмы.)

23.В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила – в течение 30 суток 1, из них в течение 7 суток 2.

24.В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) 1 , в процессе родов 2 , в течение 42 дней после окончания беременности 3 ; кроме того в течение 43–365 дней

после окончания беременности 4 – не заполняется.

25.

Врач (фельдшер, акушерка): (подпись) Смирнов Д.В.

Руководитель медицинской организации (иное уполномоченное лицо): (подпись) Кузнецова И.П.

Печать медицинской организации

26. Свидетельство проверено ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств.

« 20 » марта 2025 г. (подпись) Петрова А.С.

6. УБИЙСТВО

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ (оборотная сторона)

Серия 50 Номер 2 11223344

Дата выдачи 10 февраля 2025 г. (окончательное)