6 курс / Клиническая патологическая анатомия / konspekt_k_vskrytiam

Конспектзанятия:Нормативно-правовыеитехническиеаспекты оформлениясмертивклиническойпрактике

Данное руководство подготовлено для врачей и руководителей медицинских организаций. Соблюдение приведенных алгоритмов обязательно для обеспечения правовой безопасности учреждения и достоверности государственной статистической отчетфности.

1.Нормативно-правоваябаза

Оформление факта смерти и проведение вскрытий регулируется жестким перечнем нормативных актов. Ошибки в их трактовке ведут к административной и судебной ответственности.

Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (ст. 67) — базовый акт, определяющий правовые основания для вскрытия и право на отказ от него.

Приказ Минздрава РФ № 352н — основной технический регламент, утвердивший формы № 106/у, № 106-2/у и порядок их выдачи.

Федеральный закон № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле».

Федеральный закон № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».

Для г. Москвы: Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы №

101 (регулирует порядок отказа от вскрытия в столичном регионе).

Основная цель вскрытия: получение достоверных данных о причине смерти и установление окончательного диагноза. Ненадлежащее оформление документов делает невозможным экспертный анализ качества медицинской помощи.

2.Порядоквыдачиитипымедицинскихсвидетельствосмерти

Медицинское свидетельство должно быть выдано в течение суток с момента установления причины смерти.

Классификация свидетельств

Заполнение пункта «Причины смерти» (строгая иерархия)

Любые сокращения в диагнозах категорически запрещены — это приводит к отклонению документа органами ЗАГС.

Часть I (логическая последовательность):

а) Непосредственная причина: состояние, развившееся последним.

б) Промежуточное состояние: патология, вызвавшая причину «а».

в) Первоначальная причина смерти: основное заболевание или травма, запустившая цепь событий. Именно этот код используется для

государственной статистики.

г) Внешняя причина: указывается исключительно при травмах и отравлениях.

Часть II: Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с основной причиной (включая операции и употребление ПАВ).

Экспертные требования к кодированию

Травмы и отравления: Обязательно использование двойного кодирования. Указывается код характера травмы (из разделов S или T) и код внешней причины (из разделов V–Y). Отсутствие любого из кодов является грубым нарушением.

Перинатальная смерть (106-2/у): Если причину со стороны матери (пункты «в» и «г») установить невозможно, закон обязывает использовать искусственный код XXX.X. Оставлять поля пустыми нельзя.

Правила исправления в бумажных формах

Допускается не более двух исправлений. Исправленный текст зачеркивается, рядом пишется «исправленному верить», ставится подпись врача и печать медицинской организации. При большем количестве ошибок бланк признается испорченным и подлежит хранению в ПАО.

4.Патолого-анатомическоевскрытие:обязательныйпорядок

На основании ст. 67 ФЗ-323 волеизъявление родственников или самого умершего игнорируется (вскрытие обязательно) в случаях:

1.Подозрение на насильственную смерть или необходимость СМЭ.

2.Неясный клинический диагноз или неопределенная непосредственная причина смерти.

3.Пребывание в стационаре менее 24 часов.

4.Смерть в связи с медицинскими манипуляциями (анестезия, операции, гемотрансфузия, диагностические процедуры).

5.Инфекционный профиль: смерть от инфекции или подозрение на неё.

6.Онкологический профиль: смерть от новообразования при отсутствии прижизненной гистологической верификации.

7.Материнская и детская смерть:

oСмерть беременных, рожениц и родильниц (включая весь послеродовой период).

o Смерть детей в возрасте до 28 дней включительно.

oОсобое правило: Если ребенок родился живым и умер в первые 168 часов жизни, учреждение оформляет два документа: Медицинское свидетельство о рождении и Медицинское свидетельство о перинатальной смерти.

8.Перинатальная смерть: Мертворождение при сроке от 22 недель, массе от 500 г или длине от 25 см.

5.Процедураоформленияотказаотвскрытия

Если случай не входит в перечень обязательных, клиницист действует по следующему алгоритму:

1.Прием заявления: Подается супругом или близким родственником. На заявлении должны быть ссылки на ст. 67 ФЗ-323 (федеральный уровень) или Приказ ДЗМ № 101 и ст. 48 Основ (для Москвы).

2.Обязательные реквизиты: ФИО заявителя, паспортные данные, подтверждение степени родства, ФИО и дата смерти умершего, мотив (религиозный или иной).

3.Юридическое информирование: Врач обязан убедиться, что в тексте заявления содержатся два критических пункта:

oЗаявитель информирован, что без вскрытия невозможен экспертный анализ качества лечения.

oЗаявитель подтверждает отсутствие претензий к медицинскому персоналу по поводу качества диагностики и лечения.

6.Алгоритмвзаимодействияиоформлениядокументации Чек-лист лечащего врача:

[ ] Заполнение «со слов»: При отсутствии документов умершего пункты 1, 3, 8, 9, 15 заполняются со слов родственников. На бумажном бланке

вправом верхнем углу ставится отметка «со слов родственников», заверяемая печатью и подписью руководителя. В электронных формах отметка ставится в соответствующих полях.

[ ] Статус военнослужащего: Для внесения отметки «Смерть наступила

впериод прохождения действительной военной службы» необходимо получить подтверждающие документы от командования до выдачи свидетельства.

[ ] Завершение медкарты: Перед передачей тела в ПАО в карту вносятся серия и номер свидетельства, причина смерти и коды МКБ. Неподчеркивание кода первоначальной причины является нарушением.

Memo для родственников:

Бумажные копии: Если сформировано электронное свидетельство, родственник имеет право получить бумажную копию, заверенную подписью руководителя и печатью.

Дубликаты: Выдаются только при утере бумажного оригинала по письменному заявлению на основании корешка.

7.Контрольиответственность

1.Лицо, ответственное за проверку: В каждой МО назначается сотрудник, проверяющий правильность заполнения. Его подпись и

Важные ограничения для клинициста поликлиники:

Запрещено заочное оформление: Врач не может выписать свидетельство, не установив факт смерти лично10more_horiz.

Обязательное вскрытие: Если врач поликлиники не может однозначно установить причину смерти или если пациент находился под его наблюдением менее суток (в контексте обращения), он обязан направить тело на вскрытие, и тогда свидетельство будет выдавать уже патологоанатом1316.

Срок: Свидетельство должно быть выдано в течение суток с момента установления причины смерти

Впредоставленных источниках нет готовых заполненных образцов с конкретными клиническими диагнозами, однако в них подробно описаны

правила и логика заполнения раздела «Причины смерти» (пункт 22 для формы № 106/у и пункт 26 для формы № 106-2/у).

Опираясь на эти правила, я подготовил для вас структуру заполнения, которая служит эталоном для врача1more_horiz.

1. Форма № 106/у (Медицинское свидетельство о смерти)

При заполнении раздела «Причины смерти» необходимо соблюдать строгую иерархию от осложнения к первоначальной причине45:

Часть I (а): Непосредственная причина смерти. Болезнь или состояние, которое привело к смерти в самом конце (например, отек легких или сердечная недостаточность)67.

Часть I (б): Патологическое состояние. Промежуточное звено, которое вызвало непосредственную причину (например, инфаркт миокарда)67.

Часть I (в): Первоначальная причина смерти. Основное заболевание, которое запустило всю цепь событий. Она всегда указывается последней в части I4more_horiz.

Часть I (г): Внешняя причина. Заполняется только при травмах и отравлениях (например, обстоятельства ДТП или падения)6more_horiz.

Часть II: Прочие важные состояния. Сюда вписываются болезни, которые способствовали смерти, но не связаны напрямую с основной

причиной. Также здесь указываются операции (название и дата), употребление алкоголя или наркотиков, если это имело отношение к исходу89.

Важно для клинициста:

Напротив каждой причины указывается приблизительный период времени (минуты, часы, сутки, годы). Период в верхней строке не может быть больше, чем в нижней10more_horiz.

Код по МКБ-10 ставится напротив каждой строки, но подчеркивается только код первоначальной причины1314.

2.Форма № 106-2/у (Перинатальная смерть)

Логика заполнения здесь иная — она разделена на состояние ребенка и состояние матери2more_horiz:

Строка (а): Основное заболевание плода или ребенка17.

Строка (б): Другие патологии ребенка17.

Строка (в): Основное заболевание матери, оказавшее влияние на плод18.

Строка (г): Другие заболевания матери18.

Строка (д): Прочие обстоятельства (например, условия родов)18.

Нюанс: Если болезнь матери или патология плаценты не установлены, в строках «в» и «г» пишется «не установлено», а для кодирования в строке «в» используется специальный код XXX.X19.

Рекомендации по оформлению (из источников):

1.Запрещено сокращать названия болезней. Все записи должны быть на русском языке20more_horiz.

2.Исправления: Допускается не более двух исправлений. Каждое заверяется записью «исправленному верить», подписью врача и печатью организации23more_horiz.

3.Кодирование: Если смерть наступила от травмы, ставится два кода: один по характеру травмы, второй — по внешней причине1314.

4.Специфика: Для военнослужащих обязательно добавляется запись: «Смерть наступила в период прохождения действительной военной службы» (при наличии подтверждающих документов от командования)2627.

Если вам нужно составить проект заявления на отказ от вскрытия, источники содержат его структуру: в нем обязательно указывается, что заявитель информирован о невозможности экспертного анализа качества медпомощи в случае отсутствия аутопсии

Ответынавопросы:

16.Особенностипосмертнойпатологоанатомическойдиагностики.Аутопсия: цели,задачи,методики.

17.Медицинскоесвидетельствоосмерти,порядокзаполненияивыдачи. 18.Причиныикатегориирасхождениядиагнозов.

19.Особенностипроведениявскрытииизаборатканевогоматериалапри подозрениинаООИ.

20.Организация,принципыработы,структура,функции,целиизадачи подкомиссиипоизучениюлетальныхисходовВКМО

16.Посмертнаяпатологоанатомическаядиагностикаиаутопсия

Патолого-анатомическое вскрытие (аутопсия) — это медицинское исследование тел умерших для установления причины смерти и диагноза заболевания, развившегося при жизни, а также получения данных о патогенезе и танатогенезе.

Цели и задачи:

a.Установление окончательных причин смерти: первоначальной

(основного заболевания) и непосредственной (смертельного осложнения) на основе макро- и микроскопии.

b.Верификация диагноза: детальное сопоставление прижизненных данных с результатами секции для контроля качества диагностики.