6 курс / Клиническая патологическая анатомия / biopsy_section_answers
.pdfВопрос 8. Морфологическая диагностика заболеваний женских половых органов
Патоморфологическая диагностика заболеваний женской репродуктивной системы охватывает широкий спектр неопухолевых и опухолевых процессов.
Шейка матки:
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) / плоскоклеточное интраэпителиальное поражение (SIL): CIN I (LSIL) — дисплазия нижней трети эпителия с койлоцитозом; CIN II — вовлечение до 2/3 толщины; CIN III (HSIL) — поражение более 2/3 / carcinoma in situ. ИГХ-маркеры: p16 (блоковая экспрессия при HSIL), Ki-67. Инвазивный рак шейки матки: плоскоклеточный (70–80%), аденокарцинома (20–25%). Классификация ВОЗ 2020, определение HPV-статуса.
Тело матки:
Гиперплазия эндометрия классифицируется по системе ВОЗ 2020 (WHO/ISGP): гиперплазия без атипии и атипическая гиперплазия / эндометриоидная интраэпителиальная неоплазия (EIN). Атипическая гиперплазия является предраком с риском прогрессии до 30–40%. Рак эндометрия: эндометриоидная аденокарцинома (тип I, эстрогензависимая), серозная карцинома (тип II, агрессивная, мутация p53), светлоклеточная карцинома. Молекулярная классификация TCGA: POLE-
ультрамутированный, MSI-H, copy-number low, copy-number high (p53-мутированный) —
определяет прогноз и тактику адъювантной терапии. Лейомиома и лейомиосаркома: дифференциальная диагностика по критериям Bell (митотическая активность, клеточная атипия, коагуляционный некроз).
Яичники:
Эпителиальные опухоли (серозные, муцинозные, эндометриоидные, светлоклеточные, переходноклеточные): доброкачественные, пограничные, злокачественные. Серозная карцинома высокой степени злокачественности (HGSC) — наиболее частая злокачественная опухоль яичника, характеризуется мутацией p53 (>80%), часто ассоциирована с мутациями BRCA1/2. Пограничные опухоли — отсутствие деструктивной стромальной инвазии, благоприятный прогноз. Опухоли стромы полового тяжа: гранулёзоклеточная опухоль (ингибин, calretinin), текома, фиброма. Герминогенные опухоли: дисгерминома, тератома, опухоль желточного мешка (AFP).
Патология беременности:
Пузырный занос: полный (диплоидный андрогенный геном, диффузный отёк ворсин, пролиферация трофобласта, p57 негативный) и частичный (триплоидный, фокальный отёк, p57 позитивный). Хорионкарцинома, трофобластическая болезнь. Исследование плаценты: воспалительные поражения (хориоамнионит, фунизит), сосудистые нарушения (инфаркты, тромбоз), ворсинные аномалии.
Вопрос 9. Морфологическая диагностика заболеваний мочевыводящих путей и мужских половых органов
Данная область морфологической диагностики включает широкий спектр заболеваний почек, мочеточников, мочевого пузыря, предстательной железы, яичек и полового члена.
Мочевой пузырь:
Уротелиальная (переходноклеточная) карцинома — наиболее частая злокачественная опухоль мочевого пузыря. Классификация ВОЗ 2022: папиллярная уротелиальная неоплазия низкого злокачественного потенциала (PUNLMP), low-grade и high-grade уротелиальная карцинома. Carcinoma in situ (CIS) — плоское high-grade поражение, часто мультифокальное. ИГХ: CK20 (диффузная экспрессия при CIS), p53, Ki-67, GATA3. Определение глубины инвазии (pT) критически важно для выбора тактики: неинвазивный (Ta), инвазия в собственную пластинку (T1), мышечно-инвазивный (T2+).
Предстательная железа:
Аденокарцинома предстательной железы: биопсия под контролем ТРУЗИ или МРТfusion, системная биопсия (10–12 столбиков). Грейдирование по Глисону (модификация
ISUP 2014/2019): 5 прогностических групп (Grade Group 1–5). Глисон 6 (GG1) —
индолентный; Глисон 7 (3+4 = GG2 vs 4+3 = GG3); Глисон 8–10 (GG4–5) — агрессивные. ИГХ: AMACR/p504s (аденокарцинома), базальноклеточные маркеры (p63, CK5/6, 34βE12) — утрата при карциноме. ERG — маркер TMPRSS2-ERG фузии.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ): узловая железистостромальная гиперплазия, атрофия, воспалительные изменения, простатическая интраэпителиальная неоплазия высокой степени (HGPIN).
Яичко:
Герминогенные опухоли (95%): семинома (классическая, PLAP+, OCT3/4+, CD117+), несеминомные опухоли (эмбриональная карцинома — CD30+, OCT3/4+; опухоль желточного мешка — AFP+, glypican-3+; хорионкарцинома — βХГЧ+; тератома). Герминогенная интратубулярная неоплазия (GCNIS) — предшественник. Опухоли стромы полового тяжа: лейдигома, сертолиома.
Заболевания полового члена:
Плоскоклеточная карцинома полового члена: HPV-ассоциированная (базалоидная, бородавчатая, p16+) и HPV-негативная (обычная, верруцикозная). Предраковые состояния: интраэпителиальная неоплазия (PeIN), дифференцированная и недифференцированная формы. Гипоспадия: при хирургической коррекции морфологическое исследование тканей уретральной площадки, оценка качества трансплантата (толщина эпителия, васкуляризация стромы, коллагеново-мышечное соотношение).
Вопрос 10. Морфологическая диагностика заболеваний печени
Биопсия печени остаётся «золотым стандартом» диагностики диффузных заболеваний печени, несмотря на развитие неинвазивных методов.
Показания к биопсии печени:
Диагностика и стадирование хронических гепатитов; дифференциальная диагностика желтух; диагностика болезней накопления; оценка трансплантата печени; верификация очаговых образований; неясная гепатомегалия и отклонения печёночных проб.
Хронические гепатиты:
Морфологическая оценка включает определение степени активности (грейдирование) и стадии фиброза (стейджирование). Наиболее распространённые системы: METAVIR (A0–A3 — активность, F0–F4 — фиброз), шкала Knodell (индекс гистологической активности, ИГА), шкала Ishak (более детальная 6-стадийная оценка фиброза). Критерии активности: интенсивность перипортального (interface) гепатита, лобулярный некроз, портальное воспаление. Стадия фиброза: от отсутствия (F0) до цирроза (F4/F6).
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП/МАСЛ):
Спектр от простого стеатоза до стеатогепатита (НАСГ/МАСГ). Критерии НАСГ: макровезикулярный стеатоз + баллонная дистрофия гепатоцитов + лобулярное воспаление. Шкала NAS (NAFLD Activity Score, 0–8 баллов). Тельца Маллори–Денка, перисинусоидальный/перицеллюлярный фиброз (зона 3). Специальные окраски: трихромная по Массону (фиброз), PAS после диастазы, окраска на железо (по Перлсу).
Алкогольная болезнь печени:
Алкогольный стеатоз → алкогольный стеатогепатит → алкогольный цирроз. Характерны тельца Маллори–Денка (гиалин), баллонная дистрофия, нейтрофильная инфильтрация (сателлитоз), перивенулярный и перисинусоидальный фиброз, мегамитохондрии.
Опухоли печени:
Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК): дифференциальная диагностика с диспластическими узлами и аденомой. ИГХ: глипикан-3, HSP70, глутаминсинтетаза (панель из трёх маркеров). Холангиокарцинома: CK7+, CK19+, CK20−. Метастатические опухоли: ИГХ-панель для определения первичного очага.
Вопрос 11. Морфологическая диагностика гематологических заболеваний
Морфологическая диагностика гемобластозов и реактивных лимфопролиферативных процессов — одна из наиболее сложных областей патологической анатомии, требующая комплексного подхода.
Лимфомы:
Классификация ВОЗ 2022 разделяет лимфоидные новообразования на В-клеточные, Т/NK-клеточные и лимфому Ходжкина. Обязательная диагностическая панель ИГХ включает: CD20, CD3, CD5, CD10, CD23, BCL2, BCL6, MUM1, Ki-67, Cyclin D1, CD30.
Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (DLBCL) — наиболее частая агрессивная лимфома; подтипы по Hans: GCB (CD10+ или BCL6+/MUM1−) vs non-GCB.
Фолликулярная лимфома — t(14;18), BCL2+, CD10+, BCL6+. Лимфома из клеток мантийной зоны — Cyclin D1+, t(11;14). Лимфома Ходжкина — клетки Рид–Штернберга
(CD30+, CD15+, PAX5 слабо+, CD20−/+).
Лейкозы:
Морфологическая диагностика включает исследование трепанобиоптата костного мозга, мазков аспирата, проточную цитометрию. Острые лейкозы: классификация ВОЗ 2022 основана на генетических аберрациях (AML с t(8;21), inv(16), t(15;17) — APL, и др.). ИГХ трепанобиоптата: CD34, MPO, CD117, TdT. Хронические миелопролиферативные неоплазии: хронический миелолейкоз (BCR-ABL1+), истинная полицитемия (JAK2 V617F), эссенциальная тромбоцитемия, первичный миелофиброз. Миелодиспластические синдромы: диспластические изменения в ≥10% клеток одной и более линий гемопоэза.
Реактивные лимфаденопатии:
Дифференциальная диагностика реактивных и опухолевых лимфаденопатий — ключевая задача. Фолликулярная гиперплазия (поликлональная, bcl-2 негативная в центрах размножения) vs фолликулярная лимфома (моноклональная, BCL2+). Паракортикальная гиперплазия. Синусовый гистиоцитоз. Гранулематозный лимфаденит (туберкулёз, саркоидоз, болезнь кошачьей царапины). Дерматопатический лимфаденит. Болезнь Кастлемана. Болезнь Розаи–Дорфмана.
Вопрос 12. Морфологическая диагностика заболеваний центральной и периферической нервной системы
Нейропатология охватывает биопсийную диагностику опухолей ЦНС, воспалительных заболеваний, демиелинизирующих процессов, нейродегенеративных заболеваний, а также биопсию периферических нервов и мышц.
Опухоли ЦНС:
Классификация ВОЗ 2021 (5-е издание) внесла революционные изменения: интегрированный диагноз объединяет гистологический тип и молекулярные маркеры. Диффузные глиомы взрослых: астроцитома IDH-мутантная (ATRX утрачен, p53 мутирован), олигодендроглиома IDH-мутантная с коделецией 1p/19q, глиобластома IDH-дикий тип (TERT-мутация, +7/−10, EGFR-амплификация). Грейдирование: Grade 2– 4 для IDH-мутантных астроцитом (гомозиготная делеция CDKN2A/B = Grade 4). ИГХ:
IDH1 R132H, ATRX, p53, OLIG2, GFAP, Ki-67, H3K27M (диффузная срединная глиома).
Менингиомы: Grade 1–3, маркеры — EMA, SSTR2A, Ki-67. Медуллобластома: 4
молекулярных подтипа (WNT, SHH, Group 3, Group 4).
Демиелинизирующие заболевания:
Рассеянный склероз: биопсия в атипичных случаях (tumefactive MS). Активные бляшки с периваскулярной инфильтрацией CD3+/CD8+ Т-лимфоцитами, макрофагами с миелиновыми включениями. Окраска Люксоловым прочным голубым (LFB) — демиелинизация. Аксональное повреждение: APP, нейрофиламенты.
Нейродегенеративные заболевания:
Болезнь Альцгеймера: сенильные (амилоидные) бляшки (Aβ, окраска конго красным), нейрофибриллярные клубки (гиперфосфорилированный тау-белок, AT8), стадирование по Braak. Болезнь Паркинсона: тельца Леви (α-синуклеин). Таупатии, синуклеинопатии, TDP-43-протеинопатии. Прионные заболевания: спонгиформная энцефалопатия, PrPSc (ИГХ).
Биопсия периферических нервов и мышц:
Нервная биопсия: васкулиты, хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП), амилоидная нейропатия. Мышечная биопсия: воспалительные миопатии (полимиозит — CD8+ эндомизиальная инфильтрация; дерматомиозит — перифасцикулярная атрофия, CD4+, комплемент; миозит с включениями — rimmed vacuoles), дистрофии, митохондриальные миопатии (рваные красные волокна, трихромная окраска по Гомори, SDH, COX).
Вопрос 13. Морфологическая диагностика заболеваний органов дыхания
Морфологическая диагностика заболеваний лёгких включает исследование бронхобиоптатов, трансбронхиальных биоптатов, хирургических биопсий лёгкого и цитологического материала.
Рак лёгкого:
Классификация ВОЗ 2021: аденокарцинома (наиболее частый тип, ~40%), плоскоклеточный рак (~30%), мелкоклеточный рак (~15%), крупноклеточный рак. Аденокарцинома: подтипы роста — лепидический (in situ, минимально-инвазивная), ацинарный, папиллярный, микропапиллярный, солидный. ИГХ: TTF-1, napsin A (аденокарцинома); p40, CK5/6 (плоскоклеточный). Обязательное определение PD-L1 (клон 22C3, TPS и CPS), мутаций EGFR, ALK-транслокации (ИГХ D5F3, подтверждение
FISH), ROS1, BRAF, KRAS G12C, MET, RET, NTRK.
Интерстициальные заболевания лёгких (ИЗЛ):
Обычная интерстициальная пневмония (UIP) — морфологический паттерн идиопатического лёгочного фиброза (ИЛФ): пространственная и временна́я гетерогенность, фибробластические фокусы, сотовое лёгкое, преимущественно субплевральная и базальная локализация. Неспецифическая интерстициальная пневмония (NSIP): однородное утолщение межальвеолярных перегородок (клеточный или фибротический вариант). Организующаяся пневмония (ОП): полиповидная грануляционная ткань в альвеолах и бронхиолах (тельца Массона). Десквамативная интерстициальная пневмония (DIP): скопления пигментированных макрофагов в альвеолах. Лимфоцитарная интерстициальная пневмония (LIP). Саркоидоз: ненекротизирующие эпителиоидно-клеточные гранулёмы с перилимфатическим распределением.
Инфекционные поражения:
Туберкулёз: казеозный некроз, эпителиоидно-клеточные гранулёмы с гигантскими клетками Пирогова–Лангханса. Окраска по Цилю–Нильсену. Пневмоцистная пневмония: пенистый эозинофильный экссудат в альвеолах (окраска по Grocott). Аспергиллёз: дихотомически ветвящиеся септированные гифы (PAS, Grocott). COVID- 19-ассоциированная пневмония: диффузное альвеолярное повреждение (DAD), гиалиновые мембраны, микротромбозы.
Вопрос 14. Морфологическая диагностика болезней почек
Нефробиопсия — одно из наиболее сложных направлений биопсийной диагностики, требующее комплексного исследования: световая микроскопия, иммунофлуоресценция и электронная микроскопия.
Требования к нефробиоптату:
Адекватный биоптат должен содержать не менее 8 (оптимально 15–20) клубочков для световой микроскопии. Материал делится на три части: для световой микроскопии (фиксация в формалине), для иммунофлуоресценции (замороженный срез или фиксация по Мишелю), для электронной микроскопии (глутаральдегид). Панель окрасок: H&E, PAS, трихромная по Массону, серебрение по Джонсу (базальные мембраны), конго красный (амилоид). Панель ИФ: IgA, IgG, IgM, C3, C1q, фибрин, каппа, лямбда.
Гломерулопатии:
IgA-нефропатия (болезнь Берже) — наиболее частый гломерулонефрит в мире. Мезангиальная пролиферация + доминантные отложения IgA в мезангии (ИФ). Классификация Оксфордская (MEST-C): мезангиальная гиперклеточность, эндокапиллярная пролиферация, сегментарный склероз, тубулярная атрофия/интерстициальный фиброз, полулуния.
Мембранозная нефропатия: диффузное утолщение ГБМ, субэпителиальные депозиты (spike-формация на серебрении), гранулярные отложения IgG и C3 по ГБМ. ИГХ/ИФ на
PLA2R (~70% первичных) и THSD7A.
Болезнь минимальных изменений: световая микроскопия — без существенных изменений; электронная микроскопия — диффузное слияние (effacement) ножек подоцитов.
Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС): сегментарный склероз/гиалиноз в части клубочков. Варианты: NOS, перихилярный, клеточный, tip-вариант, коллабирующий. Электронная микроскопия — effacement подоцитов.
Мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН): мезангиальная пролиферация, двухконтурность ГБМ (трамвайные рельсы). Иммунокомплексный vs комплементопосредованный (C3-гломерулопатия).
Тубулоинтерстициальные заболевания:
Острый тубулоинтерстициальный нефрит (лекарственный): отёк интерстиция, лимфоцитарно-эозинофильная инфильтрация, тубулит. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит: фиброз интерстиция, атрофия канальцев. Диабетическая нефропатия: диффузный и/или узелковый (Киммельстила–Вильсона) мезангиальный склероз, утолщение ГБМ.
Вопрос 15. Морфологическая диагностика заболеваний желёз внутренней секреции
Морфологическая диагностика эндокринной патологии имеет принципиальное значение для выбора тактики лечения, особенно при узловых образованиях.
Щитовидная железа:
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) — метод первичной морфологической диагностики узловых образований. Цитологическая классификация Bethesda (2023, 3-е издание): I — недиагностический; II — доброкачественный; III — атипия неопределённого значения (AUS/FLUS); IV — фолликулярная неоплазия / подозрение; V — подозрение на злокачественность; VI — злокачественный. Гистологическая классификация ВОЗ 2022: папиллярная карцинома (70–80% рака ЩЖ) — ядерные признаки (просветлённые ядра «Orphan Annie eyes», бороздки, псевдовключения, молотый кофе); фолликулярная карцинома — диагноз по инвазии капсулы и/или сосудов; медуллярная карцинома — С-клеточная, амилоидная строма, кальцитонин+, хромогранин А+, CEA+; анапластическая карцинома — высокозлокачественная, PAX8+, TTF-1−, Ki-67 высокий. Неинвазивная фолликулярная опухоль щитовидной железы с ядрами папиллярного типа (NIFTP) — выделена как отдельная категория с благоприятным прогнозом. Молекулярные маркеры: BRAF V600E, RAS, RET/PTC,
PAX8-PPARγ, TERT-промотер.
Паращитовидные железы:
Аденома паращитовидной железы: солитарный узел с подавлением (rim) нормальной ткани, преобладание главных клеток. Карцинома (редко): инвазия капсулы, сосудов, фиброзные тяжи, митозы, утрата parafibromin (CDC73). Гиперплазия: диффузная/узловая, поражение нескольких желёз.
Надпочечники:
Адренокортикальная аденома vs карцинома: шкала Weiss (≥3 из 9 критериев = карцинома): митозы >5/50HPF, атипичные митозы, некроз, высокий ядерноцитоплазматический коэффициент, диффузный рост, капсулярная инвазия, синусоидальная инвазия, венозная инвазия, светлые клетки ≤25%. ИГХ: SF-1, ингибин, калретинин, Melan-A — маркеры адренокортикальной дифференцировки. Феохромоцитома: хромогранин А+, синаптофизин+, S100+ (сустентакулярные клетки); шкала PASS ≥4 — потенциально злокачественная. Нейробластома (у детей): розетки
Homer Wright, NB84+, NSE+, классификация по Shimada.
Поджелудочная железа (эндокринная часть):
Нейроэндокринные опухоли (НЭО) поджелудочной железы: хромогранин А+, синаптофизин+, Ki-67-индекс для грейдирования (G1 <3%, G2 3–20%, G3 >20%). Инсулинома, гастринома, глюкагонома, VIPома, нефункциональные НЭО. Нейроэндокринная карцинома — мелкоклеточная и крупноклеточная.
Вопрос 16. Особенности посмертной патологоанатомической диагностики. Аутопсия: цели, задачи, методики
Патологоанатомическое вскрытие (аутопсия) остаётся незаменимым инструментом контроля качества медицинской помощи и источником медицинских знаний.
Цели аутопсии:
Установление причины смерти и механизма танатогенеза; верификация и уточнение клинического диагноза; выявление основного заболевания, его осложнений и сопутствующей патологии; оценка адекватности и эффективности проведённого лечения; выявление дефектов диагностики и лечения; получение эпидемиологических данных; учебные и научные цели.
Задачи:
Макроскопическое и микроскопическое исследование органов и тканей; сопоставление клинических данных с морфологическими находками; формулирование патологоанатомического диагноза; установление непосредственной причины смерти; заполнение медицинского свидетельства о смерти; формулирование клиникопатологоанатомического эпикриза.
Методики вскрытия:
Метод Вирхова — органы извлекаются поочерёдно, каждый исследуется отдельно. Наиболее распространён. Метод Абрикосова — органы извлекаются по системам (комплексам): органокомплекс шеи и грудной клетки, брюшной полости, мочеполовой системы. Метод Шора — полная эвисцерация (извлечение всех органов единым комплексом) с последующим разделением по системам. Удобен для изучения топографических отношений. Метод Летюля — также полная эвисцерация с исследованием органов в составе единого комплекса.
Порядок вскрытия: наружный осмотр тела → вскрытие полостей (черепная, грудная, брюшная) → извлечение и исследование органов → взятие материала для гистологического исследования (не менее 10–15 кусочков по стандарту) → при необходимости — бактериологическое, вирусологическое, токсикологическое исследование. Результаты оформляются в виде протокола патологоанатомического исследования.
Обязательные случаи вскрытия (согласно ФЗ-323):
Подозрение на насильственную смерть (направляется на судебно-медицинское исследование); невозможность установления заключительного клинического диагноза; материнская и перинатальная смертность; подозрение на особо опасную инфекцию (ООИ); смерть от инфекционных заболеваний; подозрение на передозировку или непереносимость лекарств; смерть, связанная с профилактическими, диагностическими, лечебными мероприятиями; смерть в стационаре в первые сутки; смерть от онкологического заболевания без гистологической верификации.
Вопрос 17. Медицинское свидетельство о смерти: порядок заполнения и выдачи
Медицинское свидетельство о смерти (учётная форма № 106/у) — документ, удостоверяющий факт смерти и её причину. Является основанием для регистрации смерти в органах ЗАГС и источником данных для государственной статистики смертности.
Порядок заполнения:
Раздел I (причина смерти) заполняется в виде логической цепочки: строка а) — непосредственная причина смерти (болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти); строка б) — патологическое состояние, вызвавшее а); строка в) — первоначальная причина смерти (основное заболевание); строка г) — внешняя причина при травмах и отравлениях. Заполнение идёт «снизу вверх» по патогенетической цепочке: в строке в) указывается основное заболевание, в б) — его осложнение, в а) — непосредственная причина смерти (финальное звено танатогенеза).
Раздел II — прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с первоначальной причиной (сопутствующие заболевания, фоновые заболевания).
Кодирование осуществляется по МКБ-10 (МКБ-11). Код первоначальной причины смерти (строка в) является основным для статистического учёта.
Кто выдаёт:
Медицинское свидетельство о смерти выдаётся врачом, констатировавшим смерть (лечащий врач, дежурный врач), или врачом-патологоанатомом после вскрытия, или судебно-медицинским экспертом. Свидетельство выдаётся не позднее одних суток после установления причины смерти.
Особенности:
Различают предварительное и окончательное свидетельства. Предварительное выдаётся до получения результатов дополнительных исследований (гистологии, бактериологии), затем в течение 45 дней заменяется окончательным или подтверждается. При перинатальной смертности заполняется отдельная форма (№ 106-2/у). Медицинское свидетельство о смерти заполняется разборчиво, без исправлений, каждая строка содержит только одну причину с указанием периода между началом заболевания и смертью.