6 курс / Клиническая патологическая анатомия / biopsy_section_answers

Вопрос 1. Структура и функции патологоанатомической службы в РФ

Патологоанатомическая служба Российской Федерации представляет собой систему учреждений и подразделений, обеспечивающих прижизненную и посмертную морфологическую диагностику заболеваний. Организационно она включает патологоанатомические отделения (ПАО) медицинских организаций, патологоанатомические бюро (ПАБ) и кафедры патологической анатомии медицинских вузов.

Структурные элементы службы:

1.Патологоанатомические отделения (ПАО) — функционируют в составе многопрофильных стационаров и специализированных медицинских центров. В их состав входят: секционный зал, гистологическая лаборатория, помещение для макроскопического исследования биопсийного материала, архив микро- и макропрепаратов, кабинеты врачей-патологоанатомов.

2.Патологоанатомические бюро (ПАБ) — самостоятельные учреждения здравоохранения, осуществляющие централизованное обслуживание ряда лечебных учреждений региона. ПАБ обеспечивают единообразие диагностических подходов и контроль качества морфологических исследований.

3.Централизованные патологоанатомические лаборатории — выполняют функции референс-центров для сложных диагностических случаев, включая иммуногистохимические, молекулярно-генетические и электронно-микроскопические исследования.

Основные функции патологоанатомической службы:

Диагностическая функция является ключевой и включает прижизненную морфологическую диагностику (исследование биопсийного и операционного материала) и посмертную диагностику (патологоанатомические вскрытия). Прижизненная диагностика составляет до 90% объёма работы современной патологоанатомической службы.

Экспертная функция реализуется через участие в клинико-анатомических конференциях, работе комиссий по изучению летальных исходов (КИЛИ), верификации клинических диагнозов, оценке адекватности проводимого лечения.

Научно-исследовательская функция предполагает изучение патоморфоза заболеваний, разработку новых диагностических критериев, внедрение современных методов морфологической диагностики (ИГХ, FISH, NGS).

Педагогическая функция включает подготовку врачей-патологоанатомов в ординатуре, повышение квалификации практикующих специалистов, участие в образовательном процессе медицинских вузов.

Организационно-методическая функция — разработка стандартов и протоколов морфологических исследований, унификация терминологии, внедрение систем контроля качества.

Вопрос 2. Нормативно-правовая база деятельности патологоанатомической службы в РФ

Деятельность патологоанатомической службы регулируется комплексом федеральных законов, приказов Министерства здравоохранения и подзаконных нормативных актов.

Федеральные законы:

Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (2011) определяет правовые основы проведения патологоанатомических вскрытий (ст. 67), устанавливает случаи обязательного вскрытия и перечень оснований для отмены вскрытия по волеизъявлению родственников или самого умершего.

Федеральный закон № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности» разграничивает компетенцию патологоанатомической и судебно-медицинской служб.

Приказы Минздрава России:

Приказ Минздрава России № 179н от 24.03.2016 «Об утверждении Правил проведения патологоанатомических исследований» — основной нормативный документ, регламентирующий порядок направления биопсийного (операционного) материала, проведения патологоанатомических вскрытий, оформления протоколов и заключений.

Приказ Минздрава России № 354н определяет порядок оказания медицинской помощи по профилю «патологическая анатомия», устанавливает штатные нормативы, стандарты оснащения, требования к квалификации специалистов.

Приказ Минздрава России № 4н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий» конкретизирует процедуру вскрытий в различных клинических ситуациях, определяет случаи обязательного вскрытия (материнская смертность, перинатальная смертность, смерть от инфекционных заболеваний, подозрение на ятрогенные причины, расхождение диагнозов и др.).

Важную роль играют клинические рекомендации профессиональных сообществ (Российское общество патологоанатомов), международные стандарты (ВОЗ, IARC), порядки оказания медицинской помощи по различным профилям, содержащие требования к морфологической верификации диагноза.

Также действуют санитарно-эпидемиологические правила (СанПиН), регламентирующие работу с биологическим материалом, правила обращения с инфицированным материалом, порядок утилизации биологических отходов.

Вопрос 3. Учение о диагнозе: структура, логика, методология построения диагноза. Понятие о моно- и мультикаузальном диагнозе

Клинический и патологоанатомический диагноз строится по единым принципам, утверждённым отечественной школой патологической анатомии. Диагноз представляет собой медицинское заключение о состоянии здоровья, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями (МКБ-10/МКБ-11, клиническими классификациями).

Структура диагноза включает три обязательных рубрики:

1.Основное заболевание — нозологическая единица (или состояние), которая сама по себе или через свои осложнения послужила причиной обращения за медицинской помощью, госпитализации или смерти. Основное заболевание указывается в виде нозологической формы с указанием этиологии (по возможности), патогенеза, локализации, характера течения, активности процесса, функционального состояния.

2.Осложнения основного заболевания — патологические процессы и состояния, патогенетически связанные с основным заболеванием, но формирующие качественно отличные клинические синдромы, анатомические и функциональные изменения. Осложнения перечисляются в патогенетической последовательности. Смертельное осложнение выделяется.

3.Сопутствующие заболевания — нозологические формы, не связанные этиологически и патогенетически с основным заболеванием и его осложнениями, не оказавшие существенного влияния на танатогенез.

Понятие о монокаузальном и мультикаузальном диагнозе:

Монокаузальный диагноз предполагает одну причину смерти — одно основное заболевание с цепочкой его осложнений. Это наиболее простая и распространённая конструкция диагноза.

Мультикаузальный (бикаузальный, полипричинный) диагноз формулируется при наличии двух и более заболеваний, совместно приведших к летальному исходу. Он включает следующие варианты:

— Комбинированное основное заболевание, которое объединяет два конкурирующих заболевания (каждое из которых в отдельности могло привести к смерти), два сочетанных заболевания (ни одно в отдельности не могло привести к смерти, но в совокупности обусловили летальный исход), или основное заболевание с фоновым (фоновое создаёт неблагоприятный контекст для течения основного).

Методология построения диагноза основывается на нозологическом принципе (каждой рубрике соответствует конкретная нозологическая единица), патогенетическом принципе (осложнения располагаются в причинно-следственной последовательности), хронологическом принципе (учитывается последовательность развития патологических процессов) и принципе соответствия МКБ (диагноз кодируется согласно действующей классификации).

Вопрос 4. Роль врача-патологоанатома в лечебно-диагностическом процессе

Современный врач-патологоанатом является активным участником лечебнодиагностического процесса, а не только специалистом, работающим в секционном зале. Его деятельность интегрирована в клиническую практику на всех этапах оказания медицинской помощи.

Прижизненная диагностика:

Основная нагрузка врача-патологоанатома — морфологическая верификация диагноза по биопсийному и операционному материалу. Патологоанатом устанавливает нозологическую принадлежность процесса, определяет степень дифференцировки опухолей, стадию заболевания, наличие предикторных и прогностических маркеров (рецепторный статус, экспрессия онкомаркеров, мутационный профиль). От точности патоморфологического заключения напрямую зависит выбор тактики лечения (хирургический объём, схема химиотерапии, лучевая терапия).

Интраоперационная диагностика:

Срочные интраоперационные морфологические исследования (cito-биопсии) позволяют хирургу в реальном времени получить информацию о характере патологического процесса, определить объём оперативного вмешательства, оценить радикальность резекции (состояние краёв резекции).

Мультидисциплинарное взаимодействие:

Патологоанатом участвует в мультидисциплинарных консилиумах (tumor board), клинико-анатомических конференциях, предоставляет морфологическое обоснование для принятия клинических решений. Взаимодействие клинициста и патологоанатома — необходимое условие современной персонализированной медицины.

Контроль качества медицинской помощи:

Через систему клинико-анатомических сопоставлений, анализ расхождений диагнозов, участие в КИЛИ врач-патологоанатом осуществляет объективный контроль качества диагностики и лечения. Результаты патологоанатомических вскрытий являются источником обратной связи для клиницистов и служат основой для совершенствования лечебно-диагностического процесса.

Вопрос 5. Особенности прижизненной патологоанатомической диагностики биопсийного/операционного материала

Прижизненная морфологическая диагностика является приоритетным направлением деятельности патологоанатомической службы и составляет до 80–90% всех исследований.

Цели прижизненной морфологической диагностики:

Установление (верификация) диагноза на тканевом и клеточном уровне; определение характера патологического процесса (воспаление, опухоль, дегенерация, дисплазия); оценка стадии и степени тяжести заболевания; определение прогноза; подбор и контроль эффективности терапии; выявление предраковых состояний.

Задачи:

Морфологическая верификация клинического диагноза; оценка степени злокачественности опухолей (грейдирование); определение стадии опухолевого процесса (рTNM); оценка краёв резекции; исследование предикторных и прогностических маркеров; мониторинг лечения (например, оценка патоморфоза опухоли после неоадъювантной терапии).

Виды биопсий:

Инцизионная биопсия — иссечение фрагмента патологически изменённой ткани (диагностическая). Эксцизионная биопсия — полное удаление патологического очага (одновременно диагностическая и лечебная). Пункционная (трепан-биопсия) — получение столбика ткани с помощью специальной иглы (core-биопсия). Аспирационная

—получение клеточного материала (цитологическое исследование). Щипковая биопсия

—забор материала с помощью биопсийных щипцов при эндоскопии. Кюретаж — соскоб со слизистой оболочки (эндометрий, цервикальный канал). Операционный материал — исследование удалённых органов и тканей.

Методы изучения биоптата:

Гистологическое исследование: стандартная проводка тканей (фиксация, обезвоживание, заливка в парафин), микротомирование, окраска гематоксилином и эозином (H&E) — базовый метод. Специальные (гистохимические) окраски: PASреакция (гликоген, мукополисахариды), окраска по Ван Гизону (коллаген), трихромная окраска по Массону (соединительная ткань), окраска конго красным (амилоид), импрегнация серебром (ретикулярные волокна), окраска по Цилю–Нильсену (кислотоустойчивые бактерии).

Значение современных морфологических методов:

Иммуногистохимия (ИГХ) — метод определения экспрессии белков в тканях с помощью специфических антител. Применяется для дифференциальной диагностики опухолей, определения гистогенеза, выявления прогностических и предикторных маркеров (Ki-67, p53, рецепторы эстрогена и прогестерона, HER2/neu, PD-L1). Молекулярногенетические методы: FISH (флуоресцентная гибридизация in situ), PCR, NGS (секвенирование нового поколения) — для выявления генетических аберраций,

определения мутационного статуса. Электронная микроскопия — для ультраструктурного анализа в сложных диагностических случаях.

Вопрос 6. Дополнительные и вспомогательные методы морфологической диагностики

Современная морфологическая диагностика не ограничивается рутинной гистологией. Арсенал дополнительных методов значительно расширяет диагностические возможности патологоанатома.

Иммуногистохимия (ИГХ):

Метод основан на реакции антиген–антитело с визуализацией с помощью хромогена (DAB, АЕС) или флуоресцентной метки. Применяется для определения гистогенеза опухолей (цитокератины — эпителий, виментин — мезенхима, S100 — нейральная/меланоцитарная дифференцировка, CD-маркеры — лимфоидная ткань), оценки пролиферативной активности (Ki-67), выявления рецепторного статуса (ER, PR, HER2), определения прогностических маркеров (p53, VEGF, PD-L1), верификации инфекционных агентов (CMV, EBV, HPV, Helicobacter pylori).

Иммунофлуоресценция:

Прямая и непрямая иммунофлуоресценция используется для диагностики гломерулопатий (отложения IgA, IgG, IgM, C3, C1q, фибрина), аутоиммунных дерматозов (линейные и гранулярные отложения иммуноглобулинов), васкулитов. Является обязательным компонентом исследования нефробиоптата.

Молекулярно-генетические методы:

FISH (флуоресцентная гибридизация in situ) — выявление хромосомных транслокаций, амплификаций, делеций на уровне отдельных клеток (например, амплификация HER2 при раке молочной железы, транслокация BCR-ABL при хроническом миелолейкозе). CISH (хромогенная гибридизация in situ) — аналог FISH с возможностью визуализации в световом микроскопе. ПЦР — детекция ДНК/РНК возбудителей, выявление клональности лимфопролиферативных процессов, определение мутаций. NGS (секвенирование нового поколения) — комплексное профилирование мутаций для подбора таргетной терапии.

Электронная микроскопия:

Трансмиссионная электронная микроскопия (ТЭМ) сохраняет значение для диагностики гломерулопатий (болезнь тонких базальных мембран, болезнь минимальных изменений), ряда опухолей (нейроэндокринные гранулы, меланосомы, тельца Бирбека), болезней накопления, первичной цилиарной дискинезии.

Цитогенетические методы, проточная цитометрия:

Проточная цитометрия — высокопроизводительный метод иммунофенотипирования клеточных суспензий, незаменим в диагностике лимфом и лейкозов. Кариотипирование и цитогенетический анализ — для выявления хромосомных аномалий при гемобластозах.

Цифровая патология и искусственный интеллект:

Сканирование гистологических стекол (whole slide imaging), телепатология, алгоритмы машинного обучения для автоматизированного подсчёта маркеров (Ki-67, митозы), скрининга (цитология шейки матки) — активно внедряются в клиническую практику.

Вопрос 7. Морфологическая диагностика заболеваний ЖКТ

Морфологическая диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта является одним из наиболее востребованных направлений биопсийной работы патологоанатома.

Заболевания пищевода:

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ): морфологически проявляется гиперплазией базального слоя эпителия (>15% толщины), удлинением сосочков собственной пластинки (>66%), наличием интраэпителиальных эозинофилов и нейтрофилов. Пищевод Барретта: замещение многослойного плоского эпителия цилиндрическим с наличием бокаловидных клеток (кишечная метаплазия) — является предраковым состоянием. Требует обязательного PAS/альцианового синего окрашивания для идентификации бокаловидных клеток и оценки степени дисплазии.

Заболевания желудка:

Хронический гастрит классифицируется по обновлённой Сиднейской системе (1996) с оценкой пяти параметров в баллах: хроническое воспаление, активность, атрофия, кишечная метаплазия, обсеменённость H. pylori. Биопсийный протокол предусматривает взятие не менее 5 биоптатов по системе OLGA/OLGIM для стратификации риска рака желудка. Язвенная болезнь: биопсия краёв язвы для исключения малигнизации (обязательно!). Рак желудка: гистологическая классификация по Lauren (интестинальный, диффузный, смешанный тип), по ВОЗ, определение HER2-статуса,

PD-L1, MSI.

Заболевания кишечника:

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК): язвенный колит — диффузное воспаление слизистой с криптабсцессами, деформацией крипт, уменьшением бокаловидных клеток, начинающееся от прямой кишки и распространяющееся проксимально. Болезнь Крона — трансмуральное гранулематозное воспаление с саркоидоподобными гранулёмами (в 30–60% биопсий), щелевидными язвами, прерывистым характером поражения. Целиакия: атрофия ворсин, углубление крипт, увеличение интраэпителиальных лимфоцитов (>40 на 100 энтероцитов), классификация по Marsh–Oberhuber. Колоректальный рак: биопсия с определением гистологического типа, степени дифференцировки, MSI/MMR-статуса, мутаций KRAS/NRAS/BRAF.