Ординатура / Офтальмология / Учебные материалы / Травмы глаза под общ. ред. Р. А. Гундоровой, В. В. Нероева, В. В. Кашникова 2014

Источник KingMed.info

Рис. 2.18. Сквозная склероплатика при деформирующих рубцах склеры.

При наличии в области иссеченной склеры швартообразования в стекловидном теле рекомендуется произвести активную локальную витрэктомию. Подготовленный ранее склеральный трансплантат укрепляют в раневом отверстии узловыми швами, расстояние между которыми не должно быть более 2 мм. Склеральный лоскут тщательно покрывают конъюнктивой. С противоположной стороны глазного яблока в его полость вводят изотонический раствор хлорида натрия.

Во всех случаях склеропластики спорным остается вопрос о целесообразности проведения профилактической криопексии или диатермокоагуляции. Существует мнение, что диатермокоагуляция и криопексия могут отрицательно сказаться на питании пересаженного лоскута. Учитывая данные исследований А.И. Горбаня (1974) и Р.А. Гундоровой (1976), следует воздержаться от профилактической диатермокоагуляции. Лучше наложить циркулярный шов кзади от места вмешательства.

61

Источник KingMed.info

ГЛАВА 3. ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА С ВНЕДРЕНИЕМ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ

3.1. Клиника проникающих ранений глаза с внедрением инородных тел

При подозрении на попадание инородного тела в глаз большое значение имеет анамнез. Тщательно собранные данные о возникновении травмы часто имеют решающее значение в определении тактики ведения такого больного. Анамнез нередко позволяет выявить данные о составе инородного тела и даже его локализации.

В тех случаях, когда осколок проходит через склеру за пределами видимой при обследовании части глаза, входное отверстие в роговице и склере не выявляется.

При ранах роговицы значительных размеров может отсутствовать передняя камера, наблюдаются кровоизлияния в переднюю камеру. Если осколок внедрился в глаз эксцентрично, то при биомикроскопии выявляют отверстие в радужной оболочке. При центральном расположении раны отверстие в радужной оболочке может отсутствовать, но тогда имеется травма хрусталика.

При проникновении инородного тела через хрусталик определяется травматическая катаракта. Помутнение хрусталика может быть разной интенсивности: от полного помутнения с выпадением хрусталиковых масс в переднюю камеру до частичного помутнения в виде задней чашеобразной катаракты.

Кровоизлияние в стекловидное тело различной интенсивности чаще наблюдается при травме инородным телом цилиарного тела или сосудистой оболочки. При внедрении инородного тела большого размера клинически определяется зияние раны роговицы или склеры с выпадением сосудистой оболочки и стекловидного тела.

При биомикроскопическом исследовании инородное тело иногда выявляется в передней камере, хрусталике или стекловидном теле. В том случае, если можно провести офтальмоскопию (прозрачный хрусталик), инородное тело можно увидеть в стекловидном теле или на глазном дне.

Если осколок не виден, то при его диагностике могут помочь следующие клинические признаки:

1)наличие проникающей раны в стенке глаза;

2)обнаружение раневого канала в роговице, радужке и хрусталике;

3)несоответствие между величиной раны и остротой зрения; значительное понижение зрения при незначительной ране глаза;

4)повреждение радужки и хрусталика, кровь в передней камере, кровоизлияние в стекловидное тело;

5)гнойный экссудат в передней камере;

62

Источник KingMed.info

6)пузырьки воздуха в стекловидном теле в течение первых суток после ранения;

7)глубокая передняя камера и гипотония;

8)ирит или иридоциклит у больных, профессия которых позволяет предполагать возможность повреждения глаза инородным телом;

9)односторонний мидриаз спустя 3-6 недель после травмы;

10)локальная или тотальная эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы при локализации осколка в радужно-роговичном углу.

Решая вопрос об удалении инородных тел из глаза, необходимо иметь данные о продолжительности пребывания осколка в глазу, его характере, локализации, величине, сопутствующих осложнениях.

Тактика хирурга при свежих и старых травмах различна в зависимости от ряда причин. В связи с этим целесообразно остановиться на особенностях течения процесса при длительном пребывании в глазу химически активных инородных тел. Одним из осложнений при длительном нахождении в глазу железо- и медьсодержащих инородных тел является развитие сидероза и халькоза глазного яблока. Клиника этих заболеваний - один из относительно разработанных разделов офтальмологии. Эти вопросы достаточно подробно освещены в монографиях В.И. Алексеевой (1965), Г.Р. Дамбите (1971), Р.А. Гундоровой и Г.А. Петропавловской (1975). Однако для ранней диагностики и профилактики этих патологических процессов, а также для выработки тактики лечения глаза, пораженного металлозом, при наличии в нем оставленного по тем или иным причинам инородного тела необходимы более четкие знания изменений в оболочках и жидкостях глаза, вызванных химическим воздействием осколка.

Сидероз глаза. В роговой оболочке обнаруживают или явления местного сидероза, выражающиеся в пигментации коричневого цвета вокруг осколка, или пропитывание солями железа стромы роговицы и отложение пигмента коричневого цвета в виде пыли на эндотелии роговой оболочки со стороны передней камеры, что создает ее коричневую опалесценцию.

Передняя камера нормальной глубины или глубокая (при нарушении цинновых связок и подвывихе хрусталика в далеко зашедшей стадии процесса). Влага передней камеры обычно опалесцирует вследствие нахождения в ней мелких частиц железа.

Радужная оболочка имеет более темную, часто коричневую окраску, что связано с отложением большого количества зерен желто-бурого пигмента. Свободные отложения железа встречаются на поверхности (в криптах) и в строме радужной оболочки. В далеко зашедшей стадии патологического процесса наблюдается мидриаз, причем в этих случаях зрачок не всегда реагирует на свет.

В радужно-роговичном углу при гониоскопии выявляют отложения пигмента в виде экзогенной и эндогенной пигментации шлеммова канала (венозная пазуха склеры). У

63

Источник KingMed.info

некоторых больных отмечается полное блокирование радужно-роговичного угла пигментом, в связи с чем не просматриваются зоны раздела. Облитерация радужно-роговичного угла обычно наблюдается в далеко зашедшей стадии патологического процесса. Гониосинехии выявляют в редких случаях.

Вхрусталике наряду с помутнениями, вызванными его травмой, под передней капсулой наблюдаются отложения коричневых зерен пигмента (рис. 3.1, см. цв. вклейку). В начальных стадиях процесса отложения по зрачковому краю имеют вид бляшек, в более поздних стадиях - пигментных колец, образованных из множества бляшек. В центре зрачка видно коричневое кольцо, в кортикальных слоях - кольцо более светлой окраски, исчезающее к периферии, обычно здесь круг растекается и просматривается в виде отдельных точек. В ряде случаев по раневому каналу хрусталика видны отложения пигмента. Темно-коричневая окраска хрусталика характерна для далеко зашедшей стадии процесса. В ряде случаев отмечаются сморщивание линзы и подвывих ее в связи с дегенерацией цинновой связки.

Встекловидном теле при офтальмоскопии обнаруживают выраженную деструкцию или помутнение, а также образование шварт. Менее выраженные изменения в этом субстрате можно выявить лишь при биомикроскопии в свете щелевой лампы (рис. 3.2). Следует отметить, что у многих больных изменения стекловидного тела предшествуют клиническим проявлениям металлоза в остальных оболочках и жидкостях глаза.

Рис. 3.2. Изменение стекловидного тела в свете щелевой лампы.

В сетчатой оболочке клинически определяемые изменения выявляют в далеко зашедшей стадии сидероза. Они проявляются в виде периферического пигментного дегенеративного ретинита, клинически характеризующегося наличием на глазном дне пигментных очагов, очень напоминающих так называемые костные тельца при пигментной дегенерации сетчатой оболочки. В поздних стадиях патологического процесса в центральных участках глазного дна

64

Источник KingMed.info

просматриваются крупные пигментные белые атрофические очаги. В крайне тяжелых случаях диск зрительного нерва ржавого цвета, а при вторичной глаукоме наблюдается глаукоматозная экскавация зрительного нерва.

Maschineli и соавт. (1972) указывают, что уже через 24 часа после попадания инородного тела в стекловидном теле наблюдаются отек сетчатки и отложения черных пигментных очагов, происходит изменение ЭРГ - уменьшение ее амплитуды. Менее выраженные и ранние проявления металлоинтоксикации сетчатки можно выявить с помощью электрофизиологических методов исследования.

По нашим данным, при многолетнем нахождении осколка в глазу развитой сидероз встречается в 22,2%, далеко зашедший - в 1% случаев. Обращает на себя внимание тот факт, что клинически выраженные проявления сидероза наиболее часто (почти в 50% случаев) встречаются при воздействии инородного тела на ткани глаза в течение 6-12 месяцев. При нахождении осколка в глазу более 3 лет чаще всего наблюдаются изменения, характерные для развитого сидероза, несколько реже свойственные далеко зашедшему процессу. Однако отсутствие клинических изменений, характерных для сидероза глаза, или начальные его проявления при пребывании осколка в глазу в течение 8-10 и даже 11-15 лет позволяют предположить, что развитие сидероза связано не только, а может быть, и не столько с длительным пребыванием инородного тела в глазу, но и с какими-то другими факторами.

Для выяснения этого вопроса мы попытались проследить зависимость степени выраженности сидероза от величины инородного тела и его локализации. Наши исследования показали отсутствие зависимости между степенью выраженности патологического процесса и величиной инородного тела. При анализе данных о развитии сидероза глаза в зависимости от локализации осколка обращает на себя внимание тот факт, что при нахождении инородного тела в передней камере и при множественных осколках в глазу сидероз развивался почти у всех больных. При локализации осколка в ресничном теле и оболочках переднего отдела глаза чаще наблюдался развитый, реже далеко зашедший сидероз. При внедрении осколка в хрусталик чаще отмечались явления начального сидероза, причем в основном в переднем отделе глазного яблока; сетчатая оболочка, как правило, длительное время оставалась интактной. При внедрении инородного тела в оболочки заднего отдела явления начального сидероза отмечены в 37,7%, развитого - в 28,3%, далеко зашедшего - в 9,4% случаев. При этой локализации осколка очень часто (24,5% случаев) изменения в тканях переднего отдела глаза клинически не выявлялись.

Вопрос о взаимосвязи между локализацией осколка и степенью выраженности патологического процесса трудно решить без уточнения сроков пребывания инородного тела в том или ином отделе глаза. Клинический опыт показывает, что сидеротические изменения в переднем отделе выявляются в более ранние сроки после травмы при расположении осколка в передней камере, хрусталике или ресничном теле, чем при локализации его в оболочках, особенно заднего отдела глаза. Однако начальные изменения в переднем отделе глаза

65

Источник KingMed.info

наблюдались чаще всего при пребывании инородного тела в течение 6-12 месяцев, преимущественно в оболочках заднего отдела глаза.

Халькоз глаза. Клиническая картина изменений в оболочках и жидкостях глаза при длительном пребывании в нем медьсодержащего инородного тела у большинства больных характеризуется явлениями халькоза. В эпителии и строме роговой оболочки наблюдаются отложения мельчайших зернышек голубого, золотисто-голубого или зеленоватого цвета. Задняя поверхность роговицы чаще мутно-зеленой окраски. Ближе к лимбу зерна пигмента обычно располагаются более густо. Изменения занимают главным образом участки роговицы у верхнего и нижнего лимба и простираются в виде полос, идущих концентрично лимбу (сверху более широких, снизу более узких).

Радужная оболочка окрашена в зеленоватый или зеленовато-желтый цвет, отмечаются отложения коричневого пигмента у ее зрачкового края (рис. 3.3, см. цв. вклейку). У некоторых больных наблюдается желтовато-зеленоватая опалесценция влаги передней камеры.

При гониоскопическом исследовании радужно-роговичного угла отмечается усиление пигментации зоны корнеосклеральных трабекул. Пигментация имеет рыжеватый, рыжекоричневый или желтый оттенок и отличается от обычной пигментации темно-серого цвета, наблюдающейся после циклита. Особенно сильной пигментация бывает вблизи инородных тел, локализующихся в радужно-роговичном углу или в глубоких слоях периферической части роговицы.

Кольцо (диск) на передней капсуле хрусталика, соответствующее по ширине зрачку с отходящими от него радиально лучами помутнения, напоминающее фигуру подсолнечника, - постоянный признак халькоза (рис. 3.4, см. цв. вклейку). Нередко при исследовании щелевой лампой под задней капсулой хрусталика определяется перелив цветов. В ряде случаев наблюдается подвывих хрусталика.

В стекловидном теле клинически выраженные халькотические изменения носят характер грубых плавающих помутнений темного цвета, связанных со скоплением фибрилл и отложением на них белка. Наблюдаются разжижение стекловидного тела различной степени выраженности, а также процессы организации и уплотнения его собственных элементов в виде шварт, соединительнотканных тяжей. Эти типичные изменения наблюдаются при далеко зашедшей стадии процесса. Более ранние изменения можно выявить при биомикроскопическом исследовании. Для халькоза характерно образование белых нитей и пленок, заключенных в зеленовато или оранжево окрашенной массе; сами нити и пленки могут быть окрашены или усеяны золотистыми точками. В более поздние сроки отмечается кирпично-красный оттенок стекловидного тела, более выраженный на стороне, где располагается инородное тело.

Клинически выраженный халькоз сетчатки встречается редко. Изменения локализуются преимущественно в области желтого пятна, где определяется венчик, состоящий из отдельных очажков разнообразной величины и формы, цвет которых варьирует от желтоватого до

66

Источник KingMed.info

меднокрасного. Очажки имеют металлический блеск. Иногда они располагаются вокруг центральной ямки в несколько рядов (рис. 3.5, см. цв. вклейку).

Ранние проявления халькоза обычно офтальмоскопически не выявляются. В связи с этим для ранней диагностики халькоза большое значение имеют электрофизиологические исследования сетчатки.

Клиническая картина халькоза и степень выраженности патологического процесса различны. Как показали наши исследования, величина осколка не оказывает особого влияния на степень выраженности халькоза.

Длительность пребывания инородного тела в глазу, по нашим данным, в известной мере обусловливает степень выраженности халькоза. Так, начальные изменения в переднем отделе глаза выявляют у 65,1% больных, у которых осколок находится в глазу в течение первых месяцев после травмы. Развитый халькоз чаще всего наблюдается у тех больных, у которых с момента травмы глаза прошло 1-2 года и более.

Далеко зашедший процесс выявляют у большинства больных, у которых осколок в глазу находится в течение многих лет (10-20 лет). Однако опыт показывает, что клинические симптомы халькоза могут отсутствовать как при сравнительно непродолжительном (1-12 месяцев), так и многолетнем (1-5 и даже 20 лет) пребывании инородного тела в тканях глаза.

В наших исследованиях не выявлено четкой зависимости между степенью выраженности патологического процесса и локализацией осколка. Вопрос о влиянии локализации осколка на степень выраженности патологического процесса трудно решить без уточнения сроков пребывания инородного тела в том или ином отделе глаза. Однако при множественных инородных телах начальные изменения чаще всего отмечаются при нахождении осколков в тканях глаза в течение первого года. При локализации осколка в ресничном или стекловидном теле, а также в оболочках глаза эти изменения чаще наблюдаются при пребывании инородного тела в течение первых 3 лет. L. Lauring и I. Wergeland (1970) указывают, что новые промышленные металлы обладают высокой токсичностью. В эксперименте установлено, что кадмий, кобальт и никель чрезвычайно токсичны для глаз кроликов. Клинические проявления зависели от концентрации этих металлов в глазу.

A.R. Rosenthal и соавт. (1974), определявшие количество меди в передней камере и стекловидном теле при внедрении медных осколков, установили, что концентрация меди во влаге передней камеры увеличивается на 8% через 2 месяца и на 33% через 16 месяцев. Основываясь на результатах своих исследований, авторы рекомендуют извлекать инородные тела через 8-9 месяцев, что мы считаем недопустимым.

Решая вопрос о тактике ведения больных с химически активными инородными телами в глазу, необходимо, помимо прочих данных, знать, какие изменения происходят в сетчатке. Ряд исследователей (Karpe G., 1947, 1948, 1957; Smoger E., 1956, и др.) установили, что изменения в сетчатке гистологически определяются раньше, чем при использовании методов, позволяющих выявить и расшифровать изменения в сетчатке, наступающие в начальной

67

Источник KingMed.info

стадии патологического процесса. В качестве таких методов прижизненного исследования сетчатки могут быть использованы функциональные и электрофизиологические: определение остроты и поля зрения, электрической чувствительности глаза и лабильности зрительного нерва, а также электроретинография.

В литературе имеется немного работ, в которых отмечаются изменения электроретинограммы при сидерозе и халькозе и приводятся описания единичных случаев (Karpe G., 1946, 1948-1958; Perdriel G., 1962, и др.). Детальное описание результатов электрофизиологических исследований при сидерозе и халькозе приведено в работах Э.С. Лосевой и соавт. (1975), R. Brunettel и соавт. (1980).

Мы считаем целесообразным проведение электрофизиологических исследований всем больным с длительно находящимися в глазу химически активными инородными телами. При этом необходимо исследовать остроту зрения, поле зрения, электрическую чувствительность и лабильность (по признаку критической частоты исчезновения мелькающего фосфена), производить электроретинографию.

В последние годы появился новый метод исследования сетчатки электроокулография. S. Nochgesand (1972) указывает на необходимость электроокулографических исследований при дифференциальной диагностике внутри- и внеглазных инородных тел. При наличии амагнитных осколков на электроокулограмме могут уменьшаться потенциалы к темновой адаптации. Изменения электроокулограммы объясняются нарушением метаболизма пигментного эпителия и сетчатки.

Учитывая, что изменения в сетчатке под влиянием металлоза могут наслаиваться на изменения, возникающие в результате самой травмы (кровоизлияние в сетчатку, пролиферирующий ретинит, хориоретинальные очаги после хирургического вмешательства и т. д.), оценку данных функциональных исследований следует производить после тщательного анализа и дифференцировки этих изменений.

На основании большого личного опыта нами совместно с А.И. Богословским и Э.К. Лосевой в 1968 г. была разработана классификация сидероза и халькоза сетчатки, в основу которой положены электрофизиологические данные о ее функциональном состоянии. Эта классификация остается единственной и в настоящее время.

Рис. 3.6. ЭРГ при металлозе: а - начальном; б - выраженном.

68

Источник KingMed.info

Начальные изменения сетчатки, характерные для металлоза, состоят в повышенном раздражении сетчатки, регистрируемом в виде супернормальной электроретинограммы (рис. 3.6, а), при нормальных показателях лабильности и электрической чувствительности глаза, остроты и поля зрения. При выраженном сидерозе и халькозе сетчатки чаще всего наблюдается субнормальная ЭРГ (в ряде случаев так называемая плюс-негативная или минус-негативная ЭРГ) (рис. 3.6, б), остальные показатели в пределах нормы или незначительно снижены. При далеко зашедшем сидерозе и халькозе сетчатки ЭРГ практически не регистрируется или определяются ее следы. Резко снижена лабильность и электрическая чувствительность глаза, сужено или отсутствует поле зрения, острота зрения очень низкая или на уровне светоощущения с неправильной проекцией. Развитие сидероза ускоряется при окислении осколка, которое происходит быстрее при контакте инородного тела с водой и кислородом. По этой причине циркуляция внутриглазной жидкости и повышенное снабжение кислородом являются благоприятными факторами в развитии сидероза.

В исследованиях функций глаза выявлена некоторая зависимость снижения зрения и изменения (сужения) поля зрения от степени выраженности сидероза и халькоза сетчатки, определяемой электрофизиологическими методами исследования. Высокая острота зрения отмечена при начальных проявлениях сидероза и халькоза сетчатки. При развитом металлозе сетчатки острота зрения чаще всего низкая - до 0,1-0,3. При далеко зашедшем процессе в сетчатке зрение не выше 0,1. При отсутствии изменений сетчатки или начальных проявлениях сидероза и халькоза поле зрения нормальное. Более грубые изменения сетчатки при развитом сидерозе и халькозе вызывают сужение поля зрения, при далеко зашедшем процессе в ряде случаев определить его не удается.

Полученные нами данные могут иметь большое практическое значение. Во-первых, они свидетельствуют о том, что отсутствие характерных для халькоза и сидероза изменений в переднем отделе глаза еще не указывает на отсутствие изменений в сетчатке; во-вторых, подчеркивают необходимость проведения электрофизиологических исследований сетчатки при длительном пребывании в глазу химически активных инородных тел; в-третьих, позволяют дополнить существующую классификацию сидероза и халькоза глаза, основанную только на изменениях переднего отдела глаза, показателями функционального состояния сетчатки, определяемыми электрофизиологическими методами исследования.

3.2. Классификация металлоза и показания к удалению инородных тел из глаза

Результаты проведенных нами клинических наблюдений и специальных функциональных и электрофизиологических исследований изменений сетчатки показали, что при длительном пребывании химически активного инородного тела в оболочках и жидкостях глазного яблока возникает комплекс однотипных дистрофических изменений, наличие которых имеет решающее значение при определении тактики лечения последствий такого рода травм глаза.

В связи с включением в комплекс клинического обследования новых методов исследования необходимо уточнить существующие клинические классификации сидероза и халькоза, основанные на проявлениях этих заболеваний глаза в его переднем отделе.

69

Источник KingMed.info

Следует отметить, что предложенные рядом авторов (Ballantyne J.F., 1954; Cibis P.A., Matarbeiten G., 1957, и др.) классификации металлоза глазного яблока трудно использовать в клинической практике для ранней диагностики, так как по существу в них отсутствуют объективные критерии оценки степени выраженности патологического процесса в отдельных оболочках и жидкостях глаза.

В основу разработанной нами классификации, в отличие от ранее предложенных, положены изменения во всех оболочках и жидкостях глаза, а не только в его переднем отделе, включены также данные об изменениях стекловидного тела, выявляемые при биомикроскопии, и изменения сетчатки, определяемые при функциональных и электрофизиологических исследованиях. В классификации мы выделяем четыре основные стадии патологического процесса:

I стадия (скрытый, латентный период) - отсутствуют клинические изменения оболочек глаза, характерные для сидероза и халькоза, а также изменения сетчатки, определяемые электрофизиологическими методами исследования;

II стадия - начальный металлоз;

III стадия - развитой металлоз;

IV стадия - далеко зашедший металлоз.

Основная характеристика изменений в оболочках и жидкостях глаза на каждой стадии развития процесса приведена в таблице 1.

При всей относительной условности предлагаемая классификация не только позволяет провести раннюю диагностику металлоза, но и может помочь при разработке показаний и противопоказаний к хирургическому вмешательству при длительном пребывании инородного тела в глазу, особенно в тех случаях, когда удаление осколка представляет большие технические трудности.

На основании собственного опыта мы можем рекомендовать следующую тактику в отношении удаления инородного тела. Во всех случаях, несомненно, необходимо стремиться к возможно раннему извлечению осколка из глаза.

Однако при расположении химически активного инородного тела в труднодоступной области, а также при наличии амагнитного осколка в единственном зрячем глазу можно исходить из следующих соображений. Если при локализации железоили медьсодержащего инородного тела в макулярной либо парамакулярной области, в прозрачном хрусталике, медьсодержащего осколка в единственном видящем глазу имеется I стадия процесса, то от удаления осколка можно временно воздержаться. При II стадии развития процесса особое внимание следует уделять электрофизиологическим исследованиям. Если имеются только начальные изменения переднего отдела глаза, то от удаления осколка можно воздержаться; если же выявляются изменения в сетчатке, характерные для сидероза или халькоза, то это уже является основанием

70