Ординатура / Офтальмология / Учебные материалы / Травмы глаза под общ. ред. Р. А. Гундоровой, В. В. Нероева, В. В. Кашникова 2014

Источник KingMed.info

Рис. 2.7. Иридэктомия с целью профилактики передних синехий при обработке корнеосклеральной раны.

Втех случаях, когда выпавшая радужная оболочка размозжена, ее следует отсечь у роговицы в пределах здоровой ткани с проведением иридопластики. Кроме того, противопоказанием к вправлению радужки следует считать и наличие явных признаков инфекции (нагноение краев раны, гной в передней камере).

Внастоящее время очень широко применяется иридопластика, в связи с чем в процессе обработки проникающей раны глаза рекомендуется накладывать швы 10-00 и 11-00 на дефект радужной оболочки.

Обработка проникающих ран лимба. Проникающие раны лимба могут быть различной тяжести, и исход их зависит от размера раны, степени выпадения оболочек глаза и вовлечения в процесс хрусталика. Одним из осложнений при ранении указанной области является выпадение стекловидного тела, нередко гемофтальм.

На рану небольшого размера (2-3 мм) без выпадения радужной оболочки достаточно наложить один узловой или Z-шов 8-00. При выпадении радужки необходимо осторожно вправить или отсечь ее с тем, чтобы добиться полной изоляции ее от раны роговицы. При ранах больших размеров, распространяющихся на роговицу, помимо наложения основного шва 8-00 на рану в области лимба, следует произвести микрохирургическую обработку раны роговицы.

Обработка проникающей раны роговицы, осложненной повреждением хрусталика. Объем хирургической обработки зависит от степени повреждения хрусталика. При небольшой ране капсулы хрусталика показано применение описанной выше методики обработки раны роговицы с обязательным введением воздуха или влагозаменителя в переднюю камеру с целью иммобилизации радужной оболочки.

41

Источник KingMed.info

По вопросу о показаниях к хирургическому лечению травматической катаракты и методике его проведения в настоящее время существует общепринятое мнение. В тех случаях, когда имеется повреждение хрусталика и размеры этого повреждения не оставляют сомнений в последующем развитии травматической катаракты с выхождением хрусталиковых масс за пределы капсулы, следует производить по возможности полное вымывание вещества хрусталика с возможной имплантацией ИОЛ.

Рис. 2.8. Обработка звезчатой раны роговицы с повреждением хрусталика.

При обработке тяжелых проникающих ран роговицы с повреждением радужки, хрусталика, стекловидного тела, сублюксацией хрусталика, гемофтальмом микрохирургическая техника позволяет одновременно производить первичную хирургическую обработку раны, экстракцию катаракты, витреоэктомию и т.д. При этом в ряде случаев трансвитреальное удаление инородного тела, витреоэктомию, пластику радужки можно выполнить через рану с дальнейшим ее ушиванием (рис. 2.8). Чаще производят обработку раны обычным способом, а через дополнительный разрез проводят все операции на хрусталике, радужке и стекловидном теле (рис. 2.9).

42

Источник KingMed.info

Рис. 2.9. Обработка раны рогивицы с эстракапсулярной экстрацией катаракты через дополнительный разрез.

В тех случаях, когда имеется размозженная рана роговицы и соединить края ее практически невозможно, рекомендуется пересадка роговицы. В пределах возможного трепаном намечают границы иссекаемых тканей, делают прокол лезвием, ножницами иссекают всю травмированную часть роговицы, производят операцию на хрусталике и стекловидном теле (если это требуется) и пересадку роговицы с наложением непрерывного или отдельных швов

(рис. 2.10).

Рис. 2.10. Кератопластика при обработке проникающей раны роговицы с размозжением роговичной ткани.

43

Источник KingMed.info

Одним из показаний к проведению срочной пересадки роговицы при травме является ее инфицирование с изъязвлением. З.М. Скрипниченко и соавт. (1978) делят такие поражения на три группы: первая - неглубокие изъязвления, распространяющиеся на 3-5 мм; вторая - изъязвление, захватывающее все слои роговицы и гипопионом, третья - особо тяжелые поражения роговицы, захватывающие всю роговицу. В первом случае показа на послойная лечебная пересадка роговицы, во втором - лучшей операцией является кератопластика с помощью двух трансплантатов (послойно-сквозная) по Пучковской, в третьем - показана сквозная кератопластика, иногда с каймой склеры.

При проникающих ранениях роговицы и склеры с наличием внутриглазных инородных тел производят обработку входного отверстия - раны роговицы или склеры, после чего рекомендуется диасклеральное или трансвитреальное удаление инородного тела.

Реконструктивная витрэктомия

Основная патологическая симптоматика при ранениях глаза и его последствиях нередко ограничивается передним отделом глазного яблока, и тогда главной задачей хирурга является реконструкция этого отдела с удалением нежизнеспособных и вредно влияющих на глаз тканей и структур. Клинические наблюдения позволили нам выделить следующие виды посттравматических изменений, при которых передняя витрэктомия является методом выбора.

1.Проникающая рана роговицы с повреждением хрусталика и стекловидного тела, характеризующаяся выпадением и смешиванием хрусталиковых масс и стекловидного тела. Показана обработка раны роговицы с непосредственной передней витрэктомией и факофрагментацией.

2.Тяжелая проникающая рана переднего сегмента глаза, с вывихом хрусталика в стекловидное тело или выпадением его, когда в передней камере выявляется значительное количество стекловидного тела. Передняя витрэктомия показана непосредственно после обработки раны, а также после наложения швов в любые сроки после травмы.

3.Контузионная травма глаза с вывихом хрусталика и выпадением стекловидного тела в переднюю камеру. Данная патология часто сопровождается повышением внутриглазного давления, в связи с чем бывает необходима срочная операция. Производят переднюю витрэктомию с факофрагментацией (ленсэктомией).

4.Последствия тяжелых травм переднего отдела глаза с наличием грубых корнеовитреальных сращений. Передняя витрэктомия в подобных случаях представляет трудности, при этом требуется особое внимание к эндотелию.

5.Переднекамерные посттравматические кисты. Следует подчеркнуть особую эффективность передней витрэктомии (кистэктомии), которая дает выраженный эффект. Особенностью операции в данном случае является тщательная скарификация витреотомом рубца, из которого исходит киста. При этом в переднюю камеру следует ввести фибрин с целью лечебного воздействия на эндотелий по принципу лечения осложненного кератоконуса.

44

Источник KingMed.info

6. Посттравматическое врастание эпителия, при котором можно попытаться с помощью витреотома произвести скарифи кацию эпителия с одновременной передней витрэктомией и последующим введением в переднюю камеру крови.

Пластическая хирургия радужки

Пластика радужки при ее дефектах, возникших при травмах глаза, имеет, с одной стороны, косметическое значение, с другой - оптическое.

Первые попытки произвести пластические операции на радужной оболочке предприняли Amedel (1866) и Smith (1891). В 1917 г. операцию по поводу иридодиализа описал С.С. Головин. Операция заключалась в проведении небольшого разреза у лимба и ущемлении в нем радужки. В дальнейшем ряд авторов с минимальными вариациями использовали технику операции, предложенную С.С. Головиным (Лотин А.Б., 1929; Локшин С.Я., 1940; Фишер Е.М.,

1946; Goldfechr, 1932).

Почти одновременно с операцией Головина применяли операцию, разработанную Goldfechr (1909). Методика заключалась в укреплении оторванной части радужки швами без ее ущемления. Практически такую же операцию рекомендовал Cannas (1910), но только манипуляции проводили под конъюнктивой. В дальнейшем подобную операцию с использованием шелковых швов и некоторых ее модификаций применяли Р.А. Гундорова и соавт. (1971), Bulson (1920), Key (1932).

Л.Х. Шоттер (1954) предложил операцию укрепления иридодиализа без вскрытия передней камеры. Техника операции заключается в следующем. В склеру, отступив 1 мм от лимба, в месте, соответствующем отрыву радужки, вкалывают изогнутую иглу с нитью и проводят в переднюю камеру над оторванной частью радужки. Иглу выкалывают через роговицу, не касаясь радужки. Затем иглу поворачивают и вводят через то же отверстие выхода в роговице в обратном направлении. При повторном введении иглы в переднюю камеру ею захватывают край радужки и выводят иглу рядом с местом первого вкола в склеру. Нить завязывают. Через неделю шов удаляют. В качестве шовного материала использовали или женский волос, или тонкий шелк.

Представляет интерес операция по поводу иридодиализа, предложенная G. Mackensen (1969). Мы во всех случаях применяем именно эту операцию, которая детально будет описана ниже. Следует подчеркнуть, что показания к иридопластике при посттравматическом иридодиализе особенно расширились в связи с внедрением в офтальмохирургию микрохирургической техники (Пучковская Н.А., 1968, 1972; Гундорова Р.А., 1971; Скрипниченко 3.М., 1972;

Скрипниченко 3.А., Венгер Г.Е., 1975; Красновидов В.С, 1972; Guist G., 1962; Mackensen G.,

1969; Mackensen G, Raptis, 1973; Paton D., Graig J., 1973).

Существует ряд других операций пластики радужки, проводимых как в процессе обработки раны роговицы, так и при последствиях травм глаз, а именно при полных посттравматических колобомах. G. Guist (1962) предложил ушивать полную колобому радужки тремя швами после проведения двух небольших надрезов у корня.

45

Источник KingMed.info

Ушивание колобомы радужки рекомендуют G. Mackensen (1969), G. Mackensen и Eberwein (1972), 3.М. Скрипниченко (1972), 3.М. Скрипниченко и Г.Е. Венгер (1975), Н.А. Пучковская (1972); при обширных колобомах они проводили пластику ножек колобомы и оставшихся частей радужки для уменьшения ее дефектов, причем авторы рекомендовали использовать биологические швы.

В хирургическом лечении дефектов радужной оболочки имеет значение изучение клинических особенностей ее посттравматических изменений. С этой целью рекомендуется применять иридоангиографию.

Г.Е. Венгер и К.Г. Драгенко (1976) показали, что флюоресцентная ангиография может быть с успехом применена для диагностики исходного состояния радужки при ее травматических повреждениях, выбора метода оперативного вмешательства, изучения характера заживления дефектов. В связи с этим представляет интерес замещение дефекта ткани радужной оболочки трансплантатом (Кокряцкая В.И., 1967, 1968; Федоров С.Н., Иоффе Д.И., 1976).

Г.Е. Венгер (1981) разработала новый способ устранения обширных дефектов радужки путем частичной пересадки радужной оболочки на укрепляющей основе, в качестве которой был применен послойный лоскут донорской роговицы (рис. 2.11). Техника операции заключается

вследующем. Соответственно расположению дефекта радужной оболочки производят разрез

вобласти лимба после предварительной отсепаровки конъюнктивы. Освобождают края дефекта радужки от имеющихся сращений с тканями глаза. При наличии катаракты производят ее экстракцию. Из консервированного глаза выкраивают послойный лоскут роговицы, величина которого должна превышать площадь дефекта радужки на 1-1,5 мм с каждой из боковых сторон. Из радужки консервированного глаза выкраивают трансплантат соответственно величине дефекта. Трансплантат радужки укладывают на трансплантат роговицы и расправляют с помощью шпателя. Через зрачковый край трансплантата проводят наметочный шов, концы которого остаются свободными. Трансплантат на укрепляющей основе помещают на область дефекта радужки. Боковые края укрепляющей основы заводят под края дефекта радужки. Свободные концы нити, наложенной на зрачковый край трансплантата, поочередно проводят через радужку больного у зрачкового края, перебрасывают нить через место соединения радужки с трансплантатом, проводят через трансплантат радужки и укрепляю щую основу, подтягивают шов до образования зрачка. Накладывают швы на края радужки и трансплантата. Корневую часть трансплантата вместе с укрепляющей основой фиксируют к склере узловыми швами.

46

Источник KingMed.info

Рис. 2.11. Пересадка рудужки на укрепляющей основе [Венгер Г. Е., 1981].

В случае отсутствия зрачка при полном подтягивании радужки к посттравматическому рубцу или сохранении небольшого зрачка у рубца следует производить центральное формирование зрачка с последующим удалением хрусталика либо витрэктомией при патологии стекловидного тела. Техника операции заключается в следующем. Широким разрезом по лимбу (до его окружности) вскрывают переднюю камеру. Не следует бояться широкого разреза, так как последующие манипуляции в центральной зоне радужки будут менее травматичны именно при широком разрезе. Открывают переднюю камеру, после чего захватывают радужную оболочку в центре, иссекают ее ножницами Ваннаса и формируют зрачок.

При наличии небольшого вторичного зрачка, подтянутого к рубцу роговицы на периферии (чаще в области лимба), на колобому накладывают необходимое количество швов. При наличии катаракты можно удалить ее через периферическую иридэктомию. В случае выявления изменений в стекловидном теле производят полную герметизацию раны с последующей витрэктомией через плоскую часть цилиарного тела.

В последние годы в связи с внедрением в практику офтальмологии различного типа витреотомов стало возможным с их помощью формировать зрачок - иридэктомия через плоскую часть цилиарного тела, причем эту операцию можно сочетать с ленсэктомией (Гундорова Р.А., 1983). Техника операции заключается в следующем. После местной анестезии производят разрез склеры в 3-4 мм от лимба в верхне-наружном квадранте. В стекловидное тело вводят витреотом, который «выкусывает» центральную зону радужки. При наличии пленчатой или полной катаракты одновременно производят ленсэктомию, а при изменениях в стекловидном теле витрэктомию.

47

Источник KingMed.info

Варианты иридопластики при различных патологических состояниях радужки

При большой колобоме, когда очевидно, что простое стягивание краев швами не дает эффекта, рекомендуется сделать небольшие послабляющие разрезы в прикорнеальной зоне, за счет чего радужка смещается к центру, и с помощью швов восстановить диафрагму (рис. 2.12).

При травматическом мидриазе кисетный шов накладывают атравматичной иглой, начиная с 12 часов против хода часовой стрелки по всему зрачковому краю радужки, отступив от него 0,3-0,5 мм. Затем проводят затягивание (рис. 2.13). Другой вариант операции при мидриазе состоит в следующем. Производят полную колобому на 12 часах и на краях радужки накладывают швы, стягивание которых способствует сокращению зрачка (так же, как на рис.

2.12).

При наличии зрачка неправильной формы рекомендуется накладывать отдельные швы на края колобомы зрачковой области. В тех случаях, когда радужка утрачивает свои эластические свойства, малоподвижная, ригидная и дефекты ее значительны, для центрации зрачка производят иридотомию по зрачковому краю в сегменте, противоположном дефекту радужки, и дополнительно накладывают один-два узловых стягивающих шва по зрачковому краю радужки в сегменте поражения. При обширных колобомах также делают послабляющие насечки на радужке по краям колобомы с целью уменьшения натяжения и создания оптимальных условий для адаптации краев дефекта.

Рис. 2.12. Прослабляющие разрезы радужки для формирования зрачка при наличии большой колобомы.

48

Источник KingMed.info

Рис. 2.13.

Наложение кисетного шва при травматическом мидриазе.

Одним из вариантов операции при травматическом мидриазе является операция, описанная 3.М. Скрипниченко (1973).

Техника операции заключается в следующем. Конъюнктиву отсепаровывают по лимбу со стороны более выраженного поражения радужки. Глазное яблоко вскрывают по лимбу, операционную рану увеличивают поэтапно, каждый новый разрез в лимбе фиксируют корнеосклеральными швами. На 12 часах либо в месте наибольшего разрыва зрачкового края радужки производят базальную иридэктомию, через которую ирисножницами иссекают участок радужки клиновидной формы, обращенный широким основанием к зрачковому краю и вершиной переходящий в базальную колобому. В зависимости от степени выраженности мидриаза определяют размер

иссекаемого сегмента радужки. На края радужки накладывают два-три рассасывающихся шва, один из них обязательно проводят через зрачковый край радужки, последующими (одним или двумя) швами фиксируют основание радужки. Базальную колобому не сшивают. Герметизацию операционной раны обеспечивают ранее наложенные корнеосклеральные швы.

С.Г. Пучков (1979) предлагает метод наложения швов на радужку вне передней камеры глаза. Роговичным разрезом длиной 1,5 мм, который проводят по проекции колобомы радужки в 2- 2,5 мм от лимба, т.е. вне центральной оптической зоны, вскрывают переднюю камеру. Пинцетом, введенным в переднюю камеру, захватывают и выводят наружу края колобомы или нужные участки зрачкового края радужки (при мидриазе), после чего накладывают узловой шов 10-00 и производят репозицию радужки в переднюю камеру.

Иридопластика при отрывах радужки

Травматический отрыв радужки - одно из тяжелейших повреждений при травме глаза. Оторванный край радужки подшивают к лимбу тремя-четырьмя узловыми швами. В случае,

49

Источник KingMed.info

когда сформированный зрачок оказывается подтянутым к области, где производят иридопластику, в сегменте, противоположном этой области, осуществляют иридотомию протяженностью 1-3 мм (рис. 2.14).

Техника операции при травматическом иридодиализе по Маккензи следующая (рис. 2.15). Под местной анестезией 2% раствором новокаина в месте иридодиализа выкраивают конъюнктивальный лоскут на расстоянии 2-3 мм от лимба. В центре иридодиализа иглой длиной не менее 5 мм (лучше 7 мм) производят вкол в роговицу на уровне края оторванной радужки, одновременно прокалывают край иридодиализа и проводят иглу в зону угла, затем выводят иглу через лимб под конъюнктиву. В месте выведения иглы у лимба делают небольшой вкол в переднюю камеру, через него в камеру вводят крючок, которым захватывают часть нити, идущей от роговицы к радужке, и выводят в рану. Концы швов завязывают у лимба, фиксируя таким образом радужку к склеральной губе. Подобных швов проводят столько, сколько необходимо для фиксации корня радужки. Последним этапом операции является наложение непрерывного шва на конъюнктиву, инстилляция мидриатика или миотика в зависимости от положения зрачка.

Рис. 2.14. Иридопластика при и идодиализе: а - до операции; б - после операции.

Рис. 2.15. Иридопластика по Маккензи.

50