Ординатура / Офтальмология / Учебные материалы / Травмы глаза под общ. ред. Р. А. Гундоровой, В. В. Нероева, В. В. Кашникова 2014

Источник KingMed.info

2.По второму варианту проводят конъюнктивальный доступ к склере в нижне-наружном квадранте, разводят экстраокулярные мышцы, рассекают склеру, удаляют внутренние оболочки, вводят имплантат, ушивают рану склеры.

3.Чтобы получить более широкий и удобный доступ к заднему полюсу глаза, делают перилимбальный разрез конъюнктивы в наружной половине, прошивают и отсекают наружную прямую мышцу, выворачивают глазное яблоко. Эвисцерацию и имплантацию проводят теми же методами, как во втором варианте.

Протезирование

Как правило, протез подбирают через несколько дней или даже недель, когда уменьшится послеоперационный отек и хорошо заживет рана. Поскольку культя имеет выпуклую форму, подбирать необходимо тонкие пластмассовые или одностенные стеклянные протезы.

Осложнения. Из осложнений можно отметить расплавление роговицы, образование субконъюнктивальных или интрасклеральных кист.

Прорастание имплантата (если он из пористого материала) быстрее происходит в том случае, если задний полюс открыт, участок склеры удален.

Выбор способа удаления глазного яблока: энуклеация или эвисцерация?

Каждый из перечисленных способов имеет свои особенности.

После эвисцерации своды остаются более глубокими и конъюнктива более лабильной. Это формально увеличивает подвижность протеза, однако такая конъюнктивальная полость требует подбора выпуклого тонкого протеза, а это чревато западением верхнего века, особенно при использовании сферического имплантата.

Энуклеация оставляет больше простора для манипуляции с мягкими тканями: можно регулировать глубину расположения имплантата, глубину конъюнктивальных сводов и форму культи, а это, в свою очередь, позволяет моделировать конъюнктивальную полость под протез заданной формы. Для лица с глубоко сидящими глазами лучше подойдет протез средней формы и размера, для выпуклых глаз - более тонкий протез с удлиненными краями. И в том, и в другом случае энуклеацию можно провести с соответствующей коррекцией мягких тканей. Но нельзя не учитывать, что при энуклеации происходит более грубое нарушение внутриорбитальной фасциальной подвешивающей сети и это нередко приводит к «проседанию» и наклону культи, к пролабированию нижнего свода.

Эвисцерация с сохранением роговицы оставляет неизменной форму переднего отрезка глаза. Роговица постепенно мутнеет и становится более плотной, но в последующие годы она тем не менее остается потенциально опасным местом в плане перфорации. Сферичность такой культи вынуждает пользоваться тонкими и даже одностенными протезами. Конструктивно протез обладает большей толщиной именно в проекции роговицы, поэтому при данной методике

411

Источник KingMed.info

эвисцерации протез проминирует в центре, в то время как по периферии он неплотно прилегает к поверхности культи.

Эвисцерация с удалением роговицы оптимизирует подбор протеза за счет уплощенной поверхности культи. При такой методике задняя поверхность протеза лучше адаптируется к поверхности культи.

Невозможно однозначно рекомендовать для практики какой-то один метод удаления глаза. Для каждого из них найдется свой пациент. Но их особенности, прогноз результата и протезирования ставят хирурга в определенные условия выбора.

Вторичная и отсроченная имплантация в орбиту

Имплантат может быть введен в полость орбиты в отдаленные сроки после энуклеации (отсроченная, или поздняя имплантация). Введение имплантата взамен выпавшего или выталкиваемого первичного вкладыша называют вторичной имплантацией.

Формообразующая роль протеза

Первый подбор протеза, а именно его размер и форма, играет существенную, а в сложных случаях и решающую роль в отношении будущего функционально-косметического эффекта.

Задачи первичного протезирования - это формирование правильной полости, неосложненное проведение послеоперационного периода и по возможности приемлемый косметический эффект.

Протез рекомендуется ставить непосредственно на операционном столе. Делается это с целью обеспечения правильной формы полости. Исключение составляют случаи сложной орбитальной имплантации, когда существует угроза расхождения операционной раны. Обычно заранее делают подборку подходящих протезов и в конце операции помещают в полость наиболее подходящий из них.

Для выбора протеза принимаются во внимание несколько важных факторов: способ операции (энуклеация или эвисцерация), вид орбитального имплантата, глубина сводов, качественное состояние конъюнктивы, нарастающий отек мягких тканей.

Способ операции. После энуклеации своды полости не такие глубокие, как после эвисцерации. И для заполнения полости требуется протез стандартной формы и среднего размера, обычно с закругленным краем. Величина протеза определяется по смыканию век. Допустимый лагофтальм на протезе в спокойном состоянии (с учетом наркоза или местной анестезии) - 3 мм. Если протез отдавливает веки, которые трудно свести вместе, его следует заменить на меньший.

Кроме того, существует вероятность образования пролапса нижнего свода (рис. 18.11, см. цв. вклейку), обусловленного смещением вперед нижней косой мышцы и плотных инфильтрированных тканей (например, после длительного курса парабульбарных инъекций). Такое состояние возникает, например, при многослойном покрытии имплантата тканями,

412

Источник KingMed.info

мобилизованными из глубины орбиты. В таких случаях требуется установка более тонкого пластмассового протеза с меньшим радиусом кривизны и острым краем.

Подобный протез необходим и при рубцовом укорочении сводов.

Но такая клиника несколько меняет тактику: протез подбирают по величине так, чтобы образовался лагофтальм 5-6 мм, и стягивают веки швами на несколько дней. Это будет способствовать углублению сводов, предохранит от выпадения протеза в ближайшем периоде после операции и позволит провести адекватное протезирование впоследствии.

18.4. Протезирование при субатрофии

Как правило, причиной субатрофии является тяжелая травма глаза.

Не все пациенты сразу готовы проводить косметическую реабилитацию в полном объеме, т.е. удалять глаз с орбитальной имплантацией и протезировать обычным порядком. Многие высказывают пожелание поставить протез поверх деформированного и уменьшенного глаза.

Такое протезирование возможно только в спокойных условиях, т.е. когда глаз не проявляет признаков воспаления без лечения в течение нескольких месяцев. Если пациент вынужден продолжать инстилляции кортикостероидов в качестве поддерживающего лечения, вопрос об удалении глаза не снимается, ставить протез в таких условиях не рекомендуется.

Всем пациентам с посттравматической субатрофией показано проведение иммунологического исследования с целью определения сенсибилизации к поврежденным тканям глаза. Положительный результат является противопоказанием для накладного протезирования.

Рекомендуемый срок протезирования - 1 год после травмы.

Методика. Для подбора используются одностенные и двустенные стеклянные, а также пластмассовые протезы различной толщины, как сопоставимые с одностенными, так и достаточно толстые. Выбор зависит от степени субатрофии глаза, энофтальма и состояния роговицы.

Грубое васкуляризированное бельмо способно перенести наложение любого протеза. Если же роговица прозрачна, к тому же истончена, подход должен быть осторожным: рекомендуется подбор одностенного протеза с достаточно глубокой втяжкой, чтобы минимизировать контакт задней поверхности протеза с роговицей. Обычно протезирование сопровождается помутнением прозрачной роговицы. Больной должен быть предупрежден об этом, особенно при пограничной ситуации, когда степень субатрофии невелика, роговица косметически сохранена, а пациенту требуется лишь увеличить глаз за счет протеза. Некоторые пациенты пользуются протезом только в особых случаях, а в обычной жизни обходятся без него. Приобретенное помутнение роговицы такого пациента не устроит.

Если нет противопоказаний со стороны роговицы, размер протеза подбирается таким же образом, как и при анофтальме, т.е. при большой культе тонкий протез, при маленькой - объемный.

413

Источник KingMed.info

Первый протез помещается в полость на 15-30 минут. При высокой тактильно-болевой чувствительности со стороны роговицы и конъюнктивы предварительно проводят инстилляционную анестезию. Перед постановкой протеза необходимо дождаться уменьшения конъюнктивальной инъекции, которая бывает после анестезии. После извлечения протеза осматривают конъюнктиву и отмечают динамику ее гиперемии. В норме небольшое покраснение длится 5-10 минут, пациент при этом не испытывает неприятных ощущений. Если раздражение глаза продолжается полчаса или больше, от протезирования лучше воздержаться, чтобы не спровоцировать обострение посттравматического увеита.

Если осложнений не было, на следующий день рекомендуется поставить протез на 2-3 часа. Степень реакции глаза на протез оценивают так же.

При отсутствии реакции разрешают пациенту пользоваться протезом в дневное время. На ночь его следует вынимать. Контроль офтальмолога за состоянием глаза нужен постоянно, осмотр необходимо проводить в первые полгода - каждый месяц, далее - 1 раз в три месяца.

Следует соблюдать общие требования к протезированию: следить за чистотой протеза и конъюнктивальной полости, регулярно менять протезы: стеклянные - через 6-12 месяцев, пластмассовые - через 1-2 года.

18.5. Протезирование при врожденном микрофтальме

Врожденный микрофтальм - аномалия, которая требует внимания офтальмопластика и глазопротезиста. Без помощи специалистов у пациента будет прогрессировать асимметрия лицевого скелета, которая в будущем приведет к ограничению социальной адаптации и профессиональной активности.

С первых недель жизни ребенка начинается ступенчатое протезирование недоразвитой орбиты. Уже через месяц после рождения родители должны обратиться к протезисту.

При первом обращении конъюнктивальная полость выглядит настолько маленькой, что неспециалисты полагают невозможным подбор протеза. Тем не менее протезирование должно быть начато. В полость помещают небольшую пластмассовую горошину. Если она плохо удерживается на месте, накладывают давящую повязку.

Через 3-4 дня, во время второго визита, в полость можно поместить горошину большего размера. Еще через неделю подбирается микропротез. Спустя 1-2 недели подбирают протез большего размера.

Ступенчатое протезирование продолжается постоянно в течение всего периода роста ребенка, с периодичностью в первые годы жизни 1-6 месяцев, после 5 лет - 1 раз в год.

Рекомендуется применение протезов стандартной формы с тем, чтобы полость приобретала нормальную форму. Это возможно не всегда. Дело в том, что гипоплазия орбиты сопровождается не только изменением ее масштаба, но и формы. Самое неблагоприятное свойство такой орбиты - отсутствие ретромаргинальной борозды, которая развивается при наличии округлого образования в орбите и в которую помещаются края протеза. Глазница при

414

Источник KingMed.info

врожденном микрофтальме имеет форму раструба, из-за этого протез стремится развернуться, сместиться и выйти вперед. Чтобы сохранить правильное и стабильное положение протеза, его форму меняют на грибовидную. Грибовидный протез лучше удерживается в полости.

Особое внимание следует обратить на сохранение длины глазной щели. Она бывает недостаточной для введения в полость протеза большого размера, и само собой напрашивается решение о наружной кантотомии, чтобы облегчить эту процедуру и получить косметический эффект за счет увеличения глаза. На самом деле кантотомия чрезвычайно опасна. Короткая глазная щель является хорошим сдерживающим фактором для выпадающего протеза. Ликвидация этого фактора резко затрудняет протезирование, вынуждает пользоваться меньшими протезами. Нередко протез просто невозможно удержать в полости. Это рождает попытки реконструкции конъюнктивальной полости, которые часто еще больше усугубляют ситуацию.

Любые операции при врожденном микрофтальме должны выполняться хирургом, имеющим специальные навыки работы с этой патологией.

Эффективность ступенчатого протезирования в плане развития орбиты достаточно велика. Спустя 10-15 лет размер ее приближается к нормальному, хотя надо отметить, что отношение горизонтального размера к вертикальному на стороне микрофтальма остается меньшим, чем на здоровой стороне.

Но на этом орбитальные проблемы не заканчиваются. Протезирование при врожденном микрофтальме приводит к значительным изменениям мягких тканей.

Расширение конъюнктивальной полости сопровождается расширением пространства между веками и рудиментом глазного яблока. В этом пространстве располагаются такие структуры, как леватор верхнего века и ретрактор нижнего века. Их анатомическое строение таково, что растяжение сопровождается развитием заворота век и сглаживанием пальпебральной складки.

Типичная деформация век при данной патологии включает заворот и сглаживание задних ребер век, отсутствие пальпебральной складки и формирование эпикантуса.

Деформация мягких тканей - это предмет пластической реконструкции. Методы, которые применяются для коррекции полости и век, следующие: энуклеация и реконструкция орбитальной культи по специальной технологии, углубление сводов со свободной пересадкой слизистой, устранение заворота, формирование пальпебральной складки и эпикантопластика. Иногда выполняется небольшая кантотомия, если существует хороший запас стабильности положения протеза.

18. 6. Осложнения протезирования

Обнажение имплантата. Расхождение краев операционной раны может возникнуть при тонкослойном покрытии имплантата, несостоятельности конъюнктивы и подборе слишком большого протеза.

415

Источник KingMed.info

Птоз верхнего века. Длительное ношение огромного протеза постепенно растягивает апоневроз леватора, что в конечном итоге приводит к опущению века. Протезисты стремятся исправить положение века с помощью еще большего протеза. Таким образом замыкается порочный круг. Чрезмерно большой протез не только приводит к морфологическим изменениям, но и дает низкий косметический эффект, так как создает картину экзофтальма. Протез должен быть идентичен по форме и размеру здоровому глазу, а лечение птоза должно быть хирургическим.

Птоз нижнего века. Как правило, нижнее веко опускается так же из-за слишком большой величины протеза. Профилактика и лечение этой патологии заключается в формировании адекватной опорно-двигательной культи и глубокого нижнего свода.

Хронический конъюнктивит. Наиболее частая причина воспаления - длительное ношение изношенного протеза. В ряде случаев конъюнктивит обусловлен индивидуальной непереносимостью протеза.

Важную роль играет гигиена, например, работа в загрязненных, пыльных условиях отрицательно сказывается на состоянии конъюнктивы.

Сокращение конъюнктивальной полости, заворот век, лагофтальм. Хронический конъюнктивит медленно, но неуклонно снижает эластичность конъюнктивы и вызывает ее сокращение. Как следствие этого, развивается недостаточность конъюнктивальной полости, укорочение сводов, лагофтальм, краевой рубцовый заворот век. Естественная профилактика патологического процесса состоит в хорошей гигиене, а исправление уже развившихся морфологических изменений - в хирургическом лечении.

18. 7. Эктопротезирование

Обширные сочетанные механические и термические повреждения глазницы, врожденная патология, онкологические заболевания приводят к дефектам в области орбиты, которые иногда невозможно устранить хирургическим путем. Разрушения бывают настолько тяжелыми, что повреждается не только глазное яблоко, веки, конъюнктивальная полость, но и область костных стенок орбиты. Даже самый искусный хирург не всегда в состоянии исправить эти обезображивающие повреждения. Если протез не может быть вставлен в полость или с его помощью не достигается необходимый косметический результат, изготавливают орбитальный протез - эктопротез (эпитез) - муляж переднего отрезка глаза с веками и прилежащими тканями. Такой вид протезирования осуществляет протезистмуляжист.

Искусственное замещение недостающего глаза и окружающих его частей лица стало успешно развиваться только в XX веке, чему способствовало появление подходящего пластического материала.

С 1968 г. центром эктопротезирования является отдел травматологии, реконструктивной, пластической хирургии и глазного протезирования ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца».

416

Источник KingMed.info

По нашим данным, за 2003-2004 гг. данная группа пациентов составляет 3,0-3,5% от общего числа протезируемых. Наблюдается тенденция к снижению количества изготовления эктопротезов, что связано с рядом факторов:

1)появление современных высокотехнологичных хирургических методик коррекции орбиты и височной области;

2)применение более щадящей лучевой терапии и появление новых, современных лекарственных препаратов, используемых при лечении онкологических больных;

3)финансово-экономические проблемы, обусловленные удаленностью проживания пациентов, транспортными расходами и др.

Эктопротез всегда изготавливается индивидуально для конкретного пациента. Этот процесс сложен и трудоемок, включает в себя слепочное моделирование и занимает несколько дней. Основным материалом, из которого изготавливают эктопротезы, является пластмасса акриловой группы. Клинические исследования показали безвредность ее для человеческого организма. Эта пластмасса легкая, не бьется, удобна в обработке. Для получения необходимого цвета, близкого к оттенку кожи лица пациента, добавляют различные красители.

При изготовлении эктопротеза следует учитывать, что он не должен препятствовать свободным движениям мышц лица, а также вызывать у больного неприятные ощущения. Хорошо выполненный эктопротез дает такой косметический эффект, что на расстоянии 1,5-2 м его бывает трудно отличить от здорового глаза (рис. 18.12, см. цв. вклейку).

Практика показывает, что хирурги часто направляют больных к протезисту с зияющей околоносовой пазухой, носовой и решетчатой полостью, иногда не дожидаясь полной эпителизации раневой поверхности. Это затрудняет изготовление эктопротеза. Кроме того, на коже лица вследствие скопления отделяемого под протезом во время его ношения развивается дерматит. Все это заставляет нас еще раз подчеркнуть, что хирург и протезист должны работать в тесном контакте.

Показания к орбитальному протезированию:

1.Повреждения век: полное отсутствие верхнего века или обоих век после травмы, состояние после экзентерации орбиты с сохранением или без сохранения век при злокачественных новообразованиях ее.

2.Повреждения конъюнктивальной полости: полное заращение конъюнктивальной полости после тяжелых термических и химических ожогов у больных, перенесших несколько (более 5) пластических операций без эффекта; разрушение мягких тканей орбиты и век с глубоким западением ее или рубцовым смещением в сторону после механической травмы конъюнктивальной полости; сморщивание и глубокое западение конъюнктивальной полости после энуклеации с последующей рентгенотерапией.

417

Источник KingMed.info

3. Повреждения орбиты: значительное повреждение костных стенок орбиты со смещением и деформацией их, особенно с обширными рубцами мягких тканей лица, сращенными с костью, наличие дефектов костных краев орбиты, которые нельзя устранить хирургическим путем.

Противопоказания к эктопротезированию:

1.Наличие глазного яблока в орбите (в случае уменьшенного в объеме слепого глаза при дефектах тканей, создающих ложе для орбитального протеза, - эктопротезирование возможно).

2.Полное или частичное заращение конъюнктивальной полости, которое может быть устранено хирургическим путем.

3.Наличие сообщения между орбитой и одной из придаточных пазух носа или неполная эпителизация раневой поверхности после экзентерации орбиты (Гундорова Р.А., 1971 и др).

Необходимо отметить, что у детей эктопротезирование лучше осуществлять перед поступлением в школу, в 6-7 лет. Производить эктопротезирование в более раннем возрасте не рекомендуется, так как изготовление орбитального протеза - довольно сложный процесс, требующий внимания и выдержки не только от художника-муляжиста, но и от пациента.

Оптимальные сроки ношения орбитального протеза для взрослых 1,5 - 2 года, для детей - 1 год. Со временем эктопротез под воздействием окружающей среды выцветает, пластмасса стареет, у детей с ростом костей лицевого скелета изменяется конфигурация лица, эктопротез становится заметным и требует замены.

418

Источник KingMed.info

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Травма органа зрения является одной из ведущих причин слепоты и слабовидения.

В последние десятилетия достигнуты большие успехи в оказании первой помощи пострадавшим, а также совершенствовании реабилитационных мероприятий благодаря внедрению микрохирургии и современных технологий.

Однако в связи с изменением структуры травматизма и общей обстановки в мире (увеличение криминогенной травмы, военных конфликтов, катастроф, увеличение бытового травматизма и т.д.) повреждения глаза и орбиты стали более тяжелыми.

Исходя из этого должна измениться тактика оказания первой помощи пострадавшим и расшириться круг операций, позволяющих реабилитировать больного с травмой глаза.

В связи с этим представляется необходимым проанализировать не только успехи, но и наметить пути дальнейших исследований в офтальмотравматологии.

Обработка проникающих ранений роговицы проводится с использованием современных методик, микрохирургических технологий. Однако не отработана методика хирургической и медикаментозной оптической реабилитации больных с рубцовыми изменениями роговицы. Несмотря на ряд работ (Гундорова Р.А., Филимонов А.Р., Грицюс Ремис, Синелыцикова И.В. и др.) и проведенных исследований по изучению посттравматического астигматизма отсутствует единая система его профилактики и коррекции. В связи с этим необходимо:

1)создать четкую математическую модель (компьютерную) вариантов степени развития астигматизма в зависимости от локализации, размера, глубины раны роговицы с рекомендациями коррекции (раннее снятие отдельных швов, дополнительная коррекция швами, проведение насечек, использование лекарственных препаратов и т. д.);

2)изучить возможность использования кератотомии и рефракционных лазерных операций в коррекции посттравматического астигматизма;

3)разработать показания к факоэмульсификации и интраокулярной коррекции при ранениях роговицы, осложненных травматической катарактой, в зависимости от расположения, размера рубца и степени астигматизма.

Актуальным является продолжение совершенствования операций иридопластики (работы Венгер Г.Е., Федорова С.Н., Тахчиди Х.П. и соавт. и др.). Перспективной является трансплантация радужки, близкая к биологической, которая может сохраняться для массового использования в специальных контейнерах.

Следует продолжить разработку методик восстановления посттравматических разрывов, отрывов радужки, чаще использовать операцию гониоспазис при широком зрачке и прозрачном хрусталике, особенно при контузии глаза с повышением ВГД. Совершенствованию техники классической операции экстракции катаракты и факоэмульсификации, интраокулярной коррекции нет предела, особенно при травме

419

Источник KingMed.info

переднего отдела глаза. Предел в разработке искусственного хрусталика наступит только тогда, когда его физико-химические свойства будут соответствовать естественному хрусталику.

Кроме того, офтальмологов всегда волновал вопрос профилактики развития помутнений хрусталика, особенно травматических катаракт, тенденция к рассасыванию которых прослеживается довольно часто.

Несмотря на проведение ряда работ изучение данной проблемы является перспективным. Необходимо продолжить работы отдела травм органа зрения (Гундорова Р.А., Гурмизов Е.П., Капитонов Ю.А.) ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца», которые доказали, что добавление регуляторного белка в дозе 10-12 мг/мл в среду культивирования хрусталиков в присутствии повреждающего агента предотвращает развитие ядерного помутнения и уплотнения кортикальных масс. В качестве протекторного средства был исследован регуляторный белок, выделенный из хрусталика глаза быка, относящийся к адгезивным протеинам.

Основным направлением, которое разрабатывается не очень интенсивно, является замещение стекловидного тела. В этом отношении увлечение химическими заменителями является не очень удачным, так как некоторые из них необходимо через некоторое время удалять.

Следует вспомнить работы Б.С. Касавиной, Г.Г Бордюговой, которые использовании компонент стекловидногго тела - гиалуроновую кислоту и разработали препарат луронит.

Перспективной является разработка нового заменителя стекловидного тела - гиатулона, основой которого является гиалуроновая кислота.

Кроме того, следует учитывать и регенерирующие способности стекловидного тела при использовании стволовых клеток. Одним из актуальных направлений дальнейших исследований является посттравматическая патология стекловидного тела. Однако при этом основное внимание должно быть уделено профилактике данного осложнения с разработкой эффективного медикаментозного воздействия и квалифицированной первичной хирургической обработкой склеральных ранений, осложненных патологией стекловидного тела (кровоизлияния, инфекция). Важным остается совершенствование диагностики патологических состояний стекловидного тела, особенно взаимоотношение с сетчаткой.

Изыскание диагностических возможностей выявления патологии сетчатки не только при прозрачных средах, но особенно при помутнении стекловидного тела, хрусталика - одна из серьезных проблем офтальмотравматологии.

Существующие методы (УЗ, КТ-диагностика, электрофизиологические методы исследования) являются информативными и важными. Очень интересна и перспективна методика С.И. Харлапа (метод дуплексного сканирования). Разработка и внедрение локальной диагностики, указывающей на ту или иную патологию сетчатки и зрительного нерва, является очень перспективным.

420