Ординатура / Офтальмология / Учебные материалы / Травмы глаза под общ. ред. Р. А. Гундоровой, В. В. Нероева, В. В. Кашникова 2014

Источник KingMed.info

Если отек диска зрительного нерва сопровождается цилиохориоидальной отслойкой и гипотонией, необходимо срочное вмешательство на цилиарном теле и медикаментозная борьба с гипотонией.

Атрофия зрительного нерва. При выявлении данной патологии необходимо проведение курсового поддерживающего лечения, включающего сосудорасширяющую, стимулирующую и противодистрофическую терапию. Наиболее распространенные схемы лечения включают следующие препараты: никотиновая кислота 1% раствор по 1 мл внутривенно или внутримышечно ежедневно; дибазол 0,5% раствор по 2 мл подкожно ежедневно; но-шпа 2% раствор по 2 мл внутримышечно ежедневно или по 0,04 внутрь 3 раза в день; компламин или теоникол по 0,15 внутрь 3 раза в день; кавинтон по 5 мг внутрь 2 раза в день; трентал по 0,1- 0,2 внутрь 3 раза в день после еды или по 0,1 г (5 мл 5% раствора) в 250-500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно; АТФ 1% раствор по 1 мл внутримышечно или по 0,5 мл под конъюнктиву (парабульбарно); кокарбоксилаза 50 мг внутривенно или внутримышечно ежедневно; витамины группы В подкожно ежедневно, витамины А и Е (лучше аевит в капсулах по 0,2 г) внутрь 2 раза в день; прозерин 0,05% раствор по 1 мл подкожно ежедневно; аскорбиновая кислота 5% раствор по 1 мл внутримышечно или по 0,05 внутрь 3 раза в день; тауфон 4% раствор по 0,5 мл под конъюнктиву ежедневно; предуктал по 20 мг внутрь 3 раза в день; ретаболил5% раствор по

1 мл внутримышечно ежедневно (до 15 дней); неробол 5 мг внутрь

2 раза в день до еды в течение 1 месяца.

При посттравматической атрофии зрительного нерва отмечается положительный эффект при проведении биоуправляемой лазерной стимуляции зрительного нерва (Баранов В.И., 1999). Неплохой эффект в ряде случаев отмечается при проведении курсов чрескожной электростимуляции периферического отдела зрительного анализатора. Ввиду наличия на современном российском рынке большого количества различных моделей электростимуляторов и предлагаемых схем электростимуляции подробно на этом мы не останавливаемся.

391

Источник KingMed.info

ЧАСТЬ IV. УДАЛЕНИЕ ГЛАЗА. ГЛАЗНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ И ЭКТОПРОТЕЗИРОВАНИЕ.

ГЛАВА 18. ГЛАЗНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ

На современном этапе развития медицины качество жизни людей признают одним из ключевых понятий, включающим удовлетворенность человека своим физическим, психическим и социальным благополучием (ВОЗ, Евр. бюро, 1993). Оно является важнейшим критерием общего благосостояния и здоровья населения.

Наши многолетние наблюдения в Центре глазного протезирования ФГУ «Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» показали, что пациенты с анофтальмом, микрофтальмом, субатрофией, помимо функциональных и косметических проблем, испытывают проблемы социального характера: ощущение ущербности, собственной неполноценности, подавленности и потерянности в жесткой современной действительности. Эти проблемы осложняют интеграцию человека в общество, представляют собой психиологический барьер при устройстве на работу, затрудняют общение с коллегами и близкими, заставляют людей замыкаться в себе.

Протезирование позволяет наиболее полно адаптировать пациента к жизни - вернуть привычную симметрию лица и интегрировать человека в общественно-социальном плане. На территории Российской Федерации пациентов, нуждающихся в глазном протезировании, около 300 000 человек.

Помещенный в конъюнктивальную полость глазной протез, помимо психологической и косметической, выполняет также лечебно-профилактическую функцию.

18. 1. Условия для глазного протезирования

Глазное протезирование - основной метод реабилитации при анофтальме, субатрофии глаза и микрофтальме.

Насколько необходимо ношение протеза, решается как самим пациентом, так и офтальмологом. Протез может выполнять только косметическую функцию, например, при небольшой субатрофии, отсутствии заворота, выворота век и лагофтальма. В таких случаях протезировать МОЖНО. Однако осложнения, обусловленные отсутствием протеза, например хронический экспозиционный конъюнктивит, блефарит на фоне диспозиции и деформации век, трихиаза, лагофтальма, угроза асимметрии лицевого скелета из-за односторонней гипотрофии орбиты, делают глазное протезирование НЕОБХОДИМЫМ.

В ряде случаев протезирование НЕВОЗМОЖНО: при выраженной гипоплазии или значительной рубцовой недостаточности конъюнктивальной полости, при отсутствии одного или обоих век. У большинства пациентов проблема имеет положительное решение с помощью реконструктивных операций.

392

Источник KingMed.info

Протезирование поверх собственного глаза НЕ ПОКАЗАНО в ранние сроки (до 6-12 мес) после травмы, при высокой чувствительности прозрачной роговицы субатрофичного глаза, при наличии вялотекущего хронического посттравматического увеита, при индивидуальной непереносимости протеза субатрофичным глазом.

В качестве культи для протеза используется уменьшенное (микрофтальм или субатрофия) глазное яблоко или опорно-двигательная культя, в состав которой входит имплантат того или иного типа.

Протез заполняет пустоту конъюнктивального мешка при анофтальме, снимает экспозиционное раздражение слизистой, предохраняет конъюнктиву от контакта с ресницами. Полное смыкание век с хорошим промаргиванием и смачиванием протеза, отсутствие птоза или ретракции век, а также неприятных ощущений, связанных с неравномерным давлением краев протеза на отдельные зоны конъюнктивальной полости, - таковы признаки не осложненного с терапевтической точки зрения, «здорового» протезирования.

Косметически «хорошее» протезирование - это симметрия контуров глаз и высокая подвижность протеза. Общая картина оценивается по многим показателям:

1.Пространственное положение протеза по каждой из трех осей (по вертикали, горизонтали и глубине).

2.Наклон протеза, который определяет направление его «зрительной оси».

3.Форма глазной щели (ширина, птоз верхнего или нижнего века).

4.Западение верхнего века (верхней орбито-пальпебральной борозды).

5.Подвижность глазного протеза в абсолютном значении и в процентах от подвижности здорового глаза.

Пространственное положение протеза определяется формой культи и сводов и зависит от способа удаления глаза (после энуклеации нередко наблюдается опущение культи к дну орбиты, эвисцерация позволяет практически всегда сохранить центральное взвешенное положение культи), а также от исходной деформации мягких тканей (например, грубая инфильтрация орбитальной клечатки в области нижнего свода в результате многочисленных парабульбарных инъекций).

Наклон протеза (обычно назад) обусловлен пролапсом нижнего свода по тем же причинам, которые изложены выше. Передний наклон протеза встречается редко и происходит из-за пролабирования тканей верхнего свода (травматическая деформация, выбухание мозговой грыжи в орбиту).

Форма глазной щели меняется либо из-за исходной патологии (птоз или ретракция верхнего или нижнего века, рубцовая недостаточность конъюнктивальных сводов), либо из-за неадекватного протеза (большой протез оттягивает нижнее веко, маленький недостаточно расширяет глазную щель).

393

Источник KingMed.info

Западение верхнего века (самое традиционное проявление анофтальмического синдрома) вызывается, как правило, недостаточным объемом культи и атрофией ретробульбарной клетчатки. Небольшое углубление верхней орбито-пальпебральной борозды можно наблюдать и на тонком одностенном протезе, который приходится ставить на выпуклую культю, содержащую сферичный имплантат.

Подвижность протеза - это тот фактор, который больше всего волнует как врача, так и пациента.

Как показали исследования М.П. Харлампиди (2002), подвижность протеза можно рассматривать как абсолютный и относительный показатель. Подвижность здорового глаза в значительной степени зависит от типа орбитальной области. Суммарная амплитуда движений (по четырем меридианам) крупных выпуклых глаз составляет до 250°, среднестатистических европейских глаз - порядка 180°, а маленьких глубоко запавших глаз - около 120°. При этом подвижность культи практически равна подвижности глаза. Однако во всех трех группах абсолютная подвижность протеза равнялась 85-90°, что по относительному показателю составило: для первой группы 51%, для второй - 40%, для третьей - 35%.

С одной стороны, подвижность протеза имеет первостепенное значение с позиций косметики, с другой - идеальная подвижность в настоящее время практически недостижима. Диапазон движений опорнодвигательной культи, как правило, равен диапазону движений здорового глаза. Проблема заключается в том, что движение культи лишь частично передается протезу. Движение протеза обеспечивается трансформацией полости при повороте культи. Это было наглядно показано с помощью слепков конъюнктивальной полости и кинематического виртуального моделирования ее формы (Катаев М.Г., Харлампиди М.П., 2000). Для обеспечения плотного сцепления протеза с культей офтальмохирурги вносили разные предложения: формирование асферичной поверхности культи и изготовление протеза с комплементарной задней поверхностью, интеграция протеза и культи с помощью магнитов или штифтов. Такие модификации в некоторой степени увеличивают подвижность протеза, но значительно усложняют технику операции и технологию изготовления протеза. Кроме того, сложные варианты протезирования повышают частоту осложнений. Наибольшее число осложнений свойственно полупогружным имплантатам, которые содержат штифт, выходящий во внешнюю среду.

На рис.18.1 (см. цв. вклейку) приведена оценка качества глазного протезирования: а) хороший результат у ребенка; б) хороший результат у взрослого; в) три основных признака анофтальмического сидрома: западение протеза, углубление верхней орбито-пальпебральной борозды (западение верхнего века), низкая подвижность протеза; г) «экзофтальм» и «гипотропия» протеза как результат несогласованности действий офтальмохирурга и протезиста: протезист поставил задачу добиться одинаковых параметров глазной щели с обеих сторон (задача осложнялась птозом верхнего века, появившимся на фоне длительно существовавшего буфтальма) и добился этого с помощью чрезмерно большого протеза и расположением радужки ниже, чем на здоровом глазу; в данном случае показано

394

Источник KingMed.info

хирургическое лечение птоза и изготовление протеза, идентичного правому глазу; д), е) тонкостенное протезирование поверх субатрофичного глаза сопровождается небольшим западением, обусловленным переломом орбиты и атрофией ретробульбарной клетчатки; ж) длительно существовавший буфтальм (с первого года жизни до 15-летнего возраста) привел к выраженной атрофии орбитальной клетчатки и как результат - к умеренному западению верхнего века несмотря на специальную технику формирования культи; з) астеническое телосложение (практически полное отсутствие орбитальной клетчатки) резко повышает шансы развития анофтальмического синдрома.

Условия для косметически хорошего протезирования: правильная форма конъюнктивальной полости и культи, сохранность экстраокулярных мышц, отсутствие повреждений век и глазницы.

18.2. Разновидности глазных протезов

Глазным протезом называется изделие медицинского назначения, имитирующее по внешнему виду передний отдел глаза человека. Протезом заполняют пространство в орбите, освободившееся после удаления глазного яблока, и маскируют возникший косметический дефект.

Глазной протез во фронтальной плоскости имеет выпукло-вогнутую форму. На его выпуклой передней поверхности воспроизведены радужка со зрачком, склера с кровеносными сосудами, а задняя вогнутая поверхность обращена в сторону дна коньюнктивальной полости. У глазного протеза должна быть гладкая, блестящая поверхность, недопустимы трещины, бугры, вмятины, царапины, острые и зазубренные края. Радужка протеза должна иметь естественный цвет и структуру, зрачок должен быть черным, округлым и располагаться в центре радужки. Диаметр радужки варьирует от 9,5 до 12,5 мм, диаметр зрачка от 2 до 5 мм (рис. 18.2, см. цв. вклейку).

Имеются два вида глазных протезов: стеклянные и пластмассовые. Стеклянные бывают двустенными и одностенными.

Одностенные стеклянные протезы используют при наличии слепого, косметически не полноценного глаза нормального или незначительно уменьшенного размера, а также при слишком объемной проминирующей культе. Двустенные стеклянные протезы вставляют в полость после энуклеации, с подсадкой и без имплантационного материала, эвисцерации.

Все протезы делятся на протезы массового изготовления: стандартные, имеющие простую усредненную форму, и протезы индивидуального изготовления, имеющие рожки, подставки, вздутия, вырезки, соответствующие индивидуальным особенностям полости.

По форме стандартные протезы бывают шарообразными, одноэллипсоидные, трехэллипсоидные, удлиненные, плоские. Благодаря использованию этих форм можно достичь не только высоких косметических результатов, но и выполнить коррекцию патологически измененной полости и культи.

395

Источник KingMed.info

Шарообразные формы - двустенные выпуклые округлой формы (толщина менее 4 мм). Они рассчитаны на объемную сферичную и полусферичную культю и нормальную глубину всех сводов.

Одноэллипсоидные формы протезов (височные) имеют увеличенный височный край. Они используются при углублении наружного свода и среднем объеме культи (полусферичной формы), а также при нормальной глубине всех четырех сводов.

Трехэллипсоидные формы протезов характеризуются удлиненным верхним краем, толщиной от 4 до 8 мм. Их применяют в основном при отсутствии имплантата в полости, они хорошо заполняют глубокую полость, исправляют западение верхнего века.

Удлиненные формы протезов характеризуются уменьшенным верхним краем, продолговатой формой. Они показаны, когда имеется мелкий верхний свод и глубокий внутренний (уменьшается ширина протеза).

Плоские формы характеризуются тонкой втяжкой, применяются при протезировании полостей с мелкими сводами (после рентгенотерапии, воспалительных и спаечных процессов).

Конструкция глазного протеза. На верхнем крае протеза ближе к носу имеется выемка, которая предназначена для блока верхней косой мышцы. По расположению этой выемки можно узнать, для какого глаза предназначен протез. Если держать протез у соответствующей орбиты острым концом к носу, а зарисованной частью кпереди, то вырезка должна располагаться сверху. Если вырезка при указанном положении протеза обращена книзу, то это значит, что протез предназначен для другой орбиты. Узкая часть глазного протеза называется носиком, она должна находиться у носа, а широкая - пятка - у височной части.

Глазные протезы разделяются на большие, средние, малые. В большинстве случаев требуется протез средней величины. Большим считается протез, длина которого составляет 27-29 мм, ширина - 22,5-25 мм, высота - 11-13 мм. Средний протез имеет соответственно 24-26, 2022 и

11-12,5 мм; малый - 19-23,5, 16,5-20 и 6,5-10 мм.

Косметические стеклянные глазные протезы изготавливают по специальной технологии из силикатного стекла, пластмассовые - из полиметилметакрилата. Каждый из них обладает своими достоинствами и недостатками. Стеклянные протезы легче, лучше смачиваются жидкостью и за счет блеска стекла лучше имитируют живой глаз. Однако они имеют ряд недостатков при сравнении с пластмассовыми: легко бьются и требуют более аккуратного обращения, в холодное время года стекло быстрее принимает температуру окружающей среды и вызывает дискомфорт у пациентов, стеклянные протезы быстрее изнашиваются и требуют обязательной замены.

Основными преимуществами пластмассовых глазных протезов является долговечность (не бьются при падении и не разъедаются жидкой средой конъюнктивальной полости, срок носки - 1,5-2 года), они обладают меньшей теплопроводностью и массой, могут быть изготовлены любой сложной формы, которая при необходимости легко моделируется. Им отдают

396

Источник KingMed.info

предпочтение при протезировании детей, лиц с деформированной полостью, мелкими сводами, инвалидов с отсутствием пальцев рук, больных с нарушением координации движения, тремором, людей с

резко пониженным зрением или отсутствием зрения второго глаза, жителей регионов с холодным климатом.

Подбор глазного протеза

В процессе подбора глазного протеза могут возникнуть вопросы, для решения которых необходима офтальмологическая подготовка. В связи с этим протезирование должен выполнять врач или в крайнем случае квалифицированная, специально подготовленная сестра под контролем врача-офтальмолога. Оптимальной при проведении протезирования считается совместная работа офтальмохирурга и протезиста.

Протезы, используемые в подборочных кабинетах, чаще всего стандартной формы, а индивидуальные изготавливаются с учетом особенностей конъюнктивальной полости и внешних характеристик сохранившегося глаза. В косметическом аспекте индивидуальное протезирование является более эффективным и имеет значительное преимущество перед стандартным. Однако индивидуальное протезирование следует назначать не ранее 6 месяцев после энуклеации или эвисцерации, так как в течение этого времени конфигурация конъюнктивальной полости претерпевает постоянные изменения (Катаев М.Г., Филатова И.А., Харлампиди М.П., 2002). Поэтому в течение полугода пациентам целесообразно назначать ступенчатое глазное протезирование стандартными протезами, которые по мере уменьшения послеоперационного отека увеличивают в размере и от одностенных постепенно переходят к протезам шарообразной или эллипсоидной формы. Следует избегать использования протезов чрезмерно больших размеров (это может привести к перерастяжению каркаса век), а также форм с острыми краями, которые травмируют конъюнктиву, провоцируя воспалительные и спаечные процессы в полости.

Уход за глазным протезом

В течение двух недель после энуклеации и эвисцерации туалет глазной полости и протеза производит только врач, а больной, не вынимая глазного протеза из полости, закапывает дома дезинфицирующие капли, рекомендуемые ему при выписке из стационара. Впоследствии туалет полости и протеза, используя дезинфицирующий раствор, производит 1 раз в неделю (или 1 раз в 2 недели) сам больной. В качестве дезинфицирующих растворов следует применять слабый раствор перманганата калия, 1:5000 раствор фурацилина, 0,05% раствор хлоргексидина, 0,01% раствор мирамистина. При отсутствии жалоб и отделяемого из полости в последующем для промывания полости и протеза допускается использование остывшей кипяченой воды. Для гигиенической обработки глазного протеза и конъюнктивальной полости можно использовать растворы для контактных линз.

При анофтальме протез на ночь вынимать не рекомендуется. В тех случаях, когда больной не может оставлять на ночь протез в полости (например, при наличии субатрофированного глаза),

397

Источник KingMed.info

нужно перед сном его вынуть, очистить от приставшей к нему слизи с помощью дезинфицирующего раствора или остывшей кипяченой воды и, насухо вытерев, положить на сухое место. Не следует оставлять протез на ночь в воде или дезинфицирующем растворе.

Протезирование поверх субатрофированных и атрофированных глаз описано в разделе 18.4.

Для успешного глазного протезирования необходимы следующие условия:

1. Подготовка конъюнктивальной полости:

а) проведение энуклеации или эвисцерации с формированием опорно-двигательной культи;

б) отсроченное формирование опорно-двигательной культи после ранее проведенной простой энуклеации;

в) хирургическая коррекция полости и культи.

2.Подбор качественного глазного протеза.

3.Правильный уход за протезом и полостью, регулярная смена протеза, регулярный контроль со стороны офтальмохирурга и протезиста.

Анофтальмический синдром

Этот термин применяется для обозначения характерных признаков протезирования при отсутствии орбитального имплантата. Наиболее употребительным термином-аналогом в англоязычной литературе в настоящее время является PESS (Post Enucleation Socket Syndrom).

Первые признаки анофтальмического синдрома - это западение протеза и верхнего века, низкая подвижность протеза. С течением времени изменяется морфологическое состояние тканей орбиты в связи с необходимостью постоянно увеличивать размер протеза. Это приводит к появлению дополнительных признаков: пролапс нижнего свода, углубление верхнего свода, птоз и растяжение нижнего века, птоз верхнего века, хронический конъюнктивит, заворот век, лагофтальм.

Основным методом профилактики развития АС является первичное формирование адекватной опорно-двигательной культи.

Лечение АС на раннем этапе заключается в отсроченной пластике культи, на поздних этапах - в реконструкции культи, репозиции и/или свободной пластике нижнего свода слизистой, устранении птоза и заворота век.

18.3. Удаление глазного яблока и формирование опорно-двигательной культи

Удаление глазного яблока производится при наличии различной патологии и составляет от 1 до 4% среди всех офтальмологических операций (Гундорова Р.А., 1992). Однако чаще всего удаление глазного яблока производят в связи с его травмой. Инвалидизирующими исходами

398

Источник KingMed.info

травм органа зрения являются субатрофия глазного яблока, составляющая 12,9%, и анофтальм - 24,6% (Материалы VIII съезда офтальмологов, Москва, 2005).

Так, по данным отдела травматологии, реконструктивной, пластической хирургии и глазного протезирования ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца», травматическими причинами энуклеации являются посттравматическая субатрофия - 69,1%, вторичная глаукома - 16,4%, вялотекущий увеит с переходом в субатрофию - 14,5% (Гундорова Р.А., Кирюхина С.Л., 1989 г.).

Первичная энуклеация нежелательна. При любой самой тяжелой травме глаза с выпадением оболочек при поступлении больного необходимо произвести первичную обработку раны. Вопервых, это имеет большое психологическое значение: больной знает, что врач сделал все необходимое для сохранения глаза несмотря на тяжесть ранения. Во-вторых, клинический опыт показывает, что обработка тяжелых, казалось бы, безнадежных глаз и последующее интенсивное лечение ведут к тому, что в ряде случаев удается сохранить не только глаз как орган, но и зрение. Первичная энуклеация показана, если наличие размозженного глаза препятствует адекватной первичной хирургической обработке при проникающем орбитокраниальном ранении, которая проводится по жизненным показаниям. Первичная энуклеация возможна, если состояние глаза безнадежно и больной осознает это (не будучи в состоянии аффекта) и согласен на удаление глаза.

Орбитальные имплантаты

Современная хирургическая технология и современные требования к качеству жизни предусматривают обязательное проведение орбитальной имплантации при удалении глаза. Цель имплантации состоит в восполнении утраченного объема для профилактики западения протеза.

История имплантации берет свое начало с 1885 г. За прошедшие годы материалы, используемые для имплантации, претерпели большие изменения. Описание всех используемых имплантационных материалов потребует специальной монографии, поэтому мы ограничимся лишь основными. В таблице 12 представлена хронология внедрения наиболее значимых методов формирования опорно-двигательной культи.

Таблица 12 Хронология внедрения основных методов формирования опорнодвигательной культи

Источник KingMed.info

Большое количество материалов, используемых для пластики культи, свидетельствует, что оптимальный материал для имплантации, который бы отвечал всем требованиям, еще не найден. Основными требованиями, предъявляемыми к имплантационным материалам, являются:

-низкий удельный вес,

-отсутствие резорбции,

-хорошая переносимость тканями,

-отсутствие канцерогенных свойств,

-отсутствие аллергических реакций,

-хорошая способность к стерилизации,

-способность к моделированию,

400