Ординатура / Офтальмология / Учебные материалы / Травмы глаза под общ. ред. Р. А. Гундоровой, В. В. Нероева, В. В. Кашникова 2014

Источник KingMed.info

Рис. 2.4. Ушивание раны в модификации Моторного.

Общеизвестны трудности обработки звездчатых проникающих ран. Для обработки таких ран лучше всего использовать методику наложения кисетного шва, принцип которого заключается в проведении через все углы рваной раны кругового шва. После этого нити завязывают, и рана сразу же стягивается (модификация В.В. Моторного, 1968). В последующем обязательно накладывают отдельные швы на все участки, которые отходят от центра раны (рис. 2.4). Если угол звезды очень острый и имеются многочисленные разрывы ткани роговицы, то наложить швы практически невозможно. В одних случаях можно сблизить края, разрезав и соединив с помощью клея, в других, когда нет уверенности в герметичности раны после ее зашивания, можно покрыть рану конъюнктивой или использовать мягкую контактную линзу на 2 недели. Как показали исследования Miller и Marchevsky (1976), заживление раны после обработки бывает более интенсивным на глазу с контактной линзой. К этому времени герметичность раны полностью восстанавливается. При дефекте ткани роговицы в зоне раны используют сквозную кератопластику (рис. 2.5).

31

Источник KingMed.info

Рис. 2.5. Сквозная кератопластика при первичной хирургической обработке.

А.Ф. Бузало (1981) при линейных ранах роговицы до 4 мм, особенно расположенных в оптической зоне роговицы, предлагает накладывать менее травмирующий Z-образный шов. При линейных ранах более 4 мм с ровными краями автор рекомендует применять непрерывный шов с промежуточной фиксацией.

До эры использования микрохирургической техники швы снимали на 14-16-й день, шелковые швы удаляли через 3-4 недели. В настоящее время при применении микрохирургической техники, атравматических игл, монофиламентного шовного материала и глюкокортикостероидов швы следует снимать не ранее чем через 2 месяца после проведения первичной хирургической обработки и в зависимости от формирующегося астигматизма роговицы (швы рекомендуется снимать в амбулаторных условиях). По данным A.M. Simonsen и соавт. (1982), полное заживление роговичного рубца наступает через 4-5 лет, а корнеосклерального - через 8-12 лет (когда прочность рубца на разрыв сравнивается с прочностью нормальной ткани).

32

Источник KingMed.info

Описаны и другие методы герметизации ран роговицы. Это клеевые методы, которые применяют чаще при небольших, неосложненных ранениях роговицы. Предложены различные виды биологического клея, приготовленного из компонентов крови человека (плазма, фибриноген, тромбин) или животных (интерферон). Их преимущества - безвредность и атравматичность для тканей глаза человека, отрицательные свойства - низкие адгезивные качества.

Более выраженными адгезивными свойствами обладают синтетические клеи «МК-2», «МК-6», «МК-7», «СО-4», «СО-6», «МК-КАН» (канакрил). По мнению создателей, последние не оказывают раздражающего действия на ткань роговицы и конъюнктивы, обладают достаточно выраженными адгезивными свойствами и применяются как самостоятельные способы фиксации ран, так и в комбинации со швами. Последние в этом случае накладывались реже. Если не наблюдалось проникновения клея в рану, то заметно уменьшался болевой синдром, создавались благоприятные условия для формирования нежного рубца. Однако в настоящее время клеевые методы используются редко, в основном как дополнительный метод фиксации при таких операциях, как послойная кератопластика, так как клеевые значительно уступают основному методу фиксации ран - шовному.

Эффективным способом лечения особо тяжелых ранений роговицы с обширными поверхностными и сквозными дефектами стромы является покровная кератопластика послойным трансплантатом роговицы с каймой склеры. При обширных гнойно-некротических поражениях роговицы эффективен способ покровной кератопластики с выворачиванием трансплантата (Горащук М.В., Кошик Т.Ф., 1976).

В последние десятилетия в связи с внедрением в практику офтальмохирургов микрохирургической техники, современных приборов, инструментария, шовного материала и новых высокоэффективных лекарственных препаратов, в случаях тяжелых проникающих ранений глаза с повреждением роговицы вопрос ставится не только о сохранении глаза как косметического органа, но и о получении наилучших функциональных результатов (Волков В.В., 1987; Гундорова Р.А., 1992).

Оптический исход у больных с ранениями роговицы зависит от изменения ее конфигурации, что в послеоперационном периоде приводит к развитию астигматизма.

Формирование посттравматического рубцового астигматизма роговицы является исходом любого ранения роговой оболочки, не позволяющим у 31,1% пациентов добиться положительных функциональных результатов.

Р.А. Гундоровой с соавторами (1989, 1999) разработаны основные технологические принципы обработки проникающих ранений роговицы.

1. Хирургическая обработка проникающих ранений роговицы должна проводиться эластичными монофиламентными нитями толщиной 10-00 на атравматических иглах.

33

Источник KingMed.info

2.Глубина наложения швов должна быть максимальной и достигать не менее 2/3-3/4 толщины роговицы.

3.Расстояние между швами не должно превышать 1,5-2,0 мм, шаг шва - 1,0 мм при центральных ранениях и 0,75-1,75 мм при эксцентричных скошенных ранениях.

4.Адаптация краев раны после хирургической обработки должна быть полной, исключая перетягивание швов, так же как и недостаточное сведение краев раны, которое приводит к ее фильтрации. Водонепроницаемость раны после микрохирургической обработки верифицируется в конце операции флюоресцеиновой пробой Зейделя.

5.Снимать роговичные швы следует при необходимости после формирования прочного рубца, не ранее 6-8 недель после их наложения.

Проникающие ранения роговицы до 3 мм с адаптированными ровными наружными и внутренними краями не требуют шовной фиксации. Линейные раны 3-5 мм обрабатываются 1-2 узловыми швами или Z-швом. При линейных ранах роговицы длиной более 5 мм рекомендуется применение непрерывного шва. При ранениях роговицы сложной формы первым этапом накладывают направляющие узловые швы на углы раны, затем непрерывный герметизирующий шов.

В настоящее время наиболее практичным принято считать комбинацию непрерывного и узлового (с погружением узлов в ткань роговицы) методов наложения шва на роговичную рану. Из всех предложенных видов непрерывных швов не отдается предпочтение какому-либо одному (Баранов И.Я., Борцов В.Н., 1992; Бузало А.Ф., 1981; Гайдай В.М., 1988; Горбань И.А., Джалиашвили О.А., 1982; Раинчик В.Ю., Шеленговская Т.М., 1990; Травкин А.Г., Алиев Г.Д., 1991). Основные их преимущества - минимальные признаки раздражения глаза, быстрота и атравматичность наложения, полноценная герметизация раны, ее ранняя эпителизация, равномерное распределение сил натяжения шва вдоль всей раны. Узловые швы просты в исполнении, надежны, при их использовании возможно проведение коррекции развивающегося астигматизма постепенным снятием отдельных швов (Conlon M.R., 1992; Чабров А.Е., 1999). Но при обширных ранах роговицы с большим числом узловых швов отмечается выраженный роговичный синдром, процесс эпителизации зоны ранения значительно удлиняется из-за его дополнительной травматизации веками, что в конечном итоге приводит к отеку стромы и формированию грубого рубца и увеличению степени астигматизма.

Большое значение имеет качество игл и шовного материала. Преимущество отдается одноразовым атравматичным иглам, имеющим длину 5-7 мм, шпателеобразную форму с режущим кончиком и впаянной нитью - монофиламентным волокном 9-00-11-00 (нейлон, мерсилен, этилон и др.). Эти нити характеризуются небольшой толщиной (значительно тоньше иглы), прочностью на разрыв, эластичностью, ареактивностью. При этом использование шовных материалов мерсилен 11-00 и этилон 10-00 является более благоприятным. Тканевая реакция на имплантацию этих материалов выражена значительно меньше, чем при обработке

34

Источник KingMed.info

нейлоном или капроном (Горбань А.И., Джалиашвили О.А., 1982;Горгиладзе Т.У., 1989;Гайдамака Т.В., 1990;Нурмамедов Н.Н., 1982; Чабров А.Е., 1999 и др.).

Ранения роговицы, нарушая ее целостность и конфигурацию, приводят к неравномерному изменению кривизны роговой оболочки, а следовательно, рефракционной структуры роговицы и развитию рубцового астигматизма. Образующийся в процессе репаративной регенерации рубец либо закрепляет и усугубляет вызванные травмой изменения, либо восстанавливает нарушенные соотношения. Формирующаяся деформация роговицы определяется совокупностью взаимозависимых факторов: характеристиками ранения, первичной хирургической обработкой раны, регенераторными способностями организма пациента, медикаментозной коррекцией.

Отмечена зависимость развития посттравматического рубцового астигматизма от следующих характеристик ранения: глубина, размер, направление, удаление ближайшей точки раны от оптической оси, состояние краев раны.

При проникающих ранениях астигматизм от 0,5 до 10-12 D наблюдается в 95,3% случаев, при непроникающих ранах (распространение раны до глубоких слоев роговицы) астигматизм от 0,5 до 3-4 D наблюдается в 4,7% случаев. Необработанные скальпированные обширные непроникающие ранения центральной зоны вызывают развитие помутнений роговицы и стойкое снижение зрения.

Обработка непроникающих глубоких ранений роговицы размером более 6 мм, скальпированных ран центральной зоны погружными узловыми швами с расстоянием между ними 3 мм создают условия для лучшей адаптации краев, ранней эпителизации, восстановления структуры роговичной ткани, отсутствия помутнения и развития минимального астигматизма (0,5 D).

Размеры ранений роговицы бывают от 1 до 17-20 мм (при распространении раны на область склеры). Существует прямая зависимость между размером раны и степенью астигматизма. Ранения размером до 3 мм вызывают развитие астигматизма до 0,5-1,0 D, 4-5 мм - до 2,5 D, 6 мм и более - до 10-12 D.

Одним из определяющих остроту зрения фактором является удаление ближайшей точки раны от оптической оси глаза. Центральная локализация раны приводит к развитию неправильного астигматизма и частичного помутнения роговицы в зоне рубца, которое значительно снижает остроту зрения, а в ряде случаев выполняет роль диафрагмы, нивелируя неправильный астигматизм (острота зрения при этом составляет от 0,01 до 0,6-0,7-1,0). Парацентральные ранения вызывают астигматизм до 3-5 D, периферические раны - 1,5-2,0 D, повреждения лимбальной области в 76% случаев сопровождаются врастанием сосудов и образованием более грубого рубца, астигматизм - 3-4 D.

На степень формирующегося астигматизма влияет направление раны. Радиальные ранения вызывают меньший астигматизм (2-4 D) чем тангенциальные (4-6 D) той же величины. При радиальных ранениях, особенно с захватом оптической зоны, развивается неправильный

35

Источник KingMed.info

астигматизм. Среди тангенциальных ранений наибольший астигматизм наблюдается при локализации раны в переходной зоне роговицы - до 7-8 D. Смешанные ранения (протяженностью более 7-8 мм, неправильной формы) вызывают максимальный астигматизм до 10 D, лимбальные - до 2-3 D.

Значительная травматизация краев раны и потеря собственного вещества роговицы определяет формирование грубого соединительнотканого рубца, значительно деформирующего роговую оболочку. При I степени отека наблюдаетсяя астигматизм 1-1,5 D, II степени - 2-3 D, III степени отека - 6-7 D.

Первичная хирургическая обработка ранения роговицы имеет основополагающее значение для формирования посттравматического рубцового астигматизма. Ее основная задача состоит в воссоздании первоначальной конфигурации роговой оболочки.

За эталон принята первичная хирургическая обработка проникающего ранения, проводимая в первые сутки после травмы, с применением атравматического монофиламентного шовного материала с толщиной нити 10-00, с выполнением непрерывного или комбинированного шва с шагом шва 0,75-1,25 мм, расстоянием между швами до 2 мм, с захватом 3/4 толщины роговицы, с натяжением нити, достаточным для герметизации раны и с погружными узлами. При этом ранения роговицы до 3 мм с адаптированными краями можно не обрабатывать, раны от 3 до 5 мм обрабатываются одиночными узловыми швами или Z-швом, на ранения роговицы более 5 мм накладываются непрерывный шов, при смешанных, лоскутных ранах выполняются направляющие узловые швы с последующим непрерывным швом. Раны с дефектом вещества являются показанием для проведения сквозной кератопластики после наложения провизорных швов (Гундорова Р.А., Волков В.В., Лебехов П.И., Горбань А.И.).

При «стандартных» (проникающие, линейные, парацентрально расположенные, тангенциального направления) ранах, обработанных по описанным правилам, отмечается минимальный астигматизм до 1,0 D с ранних сроков наблюдения.

При первичной хирургической обработке, проводимой в течение первых 24 часов с момента травмы, астигматизм в среднем составляет 0,5-1,5 D, в поздние сроки - более 72 часов и при реобработках астигматизм достигает 3-4 D. Это объясняется дополнительной травматизацией краев раны веками, отеком ткани роговицы в зоне ранения, замедленной эпителизацией и плохой сопоставляемостью краев раны.

При обработке проникающего ранения неатравматической нитью 8-00 происходит образование стойкого помутнения или формирование грубого васкуляризированного сращенного рубца с астигматизмом до 6 D.

Непрерывный шов позволяет равномерно распределить натяжение нити вдоль всей раны. Сочетание направляющих узловых швов и непрерывного шва при обширных ранениях облегчает хирургу восстановление конфигурации роговой оболочки (астигматизм от 0,5 до 4

D).

36

Источник KingMed.info

Выполнение узловых швов, особенно без погружения узлов, на ранах более 6 мм вызывает длительный и выраженный роговичный синдром вплоть до момента снятия швов, дополнительную травматизацию раны веками и узлами швов, замедление эпителизации, а следовательно, и активацию кератобластов, формирование грубого рубца с васкуляризацией, перифокальными помутнениями и астигматизмом до 8-10 D.

При равномерном наложении шва (одинаковое расстояние между турами на протяжении всего шва) астигматизм составляет 1-2 D, при неравномерном - 3-4 D. Перетягивание шва приводит к развитию астигматизма в 2-3 D. Проведение нити на 1/2 глубины роговицы сопровождается образованием передних синехий, васкуляризирован-ного грубого рубца и развитием астигматизма до 5 D. Проведение нити на глубину до 2/3-3/4 толщины роговицы сопровождается развитием астигматизма в 2-3 D.

Применение во время первичной хирургической обработки проникающего ранения роговицы интраоперационного кератометрического или кератоскопического контроля позволяет точнее воссоздать первоначальную форму роговицы, уменьшить посттравматический рубцовый астигматизм до 1 D с ранних сроков наблюдения.

Всем пациентам в послеоперационном периоде рекомендуется традиционная схема медикаментозной терапии. Комплексное применение кортикостероидных препаратов и репарантов с первых дней после травмы или операции позволяет добиться формирования более тонкого и нежного рубца и снизить астигматизм на 0,5-1,0 D.

Наибольшие изменения степени, оси и характера астигматизма наблюдаются в первый месяц после ранения, в этот период он флюктуирует и, как правило, возрастает. К концу 2 месяца после травмы астигматизм стабилизируется на определенных значениях. При снятии шва (к 8- 9 неделе) часто отмечается резкое изменение формы и рефракции роговицы (на 1-2 D), которые выравниваются к 3 месяцу после ранения. В последующие 6 месяцев астигматизм уменьшается на 0,5-1,0 D при проведении соответствующей рассасывающей терапии, в дальнейшем конфигурация роговицы практически не изменяется.

Сроки снятия швов определяются степенью формирующегося астигматизма: при астигматизме до 1,5 D швы снимают через 10-12 недель, что позволяет стабилизировать рубец, при появлении элементов провисания шва - через 8 недель. При астигматизме более 1,5 D и комбинированном шве направляющие узловые швы снимают через 3-4 недели после первичной хирургической обработки, оставшиеся швы удаляют в сроки 8-9 недель. При этом астигматизм уменьшается на 1,5-2 D за счет расправления ткани роговицы.

Длительность применения в отдаленные сроки кортикостероидых гормонов и репарантов в виде инстилляций или физиотерапевтических воздействий диктуется образующейся деформацией роговицы. Использование указанных препаратов в течение 4 месяцев после травмы, с проведением повторных курсов при сохранении астигматизма более 1,0-1,5 D позволяет сделать рубец более тонким и нежным, уменьшить интенсивность перифокального помутнения, снизить астигматизм на 0,5-1,0 D.

37

Источник KingMed.info

Рубцы, деформируя роговицу, вызывают изменение радиуса кривизны и рефракции роговой оболочки в соответствующем меридиане. Тонкие, шириной до 1 мм, и нежные рубцы формируют астигматизм от 0,5 до 4,0 D, грубые рубцы (ширина более 1 мм), особенно васкуляризированные и спаянные с радужкой, - астигматизм до 8-10 D.

Острота зрения травмированного глаза не определяется исключительно формирующейся деформацией роговицы, степенью роговичного астигматизма, а зависит и от рефракционной структуры глазного яблока до травмы, наличия или отсутствия хрусталика, диафрагмирующей роли рубца и внутренних структур: вторичная частичная пленчатая катаракта, задние синехии (Алиев А.-Г.Д., 1993). Острота зрения, как правило, выше на глазах с предшествующими миопией и различными видами астигматизма.

Одним из важных моментов при обработке проникающих ран глаза является установление показаний к введению воздуха или изотонического раствора хлорида натрия в переднюю камеру. Совершенно четко доказано, что воздухонепроницаемая рана еще не является водонепроницаемой.

При введении воздуха в переднюю камеру после обработки проникающей раны создается полное впечатление хорошей адаптации краев раны. Однако опорожнение камеры и последующее введение изотонического раствора хлорида натрия в том же случае покажет просачивание влаги из передней камеры, что определяется с помощью флюоресцеиновой пробы.

В связи с этим приобретает большое значение изыскание возможностей восстановления передней камеры с помощью различных заменителей. Следует отметить, что этот вопрос в настоящее время является дискутабельным ввиду того, что разные авторы считают наиболее целесообразным введение либо воздуха, либо изотонического раствора хлорида натрия, либо других жидких заменителей, в то время как для стромы и эндотелия роговицы состав этих заменителей далеко не безразличен. Многие офтальмологи считают введение в переднюю камеру воздуха наилучшим способом, позволяющим создать хорошие условия для иммобилизации роговицы от радужной оболочки (Копп И.Ф. и др.).

Однако другие авторы считают, что введение воздуха в переднюю камеру оказывает повреждающее действие на эндотелий роговицы (Horn D.L. et al., 1972; Leibowith H.M., Laing R.N., 1974). Кроме того, при возвращении больного в вертикальное положение воздух переходит в верхнюю часть передней камеры, отдавливает хрусталик в случае его целостности и, таким образом, нижняя часть хрусталика смещается к ране роговицы. В этом случае реально формирование передних синехий (рис. 2.6). Пузырек воздуха в передней камере принимает эллипсовидную форму, и иммобилизации радужки в радужно-роговичном углу не происходит. Нельзя не учитывать также возможность блокады зрачка и фильтрационного аппарата угла передней камеры пузырьком воздуха и развития гипертензии глаза (Zehetbauer G., 1968).

38

Источник KingMed.info

Рис. 2.6. Положение пузырька воздуха в передней камере.

R.A. Eiferman и E.U. Wilkins (1981) с помощью эндотелиального микроскопа обнаружили острую и центральную дистрофию эндотелия. Участки дистрофии соответствовали месту резорбции пузырьков воздуха. Ряд авторов (Груша О.В., Мустаев И.А., 1970; Зиангирова Г.Г., 1979) отмечают, что изотонический раствор натрия хлорида, используемый для восстановления передней камеры, оказывает неблагоприятное действие на эндотелий и строму роговицы, а воздух можно применять лишь в небольших количествах, так как длительное его пребывание (4-6 суток) в передней камере ведет к грубым дистрофическим изменениям глубоких слоев роговицы.

М.С. Ремизов и соавт. (1981) считают возможным метод восстановления передней камеры с помощью аутовлаги. По мнению Е.И. Ковалевского и А.Г. Кораблева (1980), благоприятное течение раневого процесса наблюдается при введении в переднюю камеру свежеприготовленной аутосыворотки. Исследования, проведенные М.М. Агаевым (1983), показали, что 4% растовор тауфона является одним из лучших жидких препаратов для замещения влаги передней камеры.

Таким образом, большинство авторов приходят к выводу, что заменителем влаги передней камеры должна быть жидкость. Если не происходит истечения жидкости при флюоресцеиновой пробе, то можно считать, что обработка проникающей раны произведена на достаточно высоком уровне.

39

Источник KingMed.info

Однако наиболее физиологичными влагозаменителями являются препараты гиалуроновой кислоты, в частности гиалон. Рассасывание этих препаратов происходит медленно (в течение 2-3 недель), что позволяет воссоздать правильные взаимоотношения структур передней камеры.

В настоящее время общепринятым является метод одномоментной полноценной хирургической обработки проникающих ранений глазного яблока, с элементами реконструкции нарушенных структур (Боброва Н.Ф. 1990, Волков В.В. 1989, Гундорова Р.А. 1999, Лебехов П.И.1990). Метод подразумевает не только ушивание раны, пластику дефектов ткани роговицы, но и удаление разрушенных структур, инородных тел, формирование передней камеры, репозицию и пластику радужки при ее повреждении, по показаниям экстракцию травматической катаракты с имплантацией интраокулярной линзы, витреоленсэктомию при патологических изменениях хрусталика и стекловидного тела.

Проникающие ранения роговицы в большом проценте случаев сопровождаются повреждением и (или) выпадением радужной оболочки. Ранее считалось обязательным отсечение выпавшего участка радужки. В настоящее время, благодаря использованию микрохирургической техники и высокоэффективных антибактериальных препаратов, опасность инфицирования при вправлении радужной оболочки значительно уменьшилась. В связи с этим большинство авторов (Глущенков В.В., 1960; Морозов В.И., 1964; Кокряцкая В.И., 1968) считают целесообразным производить вправление радужной оболочки с помощью миотиков и хирургического шпателя через рану или дополнительный парацентез роговицы у лимба. Если вправление радужки затруднено, производят небольшую иридэктомию. Отсечение радужки осуществляется с целью профилактики не только инфекции, но и образования передних синехий, а следовательно, и возникновения такого грозного осложнения, как вторичная посттравматическая глаукома.

При корнеосклеральном ранении и выпадении радужки, несмотря на ее вправление, нередко все-таки образуются передние синехии. Учитывая это, обработку данной области необходимо проводить с наилучшей герметизацией, а в целях профилактики образования передних синехий перед вправлением целесообразно выполнить периферическую иридэктомию (рис.

2.7).

40