Ординатура / Офтальмология / Учебные материалы / Травмы глаза под общ. ред. Р. А. Гундоровой, В. В. Нероева, В. В. Кашникова 2014

Источник KingMed.info

Быстро прогрессирующая форма течения посттравматической субатрофии глаза характеризуется неутихающими явлениями травматического увеита, уменьшением размеров глазного яблока в течение первых трех месяцев. При ультразвуковом исследовании выявляется грубая патология в стекловидном теле, тотальная отслойка сетчатки. Передне-задняя ось глаза за короткий промежуток времени уменьшается до 13-15 мм. Имеется стойкая гипотония. Данная форма преобладает у больных с последствиями обширных корнеосклеральных ранений, повреждений заднего полюса глаза. Прогноз неблагоприятный.

Медленно прогрессирующая форма течения субатрофии характеризуется нечастыми (1- 2 раза) обострениями травматического увеита в течение 3-6 месяцев. Переднезадняя ось глаза за этот период может уменьшиться до 17-20 мм. Гипотония в некоторых случаях поддается хирургическому лечению или медикаментозной терапии. Последствия ранений склеры наиболее часто приводят к данной форме субатрофии. Прогноз более благоприятный.

Стационарная форма течения процесса субатрофии глаза характеризуется стабильными размерами глазного яблока в течение первого года после травмы. При эхографии выявляется негрубая патология в стекловидном теле, в некоторых случаях может иметь место ограниченная отслойка сетчатки. Явления увеита отсутствуют. Преобладает у больных с последствиями проникающих ранений роговицы. Прогноз благоприятный.

Многолетний опыт диспансерного наблюдения за больными с посттравматической субатрофией глазного яблока позволяет сделать некоторые обобщения и рекомендации по профилактике и лечению этого осложнения. Установлено, что в наиболее ранние сроки субатрофия глаза развивается при травмах, характеризующихся большой площадью поражения, локализацией ее в области цилиарного тела, особенно при обширных склеральных ранениях с повреждением задних длинных цилиарных артерий. При этом нарушение кровообращения в цилиарном теле при его травме, ишемии и воспалении ведет к уменьшению секреции водянистой влаги и гипотонии. Гипотония в свою очередь приводит к нарушению кровообращения в сетчатке и зрительном нерве.

После открытой травмы глаза определены факторы риска, предшествующие субатрофии, к которым следует отнести несвоевременную хирургическую и медикаментозную коррекцию осложнений в ранние сроки после травмы, что приводит к необходимости проведения отсроченной ПХО, восстановления передней камеры, вымывания гифемы, удаления внутриглазного инородного тела.

Большое значение отводится также срокам удаления набухающей катаракты, выпусканию супрацилиарной жидкости, консервативной терапии, включающей противовоспалительные, репаративные средства, препараты, улучшающие процессы гемодинамики и трофики глаза.

Исходя из изложенного, считаем, что основным этапом профилактики посттравматической субатрофии является активная хирургическая обработка проникающего ранения с применением микрохирургической техники и операционного микроскопа, с удалением поврежденного хрусталика, инородного тела, в ряде случаев витрэктомии с применением

311

Источник KingMed.info

первичной корнео- и склеропластики, с обязательным применением посевов с различных структур глаза для выявления микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

С целью профилактики внутриглазной инфекции в момент хирургического вмешательства должны проводиться субконъюнктивальные инъекции неомицина, мономицина, гентамицина. В последние годы широко используются методы озоно- и оксидотерапии (оксид азота - NO). При спокойном течении послеоперационного периода субконъюнктивальные инъекции антибиотиков проводятся в течение первых 3-4 дней.

Следует помнить о том, что при первичном повреждении тканей глаза, особенно сосудистой оболочки и сетчатки, происходит выброс медиаторов острого воспаления - простагландинов (гистамин, ацетилхолин, серотонин), которыми обусловлены ранние признаки воспаления - отек и экссудация, ведущие к нарушению кровообращения, ишемии тканей и развитию более тяжелых осложнений. В связи с этим с первых дней после травмы необходимо применение медикаментозных средств, обладающих антипростагландиновой активностью, наиболее эффективными из которых являются кортикостероидные препараты. Антипростагландиновой активностью обладает обзидан, который применяется в каплях и в виде субконъюнктивальных инъекций; в меньшей степени адреналин, который применяется реже из-за выраженного сосудосуживающего действия. Из других антипростагландинов для общего применения следует отметить аскорбиновую кислоту, бутадион, реопирин, индометацин, дицинон, вольтарен, ибупрофен.

При остром травматическом иридоциклите проводится лечение по схеме, включающей в себя инстилляции кортикостероидов (до 6-12 мес), введение их под конъюнктиву № 15-20 или в виде эндоназального электрофореза № 15-20, антилимфоцитарный глобулин применяется в каплях в течение 1-1,5 мес.

После снятия явлений острого воспаления применяют терапию, направленную на стимуляцию обменных процессов в глазу и коррекцию гемодинамики.

Общее лечение заключается в назначении интенсивной витаминотерапии биостимуляторов (алоэ, фибс), дробном переливании одногруппной крови по 80-100 мл 2-3 раза через 5-7 дней. Целесообразна осмотерапия в виде внутривенных вливаний 40% раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой.

Для улучшения обменных процессов в глазу, в частности в измененном цилиарном теле, показан магнито-, электрофорез с различными препаратами.

У больных с тяжелой осложненной открытой травмой глаза в результате лечения в 77% случаев достигаются хорошие функциональные результаты и лишь в 23% - развивается посттравматическая субатрофия.

13.3. Лечение посттравматической субатрофии глаза

Известно, что выполнение хирургических вмешательств на глазах с субатрофией весьма сложно технически, функциональные результаты сомнительны, возможно развитие тяжелых

312

Источник KingMed.info

осложнений в ходе операции и послеоперационном периоде, что затем завершается удалением глаза. Наиболее опасным осложнением является гемофтальм, возможность которого связана с наличием грубых васкуляризованных шварт, рубеоза радужной оболочки, новообразованными сосудистыми пучками в плёнчатых катарактах. Гифемы рассасываются в среднем 1,5-2 месяца.

Операционное вмешательство, являясь повторной травмой, может способствовать обострению посттравматического иридоциклита. Послеоперационная воспалительная реакция оперированных глаз, как правило, выражена сильнее и продолжается более длительное время,

всвязи с чем необходима интенсивная терапия в послеоперационном периоде в виде применения кортикостероидов и общей противовоспалительной терапии. Клинические наблюдения показали, что в послеоперационном периоде возникает пластический воспалительный процесс как в переднем, так и в заднем сегментах глазного яблока. Пролиферация в передней камере вызывает заращение сформированных оптических отверстий, буллезную кератопатию, дистрофию роговицы, в заднем сегменте швартообразование в стекловидном теле с последующей отслойкой сосудистой оболочки и сетчатки.

В связи с тем что при посттравматической субатрофии глазного яблока имеется в различной степени выраженная сосудистая патология, повторная хирургическая травма увеального тракта может усугубить существующую патологию и вызвать стойкое снижение внутриглазного давления в послеоперационном периоде. Особенно это касается операций диасклерального удаления инородных тел на субатрофичных глазах, которые производятся со вскрытием оболочек и, следовательно, с повреждением сосудистой оболочки. Хирургические вмешательства при наличии субатрофии предпринимаются с органосохранной целью, однако

вряде случаев можно рассчитывать и на функциональные результаты.

К основным правилам, которыми следует руководствоваться при выполнении операций, относятся:

-минимальная величина разреза и травматизация тканей в ходе операции;

-профилактика операционных и послеоперационных осложнений (особенно увеита и кровотечений);

-проведение операции в периоде ремиссии (по данным клиникоиммунологического статуса);

-осуществление хирургических вмешательств на фоне активной противовоспалительной терапии;

-обязательное диспансерное наблюдение за больными в послеоперационном периоде.

Выбор способа хирургического вмешательства определяется клиникой, стадией и формой течения субатрофии, включая следующие направления:

- сохранение объёма глазного яблока, устранение гипотонии;

313

Источник KingMed.info

-мелиорация рубцово-измененной фиброзной капсулы глаза;

-восстановление анатомического соотношения сред и оболочек глаза;

-устранение факторов, поддерживающих вялотекущий увеит. Как правило, у больных с субатрофией отмечается сочетание патологии нескольких структур глаза, и оперативное вмешательство часто носит комбинированный, реконструктивный характер. В зависимости от локализации патологии рекомендуются следующий алгоритм операций.

I. Реконструктивные вмешательства на переднем отрезке глаза:

-кератотомия с секторальной кератопластикой и реконструкцией передней камеры;

-рассечение склерального рубца со склеропластикой;

-сквозная кератопластика;

-сквозная кератопластика с удалением инородного тела из передней камеры;

-введение вискоэластиков в переднюю камеру и стекловидное тело. Для борьбы с мощными новообразованными сосудами роговицы и склеры в качестве подготовки к операции керато- и склеропластики мы проводим криодеструкцию сосудов с пересечением проксимального и дистального отделов сосуда с последующим применением цитостатических препаратов. В связи с возможным нарушением кровообращения в цилиарном теле криопексию сосудов склеры рекомендуется проводить на расстоянии не менее 6 мм от лимба (Беглярбекян В.Н.,

1982).

Одним из методов хирургического лечения субатрофии глазного яблока является ликвидация втянутых рубцов в месте роговичного и корнеосклерального ранения. С этой целью нами (Гундорова Р.А. и др., 1982) предложена операция - кератотомия с секторальной кератопластикой, позволяющая уменьшить напряжение роговицы, устранить её деформацию и увеличить размеры роговицы.

Техника операции заключается в следующем. В середине втянутого рубца делают сквозной разрез до шварты, идущей в глубь глаза. В результате постепенного расслаивания (кератотомия) рубца образуется клиновидный дефект роговицы, острием направленный к центру. На донорском глазу иссекают подобный клиновидный трансплантат, который переносят и укрепляют в ложе роговицы больного (рис. 13.5, см. цв. вклейку).

Реконструктивные вмешательства рекомендуются в целях сохранения объема глаза, мелиорации рубцово-измененной фиброзной капсулы глазного яблока (Гундорова Р.А., Иванова В.Ф., 1982).

II. Реконструктивные вмешательства при травматической катаракте:

-экстракапсулярная экстракция и факоэмульсификация катаракты;

-удаление катаракты с введением вискоэластика в переднюю камеру;

-удаление катаракты с реконструкцией передней камеры и введением вискоэластика;

314

Источник KingMed.info

-экстракция сублюксированного хрусталика, иридопластика + вискоэластик;

-дисцизия плёнчатой катаракты (лазерная или инструментальная);

-удаление хрусталиковых масс из передней камеры;

-витреоленсэктомия.

Перечисленные оперативные вмешательства в основном показаны в целях устранения факторов, поддерживающих воспаление глаза (рис. 13.6).

III. Хирургические вмешательства при отслойке внутренних оболочек глаза:

-трепанация склеры с выпусканием супрацилиарной жидкости;

-круговая диатермоили криокоагуляция с трепанацией склеры;

-циркляж с пломбированием склеры;

-подшивание цилиарного тела, пункция и диатермокоагуляция склеры, введение вискоэластика в переднюю камеру.

В связи с тем что при состоянии угрожающей субатрофии и I стадии субатрофии глазного яблока ведущим симптомом является гипотонический синдром, обусловленный отслойкой ресничного тела, необходимо

более подробно остановиться на хирургических вмешательствах, направленных на восстановление анатомического положения ресничного тела.

Как указывают G.O. Naumann и H.E. Vlker (1981), склеральная шпора является единственным твердым анатомическим образованием ресничного тела и передней части сосудистой оболочки. В связи с этим травматическая отслойка этой циркулярной связки делает нефизиологичным увеосклеральный отток камерной жидкости, способствует развитию гипотонии в результате циклодиализа. Для восстановления нормальных соотношений в этой зоне можно рекомендовать хирургические вмешательства.

Первая попытка фиксировать радужку и ресничное тело к склере швами относится к 1952 г. (Nannas и Bjkenheim). Аналогичные операции описаны В.В. Волковым (1978), G. Mackensen и Custodis (1972), G. Mackensen и L. Corydon (1974), M. Best и Hartwin (1977).

Таким образом, кроме простой склерэктомии с выпусканием жидкости и склерэктомии с круговой перфорирующей диатермокоагуляцией, которые в основном применяют при ограниченных и невысоких отслойках ресничного тела, используют описанные выше операции, а также операцию, предложенную Shea и Mednick (1981), некоторые модификации которой применяем и мы.

Операция укрепления ресничного тела. Операцию проводят под общим обезболиванием. Для повышения внутриглазного давления в переднюю камеру вводят изотонический раствор хлорида натрия. Для исследования состояния угла передней камеры

315

Источник KingMed.info

проводят гониоскопию. В зависимости от высоты и распространенности отслойки цилиарного тела (по данным эхографии) в установленных квадрантах формируют конъюнктивальный лоскут с основанием у лимба, а затем - сквозной склеральный разрез в 3-3,5 мм от лимба. Одномоментно вскрытие супрацилиарного пространства делается не более чем в одном квадранте. При подходе к супрацилиарному пространству хирург может поставить диагноз отслойки ресничного тела, если через разрез просачивается прозрачная жидкость и если ресничное тело не примыкает к склере. Затем накладывают прерывистые швы 10-00 через переднюю губу склеры и небольшой участок ткани ресничного тела, выводят их заднюю склеральную губу и затягивают. На поверхностные губы склерального разреза накладывают прерывистые швы 8-00, конъюнктиву зашивают непрерывным швом 6-00. При циркулярной отслойке цилиарного тела на каждый квадрант накладывают по пять прерывистых швов 10-00 и столько же на поверхностные слои склерального разреза (8-00).

Вышеперечисленные операции проводятся при отслойке внутренних оболочек, при цилиохориоидальной отслойке со стойкой гипотонией в случаях неэффективности консервативной терапии (рис. 13.7, см. цв. вклейку).

К малым вмешательствам следует отнести термокоагуляцию угла передней камеры в зоне его рецессии, введение аутокрови в область иридодиализной щели, пересечение экстраокулярных мышц для уменьшения тракции и энофтальма при субатрофии глаза; крио- и лазердеструкцию новообразованных сосудов.

До настоящего времени при наличии инородного тела в глазу с субатрофией и иридоциклитом рекомендовалась энуклеация. Вопрос об удалении инородных тел из глаз с посттравматической субатрофией, иридоциклитом и отсутствием светоощущения необходимо решать с большой осторожностью, учитывая следующие обстоятельства. Попытка удалить инородное тело из глаза с грубыми рубцовыми изменениями сред преломления может вызвать усиление швартообразования и привести к быстрой гибели глаза. В то же время пребывание химически активного осколка в глазу вызывает нестихающий воспалительный процесс, металлоинтоксикацию и ведет глаз к гибели.

Наш опыт свидетельствует о том, что показания к удалению инородного тела из субатрофичных глаз необходимо устанавливать с большой осторожностью и больных следует предупредить о возможной энуклеации глаза в ближайшее время при обострении посттравматического увеита и быстро прогрессирующем течении процесса субатрофии.

Итак, удаление инородного тела из субатрофичного глаза с органосохранной целью возможно лишь в случаях развития внутриглазной инфекции, не купирующегося посттравматического увеита, а также в тех ситуациях, когда в последующем планируется косметическое протезирование.

Во II стадии посттравматической субатрофии хирургическое лечение включает экстракцию травматической катаракты, швартотомию, витрэктомию, введение заменителей стекловидного тела, удаление химически активных инородных тел из глаза, термокоагуляцию угла передней

316

Источник KingMed.info

камеры, пересечение экстраокулярных мышц. Возможность получения оптических результатов в этой стадии гораздо меньше, и поэтому стабилизацию процесса следует расценивать как положительный эффект.

В III стадии посттравматической субатрофии при быстро и медленно прогрессирующей форме течения, отсутствии увеита и аутосенсибилизации к антигенам глаза возможно ведение силикона в стекловидное тело. Другие вмешательства в этой стадии бесперспективны и могут привести к гибели глаза.

На большом клиническом материале доказано, что в результате хирургического лечения у 15% больных признаки субатрофии отсутствовали, стационарная (наиболее благополучная) форма течения наблюдалась у 78,9% пациентов, предметное зрение получено в 29,3% случаев, и к удалению глаза пришлось прибегнуть лишь у 2% больных.

Не менее важная роль в реабилитации больных с тяжелыми травматическими повреждениями отводится медикаментозному лечению. Комплексная консервативная терапия при последствиях проникающих ранений с исходом в субатрофию глаза включает препараты, обладающие различной направленностью действий для местного и системного применения: противовоспалительные, антипростагландины, десенсибилизирующие, антигистаминные, антиоксиданты, ангиопротекторы, сосудорасширяющие, улучшающие тканевой обмен.

В зависимости от степени выраженности воспаления в субатрофичном глазу, стадии и формы субатрофии рекомендуются следующие схемы медикаментозного лечения.

Схема лечения 1а показана при острой или рецидивирующей форме посттравматического увеита. При геморрагическом компоненте активно применяются ангиопротекторы, антиоксиданты и др. В зависимости от клинико-иммунологических данных производится выбор препаратов, их дозировки и длительности курса.

Схема лечения 1а

317

Источник KingMed.info

В случаях сочетания хронического течения посттравматического увеита и гипотонии (схема 1б) назначаются препараты противовоспалительного механизма действия, а также стимулирующие секрецию водянистой влаги. Кроме того, для системного применения рекомендуются средства, улучшающие трофические, микроциркуляторные процессы в глазу.

Схема лечения 1б

Не всегда явления посттравматического увеита удается купировать без системного использования стероидных препаратов. Обычно это наблюдается при прогрессирующей форме субатрофии, после повторной травмы субатрофичного глаза или перенесенной инфекции (ОРВИ, грипп), когда следует решать вопрос об удалении глазного яблока в связи с угрозой развития симпатической офтальмии. В таких ситуациях с органосохранной целью больному следует рекомендовать лечение по схеме 2. При положительной динамике, стихании клинических явлений посттравматического увеита, что подтверждается иммунологическими реакциями на фоне проводимой терапии, от удаления глаза можно воздержаться. Следует помнить о «синдроме отмены» глюкокортикостероидов и необходимости обследования пациентов (анализ крови, мочи, контроль артериального давления, веса и др.).

При отсутствии посттравматического увеита и стационарной форме субатрофии для стабилизации процесса рекомендуется лечение по схеме 3, которое желательно проводить в весенне-осенний периоды. Как уже упоминалось выше, эта форма наиболее перспективна для хирургических вмешательств, органосохранного лечения и косметического протезирования (в зависимости от стадии). Использование указанных лекарственных форм возможно при комбинации и чередовании двух различных препаратов для инъекций и инстилляций.

318

Источник KingMed.info

Консервативное лечение проводится в диспансерных кабинетах по системе укороченного стационара (долечивание после выписки больного из отделения травматологии) или дневного стационара (курс лечения в среднем 15-18 дней, частота его определяется клиникой субатрофии).

Одним из методов реабилитации больных с посттравматической субатрофией являетсякосметическое протезирование, которое проводится не ранее чем через 10-12 мес после травмы при отсутствии признаков посттравматического увеита и спокойных иммунологических показателях (см. раздел 18.4).

При ступенчатом протезировании следует соблюдать определённую последовательность:

1.Определение показаний к протезированию.

2.Подбор щадящей формы протеза.

3.Постепенное привыкание к протезу.

4.Улучшение косметических результатов путем ступенчатого протезирования.

5.Индивидуальное протезирование (рис. 13.8, см. цв. вклейку). Таким образом, в результате консервативного лечения стойкая стабилизация процесса достигается у 94,8% пациентов, предметное зрение в 2,6% случаев, косметическая реабилитация - у 72% больных (в том числе методом косметического протезирования - 20,2%) и удаление глаза - у 5,2% пациентов. В заключение следует сказать, что все больные с травматическим процессом в глазу должны находиться под диспансерным наблюдением. Больные, перенесшие острый

травматический иридоциклит, находятся на долечивании в амбулаторных условиях с еженедельным осмотром в течение первых двух месяцев, затем ежеквартально в течение первого года после травмы и далее 1-2 раза в год в течение 3 лет. Больных с вялотекущим процессом осматривают 3-4 раза в первый год после травмы, а затем 2-3 раза в год на протяжении пяти лет.

319

Источник KingMed.info

13.4. Показания к удалению глаза при последствиях травм органа зрения

Посттравматическая патология в настоящее время является доминирующей причиной анофтальма - 6,5-26,3% (Вериго Е.Н., 1986; Селикова Т.А., Собянин Н.А., 2000), при этом субатрофия как причина энуклеации достигает 32,9% (Галимова Л.Ф., 1998).

Одной из главных причин удаления поврежденного глаза является опасность развития симпатического воспаления во втором, здоровом глазу. До настоящего времени отсутствуют четкие критерии для клинической диагностики симпатизирующего воспаления. В связи с этим одним из сложных вопросов является определение показаний к удалению глаза с тяжелыми посттравматическими изменениями и минимальными функциями, а также времени проведения энуклеаций.

Данные литературы свидетельствуют о том, что в последние годы частота развития симпатической офтальмии значительно уменьшилась и изменилось ее течение. Многие авторы связывают это с лучшей организацией офтальмологической службы, более совершенными методами комплексной хирургической обработки проникающих ранений, применением антибиотиков широкого спектра действия, гормональных препаратов, иммунодепрессантов (Архипова Л.Т., 1968; Гундорова Р.А., 1973).

Как показали клинические наблюдения, между моментом травмы одного глаза и появлением начальных признаков воспаления во втором глазу всегда имеется латентный период. Продолжительность этого периода может колебаться в широких пределах. Минимальным сроком, раньше которого почти никогда не развивается симпатическая офтальмия, следует считать 12-14 дней (по W.S. Duke-Elder, 9-10 дней). Наряду с этим отмечены случаи развития симпатизации спустя 25 лет после травмы.

Представление о том, что энуклеация должна быть произведена в двухнедельный срок, сложилось в конце прошлого столетия и основывалось на применявшейся в то время малоэффективной методике хирургической обработки, консервативной терапии поврежденного глазного яблока. Однако в настоящее время считают, что с энуклеацией не следует спешить, пока не определились функциональные и анатомические последствия травмы. При сохранившихся анатомических соотношениях, остаточной функции глаза в условиях проведения хирургической обработки ран на современном уровне и общей активной комплексной терапии (антибиотики широкого спектра действия, гормональная, стимулирующая терапия) срок энуклеации может быть удлинен.

Энуклеацию глазного яблока разделяют по срокам на раннюю и позднюю. Раннюю (первичную) энуклеацию предлагают проводить при разрушении глазного яблока. Вопрос о первичной энуклеации до настоящего времени остается актуальным, так как понятие о разрушении глаза часто трактуется как прободное ранение протяженностью более 15 мм (Лебехов П.И., Гзгзян М.Д., 1965).

Энуклеация таких глаз должна быть проведена в первые сутки до наступления отека, что способствует полному удалению фрагментов глаза и мобилизации культи (Соколенко О.М.,

320