Ординатура / Офтальмология / Учебные материалы / Травмы глаза под общ. ред. Р. А. Гундоровой, В. В. Нероева, В. В. Кашникова 2014

Источник KingMed.info

Выбор метода и объем хирургического лечения травматической отслойки сетчатки зависят, во-первых, от степени выраженности пролиферативной витреоретинопатии; во-вторых, наличия и степени сопутствующих посттравматических изменений глазного яблока: рубцы оболочек, рубцовая деформация зрачка, микроразрывы сфинктера, постконтузионный мидриаз, рецессия угла передней камеры, переднекамерные шварты, металлоз, подвывих, вывих хрусталика, травматическая катаракта, отрыв базиса стекловидного тела, разрывы хориоидеи, пре-, интра- и субретинальные коровоизлияния, ретинальные кисты, хориоретинальные рубцы и атрофические очаги, увеаретинит; в-третьих, от наличия оперативных вмешательств в анамнезе.

Многообразны способы хирургического лечения неосложненной отслойки сетчатки: ушивание склеры (Шевалев В.Е., Бабанина Ю.Д., 1957, 1965; Гундорова Р.А., 1964; Кравченко А.И., 1964, 1965; Hruby К., 1954), встречное рифление (Бакбардин Ю.В., Казанец Л.И., 1975), двойное меридиональное вдавление (Шевалев В.Е., Муратов Д.И., 1974; Милейко Е.Г., 1981),

циркляж (Петропавловская Г.А. и др., 1976; Arruga Н., 1958; Kutschera E., 1973),

пломбирование склеры (Краснов М.М., 1965; Водовозов А.М., Борискина М.Г., 1979; Васильева С.Ф., 1965). В качестве пломбировочных материалов используются биоткани (Горячев Ю.Е., 1965; Водовозов А.М., Борискина М.Г., 1979), силиконовая резина (Багдасарова Т.А., 1978; Regan E.F. et al., 1962), силиконовая губка (Пивоваров Н.Н., 1973; Захаров В.Д., 1977; Багдасарова Т.А., 1978; Багдасарова Т.А., Лихникевич Е.Н., 1981).

При развитии передней пролиферативной витреоретинопатии и наличии шварт в стекловидном теле возможности склеропластической хирургии ограничены, необходимо перейти к витреоретинальным операциям.

Локальное вдавление. Показания к локальному вдавлению оболочек должны быть строго ограничены самыми легкими случаями отслойки сетчатки (I степень тяжести). В качестве пломбировочного материала используют отечественную силиконовую резину в виде дисков, губчатых шнуров, а также имплантаты из биотканей (гомосклера, хрящ). Пломбирование можно производить по широко распространенным в практике методикам (интрасклерально, эписклерально с фиксацией пломбы узловыми, перекидными швами) (рис. 11.10).

Анатомический и функциональный эффекты, полученные от локального вдавления оболочек, могут быть достаточно высокими, если отслойка свежая и сохранены центральные отделы. Рецидивы заболевания могут быть обусловлены неполноценным вдавливающим эффектом вследствие ослабления перекидных швов, уплощения и частичного рассасывания биопломбы.

Циркулярное вдавление склеры. Показаниями к операциям кругового вдавления склеры являются наличие разрывов в нескольких квадрантах, некротизированная истонченная склера в месте разрыва, признаки витреоретинальной тракции - приподнятые края разрывов, локальные помутнения стекловидного тела, локальные геморрагии в стекловидном теле, необнаруженные разрывы (отслойка II и III степени тяжести).

291

Источник KingMed.info

Рис. 11.10. Эластичная фиксация пломбы.

Применяют следующие пломбировочные материалы: силиконовые ленты шириной 3-5 мм, силиконовые губчатые шнуры как целые, так и разрезанные вдоль. От применения шелковой нити мы отказались ввиду более травматичного воздействия нити на склеру, опасности прорезания нити, недостаточного вала вдавления. Силиконовые лента и губка лишены перечисленных недостатков; благодаря своей эластичности и ширине лента и губка дают мягкий вдавливающий эффект, создавая широкий и пологий вал вдавления (рис. 11.11).

Основным критерием правильности натяжения ленты является офтальмоскопическая картина высоты вала вдавления, а также состояние сосудов диска зрительного нерва. При побледнении диска зрительного нерва, выраженной пульсации артерии вал вдавления понижают путем расслабления ленты. При побледнении диска зрительного нерва и средней высоте вала вдавления производят парацентез с целью снизить офтальмотонус.

При проведении витеоретинальных операций, при осложнении травматической отслойки сетчатки, передней пролиферативной витреоретинопатии часто используют циркляж для ослабления натяжения периферических витреоретинальных тракций.

292

Источник KingMed.info

Рис. 11.11. «Полуторный» циркляж.

Операции комбинированного вдавливания склеры. Показаниями к операции служат признаки, соответствующие II и III степени тяжести клинического течения отслойки сетчатки. Циркляж проводят силиконовой лентой, последующее локальное вдавление - по показаниям. Так, если край разрыва прилежит к сосудистой оболочке или слегка приподнят, то можно выполнить пломбирование склеры биоматериалом, поскольку известна хорошая переносимость его тканями глаза, мягкий вдавливающий эффект. Отдается предпочтение комбинированному вдавливанию при отслойках сетчатки не только III, но и II, а иногда и I степени тяжести. Поддерживающий пломбу циркляж дает некоторые гарантии надежности и длительности лечебного эффекта, поскольку сдерживает распрямление склеры глазного яблока в области пломбируемого дефекта сетчатки.

293

Источник KingMed.info

Наиболее часто применяется эписклеральное пломбирование. Объясняется это несколькими причинами: во-первых, простотой технических приемов, следовательно, уменьшением продолжительности оперативного вмешательства, снижением его травматичности, что в свою очередь приводит к сглаживанию экссудативной фазы послеоперационного воспаления глаза; во-вторых, хорошей переносимостью силикона; в-третьих, расположением разрывов за экватором, где опасность выталкивания пломбы уменьшается. Эписклеральное пломбирование выполняют также при наличии тонкой склеры, когда формирование кармана в ее слоях является трудоемкой и опасной процедурой.

Склеропластические операции позволяют добиться анатомического прилегания отслойки сетчатки в 93,4% случаях при клиническом отборе.

Все виды операций экстрасклерального пломбирования должны быть дополнены криокоагуляцией или диатермокоагуляцией, возможно послеоперационной транспупиллярной лазеркоагуляцией. Криокоагуляция и диатермокоагуляция проводятся дозировано, в каждом случае индивидуально, под стереоофтальмоскопическим контролем до появления свечения в зоне коагуляции. Рекомендуется проводить коагуляцию вокруг разрыва сетчатки для ускорения и усиления локальной хориоретинальной воспалительной реакции.

Сравнивая результаты применения различных методов коагуляции, следует отметить, что диатермокоагуляция приводит к образованию более прочной спайки, но одновременно вызывает необратимые изменения склеры. В этом отношении выгодно отличается методика криокоагуляции, которая не вызывает грубых изменений склеры и применима вблизи крупных сосудов и ампул вортикозных вен.

Методика выпускания субретинальной жидкости. Выпускание субретинальной жидкости, если в этом возникает необходимость, рекомендуется проводить при нормальном внутриглазном давлении (для исключения возможности ущемления сетчатки в зоне склеротомии), что достигается посредством проведения предварительного парацентеза или до затягивания циркляжной ленты.

Субретинальная жидкость выпускается на высоте пузыря отслоенной сетчатки, нейтральнее зоны проведения экстрасклерального вмешательства.

Не рекомендуется проводить выпускание субретинальной жидкости при свежих невысоких отслойках сетчатки у лиц молодого возраста, так как после блокады ретинального разрыва активизируется работа хориокапиллярного насоса.

Современный подход к проблеме выбора оперативного лечения травматической отслойки сетчатки заключается в ограниченной возможности использования щадящей склеропластической хирургии, только при легкой и средней степени витреоретинальной пролиферации возможно использование эписклерального пломбирования и циркляжа. Методом выбора является комбинированное использование циркляжного вдавления с субтотальной и тотальной витрэктомией, радикальность которой зависит от наличия передней пролиферативной витреоретинопатии.

294

Источник KingMed.info

Послеоперационное ведение больных. В послеоперационном периоде пациентам назначается постельный и полупостельный режим в течение 1-3 суток, инстилляции мидриатиков, кортикостероидов, антибиотиков или сульфаниламидных препаратов, нестероидных противовоспалительных препаратов, колларгола, парабульбарно инъекции растворов дексазона и гентамицина. Рекомендуются инъекции эмоксипина (ретинопротектор). Внутривенно по показаниям дексазон, гемодез.

В послеоперационном периоде возможно проведение дополнительной транспупиллярной лазерили фотокоагуляции. Швы снимают через 7-10 дней.

Доказана эффективность использования препаратов, обладающих антиоксидантной активностью, в качестве лекарственных средств, тормозящих развитие витреоретинальной пролиферации (гинкго билоба, билобил), пероральное применение которых можно начать в ранний послеоперационный период, назначается курс на 1-1,5 месяца.

Как показывают наши данные, длительность послеоперационного хориоретинита составляет два месяца. По данным иммунологических исследований, в течение этого срока сохраняется сенсибилизация к увеопигментной ткани и сетчатке. Проведение стимулирующего лечения в этот период не показано. По истечении этого срока возможно применение различных методик стимулирующего воздействия, направленных на повышение остроты зрения при анатомическом прилежании сетчатки, а именно: иглорефлексотерапия, лазерстимуляция, чрескожная электростимуляция биологически активных точек, а также специально разработанные комплексы медикаментозных препаратов, улучшающих микроциркуляцию крови в тканях и укрепляющих стенки сосудов (трентал, доксиум, витамины).

Диспансерное наблюдение следует проводить через 1,5-2 месяца, затем один раз в 3-4 месяца в течение первого года, один раз в 6-8 месяцев в последующее время.

295

Источник KingMed.info

ГЛАВА 12. СИМПАТИЧЕСКАЯ ОФТАЛЬМИЯ

Симпатическая офтальмия является одним из самых тяжелых осложнений проникающих повреждений глазного яблока. Это своеобразная форма двустороннего гранулематозного увеита, возникающего после проникающей травмы (ранения или операции) одного глаза.

Понятие о том, что травма одного глаза может привести к заболеванию парного глаза, было известно еще со времен Гиппократа. Однако детальное описание клинической картины симпатического воспаления дал в своем руководстве шотландский офтальмохирург W. Mackenzie в 1840 году, применив впервые термин «ophthalmia sympathica», который с тех пор прочно вошел в офтальмологию.

В клинике для характеристики воспаления на травмированном глазу применяют термин симпатизирующее воспаление (симпатизирующий глаз), для парного последовательно заболевшего глаза - симпатическое воспаление (симпатический глаз).

Обзор статистических данных показывает, что современная микрохирургическая обработка ранений и активная медикаментозная терапия раневого процесса в глазу привели к снижению частоты симпатической офтальмии с начала XX столетия в 8-10 раз. В настоящее время она составляет 0,2-0,4% после проникающих ранений и 0,01-0,06% после внутриглазной хирургии

(Liddy B.S., Stuart J., 1972; Marak G., 1972; Gass J., 1982).

Описаны случаи симпатической офтальмии после любого вида проникающих травм: чаще после проникающих ранений, реже после внутриглазной хирургии и в крайне редких случаях после прободения гнойной язвы роговицы или распадающейся внутриглазной опухоли. В последние годы возрос удельный вес послеоперационной симпатической офтальмии, которая, по данным некоторых авторов, составляет до 56% среди всех случаев заболевания (Архипова Л.Т., 2004; Kilmartin D. et al., 2000). Подобные случаи чаще возникают после операций на травмированных глазах или повторных операций - экстракции катаракты, в том числе с имплантацией ИОЛ, витрэктомии, ретинальной хирургии и др., что связано с повышением хирургической активности и попытками спасти травмированные глаза.

Симпатическая офтальмия может возникнуть в любые сроки после проникающей травмы - от 10 дней до нескольких десятков лет (крайний срок не известен, в литературе описан случай симпатической офтальмии через 66 лет после травмы), но чаще всего (65%) через 1-3 месяца и в течение первого года (92%) после травмы (Кацнельсон А.Б., 1941; Хватова А.В., 1960,

Архипова Л.Т., 1973, 1985).

Заболевание чаще возникает у лиц мужского пола (75-80%), молодого возраста, из них более половины (55-65%) составляют дети и подростки до 15 лет.

12.1. Патогенез симпатической офтальмии

В настоящее время сложилась единая точка зрения на симпатическую офтальмию как аутоиммунное заболевание, положив конец многочисленным гипотезам и теориям патогенеза заболевания. В патогенезе симпатической офтальмии существенное значение имеют

296

Источник KingMed.info

генетическая предрасположенность по антигенам системы НLА-II-НLA-DRB1, HLADQAI, HLA-DQB1 и АВО-группа крови 0(1), нарушения иммунной системы, характеризующиеся дисбалансом субпопуляций Т-лимфоцитов, клеточной и гуморальной сенсибилизацией к увеитогенным антигенам и факторами риска, определяемыми характером травмы и неадекватностью лечения раневого процесса в глазу (Архипова Л.Т., 1965-2004; Marak G., 1979; Nussenblatt R., 1989; Chan C.C. et al., 1999; Kilmartin D. et al., 2000).

Подтверждением аутоиммунной природы СО является экспериментальная модель аутоиммунного увеоретинита, морфологически подобного симпатической офтальмии, при сенсибилизации животных S-антигеном сетчатки, а также увеальным меланином, интерфоторецепторным белком и пептидом РЕРх65, выделенным из пигментного эпителия

(Wacker W.B. et al., 1977; De Kozak et al., 1981; Rao et al., 1983; Broekhuyse R.M. et al., 1992; Gery J. et al., 1986). У больных симпатической офтальмией выявляются клеточная сенсибилизация и антитела к S-антигену сетчатки, увеоретинальному антигену (Архипова Л.Т., 1985; Слепова О.С., 1992; De Smet M.D. et al., 1990).

Морфологическая картина симпатизирующего глаза, характеризующаяся лимфоидной инфильтрацией увеального тракта с образованием эпителиоидно-клеточных гранулем, содержащих пигментные гранулы, с преобладанием Th1 клеток и их цитокинов, молекул МНС II класса и молекул адгезии, подтверждает Т-клеточный механизм аутоиммунитета при симпатической офтальмии (Архипова Л.Т., 1985; Marak G.E., 1977; Chan C.C., Li Q., 1998).

Патогенетическая роль аутоиммунных нарушений при симпатической офтальмии подтверждается эффективностью иммуносупрессивной терапии кортикостероидами, цитостатиками, а в последние годы селективным иммуносупрессивным препаратом циклоспорином А.

12.2. Факторы риска, диагностика и клиническая картина

Офтальмологи давно пытались определить, какие ранения глазного яблока представляют потенциальную угрозу для другого глаза. В связи с этим практическую значимость приобретает знание клинических факторов риска. С 1965 г. под нашим наблюдением находилась сравнительно большая группа больных с симпатической офтальмией (около 200 человек), что дало возможность обобщить и дополнить имеющие представления о клинических факторах риска, предрасполагающих к развитию этого заболевания. Они включают как характер травмы, так и проводимое хирургическое и медикаментозное лечение проникающей травмы:

-проникающий характер травмы с локализацией раны преимущественно в переднем отделе глазного яблока и в корнеосклеральной зоне, с осложнением в виде выпадения и ущемления в ране увеальных оболочек и развития посттравматического увеита с аутоиммунным компонентом;

-повторные хирургические вмешательства на ранее травмированных или оперированных глазах;

297

Источник KingMed.info

-поздняя и недостаточно профессиональная первичная хирургическая обработка ран, приводящая к ущемлению увеальных оболочек, грубым спаянным рубцам, к реобработке или повторным оперативным вмешательствам;

-недостаточно активная и адекватная медикаментозная терапия посттравматического увеита, позднее или неадекватное лечение кортикостероидами.

Диагностика симпатической офтальмии на ранней стадии не трудна, если в первые недели после проникающего ранения, осложненного посттравматическим увеитом, на другом глазу возникает характерная картина переднего увеита с преципитатами на эндотелии роговицы или панувеита с характерными очагами Далена-Фукса.

Трудности диагностики возникают при развитии увеита на парном глазу через длительный промежуток времени после проникающего ранения или внутриглазной хирургии, особенно если имеется пластическая форма увеита и глазное дно не просматривается из-за непрозрачности оптических сред глаза.

Следует отметить, что только в 25% случаев диагноз симпатической офтальмии ставится в первую неделю после начала заболевания и почти у 20% в период свыше года (Chan C. et al., 1995). В определенной степени это связано с редкостью заболевания, когда офтальмохирурги часто не предполагают о возможности развития этого тяжелого осложнения, особенно после внутриглазных операций.

Для верификация диагноза симпатической офтальмии важное значение имеют:

-особенности клинической картины травмированного глаза с определением факторов риска симпатической офтальмии;

-особенности клинической картины парного глаза с учетом сроков появления первых признаков воспалительного процесса;

-показатели ФАГ глазного дна при панувеитах и задних формах увеита;

-данные морфологической картины энуклеированного симпатизирующего глаза;

-результаты обследования соматического состояния больного с оценкой показателей комплексного лабораторного и инструментальных методов исследования для исключения эндогенной природы увеального процесса;

-эффективность лечения кортикостероидами exjuvantibus в трудных диагностических случаях.

Ежедневная биомикроскопия и офтальмоскопия при картине затяжного или рецидивирующего посттравматического увеита имеет наибольшее значение в ранней диагностике симпатической офтальмии.

Из инструментальных методов некоторые авторы придают определенное значение показателям электрофизиологических исследований в прогнозировании развития симпатической офтальмии. Как показывает наш опыт, показатели ЭРГ могут иметь значение

298

Источник KingMed.info

только для ранней доклинической диагностики поражения сетчатки при развившейся симпатической офтальмии, особенно при непрозрачных оптических средах глаза. Показатели лабильности важны для дифференциальной диагностики симпатического нейроретинита и оптических невритов различной этиологии. Иммунологические методы используются для дифференциальной диагностики симпатической офтальмии и эндогенных увеитов.

Дифференциальная диагностика проводится между симпатическим раздражением, синдромом Фогта-Коянаги-Харада, двусторонним факогенным увеитом и эндогенными увеитами различной этиологии. При симпатическом раздражении, в отличие от симпатической офтальмии, отсутствуют объективные признаки увеального воспалительного процесса, и возникновение его связано с наличием окуло-окулярного рефлекса. При синдроме Фогта- Коянаги-Харада в анамнезе отсут-

ствует указание на проникающую травму, клинически отмечается картина двустороннего панувеита, осложненного экссудативной отслойкой сетчатки в сочетании с экстраокулярными симптомами со стороны центральной нервной системы, органа слуха, кожи и волос. При двустороннем факогенном увеите имеется картина переднего увеита на обоих глазах, возникающего чаще всего после экстракции катаракты одного глаза при наличии катарактальных изменений на другом глазу. Для дифференциальной диагностики симпатической офтальмии и эндогенных увеитов важное значение имеет совокупность анамнеза, клиники, иммунологических и инструментальных методов исследования.

Описывая клиническую картину симпатической офтальмии, обычно имеют в виду симпатический глаз. На симпатизирующем глазу отмечается картина увеита на фоне различных изменений, обусловленных непосредственно проникающей травмой или ее последствиями.

Выделяются следующие клинические формы: передний увеит (серозный, серознопластический увеит), пластический увеит (фибринозно-пластический иридоциклит), панувеит (увеонейроретинит, генерализованный увеит) и задний увеит.

Чаще всего (в 80-85% случаев) симпатическая офтальмия протекает по типу панувеита, в остальных случаях - по типу переднего увеита и крайне редко - по типу заднего увеита. Описываемый ранее симпатический нейроретинит в настоящее время не выделяется в отдельную клиническую форму, т.к. изолированно, без явлений увеита, практически не встречается.

Увеит на парном глазу чаще возникает остро, внезапно, без продромальных признаков на фоне выраженного в разной степени, затяжного или хронического посттравматического или послеоперационного увеита. Клинически картина симпатизирующего увеита не имеет специфических черт, отличающих его от несимпатизирующего увеита. Роговичные преципитаты на травмированном симпатизирующем глазу, считавшиеся ранее характерным признаком воспаления, в настоящее время на фоне лечения кортикостероидами отмечаются только у 1/3 больных. Но на парном симпатическом глазу преципитаты обнаруживаются при

299

Источник KingMed.info

всех формах симпатической офтальмии и являются самым ранним признаком симпатического увеита. Преципитаты беловатые или сероватые, крупные или мелкие, располагаются преимущественно в центре или в нижней половине роговицы, более крупные внизу, мелкие вверху, часто в форме треугольника. Острота зрения при серозном иридоциклите снижается незначительно, до 0,7-0,8; при серозно-пластическом до 0,2-0,6.

Внутриглазное давление может быть в норме, но чаще имеется склонность к гипотонии за счет снижения секреции водянистой влаги.

При пластическом увеите повышение ВГД чаще отмечено при возникновении задних синехий,seccllusio и occllusio pupillae. При плоскостном спаянии радужки с хрусталиком чаще возникает гипотония. Острота зрения при пластическом увеите часто снижена от 0,1-0,2 до сотых. Эту форму симпатической офтальмии можно лишь условно отнести к переднему увеиту, т.к. нередко в процесс вовлекается и задний отдел увеального тракта, что трудно диагностировать при непрозрачности оптических сред глаза. Подтверждением этого является обнаружение очагов Далена-Фукса после экстракции осложненной катаракты, являющейся исходом пластического увеита.

Наибольшая склонность к пластическому процессу наблюдается у детей. Создается впечатление, что у детей процесс на парном глазу начинается незаметно, поздно диагностируется и рано приобретает пластический характер.

При симпатическом панувеите вовлекаются в процесс оба отдела увеального тракта - передний и задний. Нередко при панувеите вовлекается в процесс диск зрительного нерва, и тогда чаще употребляется термин увеонейроретинит (нейроувеит). Увеонейроретинит является наиболее частой клинической формой симпатической офтальмии и в начальной стадии обнаруживается у 50-60% больных. Клинически он характеризуется симптомами иридоциклита, нейроретинита и хориоретинита. В отдельных случаях могут быть явления переднего увеита, витриита и нейроретинита без хориоретинита. При увеонейроретините нейроретинит возникает чаще параллельно с явлениями переднего увеита, иногда он является первым признаком симпатической офтальмии, иногда диагностируется позднее увеальных явлений. Для него характерна триада симптомов - гиперемия диска зрительного нерва, смазанность его границ и расширение вен.

Характерно для симпатической офтальмии формирование на глазном дне через 1-2 месяца после начала воспаления мелких беловатых или желтовато-белых округлых друзоподобных очажков, расположенных субретинально на уровне пигментного эпителия, так называемых очагов Далена-Фукса, которые обнаруживаются у 45-60% больных. Края очажков обычно не пигментированы, иногда пигмент располагается в центре. Обычно их бывает немного, склонности к слиянию не наблюдается и глазное дно в промежутках чаще нормально. При биомикроскопии с помощью трехзеркальной линзы Гольдмана они бывают видны у зубчатой линии. В активной или субактивной стадии симпатической офтальмии очажки могут быть с нечеткими границами. По мере прогрессирования процесса они распространяются на среднюю

300