Ординатура / Офтальмология / Учебные материалы / Травмы глаза под общ. ред. Р. А. Гундоровой, В. В. Нероева, В. В. Кашникова 2014

Источник KingMed.info

здоровый каналец. При натягивании концов трубки рана адаптируется, края ее сшивают. Трубку фиксируют к коже пластырем.

Удалять интубирующую трубку мы рекомендуем через 7-10 дней и в течение одного месяца (1-2 раза в неделю) с помощью зондирования контролировать проходимость канальцев.

Отрыв латеральной связки, так же как и медиальной, всегда сопровождается открытой раной. Рефиксация связки проводится через эту рану. Для подхода к бугорку, к которому в норме крепится связка и который расположен в 3 мм кзади от наружного орбитального края, необходимо достаточно углубиться в орбиту, отодвигая пролабирующую орбитальную клетчатку широкими шпателями (рис. 1.18, см. цв. вклейку).

Разрыв тарзальной пластинки может быть частичным или полным. Особое внимание хирург должен уделять полному разрыву. Тарзальная пластинка - это каркас века, и нарушение ее непрерывности сводит на нет ее опорную функцию. Рана пластинки должна быть не только точно и надежно ушита, но и иммобилизована на время заживления. В противном случае под действием внешних сил пластинка будет искривлена. При наложении швов нельзя оставлять узлы на задней поверхности века во избежание травмы роговицы (рис. 1.19, см. цв. вклейку).

Хорошо показали себя следующие способы ушивания тарзуса.

1.Через имеющуюся рану кожно-мышечного слоя накладывают 3-4 узловых шва на тарзальную пластинку верхнего века (на нижнем веке - 2-3 шва). Швы проводят на всю толщину, не выходя на заднюю поверхность пластинки, узлы остаются на передней поверхности под круговой мышцей. Для иммобилизации веки сшивают вместе одним П- образным швом непосредственно в проекции раны.

2.Рану тарзальной пластинки ушивают 8-образным швом в вертикальном направлении, концы которого выводят из интермаргинального пространства века. Эти же концы проводят через край противоположного века и завязывают. Таким образом, сопоставление раны и иммобилизация век осуществляется одной нитью.

Длительность временной блефарорафии - 2-3 недели.

Наиболее типичные виды повреждения леватора - это разрыв апоневроза и рваная рана мышцы. Первый вариант типичен для таких механизмов травмы, как отрыв века и сквозное ранение века выше тарзальной пластинки (рис. 1.20, см. цв. вклейку).

Разрыв апоневроза должен быть ушит при первичной хирургической обработке. Тщательная ревизия раны показывает линию разрыва, для более достоверного осмотра следует тупым путем рассепаровать ткани над апоневрозом выше и ниже раны. Определить нужный слой в ране можно, попросив пациента посмотреть вверх и вниз (пациент должен быть оперирован под местной анестезией, причем анестетик не следует вводить за тарзоорбитальную фасцию), при этом явно обнаруживается проксимальный край отрыва леватора. После идентификации дистального и проксимального краев разрыва они сшиваются отдельными швами. Не следует

21

Источник KingMed.info

при первичной хирургической обработке пытаться укорачивать леватор, даже при симптомах птоза верхнего века (рис. 1.21, см. цв. вклейку).

В сложных случаях диагностика разрыва мышцы леватора основывается на данных компьютерной томографии. Фронтальные снимки, выполненные с интервалом 2 мм, показывают деформацию поперечных срезов мышцы или их отсутствие на некоторых снимках. Травма глубокой части леватора может сопровождаться переломом крыши орбиты. Наиболее частые механизмы травмы - внедрение металлического стержня или палки в орбиту или огнестрельное ранение. Если мышца размозжена, попытка ее ушивания обычно не приносит положительного результата. Если имеется короткий разрыв недалеко от экватора глаза, рекомендуется попытаться его ушить.

Повреждение ретрактора нижнего века обычно не вызывает такого повышенного внимания, как леватор верхнего века, но полностью игнорировать эту функциональную структуру нельзя. Разрыв ретрактора вызывает пролапс основания нижнего века, что выражается в сглаживании нижней орбитопальпебральной борозды и асимметрии контуров нижних век. Функционально ретрактор отвечает за опущение нижнего века при взгляде вниз, поэтому его разрыв создает неудобство для пациента в этой позиции взора. Кроме того, тарзальная пластинка теряет свою вертикальную фиксацию, что может привести к развитию заворота или выворота века.

Для выявления разрыва ретрактора нужно потянуть нижние веки обоих глаз кверху. Если на стороне повреждения веко поднимается легче и выше, чем на другой стороне, разрыв ретрактора практически очевиден. Если вывернуть нижние веки и попросить пациента посмотреть вверх, при недостаточности ретрактора можно заметить пролабирование или более высокое положение нижней переходной складки.

Доступ к ретрактору можно осуществить как со стороны конъюнктивы, так и со стороны кожи. Он расположен между конъюнктивой и пакетом жировой клетчатки. Явный разрыв или дефект ретрактора ушивается отдельными швами.

Нарушение функции круговой мышцы глаза в отдаленном после травмы периоде возникает либо в результате ее обширного повреждения и сращения с костью, либо в результате повреждения веточек лицевого нерва. После скальпированного ранения часть мышцы может быть утрачена. При первичной хирургической обработке рекомендуется заместить дефект, восстановить непрерывность круговой мышцы век за счет перемещения ее неповрежденных участков (рис. 1.22, см. цв. вклейку).

Различные раны кожи век требуют разного подхода к лечению. Небольшие горизонтальные раны не представляют проблем и заживают с формированием небольшого рубца. Вертикальные раны требуют тщательного ушивания отдельными швами, наложения тракционных швов и пристального внимания (консервативного лечения) в течение месяца после травмы. При первичной хирургической обработке ран кожи век главное - правильно сопоставить края разрывов, определить, есть ли дефект кожи. В связи с тем, что кожа растягивается в горизонтальном направлении, при осмотре нередко возникает ложное мнение

22

Источник KingMed.info

о наличии кожного дефекта. Предварительное стягивание раны отдельными швами по узловым точкам (в том числе обязательно по линии пальпебральной складки) проясняет картину разрывов. При выявлении несомненного дефекта кожи его следует заместить свободным лоскутом кожи непосредственно во время первичной хирургической обработки.

Необходимый срок наблюдения и консервативного лечения после первичной хирургической обработки или реконструкции век и орбиты составляет 1-1,5 месяца. Основная задача послеоперационного периода - противодействие грубому рубцеванию травмированных и ушитых тканей. Для этого применяются кортикостероидные препараты в виде мазей, кремов и инъекций начиная с третьего дня после операции. Затем подключают протеолитические препараты.

Окончательный результат проведенного вмешательства может быть оценен спустя 6-12 месяцев. До этого срока не рекомендуется проводить дополнительную хирургическую коррекцию замеченных недостатков. Если возникает необходимость каких-то исправлений после проведенной операции, это можно сделать в ближайшие 3-5 дней.

23

Источник KingMed.info

ГЛАВА 2. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБРАБОТКИ ПРОНИКАЮЩИХ РАН ГЛАЗА

Проникающие ранения глазного яблока остаются наиболее распространенными и тяжелыми по последствиям повреждениями, характеризующимися крайним полиморфизмом клинических проявлений, сочетанностью поражений различных структур глазного яблока (Волков В.В., 1989; Гилазетдинов К.С., 1996; Гундорова Р.А., 1989; Кашников В.В., 2002 и

др.).

Ранения роговицы составляют 55-66% случаев, корнеосклеральные - 20%, склеральные - 25,5% (Гундорова Р.А., 1988), по данным других авторов, соответственно 35-53%, 47%, 1025% (Боброва Н.Ф., 1992; Южаков А.М., Киселева О.А., 1991). Отличительной особенностью проникающих ранений глазного яблока в современных условиях является наличие лоскутных, рваных ран, часто с дефектом тканей, осложняющихся травматической катарактой в 53-85% случаев в зависимости от характера ранения, повреждением радужки - в 35%, гифемой и гемофтальмом в 18-74%, внутриглазными инородными телами - в 44-52%, внутриглазной инфекцией - в 6-18% (Алешаев М.И., 1988; Боброва Н.Ф., 1992 и др.). Часто наблюдается поражение нескольких структур глаза одновременно: до 80% - 2-3 структуры, в 46% - 3 и более (Боброва Н.Ф., 1992). В связи с широким распространением различных видов оружия увеличилось число комбинированных повреждений - сочетание с ожоговым и контузионным компонентами (Волков В.В., Джалиашвили О.А., 1972).

Широкое развитие микрохирургии привело к появлению большого числа «новых» травм - разрывов роговицы по кератотомическим рубцам, рубцам после других операций и травм глаза (Аветисов С.Э., 1990; Белянин А.Ф., Степанов В.К., 1993; Гилазетдинов К.С., 1996; Гундорова Р.А., 1993; Жабоедов Г.Д., Бондарева Г.С., 1990 и др.).

Для диагностики проникающих ранений переднего сегмента глаза хирург в первую очередь должен изучить анамнез. Известно, что к анамнестическим сведениям при ранениях любого типа следует относиться с определенной осторожностью. Необходимо всегда предвидеть медико-юридические последствия повреждения глаз, и это увеличивает важность подробной записи анамнеза и результатов обследований, к которым могут быть приложены рисунки. Известны случаи, когда пострадавшие по разным причинам скрывают важную информацию. Последствия незначительного на первый взгляд проникающего ранения в итоге могут оказаться довольно тяжелыми. Необходимо быть особенно внимательным к анамнестическим сведениям, которые дают дети. Нередко ребенок получает травму во время действий, против которых его постоянно предостерегали, и поэтому он скрывает ее истинную причину.

При проникающих ранениях глазного яблока должно быть проведено комплексное обследование, включающее визометрию, тонометрию, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, электрофизиологическое и ультразвуковое исследования. Практически во всех случаях, независимо от анамнеза, при проникающих ранениях необходимо провести рентгенографию для обнаружения инородного тела и ультразвуковое исследование для

24

Источник KingMed.info

уточнения состояния внутренних структур глазного яблока. Компьюторная томография позволяет детализировать состояние оболочек глаза и локализацию инородного тела. Вопрос о том, нужно ли больному с проникающим ранением проводить противостолбнячную иммунизацию, решается в каждом случае индивидуально.

Основные принципы микрохирургической техники. Основой правильно проведенной операции на глазном яблоке является наличие совершенных микроскопов, микрохирургического инструментария и шовного материала. В настоящее время используют модели микроскопов зарубежного и отечественного производства.

Не останавливаясь детально на устройстве микроскопа, подчеркнем лишь некоторые особенности работы с микроскопом, которые имеют важнейшее значение при проведении микрохирургической операции на глазах (более подробное описание дано в монографии А.И. Горбаня и О.А. Джалиашвили, 1988,1999).

1.Во время микрохирургической операции плоскость объектива микроскопа должна аппроксимировать плоскость главного наблюдаемого объекта, например, радужной оболочки. При большом увеличении резкость уменьшается до минимума и при наблюдении под углом изображение поля может быть расплывчатым и искаженным по окружности.

2.Рабочее расстояние по прямой линии от окуляров до операционного поля должно быть 150 мм. При использовании фокусного расстояния менее 150 мм хирургу будет трудно манипулировать руками и инструментом, не задевая объектив. При выполнении большинства вмешательств наклон микроскопа не желателен.

3.При операции следует пользоваться различным увеличением, но в основном увеличение должно быть средним, так как при большом увеличении микрохирургические инструменты могут быть эффективно использованы только в течение короткого периода.

4.При экстракапсулярной экстракции и факоэмульсификации катаракты или вмешательстве на стекловидном теле, при необходимости видеть изображение структур, расположенных за зрачком, используют коаксиальное освещение.

5.При работе под микроскопом должна быть четко отрегулирована система освещения: основное фокусное пятно, фокусное пятно щелевой лампы, коаксиальный источник света, направленный под самым малым, насколько возможно, углом к зрительной оси. При этом следует учесть, что яркость освещения, необходимая для оптимального обследования, изменяется: при меньшем увеличении требуется меньшая яркость освещения.

Инструменты, используемые при первичной хирургической обработке и последствиях травм глаза. При проведении микрохирургических операций очень важным является использование нужного для той или иной операции инструмента.

В последние годы в отечественной офтальмологии появились наборы для проведения микрохирургических операций, а также изготавливаются и выпускаются отдельные инструменты. Подробный их перечень приведен в монографии А.И. Горбаня и О.А.

25

Источник KingMed.info

Джалиашвили (1999). Особый интерес представляет ряд специализированных инструментов. Для проведения реконструкции переднего отдела глаза используют различные пинцеты и ножницы:

1)пинцеты роговичные, хирургические, «колибри» и др., а также для радужки, для завязывания швов (пинцет Хармса), у которых края гладких кончиков закруглены, чтобы нить не расплющивалась и не рвалась при фиксации;

2)ножницы для разреза конъюнктивы полностью открытые и с более широким раствором концов, чем у ножниц для роговицы. Это необходимо для рассечения тканей под конъюнктивой и ее отсепаровки.

Лучшими ножницами для роговицы являются те, у которых бранши имеют шарнирное соединение, что позволяет делать вертикальные и косые разрезы. Ножницы, предназначенные для кератопластики, открываются до 2 мм у кончиков, лезвия их одинаковой длины (5 мм) имеют изгиб по радиусу 5 мм. Кончики лезвий роговичных ножниц захватывают в вилку конец разреза и позволяют сохранять направление, по которому следует продолжить разрез. Микрохирургическими ножницами с тонким длинным нижним лезвием необходимо пользоваться лишь для

завершения иссечения послойного роговичного лоскута во время кератопластики. Для плоских разрезов радужки предназначены ножницы Барракера, в которых используется шарнирное соединение по вертикальной оси с короткими, легко управляемыми браншами, Очень удобны ножницы Ваннаса. Они короткие, с шарнирным соединением. При использовании любых ножниц резание осуществляется отдельными половинками лезвий. При этом не следует слишком широко открывать ножницы во избежание потери точности разреза и преждевременного притупления режущих кромок.

Перечень инструментов, используемых для удаления инородных тел, будет представлен в следующих главах.

2. 1. Обработка проникающих ран роговицы

Во все времена основной задачей хирурга при лечении любой раны являлось по возможности полное восстановление анатомической структуры органа или ткани с целью максимального сохранения функции поврежденного органа (Краснов М.М., 1960; Лебехов П.И., 1974; Гундорова Р.А., 1975; Каторгина Л.А. и др., 1978; Логай И.М., Венгер Г.Е., 1981). Техникой хирургической обработки ран человечество владело еще в глубокой древности: древние индусы обрабатывали раны с помощью наложения швов. Тем не менее хирургическое лечение проникающих ран глаза с наложением швов долгое время не находило распространения, так как подобные манипуляции не без основания рассматривались как добавочная травма поврежденного органа. Предложенные Diffenbach (1847) роговичные и Baretti (1883) склеральные швы использовали очень редко, поскольку большинство окулистов считали наложение швов на проникающие раны глаза технически трудным, слишком активным и даже опасным вмешательством.

26

Источник KingMed.info

Поиски щадящего метода хирургической обработки проникающих ран роговицы привели к разработке H. Kuhnt (1898) способа покрытия раны конъюнктивальным лоскутом.

Опыт лечения проникающих ран глаза, накопленный отечественными офтальмологами в период Великой Отечественной войны, позволил выступить с серьезной и обоснованной критикой основных установок в отношении конъюнктивальной пластики (Левкоева Э.Ф., 1943; Поляк В.В., 1947; Колен А.А., 1947; Товбин Б.Г., 1947; Копп И.Ф., 1948; и др.).

Показания к хирургической обработке ран роговицы зависят от характера раны (линейная, лоскутная, рваная, с дефектом ткани), ее размера и сопутствующих осложнений (выпадение оболочек глаза, травма хрусталика).

Для герметизации проникающих ран предлагали использовать кетгут и серебряную проволоку (Крюков А.А., 1901; Сомов Е.Е., 1904; Hages et al., 1944), человеческий волос (Чечик-Кунина Е.А., 1949; Jaeger E., Lacy, 1946), нейлоновые нити (Halbron P., Aitoff, 1947), капрон (Рогова Н.А., 1957-1958), полиамидную пластмассу (Чередниченко В.И.,1960), силиконированный шелк (Сомов Е.Е., 1966; Sood N.H. et al., 1970 и др.). По данным А.И. Горбаня (1971), для наложения нерассасывающихся роговичных, склеральных и конъюнктивальных швов больше подходят тонкие, эластичные и достаточно прочные отечественные синтетические монолитные волокна нейлон-эластика-450. В качестве рассасывающегося шовного материала применяли разновидности сухожильных нитей (Pischel D., 1929; Giadileic A., 1949), получивших название биологических швов (Пучковская Н.А., Никулина Н.Е., 1963; Малаев А.А., 1970; Горбань И.М., 1971; Hallerman W., Larmi Т., 1961). Однако все указанные выше материалы не нашли распространения в связи с рядом недостатков, и шелк оставался наиболее распространенным и общепризнанным шовным материалом. Для создания лучшей герметизации раны глаза некоторые отечественные исследователи применяли механический шов (Железнова В.Ф., 1966; Лебехов П.И., 1969). В.Ф. Железновой и соавт. предложен аппарат для наложения механического шва. При обработке ран применяли скрепки из тантала толщиной 0,1 мм и длиной 2,5 мм. Данный метод не нашел широкого распространения из-за сложности работы сшивающим аппаратом.

При использовании микрохирургической техники важное значение имеют иглы. По мнению некоторых авторов (B. Polack et al., 1974), небольшая разница в диаметре иглы и шовного материала не имеет практического значения. Иглы из углеродистой стали меньше изменяют свою форму, чем иглы из нержавеющей, но однако и те и другие можно использовать при операциях на роговице. Шпателеобразные иглы целесообразно применять для послойного наложения шва, конусообразные для наложения шва на радужку. При определении прочности нейлона 10-0 и шелка 7-0 установлена их идентичность (Chandler et al., 1974), однако при нейлоновом шве признаки раздражения выражены слабее.

По мнению Р.А. Гундоровой (1978) и R.S. Troutman (1973), при операциях на роговице следовало накладывать глубокие швы из некрученого однонитевого нейлона диаметром 22 или 13-15 мкм. Для этой цели рекомендовалось использовать иглу длиной 9 мм, конец которой

27

Источник KingMed.info

изогнут под углом 30° внутрь для того, чтобы было удобнее производить вкол вглубь роговицы.

При обработке проникающих ран глаза большое значение имеет глубина наложения шва. Большинство авторов считают, что она должна составлять не менее 2/3 толщины роговицы, так как при прошивании 1/3 или половины зияющими остаются нижние губы раны, и только наложение шва на 2/3 толщины обеспечивает наилучшую адаптацию краев раны (рис. 2.1). Казалось бы, лучше использовать сквозные швы, однако проколоть десцеметову оболочку (задняя пограничная пластинка), особенно на гипотоничном глазу, практически невозможно.

Рис. 2.1. Адаптация краев раны роговицы в зависимости от глубиты проведения шва.

В исследованиях J.H. Dunnington и соавт. (1951) установлено, что наложение очень глубоких швов вызывает некроз, васкуляризацию и фиброз роговицы. Эти данные подтверждены I. Barraquer (1964). В то же время поверхностное наложение швов вызывает зияние задних слоев роговицы, подтягивание к ним радужки и формирование передних синехий (Burstein, Klyce

S.D., 1977).

Следует иметь в виду, что при плохой адаптации краев раны роговицы может наблюдаться пролиферация в переднюю камеру задней пограничной пластинки эндотелия, которая биомикроскопически плохо диагностируется и может вызвать длительные иридоциклиты

(Касс А.Г., 1969).

Большинство авторов рекомендуют проводить иглу отдельно через один и второй края раны. Подобная методика вызывает споры, так как для достижения идеального совмещения краев раны довольно сложно попасть в тот же участок стромы роговицы при повторном вколе. Однако считается, что эта методика менее травматична.

28

Источник KingMed.info

Рис. 2.2. Различные размеры «шага» шва.

При микрохирургической обработке раны необходимо правильно выбрать «шаг шва», т.е. расстояние от места вкола и выкола иглы до края раны. На схеме, представленной на рис. 2.2, приведены различные размеры «шага» шва. Если «шаг» шва очень маленький, то даже при идеальной микрохирургической обработке может наступить прорезывание шва. При большом «шаге» возможна инвагинация краев раны. Следовательно, необходимо выбрать такую среднюю величину, чтобы не вызвать ни прорезывания, ни инвагинации. По нашему мнению, лучше всего накладывать шов на расстоянии 1 мм от краев раны. Как видно на схеме, сложным является ушивание при скошенных лимбальных ранах. В таких случаях рекомендуют делать большой «шаг» в сторону лимба, а меньший «шаг» - от лимба. Тогда адаптация краев раны получается достаточно правильной и четкой (рис. 2.3).

Рис. 2.3. Наложение шва на скошенную лимбальную рану.

29

Источник KingMed.info

Большинство офтальмологов считают, что при обработке проникающих ранений глаза лучше накладывать узловые швы. Это объясняется тем, что узловые (отдельные) швы выполняют две функции: создают лучшие условия для адаптации краев раны и выравнивают измененную конфигурацию раны. Непрерывный шов обеспечивает только адаптацию краев раны. В связи с этим при проникающих ранениях обязательно накладывают узловые швы, причем расстояние между ними должно быть не более 1 мм, а при небольших ранах - 2 мм. При сложных скошенных ранах для исправления конфигурации раны накладывают один-два узловых шва 7-00, 8-00 в месте наибольшего нарушения адаптации краев раны, в дальнейшем применяют отдельные тонкие швы 10-00, между которыми проводят непрерывный шов. Большинство авторов считают, что непрерывный шов не создает достаточно четкой адаптации краев раны, но в то же время он обладает определенным преимуществом. Существует мнение, что узлы, даже при использовании самого тонкого шовного материала, вызывают обильную васкуляризацию.

Затяжное течение раневого процесса в глазу зависит именно от наличия большого количества узлов. Преимуществом непрерывного шва является наличие только двух узлов - в начале и в конце. Такой шов можно использовать при скошенных ранах, а также при ранах роговицы малого размера, так как в этом случае происходит спонтанное соединение краев раны. Для уменьшения васкуляризации раны предлагается погружать шов вглубь раны.

30