Ординатура / Офтальмология / Учебные материалы / Травмы глаза под общ. ред. Р. А. Гундоровой, В. В. Нероева, В. В. Кашникова 2014

Источник KingMed.info

Одновременно с рассасывающей терапией необходимо продолжать терапию современными ангиопротекторами: этамзилат (дицинон) в парабульбарных инъекциях по 0,3 мл ежедневно и внутримышечно по 2 мл или кальций добезилат внутрь. Последний на российском фармацевтическом рынке представлен препаратами доксиум (Швейцария) в таблетках по 250 мг, капсулах по 500 мг, и доксилек (Словения) в капсулах по 500 мг. Препарат принимают по 500-1000 мг в сутки не менее одной недели, лучше 1 -2 месяца.

К сожалению, при гемофтальме страдает нейроэпителий сетчатки, что ведет к стойкому снижению или утрате зрительных функций травмированного глаза. Для защиты сетчатки рекомендуется подключить к лечению начиная с 3-5-го дня нейропротекторную терапию.

Наиболее эффективно использование эмоксипина в виде парабульбарных инъекций по 0,5 мл 1% раствора ежедневно. Возможно применение эмоксипина в виде инстилляций 4-6 раз в день. Эмоксипин является высокоэффективным антиоксидантом и стабилизатором мембран клеток. Под его действием полностью ингибируются процессы перекисного окисления липидов. Эмоксипин защищает мембраны иммунокомпетентных клеток, стабилизирует мембраны эритроцитов, препятствуя их гемолизу, а также защищает мембраны фоторецепторных клеток сетчатки, проявляя ретинозащитные свойства. В терапевтических концентрациях эмоксипин является иммуномодулятором, так как он нивелирует дисбаланс Т-хелперов - Т-супрессоров в системе клеточного иммунитета. Эмоксипин препятствует переходу фибрин-мономера в фибрин-полимер, что оставляет фибрин в легкорастворимой форме и способствует его рассасыванию.

Имеются сведения о высокой эффективности нового биоантиоксиданта гистохрома в терапии посттравматических внутриглазных кровоизлияний (Егоров Е.А. и соавт., 1998). Собственный опыт позволяет рекомендовать указанный препарат для субконъюнктивального и парабульбарного введения по 0,5 мл 0,02% раствора ежедневно. На курс необходимо 10 инъекций (10 ампул по 1 мл).

При отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 3-4 недель рекомендуют переходить к хирургическому. К концу первого месяца после травмы начинается организация гемофтальма и формирование шварт. Возникает угроза возникновения тракционной отслойки сетчатки. Это и определяет необходимость своевременного перехода к хирургическому лечению (Гундорова Р.А. и соавт., 1985). В настоящее время достаточно широкое применение нашла закрытая витрэктомия, позволяющая удалить кровь и формирующиеся шварты из стекловидного тела.

281

Источник KingMed.info

ГЛАВА 11. ТРАВМАТИЧЕСКАЯ ОТСЛОЙКА СЕТЧАТКИ

Наиболее тяжелым осложнением травматического повреждения глаза является развитие травматической отслойки сетчатки, частота которой в зависимости от типа травмы колеблется от 6,8 до 36,8% (Gartner S.,1974; Кравченко А.И., 1968; Лупан Д.С., 1968).

Под травматической понимают отслойку сетчатки, возникшую на ранее здоровом глазу в результате прямого воздействия травмирующего фактора на глазное яблоко: проникающего ранения, прямой контузии, повреждения черепно-лицевого скелета. В зависимости от характера повреждения различают контузионную и отслойку сетчатки при проникающем ранении. Последняя может сопровождаться внедрением инородного тела (Шершевская О.И., 1950; Гундорова Р.А., 1968; Гундорова Р.А., Полякова Л.Я., 1971;Гришина В.С., Саксонова Е.О., 1977; Stallard H.B., 1946; Offret G., Massin P., 1956; Gasteigr H., 1955; Tibartius H., 1963).

Следует различать травматическую отслойку сетчатки, возникающую в момент травмы или непосредственно после нее, и посттравматическую, развивающуюся в различные сроки после травмы (Гундорова Р.А., Саксонова Е.О., Гришина В.С., 1975). По данным отечественной и зарубежной литературы, риск развития травматической отслойки сетчатки начинается с момента травмы и сохраняется в течение длительного времени (Волков В.В., Трояновский Р.Л., 1981; DumasJ.J., 1967). Отслойка сетчатки может развиться и через 27 лет с момента получения травмы. Травматическая отслойка сетчатки диагностируется в первые сутки после травмы у 12-20% пациентов, у 30-46% больных - через 1 месяц, у 50-60% пациентов - через 8

месяцев и у 80-82% пациентов возникает через 2 года (Cox M.S., Schepens C.L., Freeman H.M., 1966). Отслойка сетчатки как осложнение хирургической травмы (экстракция катаракты, витрэктомия, удаление инородного тела, сквозная реконструктивная кератопластика и др.) также относится к разряду травматических.

11. 1. Патогенез отслойки сетчатки

Патогенез травматической отслойки сетчатки (Гундорова Р.А., Малаев А.А., Южаков А.М., 1986) главным образом зависит от механизма травмы, объема повреждений тканей глаза, активности сопутствующего воспаления, наличия операций в анамнезе. Патогенез развития раневой и контузионной отслойки сетчатки имеет свои особенности.

При развитии раневой отслойки сетчатки с внедрением осколка и без него ведущим механизмом является первичное повреждение сетчатки травмирующим агентом. При осколочных ранениях выявляются ретинальные дефекты в зонах внедрения, рикошетирования, залегания и удаления инородных тел (Поляк Б.Л., 1972; Волков В.В., 1970; Трояновский Р.Л., 1974; Киселева О.А., 2000). Огромная роль в развитии раневой отслойки сетчатки отводится потере стекловидного тела при травме и при ПХО раны (Бордюгова Г.Г., 1973). В эксперименте на кроликах автор доказала, что при потере более 2/3 объема стекловидного тела развивается отслойка сетчатки. Развитие металлоза значительно осложняет течение отслойки сетчатки и снижает результативность хирургического лечения.

282

Источник KingMed.info

При контузионной отслойке сетчатки ведущим механизмом является воздействие тракционных сил на базис стекловидного тела и, соответственно, на периферические отделы сетчатки. Четыре фазы деформации глазного яблока (компрессия, декомпрессия, растяжение, колебание) и внутриглазных структур при прямой контузии обусловливают развитие диализа сетчатки и ее периферических разрывов (Weidenthal D.T., Schepens C.L., 1966).

Одним из ведущих процессов, осложняющих течение как раневой, так и контузионной отслойки сетчатки, является развитие пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). В результате образования преретинальных и субретинальных мембран происходит контракция - сокращение поверхности сетчатки. Данный процесс лежит в основе патогенеза тракционной отслойки сетчатки. Принято разделять пред- и послеоперационную пролиферативную витреоретинопатию при отслойке сетчатки, так как интраокулярное вмешательство может быть причиной ее развития и прогрессирования (Sebag J., 2001). По данным литературы, прогрессирование пролиферативной витреоретинопатии после операции вызывает рецидивы отслойки сетчатки в 35-66% случаев (Wielkinson С.Р., Bradford S.C., 1984; Chignell A.H., 1975).

11.2. Клиника и диагностика травматической отслойки сетчатки

Травматическая отслойка сетчатки чаще всего развивается у лиц молодого трудоспособного возраста, причем контузионная отслойка сетчатки преобладает в детском и подростковом возрасте (50,3%). Раневая отслойка сетчатки встречается в более зрелом трудоспособном возрасте, при этом ранения с внедрением осколков чаще происходят в процессе

производственной деятельности. После перфорирующей травмы оболочек глазного яблока отслойка сетчатки развивается в течение первого месяца в 20-25% случаев, спустя 2 года - в 32,9%, при попадании внутрь глаза инородного тела она возникает в первый месяц в 26,9% случаев, через 7-12 мес - в 20,63%, через 2 года и позже - в 30,15% случаев. При прямой контузии глаза отслойка сетчатки чаще возникает в течение первого месяца (37,9% случаев) либо спустя несколько лет (17,8%). После непрямой травмы отслойка сетчатки в большинстве случаев развивается в первый месяц (53,8%), а также через 3-6 месяцев (20,5%). Высокий процент (11%) развития травматической отслойки сетчатки отмечен после повторной травмы: после повторной контузии глазного яблока и экстракции травматической катаракты.

В связи с этим необходимо проводить диспансерное наблюдение за лицами, перенесшими травму глаза.

Уряда больных отслойка сетчатки возникает в течение первого месяца после удаления внутриглазного инородного тела или многократных попыток извлечь его. Совершенно очевидно, что в этих случаях непосредственной причиной отслойки является хирургическая манипуляция с неизбежным повреждением сетчатки и образованием ятрогенных разрывов.

Убольшинства больных с травматической отслойкой сетчатки отмечаются сопутствующие изменения переднего отрезка глаза, преломляющих сред и сетчатки. На основании результатов клинического обследования определены диагностические критерии травматической отслойки сетчатки (Еськова Н.К., 1982).

283

Источник KingMed.info

Типы разрывов сетчатки. У больных с прямой контузией глаза преобладают отрывы от зубчатого края (34,1%) и одиночные дырчатые разрывы (33,3%). При прямой контузии макулярный разрыв возникает в момент удара в результате растяжения сетчатки. У больных с непрямой контузией сохраняются такие же соотношения, нередко макулярные разрывы возникают в результате исхода кистовидной дистрофии макулы (рис. 11.1-11.3, см. цв. вклейку).

При раневой отслойке сетчатки наблюдается полиморфизм разрывов. Встречаются разрывы неправильной формы и клапанные. Отрывы от зубчатого края при ранениях оболочек без внедрения осколка наблюдаются чаще, чем при внедрении осколка внутрь глаза (рис. 11.4- 11.6, см. цв. вклейку).

При обследовании больных с отрывом сетчатки было выявлено сочетание его с рецессией радужно-роговичного угла у 82% пациентов при контузионной отслойке сетчатки и у 16,7% пациентов при раневой отслойке сетчатки. Из сопутствующих изменений глаза Е.О. Саксонова и О.М. Омаров (1973) обнаружили изменение радужно-роговичного угла закрытие его и гониосинехии.

Травматическая катаракта, афакия, иридоциклит, гемофтальм, геморрагии, витреоретинальные шварты, хориоретинальные очаги, фиброз сетчатки, субретинальный фиброз. Преимущественная локализация разрывов сетчатки в нижней половине глазного дна либо в зависимости от биомеханики витреальных тракций

Для контузионной отслойки наиболее характерно расположение разрывов кпереди от экватора, а также в области заднего полюса, для раневой - кпереди от экватора и по экватору. Наименьшее количество разрывов встречается в области заднего полюса, они обусловлены травмой осколком, а дырчатые макулярные разрывы происходят в зоне контрудара в результате растяжения сетчатки.

Офтальмоскопические признаки ложного и истинного макулярных разрывов часто схожи, что приводит к гипердиагностике макулярных разрывов. Для дифференциальной диагностики макулярных разрывов применяют тщательную офтальмоскопию в прямом свете, биомикроскопическую пробу с узкой световой щелью, определение длительности фотостресса и феномена Гайдингера, флюоресцентную ангиографию, оптическую когерентную томографию (рис. 11.7, см. цв. вклейку).

284

Источник KingMed.info

При осмотре в бескрасном свете истинный разрыв выглядит темным, почти черным участком с четкими границами, в месте разрыва происходит обрыв оптического среза. Ангиографическая картина характеризуется появлением в зоне разрыва яркой гиперфлюоресценции в раннюю артериальную фазу, иногда отмечается флюоресценция под приподнятой и отечной сетчаткой, окаймляющей разрыв.

Диагностика. Диагностика травматической отслойки сетчатки при наличии прозрачных сред не представляет трудностей. Офтальмоскопию проводят в условиях медикаментозного мидриаза, возможно использовать поддавливание склеры склерокомпрессором для выведения крайней периферии сетчатки. Использование стереоофтальмоскопа с головным осветителем имеет свои преимущества: бесконтактность, яркость освещения, стереоскопичность изображения, широкое поле обзора (рис. 11.8, см. цв. вклейку).

Существуют закономерности между расположением разрыва и конфигурацией отслойки сетчатки, которые основываются на механизме распространения субретинальной жидкости под действием силы тяжести, а также на особенностях анатомических мест прикрепления сетчатки (Пивоваров Н.Н., Багдасарова Т.А., 1975; Гришина В.С., 1967; Lincoff H.A., Gieser R., 1974; Klein B.A., 1979). При тотальной верхней отслойке сетчатки, занимающей два квадранта, разрывы локализуются между меридианами 11 часов и 1 час. В случае нижней отслойки разрывы располагаются на стороне более высокого уровня отслоения по меридиану 2-3 часа. При одинаковых уровнях субретинальной жидкости в обоих квадрантах разрыв более вероятен в меридиане 6 часов.

Нарушение прозрачности преломляющих сред и деформация зрачка часто затрудняют офтальмоскопию, делая ее порой невозможной.

При наличии посттравматических помутнений преломляющих сред глаза широко применяют ультразвуковые методы исследования (Фридман Ф.Е., 1971, 1979; Coleman A.L., Jack R.J., 1973; Coleman D.J., 1977; Fuller D. et al., 1977; Kerman B.M., Coleman A.L., 1978). Одномерная квантитативная эхография (Bigar F. et al., 1977) позволяет провести дифференциальную диагностику отслойки сетчатки и пленчатых помутнений стекловидного тела. Так, F. Bigar и соавт. (1977) выявили, что отслоенная сетчатка имеет амплитуду 7-15 дБ, витреальные пленки 19 дБ и более.

Опыт акустического обследования больных с непрозрачными средами позволяет утверждать, что при одномерной квантитативной эхографии амплитуда «отслоечного» эхосигнала 25 дБ и выше чаще указывает на наличие отслойки сетчатки. Амплитуда эхосигналов 10-20 дБ сви-

детельствует о существовании шварт стекловидного тела, а 20-25 дБ о наличии пленчатых мембран. Амплитуда эхосигнала 25-30 дБ является «пограничной» и может указывать как на отслойку сетчатки, так и на наличие пленчатых или очень грубых шварт в стекловидном теле. Дополнительную информацию при дифференциальной диагностике травматической отслойки сетчатки и пленчатых помутнений стекловидного тела получают с помощью В-метода

285

Источник KingMed.info

эхографии. Различные типы акустических сканограмм глаза при травматической отслойке сетчатки представлены на рис. 11.9.

Эхографические признаки травматической отслойки сетчатки в зависимости от степени ее тяжести распределяются следующим образом. У больных с отслойкой сетчатки I степени тяжести по классификации, разработанной М.М. Красновым (1966), выявляется «отслоечный» эхосигнал в виде одновершинного пика, исчезающего с экрана при введении погашения 25-30 дБ. Пространство между «отслоечным» и «оболочечным» эхосигналами акустически гомогенно. На сканограмме такая отслойка имеет вид непрерывной линии различной высоты и конфигурации.

Убольных с отслойкой сетчатки II степени тяжести меняется не только амплитуда «отслоечного» сигнала, но и его форма. Он чаще раздвоен, имеет две вершины, что объясняется утолщением сетчатки. Амплитуда такого сигнала равна 35-40 дБ. На сканограмме при этом отмечается картина, подобная таковой при I степени тяжести, но сетчатка выглядит более утолщенной и выпрямленной. Субретинальное пространство остается акустически гомогенным.

Убольных со старой отслойкой сетчатки III степени тяжести «отслоечный» эхосигнал имеет амплитуду 45-50 дБ; он приобретает вид множественных эхосигналов, сливающихся выше изолиний. В стекловидном теле регистрируются витреальные шварты по эхосигналам с амплитудой 10-15 дБ, в субретинальном пространстве - единичные помутнения с амплитудой эхосигналов около 10 дБ. Такая эхограмма свидетельствует не только об утолщении сетчатки, но и о рубцовом ее перерождении. На сканограмме подобный тип отслойки имеет, как правило, вид воронки и сочетается с плотными витреоретинальными помутнениями. Эти помутнения прилегают к отслоенной сетчатке, как бы сливаясь с ней, либо не прилегают, а как бы очерчивают ее контур. Подобные явления могут наблюдаться при частичной задней отслойке гиалоидной мембраны. В таких случаях важную роль играет квантитативная эхография, позволяющая дифференцировать гиалоидную мембрану по низкому (15-20 дБ) эхосигналу от отслоенной сетчатки. Субретинальные геморрагии чаще всего распространяются на наружной поверхности отслоенной сетчатки, приводя к ее утолщению. На эхограмме они выявляются за «отслоечными» эхосигналами в виде мелких единичных эхосигналов с амплитудой 5-10 дБ.

286

Источник KingMed.info

Рис. 11.9. Различные типы акустических сканограмм.

287

Источник KingMed.info

У больных после тяжелого проникающего ранения, сопровождающегося выпадением оболочек, гемофтальмом, начальной субатрофией глаза и тракционной отслойкой сетчатки давностью свыше 1,5 лет, отмечаются существенные изменения не только стекловидного тела, но и субретинального пространства. При этом регистрируются эхосигналы в зоне стекловидного тела, множественные двухвершинные сигналы от утолщенной сетчатки и несколько более низких эхосигналов за высоким «отслоечным» сигналом.

«Отслоечные» эхосигналы у этих больных имеют амплитуду 55-60 дБ. Такая эхографическая картина свидетельствует о фиброзе стекловидного тела, фиброзном перерождении отслоенной сетчатки, пре- и субретинальной пролиферации. На сканограмме такая отслойка выглядит в виде треугольника, что, вероятно, связано с наличием массивной преретинальной пролиферации.

В настоящее время оценить состояние периферической сетчатки, базиса стекловидного тела и цилиарного тела позволяет метод ультразвуковой биомикроскопии. Функциональные исследования сетчатки включают периметрию двумя объектами, определение порогов электрической чувствительности и лабильности по методике, предложенной С.А. Нестеровым (1969). С целью дифференциальной диагностики отслойки и пленчатых помутнений применяют электроретинографию в сочетании с эхографией. Диагноз отслойки сетчатки подтверждается в том случае, если невозможно зарегистрировать ЭРГ. Это облегчает идентификацию ультразвуковой тени: при положительном ЭРГ «отслоенная» ультразвуковая тень расценивается как витреальная шварта.

Между офтальмоскопической картиной, данными квантитативной эхографии и порогами электрической чувствительности имеется высокодостоверная положительная корреляция, в связи с чем указанные измерения рекомендуются для определения степени тяжести клинического течения заболевания.

11.3. Классификация травматической отслойки сетчатки

Следует различать травматическую отслойку сетчатки, возникающую в момент травмы или непосредственно после нее, и посттравматическую, развивающуюся в различные сроки после травмы. В зависимости от характера повреждения различают отслойку сетчатки, связанную с контузией глазного яблока и проникающим ранением, сопровождающимся или не сопровождающимся внедрением инородного тела (классификация Р.А. Гундоровой, Л.Я. Поляковой, В.С. Гришиной, 1977).

На основании результатов клинических исследований, проведенных в отделе травматологии реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца», была предложена классификация травматической отслойки сетчатки, учитывающая данные офтальмоскопии, эхографии и результаты электрофизиологического исследования (Еськова Н.К., 1982). В зависимости от имеющегося комплекса изменений были определены четыре степени тяжести заболевания (табл. 10).

288

Источник KingMed.info

Термин пролиферативная витреоретинопатия был предложен и принят Retina Society Terminology Committee в 1983 г. для характеристики клинических признаков при отслойке сетчатки на основании данных биомикроскопии и офтальмоскопии, а также для характеристики патологических изменений по данным гистологических исследований клеточной пролиферации в стекловидном теле и сетчатке. Принятая классификация базируется на предложенной в 1977 г. R. Machemer классификации отслойки сетчатки, в которой основным критерием тяжести состояния явился пролиферативный фактор.

В классификации 1983 г. выделены 4 стадии пролиферативной витреоретинопатии. Стадия А, или минимальная, характеризуется небольшим помутнением СТ и наличием в нем гранул пигмента. Стадия В, или умеренная, характеризуется сморщиванием внутренней поверхности сетчатки, закручиванием края разрыва, извитой формой сосудов в местах ретинальных складок, появлением ригидности сетчатки. Перечисленные признаки вызваны сокращением эпиретинальных мембран, которые, однако, часто невозможно офтальмоскопировать на этой стадии. Стадия С, или выраженная, характеризуется наличием фиксированных складок сетчатки на всю ее толщину. В зависимости от распространения складок выделяют стадии С1 (фиксированные складки занимают 1 квадрант на глазном дне), С2 (два квадранта), С3 (три квадранта). Стадия Д, или массивная, характеризуется фиксированными ретинальными складками во всех четырех квадрантах. В зависимости от высоты тотально отслоенной сетчатки выделяются три подстадии: Д1 - широкая воронка с углом охвата более 45°, Д2 - узкая воронка (в пределах 45°), Д3 - закрытая воронка; при этой стадии ДЗН закрыт сомкнутыми складками сетчатки.

Эта классификация характеризует пролиферативный процесс, который происходит центральнее задней границы базиса стекловидного тела и поэтому определяется как задняя пролиферативная витреоретинопатия.

Таблица 10

Рабочая классификация травматической отслойки сетчатки по степени тяжести

Источник KingMed.info

В1988 г. H. Lewis и T. Aaberg предложили термин «передняя пролиферативная витреоретинопатия», описав процесс, который развивается спереди от задней границы базиса стекловидного тела. По мнению этих авторов, передняя пролиферативная витреоретинопатия в 50% случаев сочетается с развитием задней пролиферативной витреоретинопатии.

В1991 г. этими же авторами была предложена новая классификация, включающая и переднюю, и заднюю пролиферативную витреоретинопатию. Стадии А и В соответствуют классификации 1983 г. При стадии С выделяют подстадии СР (posterior) 1-12 и СА (anterior) 1-

12. Цифры от 1 до 12 обозначают количество секторов в часах, подверженных пролиферативной витреоретинопатии. СР 1-12 характеризует развитие пролиферативной витреоретинопатии центральнее экваториальной зоны с наличием фокальных (тип 1), диффузных или круговых фиксированных ретинальных складок (тип 2) и субретинальных шварт (тип 3). Стадия СА 1-12 характеризует развитие пролиферативной витреоретинопатии кпереди от экватора, также с учетом фокальных, диффузных или круговых фиксированных складок, субретинальных шварт (типы 1, 2, 3). Сжатие базиса стекловидного тела со смещением сетчатки к центру в виде круговой складки, растяжение ее на периферии и образование радиальных складок к заднему полюсу обозначается как тип 4. Смещение же базиса стекловидного тела пролиферативной тканью кпереди, образование ретинальной впадины с возможным натяжением цилиарных отростков, формированием мембран на задней поверхности радужки и ее ретракции в сторону витреальной полости - тип 5. Данная классификация наиболее полно отражает клиническую картину отслойки сетчатки, осложненную пролиферативной витреоретинопатией.

11. 4. Хирургическое лечение травматической отслойки сетчатки

Современная хирургия отслойки сетчатки начинается с Гонена, выдвинувшего концепцию, согласно которой закрытие ретинального дефекта служит решающим фактором успешного проведения операции. Указанный принцип и в настоящее время является основным при всех видах хирургического вмешательства.

290