Ординатура / Офтальмология / Учебные материалы / Травмы глаза под общ. ред. Р. А. Гундоровой, В. В. Нероева, В. В. Кашникова 2014

Источник KingMed.info

Существенным недостатком тимолола является снижение его гипотензивного действия у части пациентов при длительном закапывании. Снижение отмечается уже через 3-4 недели, чаще через 3 месяца и более. Вместе с тем тимолол обладает эффектом последействия. При прекращении его закапывания ВГД повышается обычно только через несколько дней.

Бетаксолол гидрохлорид (бетоптик) относится к селективным β1-адреноблокаторам. Выпускается в виде 0,5% раствора. Его гипотензивное действие сравнимо с действием тимолола, но в отличие от последнего не имеет противопоказаний общего характера.

При выработке режима лечения необходимо наблюдение за больным продолжительностью не менее 2 недель. Контроль ВГД в этот период должен осуществляться многократно и в разное время суток. При подборе эффективных медикаментов в последующем такой контроль можно осуществлять один раз в 2 недели в течение первого месяца наблюдения, а затем один раз в 1- 3 месяца.

При неэффективности препаратов первого выбора к лечению добавляют ингибиторы карбоангидразы. Можно использовать препараты группы ацетазоламида (диакарб, фонурит, диамокс). Эти препараты применяют внутрь. Они обеспечивают снижение ВГД через 40-60 минут за счет снижения скорости секреции водянистой влаги. Гипотензивный эффект достигает своего максимума через 3-5 часов и сохраняется до 6-12 часов. Однако ацетазоламид оказывает выраженное диуретическое действие, противопоказан при заболеваниях печени, почек, сахарном диабете, аденоме предстательной железы, уремии, склонности к ацидозу, часто вызывает выраженные парестезии в конечностях. Поэтому применение его не всегда возможно. Препарат назначают по 0,125-0,25 один-два раза в сутки в течение 2-3 дней с последующим перерывом в 2-3 дня. При выраженных побочных реакциях

- дорзоламид,используемый в виде глазных капель (трусопт, азопт). Препарат уменьшает секрецию водянистой влаги на 50%. Максимальное гипотензивное действие проявляется через 2 часа после инстилляции и сохраняется 12 часов. Препарат не обладает диуретическим действием в отличие от ацетазоламида. Механизм торможения секреции водянистой влаги его отличен от тимолола. Поэтому при сочетанном применении с тимололом действие препарата усиливается.

Дорзоламид назначают как в виде монотерапии по одной капле 2-3 раза в день, так и в комбинации с β-адреноблокаторами (тимолол или бетоптик) 2 раза в день. Препарат можно применять без снижения эффекта в течение 2-3 лет. В настоящее время многие офтальмологи включают этот препарат в группу первого выбора.

В терапии посттравматической глаукомы эффективен отечественный препарат проксодолол, относящийся к неселективным α-, β-адреноблокаторам. По механизму действия близок к тимололу, вызывает снижение секреции водянистой влаги. Явным преимуществом в сравнении с тимололом не обладает. Противопоказан больным с выраженной сердечной

261

Источник KingMed.info

недостаточностью, атриовентрикулярной блокадой. При бронхиальной астме его следует назначать с осторожностью. Проксодолол вполне может быть отнесен к препаратам первого выбора.

К препаратам второго выбора относятся клофелин, апраклонидин, ксалатан, траватан и др. К ним переходят при неэффективности или снижении гипотензивного действия препаратов первой группы.

Клофелин стимулирует периферические α1-адренорецепторы и оказывает центральное симпатомиметическое действие. Он уменьшает секрецию и улучшает отток водянистой влаги. Лечение начинают с закапывания 0,25% раствора. При недостаточном эффекте используют 0,5% раствор, при развитии побочных явлений - 0,125%. Применяют по 1 капле 2-4 раза в день как монотерапию. Препарат применяют длительно (месяцы и годы). При отсутствии эффекта в течение первых 1-2 дней его отменяют.

При инстилляции клофелина возможны понижение артериального давления, брадикардия, сухость во рту, сонливость. При резко выраженном атеросклерозе сосудов головного мозга и выраженной артериальной гипотонии закапывание клофелина противопоказано. Кроме того, при отмене препарата у ряда пациентов возможно появление абстинентного синдрома.

При недостаточном эффекте препарат сочетают с миотиками (1% раствор пилокарпина) или β-адреноблокаторами (тимолол, бетоптик, проксадолол). Для этой цели целесообразно использовать комбинированный отечественный препарат проксофиллин, представляющий собой комбинацию проксодолола и клофелина. Препарат закапывают по 1 капле 2 раза в день.

Апраклонидин является α2-адреноагонистом. Он снижает продукцию водянистой влаги в среднем на 30% и не оказывает, в отличие от клофелина, заметного влияния на артериальное давление и частоту сердечных сокращений, не вызывает привыкания. Препарат выпускают в форме глазных капель в 0,25% и 0,5% водном растворе.

Ксалатан в настоящее время широко используется в лечении первичной открытоугольной глаукомы. Препарат является агонистом простагландиновых FP-рецепторов, снижает ВГД за счет активации оттока через дренажную систему угла передней камеры. Его инстиллируют один раз в день (желательно вечером). Продолжительность действия составляет 24 часа. Препарат целесообразно использовать при неотягощенной, рецессионной и металлозной формах глаукомы при наличии открытого угла передней камеры. Побочных эффектов при его применении в случае посттравматической глаукомы не выявлено.

Траватан является синтетическим аналогом простагландина F2α, высокоселективным агонистом простагландиновых FP-рецепторов, активирует отток водянистой влаги через дренажную систему. Препарат закапывают в конъюнктивальный мешок один раз в сутки в вечернее время.

Большинство офтальмологов лишь при неэффективности консервативного лечения рекомендует переходить к хирургическим методам.

262

Источник KingMed.info

Хирургическое лечение посттравматической глаукомы

Сложность хирургического лечения посттравматической глаукомы заключается в значительном снижении эффективности гипотензивных операций в отдаленные сроки после оперативного вмешательства. В.К. Скрипка (1978) отмечает, что если в первые дни после операции нормализация ВГД достигается у 75,6% оперированных больных, то через 3 года нормальное ВГД сохраняется только у 42,1%. Многие офтальмологи утверждают, что через 2- 5 лет после успешной операции по поводу посттравматической глаукомы более чем у половины больных вновь наблюдается стойкое повышение офтальмотонуса.

Количество описанных в литературе антиглаукоматозных операций, применяемых для лечения посттравматической глаукомы, очень велико. Постоянно появляются публикации о новых операциях. Однако отдаленные результаты этих операций чаще всего не приводятся, а через несколько лет большинство из них уже не упоминается в периодической литературе. В этой связи мы рассматриваем только те операции, которые используются ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» в повседневной работе.

Исследования отдела, проводимые за последние 30 лет, позволили разработать тактику индивидуализированного оперативного лечения посттравматической глаукомы.

Целью хирургического лечения посттравматической глаукомы является нормализация ВГД. Однако пациента интересует перспектива улучшения зрения или улучшения косметического вида травмированного глаза. Поэтому офтальмолог в зависимости от сопутствующих посттравматических изменений, сохранности зрительно-нервного анализатора, состояния дренажной системы глаза формулирует различные задачи, которые позволяет решить планируемая операция:

1)сохранение или улучшение зрительных функций с одновременным улучшением внешнего вида глаза;

2)сохранение или улучшение имеющихся зрительных функций без изменения внешнего вида глаза;

3)сохранение глаза без улучшения косметики;

4)улучшение косметики за счет энуклеации с подсадкой. Показаниями для хирургического лечения посттравматической глаукомы являются неэффективность медикаментозного лечения; прогрессирующее увеличение размеров глазного яблока, подтвержденное эхобиометрией; выраженное нарушение оттока внутриглазной жидкости при тонографии; отрицательная динамика электрофизиологических показателей; угроза перфорации стафилом или наличие десцеметоцеле; присоединение дистрофии роговицы.

Абсолютным противопоказанием является угроза симпатической офтальмии парного глаза, подтвержденная иммунологическими исследованиями.

Относительные противопоказания для гипотензивной хирургии:

263

Источник KingMed.info

1)терминальная глаукома;

2)буфтальм с разницей переднезаднего размера по сравнению со здоровым глазом более 5 мм;

3)протяженные стафиломатозные изменения склеры и роговицы;

4)неоваскуляризация внутриглазных структур;

5)отслойка сетчатки;

6)субатрофия глазного яблока.

Хирургические вмешательства, применяемые при посттравматической глаукоме, можно разделить на три группы: 1) операции, улучшающие отток внутриглазной жидкости путем устранения вызвавших их посттравматических изменений (патогенетически ориентированные операции); 2) операции, улучшающие отток без устранения первопричины глаукомы; 3) операции, уменьшающие продукцию внутриглазной жидкости.

Патогенетически ориентированная хирургия. Операции этой группы следует применять в ранний период посттравматической глаукомы до развития органических изменений путей оттока. Они направлены на устранение причины нарушения оттока водянистой влаги в соответствии с особенностями патогенеза каждой формы глаукомы.

При адгезивной глаукоме применяют реконструктивные вмешательства, обеспечивающие восстановление передней камеры, открытие доступа к дренажной системе угла, восстановление нормального сообщения между камерами глаза. Объем этих операций определяется индивидуальными вариантами сращений. Синехиотомия, иридопластика, корепраксия обеспечивают восстановление радужки и зрачка, а также нормальной передней камеры. Рассечение или иссечение витреороговичных или роговично-хрусталиковых шварт восстанавливает переднюю камеру и нормализует ее сообщение с задней. Иссечение роговично-хрусталиковых шварт обычно сочетают с экстракцией или иссечением травматической катаракты (последнее определяют в ходе операции в зависимости от сохранности хрусталика). При наличии центральных сращенных рубцов роговицы и давности травмы более года лучшие результаты дает сочетание подобной операции со сквозной кератопластикой. Если глаукома связана с круговой секклюзией зрачка, обычно сочетающейся с травматической катарактой, показана экстракция катаракты. Это обеспечивает восстановление нормального оттока из задней камеры.

При гониоадгезивной глаукоме и неэффективности лазерной синехиотомии мы производим разделение синехий шпателем с одномоментной иридоциклоретракцией при узком и закрытом угле или трабекулостомией при открытом угле передней камеры.

При пролиферативной глаукоме, как правило, мы имеем дело с далеко зашедшей или терминальной стадией глаукоматозного процесса, что является основанием для энуклеации травмированного глаза. Однако при относительной сохранности зрительно-нервного анализатора, по данным электрофизиологических исследований, или отказе пациента от

264

Источник KingMed.info

энуклеации возможно органосохранное хирургическое лечение. При этой форме реконструктивные вмешательства также патогенетичны, но объем их несколько иной. Хирургия фиброзно-пролиферативной формы включает обязательное иссечение пленок. При этом необходимо стремиться к сохранению радужки. Важность ее сохранения при подобной разновидности глаукомы доказана в работах Н.А. Пучковской (1970) и подтверждена нами (Степанов А.В., 1978, 1980). Учитывая быстрое развитие органических изменений дренажной системы и блокирование угла при этой форме глаукомы, мы сочетаем реконструктивную операцию с иридоциклоретракцией.

При эпителиально-пролиферативной глаукоме с простой формой врастания хирургическое лечение мы проводим в два этапа. Первым этапом проводится иридоциклоретракция, обеспечивающая временный гипотензивный эффект. Через 1-3 месяца проводим реконструктивную кератопластику с целью полного удаления вросшего эпителия. Частота рецидивов врастания в отдаленные сроки зависит от протяженности зоны врастания, давности травмы. Гипотензивный результат определяется степенью сохранности дренажной системы и, к сожалению, не прогнозируем.

При кистозной форме врастания хирургическое лечение начинаем с иссечения эпителиальной кисты. Одномоментно при иссечении значительных фрагментов радужки производим иридопластику. При отсутствии гипотензивного эффекта от этой операции вторым этапом спустя 2-3 месяца производим фистулизирующую операцию.

Учитывая, что адгезивная и пролиферативная формы посттравматической глаукомы связаны с увеальным процессом, обусловливающим быстрое и глубокое поражение дренажной системы, комбинация патогенетически ориентированных операций с фистулизирующим вмешательством (одномоментно или в два этапа) является, как правило, обязательной. Можно предполагать, что неплохие результаты может обеспечить применение современных клапанных дренажей Ахмеда (Ahmed А., 1992).

Геморрагическая глаукома требует немедленного удаления гифемы из передней камеры. Если по каким-то причинам этого не было сделано, приходится проводить иссечение организовавшейся гифемы, как при пролиферативной глаукоме. Однако в этих случаях говорить о возможности восстановления зрения уже не приходится.

При гемолитической глаукоме следует проводить витрэктомию в возможно ранние сроки. Эта операция ликвидирует очаг гемолиза, нормализует ВГД и одновременно способствует восстановлению прозрачности стекловидного тела. При проведении ее в ранние сроки не следует торопиться с фистулизирующей операцией. Однако нельзя сразу же отменять медикаментозное лечение, так как дренажная система забита макрофагами и продуктами гемолиза. При необходимости фистулизирующую операцию производят через 1-3 месяца.

Выбор операции осуществляется в зависимости от степени открытия угла и наличия в нем органических изменений.

265

Источник KingMed.info

При факогенной глаукоме показано срочное удаление поврежденного хрусталика. Даже при факотоксической форме полное вымывание

хрусталиковых масс из передней камеры обеспечивает стойкий гипотензивный эффект. Какиелибо дополнительные антиглаукоматозные вмешательства, как правило, не требуются. Если по какой-либо причине подобное лечение не проведено, происходит образование массивных пленок в камерах глаза из остатков полурассосавшегося хрусталика и воспалительного экссудата. Глаукома обычно переходит в терминальную стадию. С органосохранной целью возможно проведение операций, применяемых при фиброзно-пролиферативной глаукоме. Однако лучшей альтернативой является энуклеация.

При факотопической глаукоме с вывихом хрусталика в переднюю камеру показано срочное его удаление. Если в ходе операции обнаруживается, что имеется выпадение стекловидного тела в переднюю камеру, необходимо выполнить переднюю витрэктомию. Ее можно провести через тот же разрез по методике «открытое небо», используя витреальные ножницы Ваннаса. Другим вариантом является герметизация разреза, через который удаляли хрусталик, и выполнение стандартной закрытой витрэктомии через «pars plana».

Следующим этапом необходимо проверить сохранность реакции зрачка. Как правило, после тяжелой контузии в таких случаях имеется паралитический мидриаз. Если 2-3-кратное закапывание пилокарпина после освобождения зрачкового края от волокон выпавшего стекловидного тела не дает сужения зрачка (хотя бы частичного), можно считать диагноз паралитического мидриаза подтвержденным. В таких случаях рекомендуется наложение кисетного шва на зрачковый край радужки. Его можно осуществлять двумя способами. Если вся операция проводилась через один большой разрез («открытое небо»), через него, используя длинные пинцеты, проводят нить через ткань радужки в 0,5 мм от ее края. Кисет затягивают до диаметра зрачка 2,0-2,5 мм. Узел располагают в наиболее удобном для хирурга месте, обычно соответственно центру роговичного разреза.

Возможно использование техники иридопластики на закрытом глазу. Ее осуществляют с помощью прямой атравматичной иглы длиной 10-12 мм. В роговице делается 3 парацентаза около лимба через 120° окружности. Это обеспечивает возможность входа-выхода иглы в переднюю камеру при сохранении манипулирования ею иглодержателем, удерживая наружную часть. Вход иглы в камеру и последний выход приходятся на один и тот же разрез. Через него и осуществляют завязывание и отсечение кончиков кисетного шва.

При отсутствии атрофии зрачкового края радужки можно использовать технику, предложенную Г.Г. Петриашвили (2002). Для входа в переднюю камеру делают 2 парацентеза через 180°. В просвет инсулиновой иглы (N 25-26) со стороны канюли вводят микрохирургическую нить (10-00). При этом кончик нити должен выходить со стороны острия иглы на 10-15 мм. Инсулиновая игла используется в роли проводника нити по аналогии с иглой Дашана в общей хирургии. Иглу вводят через парацентез на 12 часах, прокалывают через ткань радужки, проводя несколько стежков, и выводят кончик в нижний парацентез. Захватывают

266

Источник KingMed.info

свободный кончик нити, торчащий из острой части иглы, пинцетом. Удерживая нить, снимают с нее иглу, выводя назад в парацентез на 12 часах. Затем подводят свободную иглу к нижнему парацентезу, из которого выстоит нить, проведенная через половину зрачкового края радужки. Нить снова вводят в иглу, но через окно в остром конце. Торчащий из канюли кончик должен быть достаточной длины, чтобы обеспечить возможность манипуляций (20-30 мм). После этого вводят иглу через нижний парацентез в переднюю камеру и проводят стежки через вторую половину зрачкового края радужки. Выводят кончик иглы в первый верхний парацентез. Захватывают пинцетом нить, торчащую из кончика иглы. Иглу выводят назад в нижний парацентез и снимают ее с нити. Техника завязывания кисета как в предыдущем варианте.

При подвывихе хрусталика выполнение фистулизирующих операций, как правило, обеспечивает гипотензивный эффект на очень короткий срок - от нескольких дней до 1-2 месяцев. Поэтому мы считаем необходимым удаление сублюксированного хрусталика. Только эта операция обеспечивает стойкий эффект. Если она выполнена в поздние сроки при развившихся органических изменениях дренажной системы, спустя какое-то время приходится проводить дополнительные гипотензивные операции (фистулизирующие или уменьшающие продукцию водянистой влаги).

При вывихе хрусталика в стекловидное тело подход определяется подвижностью хрусталика. Если имеется неполный вывих хрусталика с сохранением порции цинновых связок, удерживающих его вблизи зрачка, показано удаление. Хрусталик удаляют петлей через роговичный разрез с последующим проведением витрэктомии и иридопластики (при вывихе хрусталика в переднюю камеру). При отсутствии плотного ядра возможно выполнение ленсэктомии с подходом через «pars plana». Одновременно осуществляется закрытая витрэктомия.

Если имеется полный вывих и хрусталик свободно перемещается в стекловидном теле, также показано его удаление. Лучшие результаты получаются при ленсэктомии «на месте» или в передней камере (после выведения туда хрусталика с помощью витреотома). После завершения ленсэктомии проводят частичную витрэктомию передних отделов стекловидного тела. Возможны и другие варианты удаления хрусталика.

При вторичной фиксации хрусталика в стекловидном теле удаление его, включая «ленсэктомию на месте», связано с риском тяжелых осложнений. В этой связи на протяжении последних 20 лет мы успешно применяем методику частичной витрэктомии с сохранением интактного хрусталика в задних отделах стекловидного тела. При этом удаляются передние отделы стекловидного тела, очищается область зрачка и передняя камера от выпавшего стекловидного тела. Разрушение остатков передней гиалоидной мембраны и передних более плотных слоев стекловидного тела обеспечивает свободную динамику водянистой влаги в камеры глаза. При выполнении этой операции в ранние сроки она обеспечивает устойчивый гипотензивный результат.

267

Источник KingMed.info

При витреотопической глаукоме показана закрытая витрэктомия. При переднем витреальном блоке техника ее аналогична витрэктомии при фиксированном вывихе хрусталика в стекловидное тело. Стабильные результаты удается получить даже через год после травмы.

При заднем витреальном блоке закрытая витрэктомия также обеспечивает наиболее стабильные результаты. При рецидиве повышения ВГД через несколько дней или недель после витрэктомии приходится выполнять более радикальную операцию. Мы удаляем хрусталик (желательно интракапсулярно). При обнаружении остатков плотного стекловидного тела за ним проводим повторную витрэктомию. Наличие вторично измененного жидкого стекловидного тела позволяет воздержаться от повторной витрэктомии. Такая тактика обеспечивает желаемый результат практически у всех пациентов.

При металлозной глаукоме следует удалить обнаруженное инородное тело. Учитывая известный риск подобных операций, целесообразно начать именного с этого, а антиглаукоматозное вмешательство провести спустя 1-3 месяца. Если инородное тело полностью растворилось и не обнаруживается при рентгенологическом иследовании, сразу следует приступать к антиглаукоматозной операции. Обычно мы проводим фистулизирующие операции, выбирая между иридоциклоретракцией и трабекулостомией по состоянию угла передней камеры.

При рецессионной глаукоме целесообразно было бы восстановление механизма: цилиарная мышца - склеральная шпора, обеспечивающего функционирование склерального синуса. Однако современная микрохирургия пока не способна решить эту задачу. В этой связи приходится прибегать к паллиативным вариантам, обеспечивающим дополнительную активацию оттока камерной жидкости. Это прежде всего лазерные вмешательства, а при их неэффективности - фистулизирующие операции. Мы используем трабекулостомию и циклостомию в зоне рецессии. Эффективность операции находится в прямой зависимости от протяженности рецессии и давности травмы. При круговой рецессии давностью несколько лет результаты фистулизирующего хирургического лечения остаются неутешительными. В этой связи последние шесть лет мы используем транссклеральную диодлазерную циклокоагуляцию. Это вмешательство в большинстве случаев обеспечивает стойкий гипотензивный эффект. При необходимости его можно повторять.

При неотягощенной посттравматической глаукоме довольно редко приходится прибегать к хирургическому лечению. Как правило, нормализации ВГД удается достигнуть с помощью медикаментозного и лазерного лечения. В единичных случаях при их неэффективности мы используем хирургические подходы, применяемые для лечения первичной глаукомы.

Операции, улучшающие отток внутриглазной жидкости

Эти вмешательства мы осуществляем или одномоментно с патогенетически ориентированной операцией, или при ее неэффективности как второй этап. При закрытоугольной глаукоме, а также при выраженных гониосинехиях мы производим иридоциклоретракцию по классической методике, предложенной М.М. Красновым (1968, 1980). При открытоугольной

268

Источник KingMed.info

глаукоме мы используем модификации трабекулэктомии - трабекулостомию (Груша О.В., Соколовский Г.А., 1978, 1981) или трабекулоциклостомию (Краснов М.М., 1980).

Техника трабекулостомии и трабекулоциклостомии (циклоретракции).

Операция производится как классическая трабекулэктомия. Отличия начинаются на этапе формирования окна в трабекулярной зоне под склеральным лоскутом. В трабекулярной зоне проводят два сквозных разреза, параллельных лимбу, с расчетом, чтобы шлеммов канал оказался между ними. Длина разрезов соответствует ширине основания поверхностного склерального лоскута, т.е. 4-5 мм. Середину образовавшейся пластинки пересекают перпендикулярным разрезом. Затем образовавшиеся две полоски трабекулярной ткани заправляют в угол передней камеры. Для профилактики их выпадения истончают основания заправляемых полосок. Эта технология называется трабекулостомией.

При трабекулоциклостомии (или циклоретракции) по М.М. Краснову формируют аналогичным образом две полоски трабекулярной ткани. Затем шпателем производят через склеральное окно циклодиализ кзади, захватывая область на 2-3 мм в стороны от основания поверхностного склерального лоскута. В образовавшуюся диализную щель вводят сформированные полоски. Для предупреждения их смещения мы прошиваем свободный кончик каждой из них лигатурой (нерассасывающиеся швы 8-00), которую проводим предварительно через диализную щель и выводим на поверхность склеры (глубоких отделов сформированного склерального треугольника).

Обе операции заканчиваем выполнением базальной иридэктомии и фиксацией склерального лоскута. Ушиваем конъюнктиву. Восстанавливаем переднюю камеру.

Операции, уменьшающие продукцию внутриглазной жидкости

Вразличное время с этой целью использовались циклодиализ (Heine, 1905), перфорирующая диатермокоагуляция цилиарного тела (Vogt А., 1936), неперфорирующая циклодиатермокоагуляция (Архангельский В.Н., 1957), циклокриокоагуляция (Егорова Э.В., 1969; Абрамов В.Г., 1973 и др.), циклоанемизация (Краснов М.М., 1974), циклорезекция (Sautter H., Demeler U., 1976; Степанов А.В., 1978, 1980). Однако эффективность этих операций непродолжительная - от нескольких недель до нескольких месяцев. Это послужило основанием для фактического отказа от них большинства офтальмологов.

Внастоящее время наиболее часто используют транссклеральную или трансконъюнктивальную циклокриотермию. При этом на склеру над цилиарным телом наносят криокоагуляты на протяжении до половины окружности. Недостатком этой методики является выраженный послеоперационный иридоциклит и реактивная гипертензия (вплоть до приступов) в первые часы и дни после операции. Спустя 7-10 дней давление начинает снижаться за счет некроза и последующего рубцевания промороженных участков цилиарного тела. В последние 6 лет мы отказались от этой методики и используем описанную ниже транссклеральную лазерциклокоагуляцию. Она отличается малой травматичностью, слабой

269

Источник KingMed.info

выраженностью послеоперационного иридоциклита, возможностью точного дозирования и при необходимости многократного повторения.

9.4. Лазерное лечение посттравматической глаукомы

В настоящее время лазеры довольно широко используются в лечении первичной глаукомы. В то же время их применение при вторичных глаукомах достаточно ограничено. Исследования, проведенные нами в течение последних 20 лет, позволяют выделить основные лазерные вмешательства для лечения посттравматической глаукомы.

Лазерная иридэктомия. Это одна из старейших лазерных операций. Она используется при всех формах посттравматической глаукомы, сопровождающихся зрачковым блоком и бомбажем радужки. В сочетании с медикаментозным лечением иридэктомия позволяет избежать рискованных реконструктивных операций в наиболее сложных случаях.

Лазерная реконструкция передней камеры. Нами разработана технология лазерной реконструкции передней камеры при адгезивной посттравматической глаукоме с наличием сращенных рубцов роговицы (Степанов А.В., 1997, 1999, 2003). Операция проводится в несколько сеансов и состоит из 2-3 этапов.

Суть ее заключается в следующем. Первым этапом рассекают центральные переднекамерные сращения с помощью короткоимпульсного неодимиевого ИАГ-лазера. При наличии новообразованных сосудов предварительно осуществляют их аргонлазеркоагуляцию. Сразу после отсечения спайки от роговицы наблюдается углубление передней камеры.

Вторым этапом разрушают периферические передние синехии и гониосинехии, используя контактные линзы. При кровотечении из разрушаемых сращений производят аргонкоагуляцию зоны геморрагии.

Третий этап включает разрушение задних синехий и пленчатой катаракты с целью нормализации оттока внутриглазной жидкости через зрачок. Показаниями к нему служат протяженные неплоскостные задние синехии и наличие пленчатой катаракты.

В ходе выполнения лазерной операции в 67,4% случаев мы наблюдали локальные геморрагии в виде сгустков. Для предупреждения их прогрессирования немедленно производили пальцевую компрессию, при ее неэффективности - аргонлазеркоагуляцию кровоточащего сосуда, а при невозможности его визуализации - коагуляцию зоны кровотечения. Во всех случаях излившаяся кровь полностью рассасывалась в течение 1-3 дней. Каких-либо других операционных осложнений мы не наблюдали.

Непосредственно после операции во всех случаях мы отмечали нормализацию ВГД. При осмотре через один месяц у части больных выявлено повышение ВГД до 28-35 мм рт.ст. Назначение медикаментозной терапии обеспечило нормализацию давления у большинства из них.

270