Ординатура / Офтальмология / Учебные материалы / Травмы глаза под общ. ред. Р. А. Гундоровой, В. В. Нероева, В. В. Кашникова 2014

Источник KingMed.info

использован специальный панфундоскоп с собственной осветительной системой, а еще лучше специальная широкоугольная насадка, позволяющая видеть практически все глазное дно. Освещение полости глаза в ходе витрэктомии также имеет весьма существенное значение. Для этого может быть использован собственный коаксиальный осветитель микроскопа или, что значительно лучше, фиброоптический эндосветовод.

В последние годы для проведения витрэктомии пытались использовать специальные стереотаксические микроманипуляторы (рис. 8.2). Эти устройства позволяют осуществлять тончайшие микроманипуляции в непосредственной близости от сетчатки и даже непосредственно на ней. Прибор предназначен для уникальных операций и, конечно, его широкое использование нецелесообразно. Для внедрения в широкую практику мы можем рекомендовать витреофаги типа «Kloti», «Megatron», «Aleon» и др. как наиболее простые и весьма эффективные приборы.

Рис. 8.2. Микроманипулятор.

241

Источник KingMed.info

Однако для проведения подобных вмешательств требуется специальное оснащение операционной. Прежде всего, необходимы особые инструменты для выполнения различных вмешательств на стекловидном теле. Даже при больших разрезах обычные микроинструменты малопригодны для проведения манипуляций внутри глаза. В связи с этим наряду с модификацией известных микроинструментов (Горбань А.И., 1974) был предложен ряд специальных инструментов для витреальной хирургии. Важной особенностью интравитреальных инструментов является отсутствие раздвигающихся браншей (Бордюгова Г.Г., 1973). У них подвижен только рабочий наконечник или режущая часть, находящаяся внутри глаза во время операции. Такими инструментами являются, например, секатор Цибиса для рассечения тяжей, ножницы, созданные Р.А. Гундоровой и соавт. (1968), ножницы, предложенные G.S. Couvilliln (1970) и др. В связи с использованием холода в хирургии были предложены интравитреальные криозонды (Cibis P.A., 1965; Shea M., 1967). De Guillebon и соавт. (1972) предложили устройство для удаления инородных тел трансвитреальным способом с помощью цианакрилатного клея, выходящего через стеклянную трубочку, помещенную внутри цангового пинцета. Удобны для трансвитреального удаления инородных тел цанговые пинцеты, разработанные А.И. Горбанем (1958) и Н. Neubauer (1968), а также устройство, предложенное В.П. Быковым (1980). Для удаления из глаза измененного стекловидного тела необходимы инструменты, позволяющие делать это под визуальным контролем и без грубого воздействия на глазное яблоко в целом. Такие инструменты предложены рядом зарубежных и отечественных авторов в начале 70-х годов (Федоров С.Н. и др., 1974; Machemer R. et al., 1971; R. Kloti et al., 1973; Mallery O.T., 1972-1973, и др.). Эти инструменты можно объединить одним общим названием - витреофаг, или, как назвал созданный им инструмент R. Machemer (1970), инфузионный нож для иссечения и отсасывания стекловидного тела. R. Machemer и соавт. (1981) предложили новый режущий инструмент для мембран - автоматические витреальные ножницы и крючковидную иглу. Из двух бранш микроножниц одна легко удлиняется, ножницы искривлены вправо в виде соленоида с наружным диаметром 0,9 мм. Лезвия могут быть введены через иглу № 20, с помощью которой можно производить инфузию жидкости в ходе операции. Ножницы автоматические с электронным управлением.

Основным достоинством витреофага является то, что он позволяет иссекать видоизмененное стекловидное тело, отсасывать его измельченные части и одновременно вводить в глаз замещающие жидкости, сохраняя офтальмотонус при минимальном травмировании глаза во время операции.

Следует отдельно остановиться на устройстве приборов, применяемых для проведения витрэктомии. Это очень сложные механические инструменты, при работе которыми требуются умение и осторожность.

Прибор в целом состоит из объединенных вместе систем: режущей, для аспирации и ирригации.

242

Источник KingMed.info

Режущая система - это основная часть инструмента. Она состоит из «движителя», помещенного в рукоятке, и рабочего наконечника ножа, находящегося в тонкой металлической трубке диаметром от 0,9 до 2,5 мм и длиной 25-30 мм.

Процесс резания в использующихся в настоящее время витреофагах осуществляется по двум принципам: вращательному (ротационному) и возвратно-поступательному. Первый принцип лежит в основе работы инструментов, предложенных С.Н. Федоровым, R. Machemer, A. Dekivas, T. Kaufmann, а второй - G.A. Peyman, O.T. Mallery, R. Kloti, A.F. Kreiger, B.R.

Siraatsma. Вращение рабочего ножа осуществляет микроэлектромотор, снабженный редуктором, обеспечивающим скорость вращения 10-80 оборотов в минуту. Brightbill и соавт. (1976) предложили инструмент, скорость вращения которого до 10 000 оборотов в минуту. Вопрос об оптимальной скорости вращения ножа дискутируется. Процесс резания во всех ротационных витреофагах происходит следующим образом: стекловидное тело всасывается в эксцентрично расположенное отверстие на конце внешней трубки и отсекается вращающейся кромкой ножа, плотно прижатой к внутренней стенке внешней трубки. Одновременно в глаз поступает замещающая жидкость. Особенности устройства режущих механизмов достаточно подробно описаны Henning и соавт. (1975). Преобладающее большинство современных витреофагов имеют возвратно-поступательный механизм.

Принцип резания в витреофагах с возвратно-поступательным механизмом действия тот же. Режущий нож представляет собой трубку, движущуюся возвратно-поступательно. Он приводится в движение металлическим стержнем, помещенным в индукционную катушку, по которой проходит переменный электрический ток с частотой колебаний от единиц до десятков Гц. Последние модели витреофагов имеют пневматический привод. Диаметр всасывающего отверстия варьирует от 0,3 до 0,8 мм, так как имеется прямая зависимость между плотностью стекловидного тела и величиной всасывающего отверстия. При наличии большого отверстия появляется опасность наматывания волокон стекловидного тела и тракционных воздействий на сетчатку.

В процессе операции необходимо изменять силу вакуума. Henning на своем витреофаге сделал отверстие, с помощью которого можно отключать отсос. Оно расположено на поверхности рукоятки прибора и закрывается указательным пальцем хирурга, что очень удобно в работе. Рабочий наконечник, как правило, двустенный. Это позволяет одновременно с отсасыванием производить замещение стекловидного тела сбалансированным изотоническим раствором хлорида натрия или раствором Рингера. Инфузионная система также обеспечивает поддержание нужного офтальмотонуса. Системы ирригации и аспирации различны. Например, в витреофаге «Kloti» отсасывание производится с помощью шприца, а ирригация - аппарата для переливания крови. Несомненно, что отсасывание с помощью шприца довольно неудобно. Для этого можно использовать систему от эризофака Барракера (Machemer R., 1972, и др.), но лучше всего иметь отдельный инфузионно-аспирационный блок («Henning», «Girard», «Ocutom»). В связи с этим Denham и Clarkson (1980) предложили простую систему для регуляции тока жидкости при витрэктомии, которая предупреждает развитие гипотонии.

243

Источник KingMed.info

В современных компьютеризированных аппаратах для витрэктомии системы ирригации и аспирации работают в автоматическом режиме, который можно программировать так же, как и частоту режущих движений ножа.

Усовершенствованные модели витреофагов имеют собственную осветительную систему, состоящую из мощного источника света, фиброоптического световода и наконечника, который надевают на рабочий наконечник витреофага (Henning, 1972-1973). Многие хирурги отказываются от этого приспособления, так как за счет световода значительно увеличивается диаметр рабочего наконечника (до 2-4 мм), в этой связи требуется больший разрез склеры и возникает ряд неудобств. Есть предложение разъединить системы ирригации и аспирации, проводя ирригацию через дополнительный разрез склеры (Machemer R., 1974). В таком случае ирригацию осуществляют через отдельный наконечник, снабженный световодом. Достоинством этого варианта является значительное уменьшение диаметра обоих рабочих наконечников (до 0,9-1 мм) и улучшение визуального контроля за ходом витрэктомии. Последние модели аппаратов для витреоретинальных вмешательств имеют отдельные световоды.

Все авторы отмечают, что витрэктомию следует производить под микроскопом, снабженным коаксиальным осветителем, а также щелевым осветителем, применяемым для биомикроскопии. Микроскоп должен быть снабжен педалью ножного управления.

При проведении манипуляций наконечником витреофага в заднем отделе глаза, вблизи сетчатки, необходимо применять контактную линзу, которая позволяет производить прямую офтальмоскопию. Machemer R. (1972) считает применение контактной линзы обязательным. Предпочтительны линзы с просветленной оптикой (Parel J.M. et al., 1974). Очень удобны в работе мягкие силиконовые и гелевые линзы, хороши также и лейкосапфировые линзы отечественного производства.

G.A. Peyman (1973) предложил дуговой микроманипулятор для проведения внутриглазных операций, в частности, на стекловидном теле. Он представляет собой прочно зафиксированные дуги, расположенные в трех плоскостях. Витреотом крепят к нему специальным устройством, которое может двигаться в трехмерном пространстве.

Еще более сложное устройство предложили A.F. Keiger и B.R. Stratsma (1972, 1974). С его помощью инструмент должен повторять внутри глаза движения, производимые на блоке управления рукой хирурга.

O.T. Mallery и R. Heitz (1973) предложили оригинальный инструмент, который рассекает ткани стекловидного тела электрической дугой, возникающей между двумя микроэлектродами. Инструмент испытан в эксперименте и клинике (7 случаев), при этом выявлены его достоинства и недостатки. Им можно коагулировать сосуды и ткань сетчатки. Электрическая дуга хорошо режет спайки, причем чем они плотнее, тем лучше. Гистологические исследования зрительного нерва, по данным авторов, не выявили отрицательного воздействия на него электрического тока.

244

Источник KingMed.info

L.J. Girard и R.S. Havkins (1974) с успехом применяли для витрэктомии ультразвуковой факофрагментатор. При этом они использовали методику типа «открытое небо» и подход через плоскую часть цилиарного тела. При обоих подходах получены удовлетворительные результаты.

G.A. Peyman и соавт. (1981) описали модифицированный, несколько изогнутый наконечник витреофага, считая, что им удобнее производить манипуляции в передней камере.

В случае помутнения роговицы M.B. Landers и соавт. (1981) предложили производить предварительную сквозную кератопластику или временное кератопротезирование. Авторами разработана серия кератопротезов, позволяющих выполнять витрэктомию при заболеваниях роговицы. Протез изготавливают из полиметилметакрилата. Его помещают в трепанационное отверстие, производят витрэктомию, после которой протез заменяют консервированной роговицей.

Техника операции закрытой витрэктомии при гемофтальме с подходом через плоскую часть ресничного тела подробно описана С.Н. Федоровым и соавт. (1974), М.М. Красновым и В.В.

Архангельским (1976), В.П. Быковым (1978, 1989), R. Machemer и соавт. (1971-1974) и

другими. Однако нельзя не отметить, что большинство работ зарубежных авторов посвящено описанию новых приборов для «классической» витрэктомии

и результатов операций при гемофтальмах эндогенной этиологии. Лишь некоторые авторы

(Benson W.E., Machemer R., 1976; Hutton K.E., Shyder, Waiser K., 1976; Fransois I., Verbraken,

1978) приводят результаты витрэктомии у больных с последствиями травмы и при внедрении в глаз инородных тел; единичны сообщения о витрэктомии при эндофтальмите (Гундорова Р.А. и др., 1977, 1976; Ship R.C., Michels R.G., 1976; Peria C. et al., 1976). Опыт лечения больных с посттравматическим гемофтальмом отражен в работах Я.И. Глинчука (1975), В.П. Быкова (1980, 1989), М.М. Краснова и В.В. Архангельского (1976), С.Н. Федорова и соавт. (1976) и др. При этом отмечена большая эффективность витрэктомии при посттравматическом гемофтальме, чем при эндогенных кровоизлияниях.

Для проведения хирургических вмешательств на стекловидном теле необходимо иметь четкое представление о локализации и плотности новообразованных пленок, шварт и конгломератов. В этих случаях большой информативностью может обладать ультразвуковая эхоофтальмография (Фридман Ф.Е., 1968, 1973; Кодзов С.Б., 1972; Елисеева О.И., 1973, и др.).

Обсуждая вопрос о прогнозах витрэктомии, следует, очевидно, согласиться с мнением J. Faulborn и J. Rover (1980), что перед витрэктомией следует провести электрофизиологическое и ультразвуковое обследование больного. Они полагают, что по данным ЭРГ можно прогнозировать результаты витрэктомии. R. Kloti (1981), основываясь на результатах витрэктомии, проведенной у 700 больных, считает, что светоощущение с неправильной проекцией не является абсолютным противопоказанием к витрэктомии. Только поздняя стадия глаукомы вследствие неоваскуляризации является абсолютным противопоказанием к витрэктомии.

245

Источник KingMed.info

Следует помнить об осложнениях, которые могут возникнуть при витр- и ленсэктомии «закрытого» типа. Так, F.G. Tolentino и соавт. (1980) приводят результаты 200 операций со сроком наблюдения 5-7 лет. Авторы во время операций отмечали три вида осложнений: кровотечения, разрывы сетчатки и повреждения хрусталика. Кровотечение наблюдалось в 16% случаев, разрывы сетчатки - в 6% и повреждения хрусталика - в 7%. В послеоперационном периоде повторные кровоизлияния отмечены в 23% случаев, глаукома - в 20%, повреждения роговицы - в 15%, рубеоз радужки - в 15%, катаракта - в 6,5%, субатрофия глазного яблока - в 5% случаев. Рубеоз радужки при витрэктомии наблюдается у 28% больных с заболеваниями нетравматического генеза. Таким образом, витрэктомия является операцией, которую производят как при первичной хирургической обработке раны при тяжелой травме, так и при посттравматических заболеваниях глаза.

S. Rуаn (1980) отмечает, что витрэктомия, проведенная через плоскую часть ресничного тела при поражениях переднего сегмента, дает прекрасные результаты. Однако лечение поражений заднего сегмента все еще является сложной проблемой, и только у 50% больных получают хорошие результаты. Как справедливо указывает автор, слишком индивидуальны различия между больными, видами травм, противоречивы клинические данные, чтобы признать этот способ лучшим. Причем в большинстве случаев внутриглазная патология настолько разнообразна, что бывает трудно четко отграничить показания к операции на хрусталике от показаний к витрэктомии. Чаще всего это сочетанные операции. В связи с этим при описании витрэктомии приходится рассматривать также операции на хрусталике.

246

Источник KingMed.info

ГЛАВА 9. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ ГЛАУКОМА

В настоящее время под посттравматической глаукомой понимают вторичную глаукому, возникающую после механических повреждений органа зрения (Гундорова Р.А., 1975, 1986; Нестеров А.П., 1970, 2005; Степанов А.В., 1980, 1987, 1993). Многие авторы относят к ней также послеоперационную глаукому, в первую очередь возникающую после экстракции катаракты, а также ожоговую глаукому (Гундорова Р.А., Степанов А.В., 1993; Ерошевский Т.И., 1977; Кроль Д.С., 1969; Степанов А.В., 2005). В то же время некоторые авторы предлагают сузить понятие посттравматической глаукомы, сохранив это название только за вторичной глаукомой, развивающейся после проникающих ранений глазного яблока (Скрипка В.К., 1969, 1974; Кибальчич В.В., 1975; Соколюк А.М. и соавт., 1977). Глаукому, возникающую после тупой травмы глазного яблока, они предлагают называть контузионнной.

Как показывают исследования последних десятилетий XX века, механизм развития глаукомы после механической травмы различного генеза имеет много общего, в связи с чем подобное противопоставление, на наш взгляд, неоправданно. Уместнее рассматривать глаукому после проникающего ранения и после контузии глазного яблока как две этиологические формы посттравматической глаукомы (раневую и контузионную).

В отдаленные сроки после травм глаза вторичная глаукома выявляется, по данным разных авторов, в 9,2-61,4% случаев (Гундорова Р.А. и соавт., 1986, 1993; Степанов А.В., 1980, 1997). Больные с посттравматической глаукомой составляют до 6,2% стационарных больных в контингенте офтальмотравматологических пациентов. На посттравматическую глаукому приходится 25,9-67% от числа всех больных среди страдающих вторичной глаукомой

(Степанов А.В., 1980).

Будучи одним из наиболее тяжелых осложнений механических травм глаза, посттравматическая глаукома является одной из основных причин слепоты и инвалидности. При глазном травматизме инвалидность в 17,2-35,7% случаев обусловлена вторичной глаукомой (Пучковская Н.А. и соавт., 1973).

Вследствие болезненности глаукомы таким больным часто приходится производить энуклеацию, частота которой довольно высока: 10,6-32,8% (Кольцова В.М., 1972). Глаза с посттравматической глаукомой составляют 9,86-10,4% от общего числа энуклеированных по поводу проникающих ранений и их последствий (Варыпаева Л.В. и соавт.,

1977; Мошетова Л.К. и соавт., 2000). Среди глаз, энуклеированных через 2-10 лет после тупой травмы, глаза с посттравматической глаукомой, по данным Л.И. Микрюковой (1974), составили 18,1%. Вместе с тем из числа глаз, энуклеированных по поводу вторичной глаукомы, она была посттравматической в 45-49% случаев (Кроль Д.С., 1969).

9.1. Особенности патогенеза посттравматической глаукомы

В литературе нет единого взгляда на механизм повышения внутриглазного давления при посттравматической глаукоме.

247

Источник KingMed.info

Полагают, что тупая травма глаза сопровождается развитием гипертензии - «реактивной гипертонии глаза», являющейся результатом сосудисто-нервных изменений рефлекторного характера. Повышение внутриглазного давления (ВГД) развивается через 1-2 минуты после травмы, достигая максимума в первые 15-20 минут, а затем через одиндва дня сменяется гипотонией, продолжающейся три-семь дней, или нормотонией (Кальфа С.Ф., Шевелев В.Е., 1947; Aggarwal А., 1960; Heing A., 1961 и др.). Гипотония является следствием торможения секреции камерной влаги (Чуистова И.П., 1965; Резникова А.Г., 1966; Петропавловская Г.А., 1967). Г.А. Петропавловская (1967, 1975) провела детальные исследования постконтузионного периода и установила, что повышение офтальмотонуса связано с сосудисто-нервными нарушениями.

Травматические повреждения способствуют развитию гипертензии. При этом W.S. Duke-Elder (1940), С.Ф. Кальфа (1945), И.Ф. Копп (1959) не отрицают роли анатомических изменений (облитерация угла передней камеры, возникновение передних синехий и др.), но придают им второстепенное значение, считая, что эти изменения обусловливают возникновение поздней посттравматической глаукомы.

В.К. Скрипка (1969), Г.В. Родзевич (1970), A. Heing (1961) отрицают существование ранней глаукомы как самостоятельной формы. Они считают ее реактивной гипертонией, которая может продолжаться несколько недель. За это время либо нейрососудистая система нормализуется, либо гипертезия становится постоянной, т.е. развивается собственно посттравматическая глаукома.

Подтверждением связи патогенеза посттравматической глаукомы с нейрососудистыми нарушениями, происходящими в результате травмы, является изменение офтальмотонуса на втором, нетравмированном глазу (Сивко М.Т., 1949, 1952; Жернова С.А., 1975, 1976). Л.А. Валеева (1978) выявила изменения продукции внутриглазной жидкости в неповрежденном глазу и связывает их с нарушением кровенаполнения сосудов цилиарного тела, обусловленным влиянием центральной нервной системы.

Некоторые авторы (Варыпаева Л.В. и соавт., 1977; Григорьева О.Г., 1978; Blanton F., 1964) связывают развитие ранней посттравматической глаукомы с отеком корнеосклеральных трабекул, выявленном ими при гониоскопии. Отек трабекул наблюдается исключительно в первый месяц после травмы и исчезает при нормализации офтальмотонуса.

Повышение ВГД в поздние сроки после травмы большинство офтальмологов связывает с посттравматическими изменениями. По-видимому, местные механические факторы (посттравматическое изменение анатомических структур глаза) все же играют решающую роль в развитии посттравматической глаукомы, а нейрососудистые расстройства, в первую очередь нарушения микроциркуляции, являясь проявлениями реактивного синдрома, способствуют развитию заболевания. Нет оснований противопоставлять механические и нейрососудистые факторы патогенеза посттравматической глаукомы.

248

Источник KingMed.info

Среди причин возникновения посттравматической глаукомы лидируют передние синехии и патология хрусталика. Передние синехии развиваются обычно после проникающих ранений. Частота развития вторичной глаукомы при их возникновении составляет 30,4-63,7% по различным данным (Степанов А.В., 1980). Считают, что постоянная тракция передних синехий при сокращении зрачка ведет к раздражению радужки и цилиарного тела и усилению секреции внутриглазной жидкости. С другой стороны, синехии вызывают смещение к рубцу роговицы иридохрусталиковой диафрагмы, что становится причиной возникновения функционального, а затем и органического блока угла передней камеры. При этом, по мнению Teichmann (1979), границы между этими блоками весьма условны, так как при длительном контакте радужки с трабекулярным переплетом происходит их срастание. Прилегание корня радужки к трабекуле вызывает такое ее повреждение, что даже после снятия претрабекулярного блока сохраняется интратрабекулярный блок, не выявляемый гониоскопически.

При тонографическом исследовании глаз с посттравматической глаукомой, обусловленной передними синехиями, В.В. Кибальчич (1973) и В.К. Скрипка (1977) установили, что повышение ВГД обусловлено значительным затруднением оттока внутриглазной жидкости. При этом гиперсекреции авторы не наблюдали ни в одном случае. В.К. Скрипка (1969) предложил выделять данную разновидность посттравматической глаукомы в качестве отдельной формы - «адгезивной глаукомы». Несколько ранее A. Labib (1966) предложил для глаукомы, обусловленной сращенными рубцами роговицы, название «роговичная глаукома».

Второй из наиболее распространенных причин посттравматической глаукомы считают травму хрусталика. Различные повреждения хрусталика в 29,7-39,6% случаев осложняются вторичной глаукомой (Гундорова Р.А., 1965, 1966; Кроль Д.С., 1968; Кобзева В.И., 1973). Такую глаукому называют «факогенной».

Факогенная глаукома после проникающих ранений глаза наблюдается в 21,5-30,9% случаев, что составляет 22,3-25,8% от всех случаев раневой глаукомы (Гундорова Р.А. и соавт., 1986; Степанов А.В., 1980). После контузии травма хрусталика является причиной глаукомы в 4457% случаев. При этом глаукома чаще развивается в связи со смещением хрусталика в 1978,3% случаев (Данчева Л.П., 1958; Петропавловская Г.А., 1969, 1970; Скрипка В.К., 1977;

Skapody D., 1966).

Патогенез факогенной глаукомы определяется конкретными особенностями травмы хрусталика. Разрыв капсулы хрусталика в момент травмы с выпадением хрусталиковых масс в переднюю камеру наблюдается только при проникающих ранениях. Развитие глаукомы связывают с раздражением радужки и цилиарного тела хрусталиковыми массами и развитием факогенного иридоциклита. По этой причине подобный вариант глаукомы предложено называть «факотоксической глаукомой», хотя не меньшее значение имеет блокада угла передней камеры в сочетании с частичным зрачковым блоком набухшими хрусталиковыми массами.

Возможность развития глаукомы при быстром набухании катаракты без нарушения целости капсулы хрусталика впервые установил А. Graefe (1869). В.К. Скрипка (1969) выделяет

249

Источник KingMed.info

следующие патогенетические механизмы развития глаукомы при набухающей катаракте: 1) давление со стороны набухающего хрусталика на корень радужки, вызывающее его смещение и блокаду им угла передней камеры - претрабекулярный ангулярный блок; 2) нарушение сообщения между камерами глаза в связи с прижатием набухшего хрусталика к зрачковому поясу радужки - зрачковый блок; 3) закрытие фонтановых пространств трабекулы хрусталиковыми волокнами в случае разрыва капсулы при значительном набухании - трабекулярный блок; 4) механическое давление набухшего хрусталика на цилиарное тело, вызывающее нервнорефлекторное раздражение последнего. Нельзя исключить вероятность развития цилиарного блока при значительном набухании хрусталика за счет плотного прижатия капсулы разбухшего хрусталика к кольцу цилиарного тела. Учитывая, что развитие глаукомы связано с изменением структуры хрусталика, ряд авторов предлагает называть такую форму глаукомы «факоморфической». Н.Х. Хасанова и Ф.С. Амирова (1980) придают важное значение предрасполагающим анатомическим факторам в патогенезе этой формы глаукомы. Они относят к ним анатомически узкий угол передней камеры, заднее расположение шлеммова канала и переднее расположение цилиарного тела.

Глаукому, возникающую при быстром рассасывании перезрелой катаракты, называют «факолитической». Чаще она наблюдается при перезревании старческой катаракты. Только в 29,7% случаев факолитической глаукомы имеет место травматический генез (Кобзева В.И., 1973). Факолитическая глаукома обычно развивается через 5-25 лет после тупой или проникающей травмы глаза. При этом она может протекать как по типу «молочной катаракты», так и по резорбционному типу при морганиевой катаракте (Нестеров А.П., 1995). Механизм повышения ВГД связан с макрофагальной реакцией и закрытием фонтановых пространств трабекулярного переплета макрофагами, рассасывающими хрусталиковое вещество (Шапкина А.М., 1979).

Глаукому, развившуюся в результате смещения хрусталика, часто выделяют из группы факогенных глауком под названием «факотопическая глаукома». Смещение хрусталика наблюдается как при тупой травме, так и в результате проникающего ранения (Гундорова Р.А. и соавт., 1986; Степанов А.В., 1980). При вывихе хрусталика в переднюю камеру глаукома развивается в 70-88% случаев, при вывихах в стекловидное тело - в 51,5-76,0%, а при подвывихах - в 21,5-64% случаев (Радзиховский Б.Л., Титенко К.С., 1974; Скрипниченко З.М., 1977; Устименко Л.Л. и соавт., 1977; Васьковская Н.А., 1977; Скрипка В.К., 1977; Кобзева В.И., Шураев А.Ф., 1978).

Причиной повышения ВГД при факотопии в середине прошлого столетия считали сосудистые нарушения, определяющие гиперсекрецию внутриглазной жидкости в результате травматического воспаления цилиарного тела и постоянного раздражения его смещенным хрусталиком и сохранившейся порцией цинновых связок (Duke-Elder W.S., 1940, 1942; Петропавловская Г.А., 1964).

Анализ результатов тонографических исследований при факотопической глаукоме показывает, что повышение ВГД происходит за счет затруднения оттока внутриглазной

250