Ординатура / Офтальмология / Учебные материалы / Травмы глаза под общ. ред. Р. А. Гундоровой, В. В. Нероева, В. В. Кашникова 2014

Источник KingMed.info

заднекамерных ИОЛ, в наибольшей степени соответствующих анатомическим соотношениям глаза.

Первичная имплантация ИОЛ при экстракции катаракты различным методами практически не вызывает утяжеления состояния глаза после имплантации. Состояние глаз после операции практически полностью соответствует посттравматическим изменениям глаза. Однако одномоментная имплантация ИОЛ во всех случаях, при всех методиках экстракции травматической катаракты позволяет не прибегать в дальнейшем к повторному вмешательству с целью имплантации ИОЛ и, таким образом, сократить сроки клинической и социальной реабилитации пациентов.

Основываясь на данных клинических исследований, мы определили следующие показания

к факоэмульсификации с имплантацией

ИОЛ при травматической патологии глаза:

-подвывих хрусталика 1 степени,

-подвывих хрусталика 2-3 степени с имплантацией интракапсулярного кольца,

-парацентральные роговичные и корнеосклеральные рубцы,

-аниридия в случае целостности капсулы и связочного аппарата хрусталика,

-посттравматическая патология радужки,

-дефект задней капсулы хрусталика при наличии замкнутого переднего капсулорексиса,

-инородное тело в хрусталике,

-удаленные инородные тела переднего и заднего отрезка глаза.

К противопоказаниям к факоэмульсификации травматических катаракт с имплантацией ИОЛ относятся:

-отслойка сетчатки II-IV степени,

-пролиферативная витреоретинопатия,

-неудаленные инородные тела,

-гифема,

-нестабильное ВГД,

-острый воспалительный процесс.

К относительным противопоказаниям к факоэмульсификации с имплантацией

ИОЛ

-отслойка сетчатки I степени со снижением ЭФИ не более 15% относительно здорового глаза без грубой патологии стекловидного тела,

-центральные роговичные и корнеосклеральные рубцы.

231

Источник KingMed.info

ГЛАВА 8. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА

8. 1. Анатомия и патология стекловидного тела

Стекловидное тело представляет собой своеобразную дифференцированную соединительную ткань, вырабатываемую особыми клетками - гиалоцитами. Основными макромолекулярными компонентами стековидного тела являются вода, коллаген, гиалуроновая кислота и растворимые протеины. Оно заполняет стекловидную камеру глаза, начинающуюся кзади от хрусталика, зонулярных связок и ограниченную плоской частью цилиарного тела, сетчаткой и диском зрительного нерва. Стекловидное тело макроскопически представлено гелем (студнем), состоящим из микрофибрилл, в состав которых в основном входит гиалуроновая кислота, вырабатываемая гиалоцитами - клетками, расположенными в корковом слое стекловидного тела. Анатомически стеловидное тело неоднородно. Оно имеет три составные части: стекловидную массу (гель), пустоты, заполненные жидкостью, и пограничную мембрану, которую иначе называют гиалоидной. Микрофибриллы стекловидного тела образуют мембранеллы, количество и размер которых различны в разных участках стекловидного тела. Таким образом, от размеров и компактности микрофибрилл зависит плотность структуры стекловидного тела. Мембранеллы полностью отсутствуют внутри Клокетова канала, начинающегося от диска зрительного нерва и доходящего до задней поверхности хрусталика, где он соединяется кольцевидной связкой Вигера с задней капсулой хрусталика. Эта связка обычно присутствует у здоровых людей в детском и молодом возрасте. Окружающая стекловидное тело гиалоидная мембрана делится на переднюю и заднюю, граница между которыми проходит поблизости от зубчатой линии. Обычно между хрусталиком и передней гиалоидной мембраной существует свободное пространство, заполнение которого кровью или экссудатом может имитировать гемофтальм или эндофтальмит. Задняя гиалоидная мембрана прилежит к внутренней пограничной мембране сетчатки, не имея истинного сращения. Лишь в зоне плоской части ресничного тела, зубчатой линии и по границе диска зрительного нерва существует прикрепление гиалоидной мембраны к оболочкам.

Отдельные исследователи считают, что прикрепление к сетчатке гиалоидной мембраны присутствует и в области макулы. Однако это мнение остается дискутабельным. Многие специалисты считают, что в этой области имеется лишь истончение задней гиалоидной мембраны.

Места прикрепления стекловидного тела к оболочкам принято называть основанием стекловидного тела (базисом). Существует передний и задний базис стекловидного тела. Передний базис связан с ресничным эпителием и зубчатой линией сетчатки, а возможно, и с ее крайней периферией. Задний базис - место прикрепления мембраны по краю диска зрительного нерва.

232

Источник KingMed.info

Основание стекловидного тела (особенно переднее) - наиболее плотная фибриллярная его структура. Поэтому патологические процессы, происходящие в этой зоне, являются наиболее частой причиной тракционных осложнений: отслойки цилиарного тела, отрывов и отслойки сетчатки, отслойки задней гиалоидной мембраны (задней отслойки стекловидного тела). Наиболее подробно анатомия стекловидного тела описана G. Eisner (1973), а с практической точки зрения - в работах основателя витреоретинальной хирургии R. Machemer.

Изменения архитектоники стекловидного тела наблюдаются при старении организма, миопии, различных системных заболеваниях и хориоретинальных дистрофиях.

Травматические и посттравматические изменения стекловидного тела отличаются выраженным полиморфизмом и зависят от множества факторов: вида и характера травмы (закрытая, открытая), локализации и размеров раны, наличия кровоизлияния, инфекции, внедрения в глаз инородных тел и т.д.

Одним из основных звеньев патологических изменений в глазу является пролиферативный процесс, затрагивающий все анатомические структуры глаза, в том числе и стекловидное тело. Пролиферативные процессы в стекловидном теле всегда связаны с таковыми в сетчатке и сосудистой оболочке глаза и, очевидно, поэтому их принято называть пролиферативной витреоретинопатией.

В патогенезе пролиферативной витреоретинопатии можно выделить 3 стадии:

1. Стадия анатомических предшественников. Она начинается после нарушения целостности витреоретинальных структур, в частности, внутренней пограничной мембраны, сетчатки и ее сосудов. Внутренняя пограничная мембрана считается основным барьером между сетчаткой и витреумом и препятствует проникновению клеточных элементов в стекловидное тело (Green W.R., 1985). Плазменные элементы и цитокины, продуцируемые лейкоцитами, вызывают миграцию клеточных элементов и их адгезию на фибриллах стекловидного тела по ходу раневого канала - клетки пигментного эпителия, глиальные клетки и фибробласты (Сергеева М.Г., 1961; Ryan S.J., 1993).

2. Активная стадия. Сочетанные нарушения гематоофтальмического барьера и нормальной структуры стекловидного тела с присутствием в нем чужеродных частиц или клеток вызывает воспалительную реакцию, стимулирующую процессы пролиферации. Образованные пролиферацией мембраны и шварты приводят к тракционным разрывам или отслойке сетчатки, увеличивая нарушение гематоофтальмического барьера и воспалительные процессы; образуется порочный круг патологических процессов, часто приводящий к гибели глаза (Агафонов В.А., 1983; Хорошилова-Маслова И.П. с соавт., 1983).

3. Конечная стадия. Стадия образования фиброзных рубцов за счет синтеза коллагена, фибропектина и других компонентов. Посттравматическая пролиферативная витреоретинопатия может быть рассмотрена как естественный процесс заживления раны, который включает последовательные фазы фибропластической пролиферации, образование грануляционной ткани и ремоделирование рубца (контракция). Контрактильные мембраны

233

Источник KingMed.info

тесно связаны с поврежденной сетчаткой, что приводит процесс заживления к тракционным разрывам, отслойкам сетчатки и хориоидеи. Основными типами клеток, представленных в витреоретинальных мембранах и швартах, являются фибробласты, клетки пигментного эпителия, глиальные клетки, астроциты, макрофаги и лимфоциты (Войно-Ясенецкий В.В., 1979; Чичуа Г.А., 1997; Baudouin C., Gestand P., 1994). Кроме того, отмечено фибропластическое замещение клеток пигментного эпителия с образованием коллагеновой ткани, которое некоторые авторы называют метаплазией. R. Machemer считает, что клетки пигментного эпителия распространяются по внутренней поверхности сетчатки, выходя через поврежденные участки, участвуют в пролиферации с образованием периретинальных (витреоретинальных) мембран, способных к сокращению. Роль глиальных клеток трактуется различно. Некоторые авторы считают, что глиальные мембраны не способны сокращаться и вызывать тракции (Hiscott P. и соавт., 1984), а сократительную функцию приписывают миофибробластам.

Исходя из зачастую противоречивых данных современной литературы о внутриглазных воспалительных процессах, можно утверждать, что исследования в этой области остаются актуальными и по сей день, причем с акцентом на иммуногистохимические, электронномикроскопические и другие новейшие виды исследований.

Пролиферативная витреоретинопатия, по нашему мнению, совпадающему с мнением многих специалистов, является основной причиной неудачных исходов витреоретинальных вмешательств и рецидивов отслоек сетчатки в послеоперационном периоде. Однако некоторые авторы высказывают предположение, что причиной развития пролиферативной витреоретинопатии является кровоизлияние в стекловидное тело или инфекционное воспаление, а также потеря стекловидного тела (Scepens C., 1960). По нашему мнению, обе теории справедливы и заслуживают внимания.

8.2. Хирургия стекловидного тела

В большинстве случаев при осуществлении операций, которые предпринимаются с целью восстановления анатомических соотношений в глазу при его травме, проводятся операции на стекловидном теле. Исторически определились 5 основных направлений в хирургии стекловидного тела:

1)восполнение значительной потери стекловидного тела;

2)замещение помутневшего стекловидного тела;

3)имплантация заменителей для «пломбирования изнутри» отслоенной сетчатки и создания нормального внутриглазного давления;

4)инструментальная хирургия - рассечение шварт и тяжей в стекловидном теле;

5)инъекции лекарственных средств с лечебной целью.

234

Источник KingMed.info

После появления в 70-е годы витреотомов, витреофагов (Machemer R., 1970) все эти задачи включены в понятие «витреоретинальная хирургия», в которое вошли также и операции по поводу отслойки сетчатки, удаления инородных тел, субретинальных и эпиретинальных мембран, операции перемещения макулы и ретинотомии.

Сохранив основные классические элементы закрытой витрэктомии Махемера (Machemer R.), Пеймана (Peyman G.A.) и других известных хирургов, витреоретинальная хирургия - самая высокотехнологичная внутриглазная хирургия - продолжает бурно развиваться.

Необходимое оборудование для операции на стекловидном теле, описанное нами в монографии «Травмы глаза» (1986), претерпело существенные усовершенствования. Кроме того, в арсенале хирурговофтальмологов появились новые высокоинформативные методы диагностики: компьютерная томография, ультразвуковая биомикроскопия, оптическая когерентная томография и многие другие. Для хирургии созданы новейшие компьютеризированные системы, позволяющие производить самые разнообразные манипуляции в полости глаза.

Все это значительно повысило эффективность операций, расширило круг показаний к ним, снизило вероятность возможных осложнений и уменьшило круг иноперабельных случаев.

Доступность информации о новых приборах и инструментах, возможность увидеть их своими глазами сегодня настолько велика, что мы сочли возможным отказаться от их описания в данной главе и остановиться лишь на отдельных моментах устройства приборов и техники хирургических вмешательств, а также на собственных разработках и опыте.

8.3. Необходимые условия для витреоретинальной хирургии

Операции на стекловидном теле и сетчатке следует производить в хорошо затемняющейся операционной, так как необходим постоянный офтальмоскопический контроль за ходом операции. Контроль может быть осуществлен путем прямой офтальмоскопии, визуально через контактную корнеальную линзу, либо непосредственно через склеральную рану с помощью световода, а также при трансиллюминации (подсвечивании, диафаноскопии) со стороны роговицы с использованием микроскопа. Также существует старый и простой способ контроля - бинокулярная непрямая офтальмоскопия с использованием налобного офтальмоскопа. Наиболее совершенным методом интраоперационной офтальмоскопии является прямая офтальмоскопия через бесконтактную широкоугольную насадку, закрепленную на операционном микроскопе.

Операции на стекловидном теле следует проводить в стерильных условиях, при строжайшем соблюдении правил асептики и антисептики. В противном случае при длительных и травматичных операциях в полости глаза возможно развитие инфекции.

Обязательным качеством интравитреального инструментария является отсутствие раздвигающихся браншей, при движении которых расширяются края склеральной раны. Обычно эти инструменты имеют цилиндрическую форму с диаметром до 1 мм. Оптимальны инструменты (ножницы, пинцеты, крючки) с так называемым дистанционным, или цанговым,

235

Источник KingMed.info

управлением, у которых подвижна только функциональная часть инструмента, находящаяся внутри глаза.

8.4. Типы операций на стекловидном теле

Операции на стекловидном теле считаются одними из самых опасных и сложных в офтальмохирургии. Если известный русский офтальмолог К.Х. Орлов назвал витрэктомию «самой опасной» операцией в начале прошлого века, то и в наши дни некоторые хирурги считают ее «героической» операцией (Нrubу K., 1973).

Впервые почти полную витрэктомию описал D. Kasner (1967), который произвел иссечение мутного стекловидного тела у больного с общим амилоидозом с применением операции «открытого» типа. Отмечая опасность подобных вмешательств, D. Paton и J. Craig (1973), D. Kasner (1973) пришли к единому мнению: если и производить витрэктомию при экстракции катаракты, то делать это необходимо специальными инструментами, причем крайне осторожно.

При проникающих ранениях с выпадением стекловидного тела в процессе реконструктивных операций также приходится проводить иссечение, замещение или вправление выпавшего стекловидного тела. О рациональности применения, показаниях к проведению и ограничениях витрэктомии при внутриглазной травме писали Г.Г. Бордюгова (1965, 1973), Р.А. Гундорова

(1968, 1976), D.M. Shafer (1956, 1957, 1965), W.H. Coles и G.M. Haik (1972) и другие. По мнению большинства авторов, основные, или абсолютные, показания к вмешательствам на стекловидном теле возникают в тех случаях, когда только операция может изменить прогноз. Некоторые авторы рекомендовали отсасывание стекловидного тела, предпочитая его другим способам удаления из глаза (K. Hruby, 1973). То, что метод отсасывания стекловидного тела шприцем не исключен из практики, объясняется не тем, что он идеален, а тем, что он доступен и относительно прост.

Операции на стекловидном теле можно разделить на две группы.

К первой относятся вмешательства с подходом через обширный роговичный или лимбальный разрез при реконструкции глаза в процессе первичной обработки тяжелого проникающего ранения, при пересадке роговицы, экстракции катаракты и т.д. или через разрез до 170° в плоской части ресничного тела (операция «открытое небо»).

Вторую группу составляют операции на «закрытом» стекловидном теле с использованием следующих операционных подходов:

1)через минимальный меридианальный разрез в плоской части ресничного тела (Ford V., 1890;

Zur Nedden M., 1928);

2)через минимальный разрез, параллельный лимбу, в плоской части ресничного тела

(Machemer R., 1970);

236

Источник KingMed.info

3)через парацентез передней камеры при передней витрэктомии (Girard L.J., Hawkins R.S.,

1974);

4)через раневое отверстие склеры в любом ее месте при проникающих ранениях (Горбань А.И., 1958; Kasner D., 1968; Neuman Z., 1972; Frederick G., 1973).

В.В. Волков (1973, 1978) использовал транскорнеальный подход на афакичных глазах (или при экстракции катаракты). При этом подходе стекловидное тело может быть удалено с помощью обычного инструментария, а также специально сконструированных приборов типа витреофага (Machemer R., 1970). Обязательным является подшивание склероудерживающего устройства - кольца Флеринга или другого подобного кольца. Интересное кольцо из гибкой проволоки предложили Tolentio F.G. и соавт. (1947). Оно легко моделируется на глазу, и его легко пришивать. Для сохранения влажным роговичного лоскута предложена камера для роговицы с непрерывным орошением изотоническим раствором хлорида натрия (Ashaf-Zadek, 1973). Однако это устройство закрывает и без того небольшое операционное поле и требует дополнительной фиксации.

Недостатком «открытого» метода является то, что при вскрытии глаза возникает гипотония. Она не только уменьшает возможности хирурга при манипуляциях, но и приводит к осложнениям как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Могут возникнуть внутриглазные кровоизлияния, отслойка и разрыв сетчатки. В.В. Волков (1978) выделяет это состояние как вакуум-синдром. В случае возникновения кровотечения во время операции продолжение ее становится практически невозможным и крайне опасным. Для улучшения обзора при этих операциях предложено изгибать рабочую часть инструментов до 80° по отношению к оси рукоятки (Горбань А.И., 1974). Такая витрэктомия широко доступна для офтальмохирургов, так как может быть осуществлена обычными хирургическими инструментами, но показания к ней строго ограничены и проводить ее довольно рискованно.

C.L. Schepens (1981) вновь обращается к клиническим и научным аспектам витрэктомии по типу операции «открытое небо». Он указывает, что с помощью применяемой при этом техники улучшается видимость внутренних глазных структур. Автор анализирует результаты 290 операций. По его мнению, развитие преретинальных фибриновых мембран является основной причиной послеоперационных неудач как при «закрытой», так и «открытой» витрэктомии.

Проведение операций «открытое небо» через разрез склеры в плоской части ресничного тела протяженностью до 170° (Lee K.J. et al., 1974) подтвердило травматичность, сложность и малую эффективность подобных вмешательств. Отмечается возможность развития воспалительных изменений в переднем отделе глаза, атрофии радужки и ресничного тела, катаракты, гифемы, гемофтальма, различных увеитов, длительной гипотонии и других осложнений. Тем не менее авторы считают, что подход через плоскую часть цилиарного тела удобнее, чем транскорнеальный. Однако В.В. Волков (1978) считает менее опасными роговичный и лимбальный разрезы. Не вызывает сомнения, что основным показанием к

237

Источник KingMed.info

операции «открытое небо» являются обширные проникающие ранения переднего отдела глаза с травмой хрусталика, стекловидного тела, а в ряде случаев и сетчатки.

Большинство отечественных и зарубежных авторов, занимающихся витреальной хирургией, предпочитают подход через минимальный разрез в плоской части ресничного тела,

предложенный V. Ford еще в 1890 г. (Machemer R., Parel J.M., 1971-1974; Kreiger A.F. et al., 1974; Федоров С.Н., 1974; Быков В.П., и др.). R. Machemer (1974) доказал, что разрез,

параллельный лимбу, более удобен, так как не выходит за пределы ресничного тела и может быть в случае необходимости расширен. При введении одного инструмента в полость глаза через такой разрез лучше сохраняется офтальмотонус, меньше травмируется передний отрезок глазного яблока, зрачок остается свободным для наблюдения за выполнением внутриглазных манипуляций, что делает их более безопасными.

Замещение стекловидного тела, восполнение его потери и имплантацию с целью пломбирования осуществляют путем введения различных веществ.

Восполнение потери стекловидного тела производят с помощью различных заменителей: воды или растворов хлорида натрия и других солей разной концентрации, воздуха и инертных газов, цереброспинальной гомологической спинномозговой жидкости, водянистой влаги; используется также свежее и консервированное трупное стекловидное тело, искусственно созданные полимеры - субтазан и силикон (Скрипниченко З.М., 1960; Круглякова И.Ф., 1963;

Медведев A.H., 1963; Гольдфред Н.Г., 1964; Shafer D.M., 1957; Dodo Т., Toda F., 1958; Hayano M., 1959; Armaly М.Е, 1962; Быков В.П., Величко В.А., 2000, и др.).

Однако до настоящего времени еще не разработан полноценный способ пересадки или замещения стекловидного тела, который бы полностью удовлетворял офтальмохирургов. Потерю стекловидного тела обычно восполняют 0,9% раствором хлорида натрия или специальным сбалансированным раствором. С помощью исследований установлено, что уже через 24 часа рассасывается более 90% изотонического раствора хлорида натрия, введенного в стекловидное тело кролика (Widder W., 1962). Несмотря на сомнения в эффективности изотонического раствора хлорида натрия многие офтальмохирурги замещают стекловидное тело этим раствором, считая этот способ наиболее доступным, легким и безопасным.

В зарубежной литературе имеются единичные сообщения об успешном применении гиалуроновой кислоты при операциях на стекловидном теле.

Проведенные разными авторами исследования показали, что введенная в стекловидное тело гиалуроновая кислота удерживается в нем длительное время (Hruby K., 1958; Widder W., 1960; Castren J., 1964). Был предложен новый заменитель стекловидного тела - гиалуронат натрия

(гиалон) (Polack F.M. et al., 1980, 1981; Раре R., Balars Cs., 1980; Perrit R.A., 1981, и др.).

Ранее Р.С. Касавиной и соавт. (1960) из стекловидного тела крупного рогатого скота был получен препарат луронит, действующим началом которого является мукополисахарид - гиалуроновая кислота. Луронит предназначался для наружного применения при лечении

238

Источник KingMed.info

длительно не заживающих ран, язв и ожогов кожи, а также при подготовке гранулирующих ран и язв к операции кожной пластики. Применение луронита в клинической офтальмологии стало возможным после глубоких клинико-биохимических исследований. Изучению данного вопроса посвящена монография Г.Г. Бордюговой (1973). В наши дни появился отечественный препарат гиатулон; проводятся исследования о его применении в качестве заменителя стекловидного тела.

Техника «закрытой» витрэктомии

Операцию проводят под местной или общей анестезией в зависимости от характера внутриглазных изменений, возраста, состояния больного и объема предстоящей операции. Для обеспечения визуального контроля желателен максимальный мидриаз. Обычно производят инстилляции мидриатиков, иногда применяют субконъюнктивальные инъекции. Если зрачок не расширяется, то в ходе операции радужку надсекают в двух-трех местах по зрачковому краю или используют специальные микрокрючки, вводимые через парацентез роговицы.

Конъюнктиву рассекают на расстоянии 5-6 мм от лимба параллельно ему. Размеры и квадрант, где проводят разрез, выбирают индивидуально, иногда делают разрез по периметру. В большинстве случаев разрез конъюнктивы проводят в верхне-внутренних и верхне-наружных квадрантах глазного яблока. Прямые мышцы глаза берут на уздечные лигатуры, как при циркляже. Это необходимо для обеспечения фиксации глазного яблока и проведения офтальмоскопии периферических отделов сетчатки в ходе операции.

В случаях комбинированных операций проводят полную отсепаровку конъюнктивы. Хирургический доступ для вмешательств на стекловидном теле при задней «закрытой» витрэктомии осуществляют через разрез оболочек в области плоской части ресничного тела. Большинство авторов считают, что расстояние от лимба до разреза должно быть 3,5-4 мм. При увеличении этого расстояния повышается опасность развития отслойки сетчатки.

Разрез производят специальным калиброванным стилетом. Необходимо точно соизмерять величину разреза с диаметром применяемого инструмента; это весьма важное условие для успешного проведения операции. Количество склеротомических отверстий может варьировать от одного до четырех, в зависимости от применяемого инструмента и поставленных задач.

Так, при использовании витреофагов с разделением ирригационной и аспирационных систем

(аппараты «Ocutom», «Opticon Vitreon», «Megatron» и др.) один разрез используют для фиксации ирригационной канюли, а другой - для введения в глаз рабочего наконечника. Третий разрез может понадобиться для введения световода или дополнительного инструмента (ножницы, пинцеты, эндолазер, крючки и т.д.) (рис. 8.1).

239

Источник KingMed.info

Рис. 8.1. Транссклеральное введение инструментов при виктрэктомии: 1 - ирригационная канюля; 2 - световод; 3 - витреофаг.

Одним из наиболее часто встречающихся осложнений задней закрытой витрэктомии является повреждение хрусталика. Чтобы этого не произошло, необходимо вводить наконечник инструмента строго по направлению к геометрическому центру глазного яблока. Учитывая повышенную плотность основания стекловидного тела и возможность тракционного воздействия на сосудистую оболочку в момент введения инструмента, следует предварительно создать канал в основании стекловидного тела, быстро проколов его специальным стилетом или острой иглой.

Если хрусталик мутный, то удалить его (ленсэктомия) можно, используя тот же операционный подход. Для этого сначала также образуют канал в хрусталике, идущий от экватора до центра.

В некоторых случаях помутнения в стекловидном теле и ретролентальном пространстве настолько интенсивны, что наконечник витреофага не виден после его введения. В такой ситуации опасность повреждения хрусталиковой сумки возрастает. Такую витрэктомию приходится начинать практически вслепую, догадываясь о местоположении режущего наконечника по движению мутных уплотнений стекловидного тела. В этих случаях следует начинать витрэктомию очень осторожно, с минимальными режимами резания и аспирации, постепенно образовывая «окно», через которое все четче проступают контуры режущего наконечника. Проведение витрэктомии ни на секунду не должно выходить из-под офтальмоскопического контроля. Для этого хирург должен постоянно фокусировать операционный микроскоп в плоскости расположения режущего отверстия витреофага. По мере продвижения инструмента к заднему полюсу глаза возможность проведения офтальмоскопии уменьшается и наступает момент, когда оптика микроскопа не в состоянии обеспечить визуальный контроль. С этого момента на роговицу следует установить контактную фундус-линзу, лучше гелевую или силиконовую. Кроме них, может быть

240