Ординатура / Офтальмология / Учебные материалы / Травмы глаза под общ. ред. Р. А. Гундоровой, В. В. Нероева, В. В. Кашникова 2014

Источник KingMed.info

большинстве случаев удалять такие катаракты без использования ультразвука или механического воздействия.

Удаление мягких катаракт с применением ирригационно-аспирационной канюли (с ручной ирригацией и аспирацией) в ряде случаев невозможна даже у лиц молодого возраста, но возможна при автоматической ирригации-аспирации (с использованием высоких уровней вакуума, создаваемого при помощи перистальтического насоса или помпы вентури в факоэмульсификаторе), что целесообразно рассматривать как факоэмульсификацию с нулевыми параметрами ультразвука.

Сложность экстракции травматических катаракт с нарушенным капсульным мешком или цинновыми связками обусловлена в большом проценте случаев наличием сопутствующей тяжелой патологии глаза такой, как отслойка сетчатки, гемофтальм и деструкция стекловидного тела, вторичная глаукома и т.д., что нередко обусловливает проведение витреоретинальных вмешательств.

Таким образом, в настоящее время не существует единого мнения и общепризнанных схем по тактике лечения травматической катаракты, осложненной различной сопутствующей патологией. Предлагаемые различными авторами методики во всех случаях имеют достаточно узкие показания и определенные ограничения к использованию в том или ином случае, что значительно затрудняет правильность выработки верной тактики лечения и, следовательно, в конечном итоге ухудшает клинико-функциональные результаты.

7.2. Факоэмульсификация травматической катаракты

Факоэмульсификация катаракты используется широко в мировой практике вследствие того, что при ее проведении изменения оптической силы роговицы минимальны или отсутствуют. Вот почему при наличии рубцов и ранений роговицы вследствие травмы глаза проведение «больших» разрезов (экстракапсулярная экстракция катаракты, интракапсулярная экстракция катаракты и т.д.) еще более отягощает состояние как всего травмированного глаза, так и роговицы в частности; изменения же вследствие проведения факоэмульсификации катаракты будут заведомо меньше вследствие меньшего разреза. Даже прекрасно выполненная экстракция катаракты травматического генеза с имплантированной ИОЛ может в большом количестве случаев не принести максимально возможного положительного эффекта по причине значительного, плохо поддающегося очковой коррекции астигматизма, грубого роговичного рубца в оптической зоне. Причем характерно формирование смешанного, сложного гиперметропического и миопического астигматизма. Его развитие зависит от расположения проникающего ранения и сроков первичной хирургической обработки. Так, при первичной хирургической обработке, произведенной в первые сутки после травмы, формируется более нежный рубец, чем в случае более позднего оказания неотложной помощи. В настоящее время уже практически не дискутируется вопрос о том, что после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ изменения сферичности роговицы минимальны и индуцированный послеоперационный астигматизм имеет в абсолютном большинстве случаев

221

Источник KingMed.info

меньшие значения, чем при других методах экстракции катаракты - экстракапсулярном или интракапсулярном.

В практике офтальмохирургии уже накоплен достаточный опыт по выбору и проведению места разреза тканей глаза с целью экстракции катаракты с учетом дооперационного роговичного астигматизма как приобретенного, так и врожденного.

Доказано, что при проведении роговичного клапанного самогерметизирующегося разреза ослабляется меридиан, на котором он был проведен, и, наоборот, склеральный тоннельный разрез усиливает меридиан в месте разреза (Gross R.H., Miller K.M., 1996; Kohnen T. et al., 1994;

Maliugin B., 2002).

Как было установлено, возникновение травматической катаракты на ранних сроках (до 1 месяца после травмы) при непроникающих ранениях происходит редко. Если катаракта возникает на ранних сроках, то в большинстве случаев причиной ее является не непосредственно ранение, а дополнительный сопутствующий контузионный эффект, во всех случаях сопровождающийся или разрывом капсулы хрусталика с набуханием хрусталикового вещества, или признаками подвывиха хрусталика. В таких случаях экстракция различными методами проводится как можно в более ранние сроки с целью недопущения развития таких серьезных осложнений, как факогенный увеит, гипертензия и т.д.

При отсутствии причин, отягчающих состояние глаза после травмы со стороны хрусталика (выпадение хрусталиковых масс), травматической отслойки сетчатки и т.д., проводится экстракция катаракты в сроки через 2-12 месяцев и более после стихания воспалительной реакции.

При свежих проникающих ранениях клиническая картина глаза более выражена и разнообразна, чем при непроникающих ранениях. Проникающие ранения глаза сопровождаются практически во всех случаях одной или несколькими сопутствующими глазными патологиями (подвывих хрусталика, факогенный увеит, гемофтальм, отслойка сетчатки, внутриглазное инородное тело и т.д.), что, безусловно, еще более отягощает состояние травмированного глаза. При проникающих ранениях развитие катаракты в большинстве случаев занимает меньше времени, чем при непроникающих, что отчасти объясняет меньший интервал между получением травмы и проведенной экстракцией катаракты у пациентов с проникающими ранениями относительно непроникающих. Кроме этого, проникающее ранение, безусловно, несет большую вероятность возникновения воспалительной реакции внутри глаза, которая может привести к его гибели как органа.

При травматической катаракте с проникающим рубцом роговицы возможно повреждение передней или (и) задней капсулы хрусталика травмирующим агентом.

В данной ситуации необходимо придерживаться следующей тактики:

- при изолированном повреждении передней капсулы хрусталика факоэмульсификация проводится в тех случаях, когда локализация дефекта позволяет выполнить круговой

222

Источник KingMed.info

замкнутый капсулорексис, т.е. повреждение капсулы занимает относительно центральное положение;

-наличие повреждения задней капсулы хрусталика значительно затрудняет проведение факоэмульсификации. Тем не менее факоэмульсификация проводится в том случае, если разрыв задней капсулы не доходит до экватора. В данной ситуации возможно применение техники супракапсулярной факоэмульсификации. При повреждении задней капсулы хрусталика обычно наблюдается выпадение стекловидного тела в переднюю камеру. При значительном выпадении стекловидного тела следует переходить на витрэктомию. При значительном выпадении стекловидного тела в переднюю камеру на этапе фрагментации ядра проведение факоэмульсификации становится невозможным из-за значительной вязкости стекловидного тела и возникающими в связи с этим техническими трудностями (затрудняются манипуляции наконечником и работа ирригационно-аспирационной системы). В этом случае нами проводилась передняя ленсэктомия;

-при сочетанном повреждении передней и задней капсулы (прободном ранении) хрусталика тактика определяется с учетом всех вышеперечисленных моментов, а именно локализации и протяженности дефектов передней и задней капсулы хрусталика и наличия выпадения стекловидного тела в переднюю камеру, наличия гемофтальма и ретинальной патологии.

При анализе послеоперационных осложнений в раннем периоде установлено, что при факоэмульсификации процент различного рода осложнений в среднем всегда ниже, чем при других методиках экстракции катаракты. Процент отеков роговицы и отслоек сосудистой оболочки ниже при факоэмульсификации из-за того, что при факоэмульсификации офтальмотонус, объем передней камеры и всего глазного яблока в целом стабильны на протяжении всей операции, что далеко не всегда отмечается при других методах экстракции катаракты.

Нами определены следующие показания к факоэмульсификации травматических

катаракт при наличии раневой патологии роговицы и другой сопутствующей посттравматической патологии глаза:

Парацентральные рубцы роговицы и корнеосклеральные рубцы:

-неосложненные,

-осложненные передними и (или) задними синехиями,

-незначительное выпадение стекловидного тела в переднюю камеру (занимающие не более 1/3 объема передней камеры),

-осложненные дефектами радужки,

-при центрально расположенном дефекте передней капсулы хрусталика.

По нашему мнению, противопоказаниями к факоэмульсификации травматических катаракт с раневой патологией роговицы являются:

223

Источник KingMed.info

Центральные рубцы роговицы более 7 мм. Рубцы роговицы и корнеосклеральные рубцы:

-при разрыве задней капсулы хрусталика, переходящем за экватор хрусталика;

-при подвывихе хрусталика и значительном выпадении (более 1/3 объема передней камеры) стекловидного тела в переднюю камеру;

-при повреждении задней капсулы хрусталика со значительным выпадением стекловидного тела в переднюю камеру;

-при вывихе хрусталика в стекловидное тело;

-при наличии острого воспалительного процесса;

-при выраженной гипотонии и (или) субатрофии глазного яблока.

Относительными противопоказаниями к факоэмульсификации травматических катаракт с раневой патологией роговицы, по нашему мнению,

являются:

Центральные рубцы роговицы менее 7 мм.

Рубцы роговицы и корнеосклеральные рубцы с разрывом задней капсулы хрусталика, доходящим до экватора, и с выпадением стекловидного тела, заполняющим около 1/3 объема передней камеры.

Таким образом, факоэмульсификация является наиболее эффективной и безопасной методикой экстракции катаракты.

7.3. Тактика ведения больных с травматической катарактой, осложненной нарушением целостности капсульного мешка или цинновых связок

При травме глаза, особенно контузиях и проникающих ранениях, травматическая катаракта часто сопровождается патологией связочного аппарата хрусталика (Гундорова Р.А., Малаев А.А., Южаков А.М., 1986; Даниличев В.Ф. с соавт., 2000).

Имеются различные классификации дислокаций хрусталика (Паштаев Н.П., 1986; Пучковская Н.А., 1982; Скрипченко З.М., 1977; Степанов А.В., 1996). Н.А. Пучковская (1982) различает несколько видов смещения хрусталика: незначительное смещение, частичный подвывих, неполный вывих в стекловидное тело, вывих хрусталика в стекловидное тело, вывих хрусталика в переднюю камеру. З.М. Скрипченко (1997) добавляет к этой классификации мигрирующий вывих хрусталика, когда последний свободно перемещается из передней камеры в стекловидное тело и обратно.

Наиболее приемлемой, на наш взгляд, является классификация дислокаций хрусталика, предложенная Н.П. Паштаевым:

Подвывих хрусталика I степени - хрусталик не имеет бокового смещения по отношению к оптической оси глаза, но возможны небольшие смещения вдоль оптической оси; при этом

224

Источник KingMed.info

наблюдается иридоденез, уменьшение или увеличение глубины передней камеры; волокна цинновой связки частично разорваны.

Подвывих хрусталика II степени - хрусталик имеет боковое смещение, смещается в сторону сохранившихся волокон цинновой связки, при значительном разрыве цинновой связки можно видеть экватор хрусталика даже с узким зрачком; наблюдается неравномерное углубление передней камеры; выраженный факоденез; иридоденез; световые лучи проходят через периферические отделы хрусталика, при этом наблюдается миопическая рефракция.

Подвывих хрусталика III степени - цинновая связка разорвана больше чем на половину своей окружности, край хрусталика смещен за оптическую ось глаза, может значительно отклониться в стекловидное тело; наблюдается афакическая рефракция.

Вывих хрусталика в переднюю камеру - наблюдаются изменения со стороны роговицы, радужки, угла передней камеры; резкий подъем ВГД; быстрая потеря зрительных функций.

Вывих хрусталика в стекловидное тело - хрусталик может быть фиксирован спайками к сетчатке, к диску зрительного нерва, цилиарному телу и в центре витреальной полости или может быть подвижный, свободно перемещающийся в стекловидном теле; мигрирующий хрусталик перемещается из стекловидной полости в переднюю камеру и обратно.

А.В. Степанов выделяет в качестве отдельной нозологической формы постконтузионный дислокационный интраокулярный синдром, клинически выражающийся в паралитическом мидриазе, подвывихе или вывихе хрусталика в переднюю камеру или стекловидное тело, грыже стекловидного тела, остром повышении ВГД, резком понижении зрительных функций. Не вызывает сомнений, что при факоэмульсификации катаракты на цинновые связки оказывается дополнительное действие, и при исходной их слабости или наличии их дефектов может произойти увеличение степени подвывиха хрусталика или полная его дислокация в стекловидное тело. В последние годы появляется все больше сообщений об успешно проводимых факоэмульсификациях травматических катаракт благодаря использованию различного рода приспособлений: крючков, эндокапсулярных колец, шпателей и т.д.

T. Hara (1991) предложил использовать экваториальное внутрикапсульное кольцо из силикона для растяжения капсульного мешка при удалении катаракты с целью поддержания правильного циркулярного контура сумки после имплантации ИОЛ. Кольцо, стремясь расшириться в силу своей упругости, располагается по экваториальному периметру сумки. При этом кольцо растягивает и фиксирует мешок, располагаясь в цилиарной борозде. Кольцо может быть имплантировано на разных этапах операции.

После этого ряд авторов предлагали варианты колец из различных материалов, имеющих различные геометрические параметры, с отверстиями и без них. В 1997 году впервые серийно были выпущены эндокапсулярные подковообразные кольца из ПММА для проведения факоэмульсификации на глазах с дефектом связочного аппарата. Одновременно была предложена методика фиксации капсулярной сумки хрусталика в процессе

225

Источник KingMed.info

факоэмульсификации на глазах с зонулярными нарушениями с помощью нейлоновых крючков-ретракторов для расширения зрачка.

Длительное время методами выбора в хирургии травматической катаракты при подвывихе хрусталика оставались криоэкстракция и ленсэктомия.

Н. Юсеф (2001) предлагает разработанный им способ дополнительного поддержания капсульного мешка посредством крючков из полипропилена, которые закрепляются за край капсулорексиса в четырех местах снаружи через парацентезы в роговице у лимба. Автор предполагает, что такая фиксация значительно снижает процент осложнений в виде увеличения дефектов зонулярных волокон и дислокации хрусталика в стекловидное тело.

И.Э. Иошин с соавт. (2000) используют эндокапсулярное кольцонатяжитель капсульного мешка оригинальной конструкции, которое, по мнению создателей, позволяет в большинстве случаев без развития в процессе операции осложнений провести экстракцию травматической катаракты и надежно установить заднекамерную ИОЛ эндокапсулярно.

Б.Э. Малюгин (1997) заметил, что капсульное кольцо в ходе операции нередко фиксирует хрусталиковые массы, прижимая их к капсульному мешку, что значительно затрудняет их последующую эвакуацию, в связи с чем им был предложен оригинальный метод установки кольца перед кортикальными массами: после гидродиссекции под капсулу инъецируется вискоэластик, образуя щель и разделяя кортикокапсулярные сращения, после чего непосредственно в эту щель вводится кольцо.

Были отмечены следующие положительные эффекты капсульного кольца (Буратто Л., 1999; Малюгин Б.Э., 1997):

-стабилизация дефекта цинновых связок;

-расправление и поддержание правильного положения капсульного мешка;

-стабилизация разрыва задней капсулы хрусталика;

-стабилизация глубины передней камеры;

-упрощение аспирации хрусталиковых масс;

-стабилизация положения ИОЛ;

-устранение децентрации ИОЛ;

-возможно, уменьшение пролиферации эпителиальных клеток хрусталика и фиброза задней капсулы.

При проведении факоэмульсификации следует придерживаться следующей тактики. При выполнении кругового капсулорексиса оценивать степень отрыва и степень прочности цинновых связок. Капсулорексис предпочтительно выполнять капсульным пинцетом, а не цистотомом, что позволяет дозированно распределять давление на связочный аппарат

226

Источник KingMed.info

хрусталика. Хрусталик при проведении капсулорексиса, как, впрочем, и при проведении факоэмульсификации, фиксируется факошпателем, введенным через парацентез. Капсулорексис начинают в противоположном дефекту квадранте капсульного мешка с тем, чтобы при его проведении тракции, передаваемые на капсулу, были направлены в сторону разрыва и не увеличивали его.

При удачном завершении капсулорексиса при наличии отрыва цинновых связок на протяжении до 90° окружности факоэмульсификация проводится описанным выше способом и завершается имплантацией заднекамерной ИОЛ с гибкой либо жесткой гаптикой. Отличительной особенностью при проведении факоэмульсификации при нарушении целостности связочного аппарата хрусталика является то, что необходимо максимально сократить ротационные движения ядра и проводить его разламывание на части исключительно внутри мешка. При проведении операции также важно минимизировать интенсивность ирригационных потоков. Поэтому удаление хрусталиковых масс (аспирацию) производят не в центробежном, а в тангенциальном направлении, что препятствует ротации капсульного мешка и увеличению степени дефекта связок.

При отрыве цинновых связок на протяжении 90°-180° после выполнения капсулорексиса в капсульный мешок при помощи инжектора имплантируется эндокапсулярное кольцо, выполняется факоэмульсификация, а затем в капсульный мешок имплантируется заднекамерная ИОЛ (гибкая или жесткая).

В случае отрыва цинновых связок на протяжении 180°-270° окружности проводится факоэмульсификация с имплантацией эндокапсулярного кольца, подшиваемого за имеющуюся в нем боковую петлю к склере в области цилиарной борозды. Затем проводится «сухая» факоэмульсификация (на вискоэластике, без применения ирригационного раствора). На заключительном этапе операции имплантируется заднекамерная ИОЛ. Следует отметить, что подобная техника возможна и оправдана при незрелой катаракте (невысокой плотности ядра хрусталика) и высокой квалификации хирурга. При отсутствии одного из двух факторов более целесообразным при таких степенях отрыва связок является преход к методике интракапсулярной экстракции катаракты или ленсэктомии.

При наличии в передней камере стекловидного тела оно предварительно удаляется при помощи витреотома передним доступом. В случае наличия в передней камере значительного количества стекловидного тела (занимающего более 1/3 объема передней камеры) факоэмульсификация не проводится, а отдается предпочтение ленсвитреоэктомии через плоскую часть цилиарного тела.

Определены следующие показания к факоэмульсификации травматических

катаракт при наличии подвывиха хрусталика:

-отрыв цинновых связок до 90°;

-отрыв цинновых связок до 180° с имплантацией интракапсулярного кольца;

-незначительное количество стекловидного тела в передней камере (не более 1/3 ее объема).

227

Источник KingMed.info

Факоэмульсификация при подвывихе хрусталика противопоказана:

-при отрыве цинновых связок более чем на 270° окружности;

-при значительном выходе (более 1/3 объема) стекловидного тела в переднюю камеру.

Относительными показаниями к факоэмульсификации при подвывихе хрусталика являются:

- отрыв цинновых связок от 180 до 270° с имплантацией эндокапсулярного кольца с подшиванием.

7. 4. Факоэмульсификация травматической катаракты, осложненной нарушением диафрагмальной функции зрачка и аниридией

Особые трудности возникают при удалении катаракты в случае ригидного, не поддающегося расширению зрачка.

Впервые метод удаления катаракты через базальную колобому предложен отечественным офтальмологом С.Д. Родштейном в 1933 году. W.R. Beethman (1941) рекомендовал производить экстракцию катаракты через иридодиализ. Во всех случаях вмешательства на радужке не сопровождались ее пластикой.

C. Guist (1962) производил экстракцию катаракты через хирургический иридодиализ при гиалиновой дегенерации зрачкового края, синдроме Арджил-Робертсона, в глаукоматозном глазу, после перенесенного иридоциклита. После извлечения хрусталика автор пришивал корень радужки к склеральной губе корнеосклерального разреза перлоновыми швами, используя, таким образом, элемент пластики радужки.

В 70-е годы опубликованы сообщения отечественных авторов о методах извлечения хрусталика через базальную иридотомию с последующей пластикой радужки. О.В. Груша и И.А. Мустаев (1973) провели таким способом экстракцию травматической катаракты у 38 больных. Необходимость данного метода авторы обосновали стремлением избежать неприятных последствий выпадения стекловидного тела и связанной с этим децентрации зрачка.

Появившаяся недавно система Stellaris (Bausch&Lomb) повышает безопасность и эффективность процедуры факоэмульсификации травматической катаракты. Гибкая и инновационная платформа с уникальными возможностями позволяет эффективно оперировать больных с травматической катарактой и получать превосходные результаты. Идеально сбалансированная система для применения, как стандартной коаксиальной технологии, так и 1,8 мм коаксиальной или биаксиальной технологии MICS.

В настоящее время для расширения зрачка во время факоэмульсификации при невозможности его медикаментозного расширения применяются различные модификации ирис-ретракторов в виде петель, крючков или колец (Малаев А.А., 1979; Чуприн В.В. с соавт., 2000).

228

Источник KingMed.info

В последние годы в связи с широким распространением факоэмульсификации больше внимания стало уделяться способам расширения ригидного зрачка. Описан метод нижней иридотомии с наложением полипропиленовых швов при факоэмульсификации с узким зрачком.

I.H. Fine (1997) предложил оригинальную методику частичной сфинктеротомии для проведения факоэмульсификации при узком зрачке. Сфинктеротомия проводится в нижней половине зрачковой зоны на 2/3 и верхней на 1/3, при этом зрачок принимает фестончатый вид.

R.S. Maskool (1992) предложил новые инструменты для расширения узкого зрачка при удалении катаракты, что снижает или полностью устраняет необходимость рассечения зрачка и зашивания радужки. Для расширения зрачка применяются либо крючки, накладывающиеся на зрачковый край радужки через парацентезы в четырех косых меридианах, либо кольца, действующие по принципу пружины и накладывающиеся на зрачковый край радужки по типу «ирис-клипс».

При проведении иридопластики проводят при возможности выполнения «закрытую» иридопластику, которая проводится следующим образом в зависимости от различного рода дефектов радужки:

-при наличии миоза и ригидного зрачка на зрачковый край радужки накладываются полипропиленовые крючки, которые вводятся в переднюю камеру через четыре парацентеза в косых меридианах, после чего, равномерно подтягивая фиксирующие клеммы, растягивают зрачок до 5-6 мм. Дальнейшая техника проведения факоэмульсификации ничем не отличается от описанной выше. На завершающем этапе имплантируется заднекамерная гибкая или жесткая ИОЛ, после чего ретракционные крючки снимаются;

-в случае наличия иридодиализа факоэмульсификация проводится как обычно, либо при выраженном нарушении диафрагмальной функции зрачка с наложением ретракционных крючков на зрачковый край радужки. Подшивание радужки к склере производится с помощью прямых игл с пропиленовой нитью 10-00 с применением техники, описанной ранее, с той лишь разницей, что осуществляется захват ткани радужки у корня и выкол иглы в противоположном сегменте у лимба;

-при аниридии и хорошо обозначенной капсуле хрусталика, целостности его связочного аппарата мы считаем целесообразным проведение факоэмульсификации. Этапы операции выполняются обычно. Особенностью является выполнение кругового капсулорексиса диаметром 3,5 мм. После удаления катаракты в капсульный мешок имплантируется заднекамерная ИОЛ. Впоследствии оптическая прозрачность передней капсулы может снижаться, и это позволяет переднему капсулорексису осуществлять диафрагмальную функцию (моделировать зрачок).

Мы определили следующие показания к факоэмульсификации травматических

катаракт, осложненных посттравматической патологией радужки:

229

Источник KingMed.info

-паралитический мидриаз,

-колобомы радужки до 60°,

-надрывы сфинктера зрачка,

-иридодиализ,

-аниридия при целостности связочного аппарата и капсулы хрусталика.

По нашему мнению, противопоказаниями к факоэмульсификации травматических катаракт, осложненных посттравматической патологией радужки, являются:

-колобомы радужки > 60°,

-аниридия при дефектах связочного аппарата хрусталика и нарушении целостности капсулы.

К относительным противопоказаниям к факоэмульсификации травматических катаракт, осложненных посттравматическими дефектами радужки, относится миоз.

Методика имплантации заднекамерной ИОЛ при экстракапсулярной экстракции катаракты и имплантации ирис-клипс линзы при экстракапсулярной экстракции катаракты и ленсэктомии ничем не отличаются от общепринятых. Стоит лишь отметить, что при имплантации ирисклипс линзы мы предпочитаем подшивать две или три дужки этой линзы к радужке.

Стоит остановиться на имплантации не столь широко распространенной иридовитреальной ИОЛ из сополимера коллагена типа «гриб» (RSP-3). Мы производим ее имплантацию при экстракапсулярной экстракции катаракты при несохраненной задней капсуле хрусталика и поврежденной передней пограничной мембране стекловидного тела. Ее имплантация возможна при отсутствии иридодиализа.

Имплантация и фиксация ИОЛ производится двумя способами:

1)Линза обхватывается петлей из полиамидной нити в области поперечной борозды. Петля закрепляется на линзе. Линза подшивается к радужке нитью, образующей петлю.

2)На радужку в проекции зрачка накладывается кисетный шов, который после имплантации ИОЛ затягивается, надежно фиксируя ее.

На завершающем этапе при обоих методиках имплантации в верхнем сегменте радужки делают колобому, после чего накладывается непрерывный шов на роговицу.

При факоэмульсификации с одномоментной имплантацией ИОЛ пациентам с различной посттравматической патологией, по сравнению с другими методами, удается достичь более высокой остроты зрения уже в раннем послеоперационном периоде и тем самым значительно ускорить функциональную реабилитацию пациентов. Значительно более низкие показатели остроты зрения у пациентов, прооперированных иными методами, объясняются наличием послеоперационного астигматизма и ограничением возможностей имплантации

230