Ординатура / Офтальмология / Учебные материалы / Травмы глаза под общ. ред. Р. А. Гундоровой, В. В. Нероева, В. В. Кашникова 2014

Источник KingMed.info

регенерации поврежденной роговичной ткани. Этот препарат рекомендуется использовать в виде инстилляций 4-6 раз в сутки.

Известно, что кортикостероиды несколько замедляют процессы заживления ран. Тем не менее, учитывая противовоспалительный эффект препаратов этой группы, следует рекомендовать их применение (0,1% раствор дексаметазона, пренацид и др.) в виде инстилляций почти у всех больных с симптомами ирита. Показана также десенсибилизирующая терапия (димедрол, пипольфен, супрастин, хлорид кальция, глюконат кальция, витамины). Учитывая, что васкуляризированная роговица является неблагоприятной почвой для кератопластики, больным с наличием крупных сосудистых стволов, вросших в роговицу, рекомендуется проводить диатермию, термокоагуляцию сосудов или аргоновую лазеркоагуляцию. В ряде случаев выполняют криопексию, однако при бельмах ожоговой этиологии, когда имеется нарастание конъюнктивы на роговицу с множественными новообразованными сосудами, производить лазерили криокоагуляцию сосудов перед кератопластикой нецелесообразно, так как невозможно коагулировать все вросшие в роговицу сосуды.

Диатермокоагуляция и термокоагуляция сосудов роговицы

Операцию проводят с помощью термокаутера любой конструкции. Мы используем термокаутер с утолщением для длительного сохранения тепла или электрический каутер. Операция заключается в одном или двух прижиганиях ствола сосуда на расстоянии 2-3 мм от лимба. Подобные прижигания производят 3-5 раз через 6-8 дней до полного запустевания сосуда.

Криопексию сосудов осуществляют криоаппликатором любой конструкции с температурой наконечника не выше -25-30 °С. Лучше использовать тонкий криозонд с температурой до -80-

90 °С.

Лазеркоагуляцию сосудов роговицы можно производить с помощью аргоновых лазеров различных типов (модель 900 фирмы «Coherent Radiation», США, и модель 41 АК фирмы «Lasertek», Финляндия). Следует стремиться прижечь все вросшие сосуды, так как наблюдение показало, что после прижигания только артерий в венах обнаруживается обратный ток крови. Режим коагуляции подбирают исходя из размеров и состояния сосудов - полнокровные «активные» сосуды или «вялые» со сниженным мышечным тонусом. Время экспозиции никогда не превышает 0,2 с, уровни мощности колеблются от 150 до 400 мВ соответственно размерам светового прицельного луча. Число прижиганий может варьировать от 20 до 200, что обусловлено количеством и диаметром вросших поверхностных и глубоких сосудов. Иногда требуется 3-5 сеансов. Определенные трудности возникают при лазеркоагуляции активных новообразованных сосудов: неоднократные попытки облитерации таких сосудов малоэффективны, так как рядом с запустевшим сосудом врастает новый ствол. Как показали наблюдения, окклюзию сосудов необходимо проводить не позднее чем за 1 мес до кератопластики, что позволяет стабилизировать изменения в тканях, вызванные лазерным воздействием. Дооперационное лечение больных зависит от клинических показателей.

201

Источник KingMed.info

6.2. Классификация посттравматических бельм

Особый интерес представляет анализ причин развития посттравматического бельма и сопутствующих ему изменений в глазу. Клиническая характеристика этих изменений не только имеет большое теоретическое значение, но и определяет дальнейшую тактику хирургического лечения этих больных. На основании клинической классификации посттравматических бельм мы предлагаем систему реконструктивных вмешательств на глазу.

I категория. Посттравматические бельма, развившиеся в результате проникающего ранения роговицы без вовлечения глубжележащих оболочек глаза. Клиническая картина характеризуется наличием проникающих рубцов роговицы различной плотности, протяженности и формы - от линейных до звездчатых. Для операции пересадки роговицы отбирают в основном больных с рубцами роговицы, локализующимися в центре, у которых острота зрения не превышает 0,1. Особое внимание следует обращать на васкуляризацию бельма, наличие которой указывает на необходимость проведения предварительного лечения.

II категория. Клиническая картина бельм этой категории характеризуется наличием рубцов роговицы, спаянных на различном протяжении с радужкой. При этом, как правило, васкуляризация более выражена. В ряде случаев наблюдается не только наличие передних синехий, но и грубое сращение радужки с рубцом роговицы.

III категория. Изменения характеризуются наличием рубцов (бельм) роговицы с передними синехиями и полной травматической катарактой. При этом клиническая картина, как правило, бывает очень разнообразной: наблюдаются передние или задние синехии различной локализации и протяженности, помутнения хрусталика различной степени.

IV категория. Те же изменения роговицы с наличием пленчатой катаракты.

V категория. Отмечаются грубые изменения в роговице, передние или задние синехии, травматическая катаракта и помутнения в стекловидном теле.

VI категория. Кроме описанных выше изменений, имеется отслойка сетчатки, возможны проявления субатрофии глазного яблока.

Подобная классификация изменений переднего отрезка глаза позволяет установить показания к операции, целесообразность ее проведения, а также особенности хирургического вмешательства.

6.3. Показания к различным видам реконструктивных операций на переднем отделе глаза с пересадкой роговицы в зависимости от категории бельма

При изменениях I категории выполняют частичную сквозную пересадку роговицы по общепринятой методике. Однако для пересадки можно использовать не только круглый, но и квадратный трепан или иссекать рубец роговицы соответственно его длине и размерам. Техника пересадки роговицы может быть следующей. Соответственно размерам и длине рубца (рис. 6.1) очерчивают его красящим веществом, затем циркулем измеряют длину участка

202

Источник KingMed.info

роговицы, подлежащего удалению, и трансплантата. На роговице консервированного глаза циркулем отмечают размеры предполагаемого трансплантата и очерчивают его границы. Алмазным ножом прокалывают роговицу больного до вскрытия передней камеры и ножницами иссекают рубцовую ткань. Подобным образом вырезают трансплантат роговицы, который переносят на глаз больного. Накладывают отдельные узловые швы, в переднюю камеру вводят изотонический раствор хлорида натрия.

Рис. 6.1. Варианты атипичной кератопластики.

При изменениях II категории используют те же приемы, которые были описаны выше, с учетом размера и характера рубца. В процессе иссечения рубцово-измененной роговицы возможны осложнения, связанные с выделением или отсечением радужки. При этом необходимо учитывать следующее. В случае наличия небольшой синехии в зрачковой области можно отделить ее от рубца с целью сохранить форму зрачка. При расположении синехии у лимба необходимо произвести максимальное ее отсечение, с тем чтобы не сформировалась спайка с трансплантатом. Любую операцию пересадки роговицы с иссечением радужки следует выполнять с целью максимального сохранения ткани радужки. При наличии дефекта радужки можно произвести иридопластику, сформировать зрачок правильной округлой формы.

При бельмах III категории показана реконструктивная операция частичная сквозная пересадка роговицы с иридопластикой и экстракцией катаракты. При данной патологии можно осуществить операции двух видов: частичную сквозную пересадку роговицы с иридопластикой и экстракцией катаракты через трепанационное отверстие; частичную сквозную пересадку роговицы с иридопластикой и последующей экстракцией катаракты после фиксации трансплантата через дополнительный лимбальный разрез. При этом хирург должен заранее решить, когда производить экстракцию катаракты: в процессе пересадки роговицы, до или после кератопластики.

В связи с этим могут быть проведены операции трех видов: экстракция катаракты и в последующем, через 2-3 месяца, частичная сквозная пересадка роговицы; частичная сквозная

203

Источник KingMed.info

пересадка роговицы и в последующем экстракция катаракты; одномоментно частичная сквозная пересадка роговицы, иридопластика, реконструкция передней камеры и экстракция катаракты. В последние годы хирурги все чаще прибегают к «тройной процедуре» при бельмах роговицы: производят экстракапсулярную экстракцию катаракты с имплантацией ИОЛ через трепанационное отверстие во время сквозной кератопластики.

Интраокулярная коррекция при сквозной кератопластике

Вопрос об интраокулярной коррекции при кератопластике в настоящее время все чаще решается в сторону имплантации ИОЛ. При возможности хирург производит экстракапсулярную экстракцию катаракты с имплантаций заднекамерных ИОЛ различных материалов и моделей. При невозможности сохранения задней капсулы хрусталика (полурассосавшиеся, пленчатые травматические катаракты, подвывих хрусталика и пр.) производят имплантацию зрачковых ИОЛ. Наиболее предпочтительными в этих случаях являются ИОЛ из мягких материалов, например RSP-3-линза из коллагена, разработанная в МНТК микрохирургии глаза им. С.Н. Федорова.

В некоторых случаях при наличии посттравматической глаукомы также возможны два варианта оперативного вмешательства: антиглаукоматозная операция как предварительный этап пересадки роговицы или реконструктивная пересадка роговицы с одновременной антиглаукоматозной операцией.

Выбор операции определяется изменениями, выявляемыми в глазу, сложностью предполагаемой операции, ее прогнозом, наличием инструментария и приспособлений, создающих лучшие условия (менее травматичные) для проведения операции. Так, при наличии бельма и пленчатой катаракты(IV категория) можно одномоментно провести экстракцию катаракты и пересадку роговицы желательно с имплантацией ИОЛ, так как оптическая часть ИОЛ в области зрачка будет препятствовать выпадению стекловидного тела в переднюю камеру, что значительно улучшит условия для качественного приживления сквозного трансплантата роговицы.

При бельмах V категории по нашей классификации, помимо реконструкции передней камеры, экстракции катаракты возможно проведение задней закрытой витрэктомии с предварительной фиксацией временного кератопротеза. При измерениях VI категории рекомендуется проведение комплекса описанных выше оперативных вмешательств с предварительным круговым наложением силиконовой ленты или губки.

Послойная пересадка роговицы

Послойная пересадка роговицы может производиться с оптической, лечебной и косметической целью. В последние годы послойная кератопластика чаще всего производится при ожоговых, интенсивно васкуляризированных бельмах, иногда с пересадкой лимба, как первый этап реабилитации пациентов с тяжелыми и особо тяжелыми ожогами глаз. Принцип послойной кератопластики состоит в том, чтобы при послойном иссечении поврежденной ткани роговицы стремиться максимально по площади и глубине удалить измененные участки с

204

Источник KingMed.info

новообразованными сосудами, вплоть до десцеметовой мембраны. При ожоговых бельмах обычно производят тотальную (9-11 мм) послойную кератопластику, при частичных поверхностных посттравматических помутнениях роговицы - частичную послойную кератопластику или ротационную кератопластику (рис. 6.2, 6.3, см. цв. вклейку).

При наличии помутнений неправильной формы, что характерно для последствий ранений роговицы, с целью максимального сохранения неизмененной ткани при удалении мутного участка можно использовать шаблоны, разработанные Л.И. Поволочко и А.В. Степановым (1979) (рис. 6.4), или иссекать участки роговицы произвольной формы с последующим индивидуальным моделированием трансплантата. Эти шаблоны представляют собой рамки различной формы и величины, прикрепляющиеся к кольцу, внутренний диаметр которого соответствует диаметру роговицы. По всему периметру рамки, кроме углов, имеется вертикальная прорезь шириной 0,5 мм для лезвия, с помощью которого выкраивают трансплантат и иссекают роговицу больного. Шаблоны изготовлены из легкого металла или пластмассы. В наборе имеются шаблоны треугольной, квадратной, прямоугольной и овальной формы. С их помощью удается максимально сохранить прозрачные участки роговицы больного, выкроить трансплантат, по форме и размерам идентичный ложу. Шаблоны позволяют дозировать глубину иссечения роговицы и, следовательно, предотвращать перфорацию роговицы.

205

Источник KingMed.info

Рис. 6.4. Шаблоны для выкраивания атипичных трансплантатов роговицы.

206

Источник KingMed.info

Рис. 6.5. Шпатель-распатор с воздуховодом.

При послойной кератопластике возможно применение как свежей неконсервированной роговицы, так и консервированной в различных средах. Чаще всего мы используем донорскую роговицу, высушенную на силикагеле. После размачивания высушенной роговицы в течение 30-50 минут в изотоническом растворе натрия хлорида роговица с каймой склеры помещается в специальный станок для фиксации и производится послойное ее иссечение с предварительной трепанацией нужного диаметра. Расслоение роговичной ткани производят в одном слое на глубине с помощью круглого ножа, алмазного распатора или лезвия. Следует стремиться к тому, чтобы величина трансплантата по площади идеально соответствовала ложу

207

Источник KingMed.info

реципиента. Для расслоения донорской роговицы удобен шпатель-распатор с воздуховодом. Он представляет собой видоизмененный круглый нож с отверстиями для выхождения воздуха по краю режущей кромки (рис. 6.5). Воздух под давлением подают в слои роговицы, что облегчает их разделение. Одномоментно воздух подсушивает операционное поле. При наличии большого количества влаги или крови в операционной ране шпатель-распатор может выполнять также функцию отсоса.

Послойный трансплантат может быть фиксирован узловыми синтетическими швами 10-00 (6- 8 швов), возможна также бесшовная фиксация с помощью контактной линзы или различных клеевых основ с последующей давящей повязкой на 3 дня.

Конъюнктивальное покрытие роговичного трансплантата в качестве самостоятельного метода фиксации было предложено и детально разработано В.П. Филатовым (1924). Однако этот метод имел недостатки, в частности, не обеспечивал прочной фиксации трансплантата, что приводило к его смещению, образованию грануляций конъюнктивы и сращений ее с трансплантатом. В связи с этим, а также и развитием микрохирургии данный метод почти полностью оставлен. Мы в ряде случаев применяем покрытие роговицы аутоконьюнктивой, но только в качестве дополнительного мероприятия, после фиксации трансплантата швами. После фиксации трансплантата швами выкраивают лоскут из верхней части конъюнктивы глазного яблока, располагают его эпителием к трансплантату, покрывают лоскутом конъюнктивы трансплантат и укрепляют непрерывным швом. Хорошие результаты, получаемые при применении конъюнктивального покрытия, по нашему мнению, обусловлены рядом факторов, основным из которых является устранение механического воздействия на трансплантат при моргании. Кроме того, конъюнктивальное покрытие является наиболее физиологичным по сравнению с любой другой тканью, при этом аутоконъюнктива обеспечивает дополнительное питание трансплантата, способствует регенерации эпителия.

Операционные осложнения у больных во время послойной кератопластики развиваются нечасто. При выкраивании очень тонкого трансплантата может произойти незначительное его повреждение - перфорация, которая, однако, мало влияет на приживление трансплантата.

Более тяжелым осложнением является перфорация собственной роговицы больного при попытке максимально удалить мутные слои. Если размер дефекта не более 2 мм, то можно рекомендовать покрыть его неповрежденным послойным трансплантатом, который особенно тщательно фиксируют. При наличии дефекта размером более 2 мм накладывают тонкий шов на края раны и производят послойную кератопластику. При обширной перфорации следует производить сквозную кератопластику.

При наличии крупных сосудов, вросших в роговицу, велика опасность возникновения кровотечения под трансплантат, для предотвращения которого можно провести лазеркоагуляцию сосудов за 1 месяц до операции, а во время операции следует производить термокоауляцию или криопексию сосудов. Эффективны также использование гемостатической губки, орошение раны растворами дицинона или адреналина. В конце

208

Источник KingMed.info

операции следует тщательно удалить кровь из-под трансплантата, используя струю воздуха или раствор дицинона. Кровоизлияние под трансплантат, по нашему опыту, неблагоприятно сказывается на приживлении пересаженной роговицы. В первые же дни на месте кровоизлияния очень быстро развивается разветвленная сеть мелких сосудов. При обнаружении кровоизлияния под трансплантатом в послеоперационном периоде назначают рассасывающую терапию в виде ежедневных инъекций дицинона и эмоксипина по 0,5 мл под конъюнктиву.

Особенности сквозной кератопластики

Показания к операции, состояние глаз, особенности хирургической техники, послеоперационного лечения и результаты кератопластики целесообразно рассмотреть в группах больных с различными типами сквозной кератопластики.

В качестве донорского материала служат роговичные трансплантаты, консервированные различными способами (Бордюгова Г.Г., 1980). Наиболее распространенным способом консервации до настоящего времени остается консервация по В.П. Филатову во влажной камере в течение 1-3 суток.

Частичная сквозная кератопластика без дополнительных вмешательств производится при наличии центрально и парацентрально расположенного рубцового помутнения всех слоев роговицы, не сращенного с радужкой и хрусталиком и не осложненного вторичной глаукомой, при остроте зрения ниже 0,2. Как правило, для удаления пораженного участка роговицы применяют стандартные трепаны, которые устанавливают на роговице под визуальным контролем хирурга. Поскольку нет объективных критериев для установки трепана, не всегда удается расположить режущую часть инструмента строго перпендикулярно к роговице, в результате чего получается неровный скос иссеченного диска и, следовательно, нарушается правильная адаптация краев раны и трансплантата, ухудшается исход операции. Л.И. Поволочко и М.Г. Катаевым разработан и нами применяется специальный штатив для установки роговичного механического трепана (Рационализаторское предложение № 50 от 18.06.1979), с помощью которого его располагают перпендикулярно к поверхности роговицы (рис. 6.6).

209

Источник KingMed.info

Рис. 6.6. Штатив для установки механического трепана.

При неправильной форме посттравматического бельма круглым трепаном вместе с мутным участком роговицы удаляют большую часть прозрачной, неизмененной ткани роговицы. С целью максимально сохранить здоровую прозрачную роговицу мы рекомендуем выкраивать трансплантаты атипичной формы - треугольной, квадратной, ромбовидной, овальной и тому подобное - в зависимости от формы рубца. Для удобства моделирования трансплантата атипичной формы и соответствующего иссечения рубца можно использовать шаблоны, описанные в предыдущем разделе. Шаблон определенной величины и формы, повторяющий конфигурацию бельма, устанавливают на донорском глазу и с помощью лезвия выкраивают необходимый трансплантат, который до укрепления на глазу больного следует поместить в вискоэластик. С помощью того же шаблона и лезвия удаляют сквозной участок рубца

210