Ординатура / Офтальмология / Учебные материалы / Травмы глаза под общ. ред. Р. А. Гундоровой, В. В. Нероева, В. В. Кашникова 2014

Источник KingMed.info

Озонотерапия проводилась на фоне малорезультативного обычно принятого лечения. Лечение осуществлялось путём внутривенного капельного введения озонированного физиологического раствора.

По литературным данным, во время боевых действий в Чечне при обработке повреждений органа зрения в комплекс лечебных мероприятии была включена озонотерапия. При прободных ранениях проводили введение газообразного озона в переднюю камеру, под конъюнктиву, введение ОФР в переднюю камеру, под конъюнктиву, внутривенно, озонированную 5% глюкозу внутривенно.

Озон обладает широким спектром воздействия, что позволяет применять препараты озона без предварительной идентификации микрофлоры.

В ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» проведены экспериментальные исследования с целью подбора нетоксичных доз озона для интравитреального введения озонированного физиологического раствора и для оценки эффективности асептического действия озонированного физиологического раствора (50 кроликов, 100 глаз).

Была проведена морфологическая и биохимическая оценка токсического действия инъекции озонированного физиологического раствора на глаза кроликов. Интравитреально вводили 0,3 мл озонированного 0,9% раствора NaCl. На основании гистологических и биохимических исследований был сделан вывод об отсутствии значимого токсического воздействия на глаз внутриглазных инъекций 0,3 мл растворов с концентрацией озона 2-4 мкг/мл, а концентрация озона 6 мкг/мл может быть рекомендована как условно допустимая.

И.В. Синельщиковой проведены экспериментальные исследования, изучающие влияние озонидов при проникающих ранениях роговицы. В эксперименте и клинике установлен лечебный эффект применения масла «Озонид» для профилактики и лечения инфекционных осложнений при проникающих ранениях роговицы, выработаны терапевтические концентрации, сроки и способы введения препарата.

Выбор препарата для начала антибиотикотерапии при эндофтальмите должен производиться с учётом статистической частоты встречаемости возбудителя, клинической картины, а также анамнеза. Коррекция антибактериальной терапии производится по результатам микробиологического исследования с учётом того, что они могут быть получены не ранее чем через 1-2 суток.

Длительность микробиологических исследований не позволяет офтальмологу воспользоваться соответствующей информацией непосредственно во время хирургической обработки проникающей раны глаза или в период первых клинических признаков инфекционного осложнения. В данных обстоятельствах первоначальный выбор антибактериального препарата осуществляется эмпирически, что часто приводит к неправильной оценке чувствительности микроорганизмов к применяемому медикаменту. В результате этого профилактика или лечение внутриглазной инфекции иногда бывают неэффективными.

191

Источник KingMed.info

Нами изучена эффективность применения озонированного физиологического раствора в эксперименте. Для этого было необходимо создать экспериментальную модель лечения эндофтальмита методом витрэктомии «in vitro» и разработать методику озонирования замещающей жидкости с учетом следующих факторов:

-терапевтическая концентрация озона в растворе;

-временной фактор, т.е. сохранение терапевтической концентрации озона в растворе;

-микробиологическая оценка результатов экспериментального исследования.

Экспериментальные исследования состояли из следующих этапов:

1.Взятие биосубстратов у больных с эндофтальмитом.

2.Выращивание и идентификация патогенной и условно-патогенной микрофлоры в питательной среде.

3.Инфицирование 1% сахарного бульона, который имитировал стекловидное тело.

4.Определение роста микроорганизмов в бульоне после проведения эксперимента.

В 56% случаев при бактериологических исследованиях биосубстратов в водянистой влаге и стекловидном теле более 200 больных удалось обнаружить и идентифицировать: S.aureus,

E.coli, S.epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, St.pneumoniae, Enterobacter cloacae, S.epidermidis

+ S.pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Bacilis subcilis, грибы рода Candida.

Бактериологические исследования отделяемого с конъюнктивы выявили невысокую диагностическую ценность посевов. Микроорганизмы обнаружены в 30% случаев.

В одном случае посев из конъюнктивы не соответствовал микрофлоре, обнаруженной в биосубстрате стекловидного тела. Выделенная микрофлора с конъюнктивы была представлена монокультурой S.epidermidis, тогда как при исследовании стекловидного тела была обнаружена смешанная микрофлора S.epidermidis + St.pneumoniae.

Среди бактерий, выделенных из стекловидного тела, наибольший удельный вес имел S.epidermidis (14%), на втором месте по общему числу случаев обнаружения находились St. Pneumoniae (11%) и S.aureus (11%). Pseudomonas aeruginosa встречалась 7% случаев, удельный вес других микроорганизмов среди выделенных бактерий был значительно меньше, грибы рода Candida обнаружены всего в двух случаях.

Озон при лечении внутриглазной инфекции

Одним из альтернативных способов лечения эндофтальмитов, разрабатываемых в отделе травматологии ФГУ «НИИ ГБ им. Гельмгольца», является закрытая витрэктомия с использованием озонированного 0,9% раствора натрия хлорида.

Начиная с 90-х годов были проведены масштабные экспериментальные и клинические исследования нового метода, в результате которых получены впечатляющие результаты.

192

Источник KingMed.info

Несмотря на то что в абсолютном большинстве клинических случаев были отмечены III и IV стадии эндофтальмита у наблюдавшихся больных (вследствие позднего поступления в институт), в результате проведения витрэктомии с озонированным физиологическим раствором (ОФР) удалось купировать инфекционный процесс в 95% случаев. Глаз как анатомический орган с ликвидацией внутриглазной воспалительной реакции и удовлетворительным косметическим эффектом был сохранен в 84% случаев, в 16% случаев наблюдали субатрофию, энуклеации не было. Предметное зрение было получено в 18% случаев.

По нашим данным, полученным при наблюдении огромного числа больных с эндофтальмитом, 88% случаев эндофтальмита возникает после открытой (проникающей) травмы глаза, 8% составляет послеоперационный и 4% - эндогенный эндофтальмит. При этом половина случаев посттравматического эндофтальмита связана с внедрением в глаз инородных тел.

Вбольшинстве случаев (84%) производят заднюю закрытую субтотальную витрэктомию с ленсэктомией. Конъюнктиву рассекают на расстоянии 5-6 мм от лимба. Склеротомию осуществляют параллельно лимбу на расстоянии 3,5-4 мм в области плоской части ресничного тела. Разрезы проводят в меридиане 10 и 2 час соответственно для введения наконечников витреофага и ирригационной системы. Третий разрез на 11 час проводят для введения световода. Некоторым больным (16%) проводили переднюю закрытую витрэктомию с ленсэктомией из-за измененной роговой оболочки, ригидности зрачка.

При необходимости взятие материала для микробиологических исследований осуществляется в начале операции одноразовым стандартным шприцем (2,0). Затем витрэктомию продолжают до полного удаления патологического экссудата и получения рефлекса с глазного дна или возможности офтальмоскопии сетчатки. Для максимального удаления измененного стекловидного тела в области его основания применяют склерокомпрессию. Хрусталик удаляют почти всегда, лишь в отдельных случаях его возможно сохранить.

Впроцессе лечения все больные получают общепринятую антибактериальную и противовоспалительную терапию.

При проведении витрэктомии в качестве ирригационного раствора используется озонированный физиологический раствор в стандартных флаконах, который озонируется непосредственно перед операцией с помощью отечественного озонатора УОТА-60-01 «Медозон».

Для насыщения озоном физиологического раствора необходимо проткнуть пробку упаковки флакона с физраствором двумя специальными иглами, подключенными к штуцерам «выход» и «вход», расположенных на передней стенке прибора. По окончании заданного времени установка автоматически останавливает дальнейшее насыщение раствора озоном и подает звуковой сигнал об окончании процедуры. После достижения заданной концентрации (5,7 мкг/мл) озона физиологический раствор готов к дальнейшему использованию.

193

Источник KingMed.info

При удалении гнойно измененного стекловидного тела методом витрэктомии мы старались как можно тщательно вымывать и удалять экссудат и нежизнеспособные ткани. При этом через полость стекловидного тела перфузировали до 200-300 мл озонированного физиологического раствора. Это важное отличие витрэктомии от классической.

Во время проведения витрэктомии озонированный физиологический раствор заменяют на свежий по мере его инактивации и в зависимости от продолжительности оперативного вмешательства, которая может увеличиваться у конкретного больного из-за необходимости дополнительных хирургических манипуляций, например, удаления инородного тела.

Витрэктомия позволяет максимально удалить инфицированное стекловидное тело, а одновременное введение озонированного физиологического раствора (ОФР) - осуществить полноценную санацию глаза, причём действие наиболее эффективно, когда он используется с учетом времени, при котором сохраняется терапевтическая концентрация.

Доказательством эффективности применения озонированного физиологического раствора при эндофтальмите могут служить результаты лечения эндофтальмита традиционным методом (с антибиотиком) и с использованием озонированного раствора.

Анализ полученных данных показал, что основная и контрольная группы не обладают значимыми различиями по целому комплексу критериев. По полу, возрасту, характеру травмы, механизму инвазии возбудителя, по клиническим формам и стадиям, сопутствующим посттравматическим повреждениям структур глаза, срокам оперативного вмешательства, исходной остроте зрения обе группы больных почти идентичны, что позволяет считать обоснованной сравнительную оценку при проведении лечения больных в обеих группах.

Клиническая оценка состояния глаза производилась в ближайшем послеоперационном периоде. При выписке из клиники (от 7 до 22 суток, в среднем 16 суток) и в отдаленные сроки (от 2 месяцев до 1,5 лет, в среднем 4 месяца).

В значительной степени результативность хирургического лечения зависела от сроков проведения операции после начала заболевания. Чем раньше проводилась витрэктомия с озонированным физиологическим раствором, тем больше была вероятность успеха. Раннее устранение источника инфекции, удаление некротических и инфильтрированных тканей способствовало повышению успеха лечения.

Критериями оценки эффективности лечения служили характер послеоперационной воспалительной реакции, состояние оптических сред, изменения электрогенеза сетчатки, визометрия в отдаленные сроки. Результаты лечения оценивались по количеству случаев сохранения глазного яблока с удовлетворительным косметическим эффектом, числу субатрофии и энуклеации глазного яблока.

В результате проведения витрэктомии с озонированным физиологическим раствором удалось купировать инфекционный процесс в 95% случаев, а при витрэктомии с интравитреальным введением антибиотиков - в 86%.

194

Источник KingMed.info

При использовании озонированного физиологического раствора с концентрацией озона ниже 5,0 мкг/мл во влаге передней камеры и полости стекловидного тела отмечалось наличие экссудата в виде мелкодисперсной взвеси. В течение 4-5 дней происходило рассасывание экссудата, восстанавливалась прозрачность витреальной полости. При использовании ОФР с концентрацией озона 5,0 мкг/мл и выше тот же эффект достигался практически на вторые сутки.

Послеоперационную воспалительную реакцию определяли клеточной реакцией стекловидного тела.

Взависимости от количества клеток в стекловидном теле выделялось 3 степени его реакции:

Восновной группе 0 - клетки отсутствовали в 11% случаев, в контрольной группе в 6% случаев.

1+ - слабая интенсивность воспаления (небольшое количество клеток) отмечалась в 34% случаев в основной группе, в 14% случаев в контрольной.

2+ - средняя интенсивность воспаления (значительное количество клеток) в основной группе - в 13% случаев, в контрольной группе в 9%.

3+ - высокая интенсивность воспаления (диффузное клеточно-экссудативное помутнение, затрудняющее офтальмоскопию) наблюдалась в 5% случаев в основной группе, в 11% случаев в контрольной. В ближайшем послеоперационном периоде наблюдалась экссудативная реакция различной степени: массивная, умеренная и незначительная.

В основной группе массивная экссудативная реакция не наблюдалась, а в контрольной - в 23% случаев. Массивная экссудативная реакция характеризовалась обильным выпотом экссудата в полость глаза с заполнением в виде плотных сгустков передней камеры, области зрачка и витреальной полости.

Умеренная экссудативная реакция наблюдалась в 16% случаев в основной группе и в 11% в контрольной группе. Она характеризовалась менее выраженным выпотом экссудата в виде рыхлых сгустков в переднюю камеру глаза, зрачковую зону и витреальную полость. Экссудативные отложения на эндотелии роговицы в большинстве случаев отсутствовали.

Незначительная экссудативная реакция была выражена в основной группе в 21% случаев и в 26% случаев в контрольной группе. При незначительной экссудативной реакции раздражение глаза было умеренным, имелись ограниченные рыхлые отложения фибрина в виде мазков на радужке, в области зрачка и в передних отделах витреальной полости.

Основываясь на возможности офтальмоскопии глазного дна, по степеням помутнения стекловидного тела определяли состояние оптических сред:

0 - степень, когда глазное дно офтальмоскопировалось четко во всех отделах, наблюдалась в основной группе в 21% случаев, в 11% случаев в контрольной;

1 - степень была выражена в 18% случаев в основной группе и в 17%

195

Источник KingMed.info

случаев в контрольной группе;

2 - степень отмечалась в 26% случаев в основной группе и в 23% случаев

в контрольной группе;

3 - степень наблюдалась в 11% случаев в основной группе и в 9% слу-

чаев в контрольной;

4 - степень наблюдалась в 13% случаев в основной группе и в 14% случа-

ев в контрольной группе;

5 - степень отмечалась в 11% случаев в основной группе, в 26% случаев

в контрольной группе.

Клинические наблюдения позволили отметить, что после витрэктомии с озонированным физиологическим раствором воспалительная реакция в раннем послеоперационном периоде выражена значительно меньше, чем после витрэктомии с введением антибиотиков. Болевой синдром практически отсутствовал, раздражение глаза было незначительным. Хемоз конъюнктивы исчезал на 2-3 сутки. Внутриглазное давление восстанавливалось практически у всех больных на следующие сутки после операции. Экссудативные отложения на эндотелии роговицы отсутствовали. Особенно отчётливо отмечалось ослабление экссудативной реакции в стекловидном теле. Наблюдались лишь ограниченные рыхлые отложения фибрина в области зрачка и в передних отделах полости стекловидного тела без признаков организации, тогда как после применения растворов с антибиотиком часто наблюдалось образование мембран и шварт.

Глаз как анатомический орган с ликвидацией внутриглазной воспалительной реакции и удовлетворительным косметическим эффектом был сохранён в 84% случаев в основной и в 69% в контрольной группе.

В основной группе энуклеацией не было; в 6 (16%) случаях наблюдали субатрофию. В контрольной группе было удалено 4 (11%) глаза, в 7 (20%) случаях наблюдали субатрофию.

Данные результаты указывают, что применение озонированного физиологического раствора при лечении эндофтальмита существенно превосходит по эффективности известные методы, а значит, имеет перспективу широкого применения в клинике.

Положительное отличие действия озонированного физиологического раствора наблюдалось и при анализе функциональных результатов лечения.

В основной группе предметное зрение было получено в 18% случаев в основной группе и в 9% случаев в контрольной группе. В отдаленном периоде улучшение остроты зрения наблюдалось в 16% случаев в основной группе и в 9% случаев в контрольной.

Решение о тактике хирургического лечения всегда принимается индивидуально.

196

Источник KingMed.info

Озонирование изотонического раствора натрия хлорида (или иного раствора для внутриглазных операций закрытого типа) производится непосредственно перед операций при комнатной температуре. Для озонирования можно использовать отечественный медицинский озонатор УОТА-60-OI «Медозон», выпускаемый серийно.

Начальная концентрация озона в растворе должна быть не более 5,7 мкг/мл, а длительность витрэктомии составлять не менее 15 минут. Количество перфузионной жидкости при проведении операции должно превышать таковое при классической витрэктомии в 10-15 раз

(200-300 мл).

Чем раньше проведена операция, тем больше шансов сохранения глазного яблока и зрительных функций (Быков В.П., Малаев А.А., Южаков А.М., 1994; Гундорова Р.А., Быков В.П., 1984; Южаков А.М., 1984; Лапина И.М., 1996; Гогодзе М.Г., 2000).

5.5. Аутосыворотки в лечении внутриглазной инфекции

Некоторые офтальмологи, в том числе и мы, обратили внимание на уменьшение частоты развития эндофтальмита после травмы, сопровождавшейся обширным кровоизлиянием. Особенно это справедливо для ранних сроков после ранения, т.е. при первичном инфицировании. Этот факт побудил нас подробно изучить бактери-

цидные свойства крови и других биологических жидкостей. Среди биологических объектов, действующих бактерицидно, следует отметить В-лизины, лизоцим, антитела, комплемент и некоторые другие. От них в основном и зависит бактерицидное действие крови, что играет исключительно важную роль в защите организма от инфекции. Глаз, благодаря наличию гематоофтальмического барьера, можно представить как замкнутую полость, почти лишенную возможности получать из крови антимикробные вещества. Поэтому логичным было бы их искусственное введение в полость глаза. Однако кровь, помимо плазмы, содержит фибрин и клеточные элементы, которые приводят к грубым изменениям внутренних структур и оболочек глаза. Исходя из этого мы решили исследовать в качестве вещества, альтернативного антибиотикам, сыворотку крови для введения в полость глаза. Для удаления фибрина использовали метод дефибринизации крови, который осуществляется весьма просто и широко доступен для применения. Из локтевой вены больного забирали 20-25 мл крови и помещали в стерильную стеклянную колбу с 4-6 стеклянными шариками, диаметром 3 мм. Покачивая колбу в течение 4-5 минут, добивались «накручивания» нитей фибрина на шарики до образования единого конгломерата. При этом фибрин исключался из каскадной реакции свертывания крови, что препятствовало образованию кровяного сгустка. Затем колбу с кровью помещали в холодильник при температуре +4-5° С для спонтанного осаждения форменных элементов. На эту процедуру необходимо не менее 8 часов. Для введения в полость глаза стерильным одноразовым шприцем забирали сыворотку, образовавшуюся над слоем осевших форменных элементов крови. Все манипуляции выполняли при строгом соблюдении правил асептики. Сыворотку вводили после окончания витрэктомии (4-5 мл).

197

Источник KingMed.info

По данным литературы, сыворотка крови содержит значительное количество активных антимикробных агентов, имеющих бактерицидные свойства: комплемент, пирогены, эндогенные оксиданты, пропердиновая система, интерфероны, лизоцим, антимикробные пептиды, тромбоцитарные пептиды, фосфолипаза А2, BPI.

Перечисленные факторы оказывают прямое бактерицидное действие, некоторые из них обладают антитоксическим и другими свойствами.

Мы исследовали в эксперименте бактерицидное действие сыворотки на наиболее часто встречаемые при эндофтальмите штаммы микроорганиз мов.

Проведено три серии микробиологических экспериментов:

-в первой серии изучалось бактерицидное действие сыворотки крови абсолютно здорового человека;

-во второй - использовали сыворотку пациентов, системно получавших антибиотики (гентамицин);

-в третьей - использовали сыворотку больных эндофтальмитом, получавших парентерально гентамицин.

Оказалось, что рост колоний микроорганизмов на питательной среде в присутствии сыворотки здорового человека замедлен, но отмечался во всех посевах первой серии эксперимента.

Во второй серии он отмечен в 70% опытов, в третьей серии роста колоний не получено.

Отсутствие роста колоний микробов в третьей серии эксперимента свидетельствует о наличии выраженного синергизма бактерицидных факторов сыворотки иммунизированных больных (с эндофтальмитом) и антибиотика. Результаты этих и других экспериментальных исследований, проведенных совместно с А.Е. Мухарямовой и Е.А. Крояковой, свидетельствуют об адекватности и достаточности бактерицидной активности сыворотки крови пациентов с наличием внутриглазной инфекции, получающих системно антибиотики. Кроме того, в экспериментально-клинических и клинических исследованиях выявлено благоприятное действие сыворотки на воспалительный процесс после операции. Клинические наблюдения показали, что после проведения витрэктомии и заполнения глаза сывороткой существенно уменьшается фибринозная реакция в полости стекловидного тела. Сыворотка не только не токсична для тканей глаза (сетчатки), но и оказывает выраженное лечебное действие, что было доказано результатами электрофизиологических исследований, проводимых совместно с М.В. Зуевой, И.В. Цапенко, В. А. Величко (2004).

Начиная с декабря 2002 года пролечено с применением аутосыворотки около 30 больных с эндофтальмитом разной этиологии. Применение данного метода позволило во всех случаях сохранить глазное яблоко с удовлетворительным косметическим эффектом и существенно улучшить функциональные результаты лечения эндофтальмита.

198

Источник KingMed.info

В результате внедрения в клиническую практику отдела травматологии и реконструктивной хирургии Института глазных болезней им. Гельмгольца новых методов лечения и клинической классификации эндофтальмита, которая позволяет дифференцированно подойти к выбору соответствующего способа терапии в зависимости от клинической формы и стадии патологического процесса, значительно увеличилась эффективность лечения инфекции заднего отдела глаза. Это прежде всего выразилось в снижении частоты энуклеации глазного яблока по сравнению с данными литературы в 4,3 раза. У ряда больных, несмотря на тяжелое течение инфекции, удавалось также сохранить и некоторые зрительные функции: от светоощущения до сотых и даже десятых долей. При этом следует отметить, что в данных случаях речь шла, как правило, о развитом и далеко зашедшем патологическом процессе, который, по нашей классификации, соответствовал II стадии очаговой, II-IV стадии диффузной или смешанной клинической формы эндофтальмита.

199

Источник KingMed.info

ГЛАВА 6. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ БЕЛЬМА РОГОВИЦЫ

Слепота, развивающаяся при осложненных посттравматических бельмах, является важной социальной проблемой, и успешная микрохирургическая реконструкция переднего отдела глазного яблока с пересадкой роговицы является единственной возможностью восстановления зрения у таких больных.

Международное признание получили достижения отечественных офтальмологов в развитии кератопластики (Филатов В.П., 1924-1954; Пучковская Н.А., 1960-1980; Брошевский Т.И., 1939-1978; Беляев В.С., 1954-1978; Юшко Н.А., 1967-1976; Абрамов В.Г., 1968-

1978;Горгиладзе Т.У., Бордюгова Г.Г., 1970-1982; Гундорова Р.А., Бордюгова Г.Г., 1960-1979; Травкин А.Г., 1983; Лазаренко Л.Ф., 1967-1978; Копаева В.Г., 1973-1978, Ченцова Е.В., 1990-

1996, Слонимский Ю.Б., 1995-2000, Макаров П.В., 2004, и др.).

В последние годы значительно возросло значение реконструктивной хирургии глазного яблока, что объясняется развитием микрохирургической техники трансплантологии

(Пучковская Н.А., 1950-1978; Краснов М.М., 1972-1979; Коваленко П.П., 1979; Castravjejo R.,

19321969; Barraquet J., 1949-1977; Harms H., 1957-1973; Mackensen J., 19591967; Polack F., 1968-1978; Alberth В., 1972-1979).

Изучение современной литературы показывает, что вопросы кератопластики при посттравматических изменениях переднего отдела глазного яблока недостаточно освещены.

Имеются лишь отдельные работы (Smith А., 1965.; Duckery N., 1973; Gnad H.D., Witmer R., 1974; Hallermann W., 1974), посвященные кератопластике при посттравматических фистулах роговицы и дефектах роговичной ткани. В связи с этим представляла интерес разработка эффективных методов кератопластики при посттравматических изменениях роговицы и переднего отдела глаза, которые способствовали бы улучшению функциональных результатов операции. Этими вопросами специально занимается отдел травм органа зрения ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца». Результаты проведенных исследований представлены в работах Р.А. Гундоровой, Г.Г. Бордюговой, Л.И. Поволочко (1980), Е.В. Ченцовой (1996, 1998), П.В. Макарова, (2004), О.Г. Оганесяна (2000).

6. 1. Подготовка больных к операции

Для того чтобы улучшить условия выполнения кератопластики, большинству больных с посттравматическими бельмами в амбулаторных условиях проводят дооперационное лечение, руководствуясь клиническим состоянием глаза.

При активном дистрофическом процессе роговицы, протекающем на фоне реакции увеальной ткани радужной оболочки и цилиарного тела, больным до операции рекомендуется проводить противовоспалительную терапию: индометацин или бутадион внутрь, антисептики и нестероидные противовоспалительные препараты (наклоф, индоколлир) местно. Мы с успехом применяем до и после операции новый препарат прополиса - профтальмол, который оказывает противовоспалительное и антимикробное действие, а также способствует

200