Ординатура / Офтальмология / Учебные материалы / Травмы глаза под общ. ред. Р. А. Гундоровой, В. В. Нероева, В. В. Кашникова 2014

Источник KingMed.info

объясняется, по нашему мнению, несколькими моментами. С одной стороны, в настоящее время еще не установлены оптимальные сроки осуществления обменной трансплантации и не найден оптимальный заменитель стекловидного тела при эндофтальмите. С другой стороны, при проводившихся замещениях стекловидного тела лишь в умеренных объемах (0,4-1 мл) значительная часть патологического субстрата при развитом диффузном эндофтальмите оставалась, естественно, в полости глазного яблока, что в силу токсического действия присутствующих продуктов воспаления продолжало поддерживать патологический процесс.

Проведенные нами экспериментальные исследования показали, что гнойно измененное стекловидное тело по мере увеличения экссудации постепенно теряет свойства питательной среды для внедрившихся в него бактерий. Это позволяет предположить, что введение в

полость глаза новой порции питательной среды для бактерий, например, в виде консервированного стекловидного тела, служит толчком к обострению внутриглазного инфекционного процесса. Введение же антибиотиков интравитреально при трансплантации часто не дает должного терапевтического эффекта вследствие возможного изменения культуральных свойств возбудителя инфекции в результате предшествовавшего антибактериального лечения. Таким образом, необходимо дальнейшее изучение обменной трансплантации стекловидного тела как способа лечения эндофтальмита.

В качестве одного из радикальных способов хирургического лечения эндофтальмита, позволяющего освободить полость глаза от гноя, В.В. Волков (1972) предложил операцию, которую назвал витреопусэктомией (Волков В.В., Горбань А.И., 1975; Волков В.В., 1979). Операцию осуществляют по типу хирургических вмешательств на глазу, именуемых «открытое небо». Суть ее заключается в широком вскрытии полости глазного яблока по лимбу и иссечении из «открытого» стекловидного тела осумкованного гнойника с помощью микропинцета и микроножниц. При этом для предотвращения спадения фиброзной оболочки глаза используют специальные склероудерживающие приспособления. Как показали клинические наблюдения, у ряда больных, безуспешно леченных медикаментозно по поводу эндофтальмита, после проведения витреопусэктомии наступало значительное улучшение состояния глаз.

Для получения оптимальных результатов при терапии инфекции заднего отдела глаза выбор соответствующего способа лечения необходимо осуществлять, учитывая клиническую форму и стадию патологического процесса. В связи с этим в отделе травм органа зрения ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» разработана и используется на практике рабочая классификация эндофтальмита (табл. 8) (Южаков А.М. и др., 1983). Соответственно данной классификации определены показания к применению известных, а также новых, разработанных нами способов лечения внутриглазной раневой инфекции заднего отдела глазного яблока.

При разработке классификации эндофтальмита, помимо результатов общепринятых клинических исследований, были использованы результаты эхографических и

171

Источник KingMed.info

электрофизиологических исследований состояния органа зрения. Такое комплексное обследование больных

Таблица 8

Рабочая классификация эндофтальмита

Источник KingMed.info

Источник KingMed.info

электрической чувствительности 80±10 мкА, лабильность 40±3 Гц

позволило объективно определить соответствующие клинические формы эндофтальмита и его стадии.

Эхографические исследования у больных эндофтальмитом проводили с помощью отечественного серийного прибора «ЭХО-21» (одномерное ультразвуковое исследование - А- метод эхографии), экспериментального образца акустического сканера с оперативной памятью и прибора «Ocuscan-400» (США), работающего в реальном масштабе времени (двумерное ультразвуковое исследование - В-метод эхографии).

Важное значение придавали квантитативной эхографии, позволявшей судить о плотности помутнения стекловидного тела по амплитуде эхо-сигналов. Как было выявлено по эхографическим признакам, эндофтальмит может иметь очаговую, диффузную и смешанную формы (рис. 5.1).

Установлено, что поражение сетчатой оболочки при эндофтальмите происходит параллельно с накоплением экссудата в стекловидном теле. Судя по данным ЭРГ, электрической чувствительности и лабильности, при эндофтальмите в первую очередь страдают наружные слои сетчатки, т.е. рецепторный аппарат, затем в процесс вовлекаются слои биполяров и ганглиозных клеток. Таким образом, степень выраженности функциональных нарушений в

174

Источник KingMed.info

периферическом отделе зрительно-нервного аппарата находится в прямой зависимости от стадии внутриглазного инфекционного процесса (рис. 5.2).

Включение в комплекс обследования больных эндофтальмитом эхографических и электрофизиологических методов исследования позволяет объективно оценить тяжесть патологического процесса в глазу, рационально подойти к решению вопроса о выборе того или иного консервативного или хирургического способа лечения, а также судить о перспективе функциональной и анатомической сохранности глазного яблока.

При первых признаках инфекции заднего отдела глазного яблока назначают интенсивную антибиотикотерапию. Выбор антибиотика осуществляют в соответствии с его этиотропностью на основании результатов бактериологических исследований материала, взятого во время первичной хирургической обработки прободной раны глаза. Если такие данные временно отсутствуют, то применяют антибиотики с широким спектром антимикробной активности. При этом для получения наилучшего терапевтического эффекта используют, как правило, сочетание двух препаратов, обеспечивающее их синергидное или аддитивное действие.

175

Источник KingMed.info

Рис. 5.1. Очаговая (I); диффузная (II) и смешанная (III) формы эндольфтальмита:

а - А-метод эхографии; б - В-метод эхографии. Объяснения в тексте.

176

Источник KingMed.info

177

Источник KingMed.info

178

Источник KingMed.info

Рис. 5.2. Электроретинограмма при эндофтальмите:

а - при очаговом; б - при диффузной и смешанной формах.

По мере получения данных о виде возбудителя внутриглазной инфекции и его чувствительности к антибиотикам осуществляют корректировку в выборе антибактериального препарата. При уже развившемся эндофтальмите материалом для бактериологических исследований могут служить отделяемое из раневого канала, влага передней камеры или экссудативно измененное стекловидное тело, полученные путем пункции, извлеченное из глаза инородное тело, а также отсеченные во время хирургической обработки инфицированной проникающей раны глаза внутренние оболочки или удаленные хрусталиковые массы. При получении отрицательных результатов бактериологических исследований на возбудителя внутриглазного инфекционного процесса может косвенно указать микрофлора конъюнктивального мешка.

При лечении эндофтальмита методом введения антибиотика в стекловидное тело необходимо учитывать дозу препарата. В связи с опасностью токсического поражения сетчатой оболочки вследствие действия инъецированного в стекловидное тело антибиотика доза его должна быть строго ограниченной. Для большей части антибиотиков она не превышает 1000-2000 ЕД. Частота интравитреальных инъекций антибиотических лекарственных средств определяется фармакодинамикой введенного в стекловидное тело препарата. При использовании наиболее часто употребляемых современных антибиотиков их терапевтическая концентрация в стекловидном теле после однократной инъекции сохраняется в среднем 72 часа. Таким образом, повторные интравитреальные введения антибиотика, если они необходимы, целесообразно осуществлять, основываясь на указанном интервале времени. При этом следует иметь в виду, что чем выраженнее внутриглазной воспалительный процесс, тем быстрее снижается лечебная концентрация введенного препарата.

179

Источник KingMed.info

Интравитреальное введение антибиотика осуществляют на фоне ежедневных инъекций антибиотиков под конъюнктиву и ретробульбарно. В последние годы подконъюнктивальные инъекции антибиотиков при внутриглазной инфекции нередко заменяют введением антибактериальных ГЛП в конъюнктивальный мешок 2 раза в день. Это позволяет исключить резко выраженные болевые ощущения, наблюдающиеся у больных при подконъюнктивальных инъекциях раствора антибиотика. Терапевтический эффект может быть усилен введением ГЛП, содержащей антибактериальный препарат, непосредственно под слизистую оболочку глазного яблока.

При эндофтальмите одновременно с местным применением антибактериальных препаратов мы назначаем антибиотики также парентерально в комбинации с внутривенным введением уротропина. Перорально применяют пролонгированные сульфаниламидные препараты (сульфапиридазин, сульфадиметоксин). Антибактериальное лечение проводят на фоне общеукрепляющей, десенсибилизирующей и кортикостероидной терапии. У больных выясняют подробный аллергологический анамнез. Если он не ясен, то при назначении антибиотиков, особенно общем, целесообразно произвести соответствующие пробы с внутрикожным введением препаратов.

Однако, как показали клинические наблюдения, такое комплексное лечение, включающее использование современных антибиотиков, которые вводят под конъюнктиву, ретробульбарно, а также интравитреально, эффективно преимущественно в I стадии очаговой, диффузной или смешанной клинических форм патологического процесса (согласно разработанной нами классификации эндофтальмита). Это относится также и к внутривенным вливаниям антибиотиков. Эффективность данных способов терапии значительно ниже во II стадии, а в последующих стадиях эндофтальмита их применение практически бесперспективно. Несмотря на подавление микрофлоры, продолжающееся асептическое воспаление приводит к необратимым органическим изменениям внутриглазных структур и последующему сморщиванию глазного яблока.

Учитывая чрезвычайные трудности, возникающие при лечении эндофтальмита, целесообразно остановиться на некоторых новых, пока еще мало известных способах его лечения.

Внутриартериальная офтальмоперфузия. Анатомо-физиологические особенности системы кровоснабжения глаза и обмена внутриглазных жидкостей являются, по общему мнению офтальмологов, одним из основных факторов, препятствующих созданию необходимой терапевтической концентрации антибиотиков в полости глазного яблока как при общем, так и местном их применении (введение препаратов внутрь, внутримышечно, внутривенно, субконъюнктивально, ретробульбарно).

В связи с этим заслуживает внимания способ лечения внутриглазной инфекции, заключающийся во введении антибиотиков в систему глазничной артерии ретроградно через верхнеорбитальную артерию, предложенный академиком М.М. Красновым и Л.Г. Арнаутовой (1976). Для катетеризации супраорбитальной артерии авторы использовали полистироловые

180