Ординатура / Офтальмология / Учебные материалы / Травмы глаза под общ. ред. Р. А. Гундоровой, В. В. Нероева, В. В. Кашникова 2014

Источник KingMed.info

Интересно отметить, что, несмотря на применение в офтальмологической практике в течение многих лет антибиотиков, относящихся к группе аминогликозидов (неомицин, мономицин, канамицин, гентамицин), число устойчивых к ним штаммов остается небольшим - 3,5-8,8% (Майчук Ю.Ф., 1963 и др.). По данным Л.А. Гамалея и Р.А. Губаревой (1973), С.В. Чуриной (1975), Е.Н. Индейкина (1975), к аминогликозидам высокочувствительны большинство штаммов стафилококка (92,5-98%).

Выделяют аминогликозиды I поколения - стрептомицин, неомицин, мономицин, канамицин; гентамицин относится ко II поколению аминогликозидов; III поколение аминогликозидов - тобрамицин, сизомицин, амикацин, нетромицин, нетилмицин.

Большинство аминогликозидных препаратов эффективны в отношении грамположительных и грамотрницательных микроорганизмов.

По степени убывания антимикробного действия аминогликозиды располагаются в следующем порядке: нетилмицин > сизомицин > гентамицин > тобрамицин > неомицин > канамицин > мономицин.

Для аминогликозидных препаратов характерно развитие частичной перекрестной устойчивости микроорганизмов. Однако аминогликозиды III поколения эффективны в отношении штаммов, устойчивых к гентамицину, в то же время гентамицин действует на микроорганизмы, устойчивые к аминогликозидам I поколения. Лекарственная устойчивость развивается медленно (Е.А. Егоров, Ю.С. Астахов, Т.В. Ставицкая, 2004).

По данным литературы, сравнительно небольшим остается число штаммов, устойчивых к антибиотикам, относящимся к группе макролидов, например эритромицину, олеандомицину (Майчук Ю.Ф., 1963; Гольденберг А.З., 1970; Ильина Г.И., Шлюпикова Н.А., 1973; Чурина С.В., 1975; Трунилина Р.А., 1979, и др.).

Эритромицин действует бактериостатически. Эффективен только в отношении размножающихся микроорганизмов. Макролиды тормозят синтез белка в растущих микробных клетках, вследствие чего не происходит их деление (Е.А. Егоров, Ю.С. Астахов, Т.В. Ставицкая, 2004).

Устойчивость к эритромицину развивается быстро, наблюдается перекрестная устойчивость к другим макролидам. Поэтому рекомендуется использовать эритромицин в комбинации с другими антибактериальными средствами. При совместном применении с тетрациклином, сульфаниламидными препаратами и полимиксином антибактериальное действие усиливается. При совместном использовании с глюкокортикостероидами их эффект повышается (Е.А. Егоров, Ю.С. Астахов, Т.В. Ставицкая, 2004).

Для борьбы с инфекцией глаза, помимо антибиотиков, используют различные сульфаниламидные препараты. Для усиления антимикробного действия применяют их сочетания с антибиотиками (Майчук Ю.Ф., 1973). Из известных сульфаниламидных препаратов наиболее эффективными являются препараты пролонгированного действия.

161

Источник KingMed.info

Сульфацетамид и сульфаметоксипиридазин назначают внутрь по 1 г один раз в сутки в течение 7-8 дней. Для местного применения используют сульфаметоксипиридазин в виде капель 10% раствора. Однако, несмотря на то что сульфаниламидные препараты принято считать высокоактивными антибактериальными лекарственными средствами, необходимо иметь в виду появление в последние годы значительного числа штаммов стафилококка, устойчивых к препаратам данной группы (Проскуров В.А., 1970; Маланова Н.Л., 1973; Чурина С.В., 1975). При этом если микрофлора устойчива к одному из сульфаниламидных препаратов, то она не чувствительна и к другим.

Таким образом, в настоящее время в условиях значительного увеличения числа штаммов микробов, резистентных к ряду широко использующихся в медицине антибактериальных лекарственных средств, применять их для борьбы с внутриглазной раневой инфекцией, в том числе с профилактической целью, необходимо под строгим контролем чувствительности к ним бактерий. Однако, несмотря на то что каждое проникающее ранение глаза следует расценивать как потенциально инфицированное, в клинической практике нередки случаи, когда при свежей прободной травме глазного яблока выявить микроорганизмы не удается. Кроме того, необходимо учитывать, что для проведения бактериологических исследований требуется довольно много времени (несколько суток). В таких условиях рациональный выбор осуществляют, исходя из видовой чувствительности наиболее вероятного этиологического фактора и учета частоты форм, устойчивых к этому препарату. После получения результатов бактериологических исследований на основании уточненных объективных данных о чувствительности выделенной микрофлоры производят корректировку в выборе соответствующего антибактериального препарата.

В клинической офтальмологии нередко применяют сочетание нескольких антибактериальных препаратов. При этом может наблюдаться их синергидное (потенцирование), аддитивное (суммация), индифферентное или антагонистическое действия. Цель комбинированного применения лекарственных средств - обеспечить потенцирование их действия, уменьшить возможность появления устойчивых штаммов возбудителя инфекции воздействовать на малочувствительные к медикаментам возбудители, обеспечить лечебный эффект при смешанных инфекциях, уменьшить лечебные дозы токсичных медикаментов.

Ниже приводятся сведения об эффективности сочетания различных антибактериальных препаратов (табл. 6).

В условиях распространения антибиотико- и сульфамидорезистентных штаммов кокковой флоры, в частности, стафилококка, являющегося наиболее частым возбудителем гнойных процессов, в клинической офтальмологии осуществляется непрерывный поиск новых эффективных антибактериальных лекарственных средств. Одним из его этапов явились экспериментальные и клинические исследования по выявлению возможности использовать с целью профилактики и лечения внутриглазной инфекции некоторых производных нитрофурана (Корнилова А.Ф., Федорищева Л.Е., 1977; Лебехов П.И. и др., 1977). К препаратам данной группы относится солафур, который применяют местно в виде 0,1-0,7%

162

Источник KingMed.info

раствора. Однако, несмотря на высокую антибактериальную активность, многие известные нитрофураны в клинической офтальмологии не используют из-за того, что они не растворимы в дистиллированной воде и изотоническом растворе хлорида натрия.

Таблица 6 Эффективность сочетания различных препаратов

163

Источник KingMed.info

Примечание. « + ++», «++»- синергизм, аддитивное действие; «+» - индифферентное действие; «+ -» - иногда антагонизм;«- »-усиление побочного действия, несовместимое сочетание.

Р.А. Гундоровой и соавт. (1976) была предпринята попытка использовать диметилсульфоксид в качестве растворителя некоторых нитрофуранов. Диметилсульфоксид известен в медицине не только как «сверхрастворитель», но и как «транспортер» многих лекарственных веществ в ткани организма. В эксперименте изучена переносимость тканями глаза 0,5% и 1% растворов фуразолина, фуразонала, фурагина, фуразолидона, фуракрилина, фурацилина и нитрофурилена в диметилсульфоксиде при применении их в виде инстилляций в конъюнктивальный мешок и инъекций под конъюнктиву. Как показали наблюдения, лучше всего глаз переносил фуразонал и фуразолин, не вызывавшие ощутимых признаков раздражения.

Определенное профилактическое значение при хирургической обработке проникающих ран глаза имеет использование клеевых композиций и шовного материала, содержащих антибиотик (Бушуева Н.Н., 1977; Безпалко Л.А. и др., 1978).

Методы применения лекарственных средств в офтальмологической практике условно принято разделять на две группы: общие (внутрь, парентерально) и местные (эпибульбарно, под конъюнктиву, интрабульбарно, ретробульбарно). При общей антибиотикотерапии лишь незначительное количество препарата попадает в ткани глаза. При использовании методов общего применения антибиотиков необходимо иметь в виду возможность развития аллергической или даже анафилактической реакции со стороны организма. В связи с этим перед общим назначением антибиотиков необходимо выяснить подробный аллергологический анамнез у пострадавшего с травмой глаза. Общую антибиотикотерапию (введение препаратов внутрь или внутримышечно) для профилактики внутриглазной посттравматической инфекции целесообразно назначать в сочетании с методами местного применения, которые в предупреждении развития инфекции глаза имеют наиболее важное значение как обеспечивающие наибольшее накопление лекарственного вещества в тканях глазного яблока. Существует мнение, что общее применение антибиотиков с целью профилактики инфекционных осложнений после прободных ран глазного яблока должно быть оставлено (Волков В.В. и др., 1976).

164

Источник KingMed.info

Высокие концентрации медикамента во внутриглазных жидкостях и тканях могут быть достигнуты введением препарата с помощью электрофореза или субконъюнктивально. При этом высокое содержание препарата отмечается главным образом в переднем отрезке глаза (в конъюнктиве, роговице, влаге передней камеры, радужной оболочке). В стекловидном теле указанные способы введения медикаментов не обеспечивают требуемой концентрации лекарственного вещества. Данное обстоятельство определяет целесообразность применения антибактериальных препаратов методом электрофореза или субконъюнктивальных введений с целью профилактики внутриглазной инфекции при ранениях переднего отрезка глазного яблока в тех случаях, когда нет достаточных оснований опасаться инфекционного поражения заднего отдела глаза (Майчук Ю.Ф., 1973: Куглеев А.А., 1973; Волков В.В. и др., 1974).

В случае необходимости профилактический эффект может быть усилен введением антибиотика непосредственно в переднюю камеру, которое осуществляют во время хирургической обработки проникающей раны роговицы (Зац Л.Б., 1949; Реутап G.A. et al., 1980). При этом могут быть использованы, например, пенициллин или стрептомицин в дозе 1000-2000 ЕД, гентамицин в дозе 0,4 мг.

Наибольшие трудности представляет профилактика посттравматической инфекции заднего отдела глаза - эндофтальмита. Как известно, при общем назначении антибактериальных лекарственных средств и применении указанных выше методов местного введения препаратов в большинстве случаев не создается концентрация лекарственного вещества в стекловидном теле, достаточная для обеспечения бактериостатического эффекта. Для предупреждения внутриглазных инфекционных осложнений после проникающих ранений склеры или после диасклерального удаления инородного тела антибиотики могут быть введены под тенонову оболочку - ретробульбарно (Волков В.В. и др., 1974; Хамидова М.Х. и др., 1975). Однако, как показали многочисленные экспериментально-клинические исследования, наилучшим способом профилактики бактериального эндофтальмита является введение антибиотиков интравитреально (Циринг И.Е., 1948; Корнилова А.Ф., 1968; Майчук Ю.Ф., 1970; Лебехов П.И., 1972, 1974; Куглеев А.А., 1973; Peyman et al., 1980 и др.). Из других способов профилактики эндофтальмита, известных в офтальмологии, следует отметить введение антибактериальных препаратов в супрахориоидальное пространство через разрез склеры в области плоской части ресничного тела (Пеньков М.А., 1968; Корнилова А.Ф., Федорищева Л.Е., 1977).

При патоморфологических исследованиях внутриглазных гнойных воспалений, в том числе инфекционной этиологии, убедительно показано, что сетчатка и хориоидея при эндофтальмите вовлекаются в гнойный процесс, как правило, со стороны стекловидного тела. Оно, как известно, является хорошей питательной средой и местом развития внедрившихся в него при проникающем ранении микроооганизмов. В этой связи мы склонны считать интравитреальные инъекции антибиотиков патогенетически более обоснованным способом воздействия на инфекционное начало, чем, например, введение препаратов в супрахориоидальное пространство.

165

Источник KingMed.info

Поскольку в значительном числе случаев при ранении глаза в полость глазного яблока внедряется смешанная микрофлора, с профилактической целью целесообразно применять антибактериальные препараты широкого спектра действия. Основываясь на данных динамического наблюдения за чувствительностью микрофлоры к известным антибиотикам, с целью профилактики раневой внутриглазной инфекции мы используем препараты, к которым резистентность бактерий в настоящее время наименее выражена: мономицин, неомицин, канамицин, тобрамицин, гентамицин (представители аминогликозидов), метициллин, оксациллин, ампициллин (представители полусинтетических пенициллинов), линкомицин, цепорин.

При выборе оптимального метода местного применения антибиотика мы учитываем следующие факторы: локализацию раны (роговица, область ресничного тела, задние отделы склеры), сохранность хрусталика и ресничного пояска как естественного анатомического барьера между передним и задним отрезками глазного яблока, наличие внутриглазного инородного тела и его локализация, сроки оказания квалифицированной офтальмологической помощи пострадавшим после проникающего ранения глаза.

Взависимости от клинической характеристики повреждения глазного яблока тактика при выборе способа введения антибиотика с целью профилактики внутриглазной посттравматической инфекции различна. Например, при обращении пострадавшего за помощью в течение первых суток после проникающего ранения глазного яблока с локализацией раны в области роговицы без внедрения в глаз инородного тела и при отсутствии повреждения хрусталика и ресничного пояска можно ограничиться введением антибактериальной глазной лекарственной пленки (ГЛП) в конъюнктивальную полость и субконъюнктивальным введением антибиотика. Для обеспечения более эффективного действия антибактериальные ГЛП могут быть введены непосредственно под конъюнктиву глазного яблока через имеющуюся рану слизистой оболочки или дополнительный небольшой ее разрез (Майчук Ю.Ф. и др., 1984). Инъекции антибиотика осуществляют во время хирургической обработки раны и продолжают в течение 4-5 дней после операции.

Вдальнейшем при благоприятном течении послеоперационного периода антибиотики отменяют. Инстилляции дезинфицирующих капель в конъюнктивальный мешок и закладывание соответствующей мази или ГЛП продолжают вплоть до эпителизации раны. Если ранение роговицы сопровождается повреждением хрусталика, то его набухающие массы должны быть максимально удалены во время хирургической обработки. Оставление их может, с одной стороны, вызвать иридоциклит или даже эндофтальмит, с другой - способствовать развитию инфекции, поскольку хрусталиковые массы являются хорошей питательной средой для бактерий. При имеющемся повреждении задней капсулы хрусталика, а также при подвывихах или вывихах линзы в стекловидное тело нарушается анатомический барьер между передним и задним отделами глаза и создаются благоприятные условия для распространения инфекции в случае ее развития на задний отрезок глазного яблока со всеми вытекающими

отсюда последствиями. В данных случаях с целью профилактики инфекции

166

Источник KingMed.info

подконъюктивальные инъекции антибиотика мы сочетаем с однократным интравитреальным введением его через плоскую часть ресничного тела во время хирургической обработки раны.

При всех прободных травмах глаза, когда возможен занос бактерий в стекловидное тело (ранение в области ресничного тела, задних отделов склеры, с внедрением в глаз инородного тела, локализующегося в задних отделах глазного яблока за лимбом), во время хирургической обработки раны, а также диасклеральном удалении внутриглазного осколка применяют интравитреальную инъекцию антибиотика, например, мономицина или неомицина в дозе 2000 ЕД или гентамицина в дозе 0,4 мг. При малейших подозрениях на развитие внутриглазной инфекции, а также в случаях госпитализации пострадавших в стационар более чем через 24 часа после травмы мы осуществляем интрабульбарное введение антибиотика. В зависимости от заинтересованности переднего или заднего отдела глазного яблока препарат вводят в

переднюю камеру или стекловидное тело.

Ниже приведена методика местного применения антибактериальных химиотерапевтических препаратов, используемых в клинической офтальмологии (табл. 7).

Таблица 7

Методика применения антибактериальных препаратов

Источник KingMed.info

5.3. Лечение внутриглазной раневой инфекции

Лечение внутриглазной раневой инфекции, особенно в случаях ее распространения на задний отдел глазного яблока, представляет значительные трудности. Если с помощью применения соответствующих антибиотиков, вводимых местно, например, под конъюнктиву методом электрофореза или непосредственно в переднюю камеру глазного яблока, часто удается ликвидировать инфекцию, протекающую в виде гнойного иридоциклита, то эндофтальмит, несмотря на самую энергичную терапию, нередко заканчивается не только функциональной, но и анатомической гибелью глаза. При прогрессировании эндофтальмита и переходе его в

168

Источник KingMed.info

панофтальмит целью лечебных мероприятий является не столько сохранение обреченного на гибель глаза, сколько профилактика менингита.

Неудачи при лечении развившегося эндофтальмита в большой степени объясняются тем, что часто недооценивают чувствительность возбудителя внутриглазной инфекции к применяемым антибактериальным препаратам, а также трудностью создания их терапевтических концентраций в заднем отделе глазного яблока. Как известно, из-за наличия гематоофтальмического барьера многие антибиотики при их парентеральном введении в

допустимых дозах проникают в стекловидное тело в количестве, недостаточном для обеспечения необходимого терапевтического воздействия, а введение их непосредственно в очаг инфекции - интравитреально - нередко также не дает желаемого лечебного эффекта.

При внутриглазной инфекции, протекающей в виде эндофтальмита, проводят комплексное лечение, включающее в себя применение антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, противовоспалительную терапию с помощью кортикостероидов, а также неспецифическую рассасывающую, дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию: аутогемо- и лактотерапию, применение фибринолизина, пирогенала, глюкозы, хлорида натрия, витаминов и т.д. (Куглеев А.А., 1973; Майчук Ю.Ф., 1973; Индейкин Е.Н., 1975; Краснов А.М., Серик Н.В., 1975; Корнилова А.Ф., Федорищева Л.Е., 1977; Лебехов П.И. и др., 1977; Михайлов А.И., 1978; Тихомирова Н.М., Осыховский А.Л., 1979; Седунова Л.А., 1979; Щекотова И.Г., 1979, и

др.).

Вкачестве средства, увеличивающего проходимость антибактериальных препаратов через гематоофтальмический барьер и оказывающего осмотическое воздействие, применяют уротропин, который вводят внутривенно.

Всвязи с увеличением числа антибиотико- и сульфаниламидорезистентных штаммов бактерий в комплексное лечение больных с внутриглазной раневой инфекцией некоторые авторы включают нитрофураны (Федорищева Л.Е., 1973; Корнилова А.Ф., Федорищева Л.Е., 1977; Лебехов П.И. и др., 1977). Одним из представителей препаратов данной группы, чаще всего используемых с терапевтической целью при эндофтальмите, является солафур, который в концентрации от 0,1 до 0,7%, по результам проводившихся исследований, достаточно хорошо переносится тканями глаза. Его можно вводить подконъюнктивально, ретробульбарно, интраокулярно, в супрахориоидальное пространство и методом электрофореза.

Н.Л. Маланова и Н.С. Захарьевская (1973), В.П. Парамей (1973), Н.Л. Маланова и А.А. Мурзин (1980) для лечения гнойных инфекций глаза, в том числе протекающих в виде эндофтальмита, применяют антистафилококковый плацентарный у-глобулин, являющийся иммунологическим препаратом направленного действия и создающий у больных пассивный, но быстро возникающий иммунитет. Препарат вводят под конъюнктиву по 0,5 мл ежедневно или через день в зависимости от местной реакции в сочетании с частыми инстилляциями (6-8 раз в сутки). В.П. Парамей (1973) антистафилококковый у-глобулин вводит интраокулярно (по 0,2 мл): при гнойном иридоциклите - в переднюю камеру, при эндофтальмите и панофтальмите -

169

Источник KingMed.info

в стекловидное тело. Как показали клинические наблюдения, антистафилококковый у- глобулин способен оказывать терапевтическое воздействие в тех случаях стафилококковой инфекции глаза, когда возбудитель не чувствителен к антибиотикам и сульфаниламидам.

П.И. Лебеховым и Н.Г. Луковским (1979) отмечен положительный эффект при применении антилимфолина - препарата, представляющего собой иммуноглобулиновую фракцию, выделенную из сыворотки крови животных, иммунизированных лимфоцитами вилочковой железы человека. Данный препарат обладает иммунодепрессивными свойствами, антимикробной и антитоксической активностью. Применение антилимфолина авторы считают целесообразным при инфекциях глаза, наблюдающихся в условиях, вызванных иммунодепрессией.

Однако в ряде случаев самые энергичные терапевтические мероприятия, включающие в себя применение различных лекарственных средств, оказываются неэффективными при инфекции заднего отдела глазного яблока. Несмотря на использование современных сильнодействующих антибактериальных препаратов, в том числе антибиотиков широкого спектра действия, вводимых при развитом эндофтальмите даже непосредственно в очаг инфекции (интравитреально), внутриглазной гнойный процесс продолжает прогрессировать. Это вполне объяснимо, если принять во внимание патогенез эндофтальмита. Известно, что в общей хирургии одним из главных принципов терапии внутриполостных гнойных процессов является вскрытие гнойной полости, освобождение ее от скопившегося гноя и обеспечение эффективного дренирования. До недавнего времени в клинической офтальмологии способы лечения эндофтальмита, основанные на этом принципе, не применяли вследствие тонкого анатомического строения глазного яблока и в связи с этим большой опасности повреждения внутриглазных тканей при операциях такого рода. Однако совершенствование офтальмохирургической техники и технического обеспечения внутриглазных, в том числе интравитреальных, вмешательств позволило в последние годы обеспечить в данной области значительный прогресс.

Ряд авторов с целью лечения эндофтальмита предприняли попытку произвести замещение гнойно-инфильтрированного стекловидного тела прозрачным стерильным консервированным стекловидным телом или различными искусственными заменителями его - сбалансированным раствором, луронитом, силиконом (Лебехов П.И., Куглеев А.А., 1968; Щекотова И.Г., 1973; Файнштейн Э.Я. и др., 1980, и др.). Принципиально обменная трансплантация стекловидного тела как способ лечения эндофтальмита патогенетически вполне обоснована. Можно предположить, что удаление гнойно измененного стекловидного тела должно способствовать ликвидации внутриглазного инфекционного процесса. Однако результаты экспериментальных и клинических исследований, проведенных в данном направлении, разноречивы.

В одних случаях после операции отмечался положительный лечебный эффект, в других - обменная трансплантация стекловидного тела приводила к резкому усилению воспалительного процесса в глазу даже на фоне интравитреальных инъекций антибиотиков. Отсутствие лечебного эффекта или обострение патологического процесса после операции

170