Ординатура / Офтальмология / Учебные материалы / Травмы глаза под общ. ред. Р. А. Гундоровой, В. В. Нероева, В. В. Кашникова 2014

Источник KingMed.info

1971). Однако M. Zabelle и соавт. (1974) считают, что диатермоили криокоагуляция может способствовать уменьшению частоты отслойки сетчатки при внедрении инородных тел. По их данным, отслойка сетчатки развивается в 3,5% случаев внедрения металлических осколков. И.К. Манойлова и соавт. (1981) отмечают, что отказ от профилактической диатермокоагуляции не влияет на частоту возникновения отслойки сетчатки.

Таким образом, подвергается сомнению целесообразность проведения операции, предложенной М.Е. Розенблюмом (1937), выполнение которой считалось обязательным при обработке склеральных ранений и диасклеральном удалении инородных тел.

В связи с этим несколько по-иному следует ставить вопрос о патогенезе травматической отслойки сетчатки, возникающей в результате проникающего ранения глаза с внедрением и без внедрения инородного тела. Многолетний опыт лечения больных с проникающими ранениями глаза с внедрением инородного тела и без него позволяет нам высказаться по данному вопросу в порядке дискуссии.

Оценивая результаты своих клинических наблюдений, мы считаем необходимым подойти к вопросу об изучении причин возникновения отслойки сетчатки у больных с проникающими ранениями глаза с внедрением и без внедрения инородных тел в зависимости от того, проводилась профилактическая диатермокоагуляция или нет, учитывая следующие факторы: 1) характер, локализация и размер раны; 2) предыдущие попытки удаления осколка; 3) изменения в сетчатке; 4) изменения в стекловидном теле; 5) характер вмешательства; 6) локализация и характер разрыва сетчатки в случае возникновения ее отслойки.

Клинические наблюдения показали, что отслойка сетчатки наблюдается чаще всего при локализации как магнитного, так и амагнитного инородного тела в стекловидном теле и оболочках глаза, чаще заднего его отдела. Развитие отслойки сетчатки скорее всего зависит от изменений стекловидного тела, процессов швартообразования в нем и рубцовых изменений в сетчатке, а также травматичности самой операции. Чаще всего отслойка сетчатки происходит при удалении амагнитных инородных тел или магнитных осколков, извлекаемых по типу амагнитных, а также при повторных вмешательствах. В таких случаях проведение диатермокоагуляции не имеет решающего значения в профилактике возникновения отслойки сетчатки.

При анализе причин травматической отслойки сетчатки, возникающей при удалении инородных тел из глаза и обработке склеральной раны, получены следующие данные. Вопервых, практически у всех больных отслойка возникает, несмотря на проведение профилактической диатермокоагуляции склеры, как при удалении инородных тел из глаза, так и при обработке проникающей раны глаза. Во-вторых, локализация разрыва сетчатки у большинства больных не соответствует тому месту, где производилось вмешательство. В- третьих, отмечены грубые изменения в сетчатке и стекловидном теле, позволяющие считать, что в возникновении отслойки сетчатки большое значение имеют изменения как в ней, так и в стекловидном теле.

121

Источник KingMed.info

Можно предположить, что причиной возникновения отслойки сетчатки при удалении инородных тел из глаза является комплекс изменений в сетчатке и стекловидном теле, процессы швартообразования, при которых проведение профилактической диатермокоагуляции едва ли может предотвратить развитие отслойки сетчатки.

Наши исследования не позволяют в настоящее время полностью отвергнуть применение профилактической коагуляции при удалении инородных тел из глаза и обработке проникающих ран. Этот вопрос требует широкого обсуждения.

Однако очевидно, что швартообразование и тракционная отслойка сетчатки являются наиболее тяжелыми отдаленными последствиями осколочных ранений, нередко обусловливающими гибель глаза как в функциональном, так и в анатомическом отношении.

В дальнейшем это было подтверждено результатами исследований, проведенных под нашим руководством Н.А. Коноваловой (1982-1983 гг.), а именно прогнозирование швартообразования и тракционной отслойки сетчатки после диасклерального удаления внутриглазных осколков. Ею разработан статистически достоверный метод прогнозирования швартообразования и тракционной отслойки сетчатки для определения рациональной тактики консервативного и хирургического лечения больных с внутриглазными инородными телами. Исследование было проведено в однотипных условиях, на едином наборе клинических данных и достаточно большом клиническом материале. Обязательным условием исследования являлась количественная оценка степени влияния отдельных клинических факторов и их комплексов с применением математических методов, позволяющих получить статистически достоверные результаты.

Прослежены непосредственные результаты диасклеральной операции удаления внутриглазных инородных тел у 625 больных и отдаленные результаты у 508 больных. Анализ клинического материала осуществлен методом поиска эмпирических закономерностей по многовходовым бинарным таблицам сопряженности. По точному критерию независимости Фишера для бинарных таблиц с доверительным уровнем Ркр<0,5 проводился поиск одиночных, двойных и тройных закономерностей между 120 клиническими факторами и целевыми признаками (швартообразование и отслойка сетчатки). Для выделенных закономерностей вычислялась условная частота появления целевого признака и нижняя доверительная граница этой частоты.

Исследования показали, что механизмы швартообразования и тракционной отслойки сетчатки в отдаленные сроки отличаются, с одной стороны, крайним разнообразием, с другой - чрезвычайной сложностью указанных связей между факторами, приводящими к образованию шварт и тракционной отслойке. В состав одной и той же двойной или тройной закономерности швартообразования или тракционной отслойки сетчатки могут входить факторы, принадлежащие к одному и тому же временному периоду. В этом случае отмечается одновременное действие отягощающих факторов. Возможно сочетание факторов, относящихся к разным временным периодам. Это означает, что в указанных случаях может наблюдаться последовательное, разворачивающееся во времени влияние отягощающих

122

Источник KingMed.info

факторов, более ранние из которых создают условия и предпосылки для более позднего действия других.

Из факторов дооперационного периода наибольшую степень риска швартообразования обусловливает полный гемофтальм (84%), тракционной отслойки - шварты при поступлении

(67%).

Полный гемофтальм является также одним из самых сильных факторов, обусловливающих тракционную отслойку сетчатки (56%), в то время как частичный гемофтальм вызывает это осложнение у 11 % больных.

Исходя из полученных результатов прогноз состояния глаз в отдаленные сроки можно определять лишь при наличии у лечащего врача полного представления о тяжести повреждения глазного яблока, изменений сред, оболочек глазного яблока, точной локализации внутриглазного инородного тела. В связи с этим в дооперационном периоде каждый больной с внутриглазными инородными телами должен быть полностью обследован с применением как общепринятых клинических, так и ультразвуковых и других методик. Опираясь на предложенный метод оценки вероятности появления шварт и тракционной отслойки сетчатки, можно осуществлять своевременную коррекцию хирургического и консервативного лечения больных с данной патологией.

В дальнейшем А.А. Малаев (1978) на основании опыта работы отдела подтвердил указанные выше данные, сформулировав следующие выводы.

1.Диатермокоагуляция в пределах разреза склеры не имеет решающего значения в профилактике отслойки сетчатки после диасклерального удаления внутриглазных инородных тел.

2.В ряде случаев при диасклеральном удалении внутриглазных инородных тел (особенно магнитных), не осложненных выпадением стекловидного тела, а также при отсутствии выраженной патологии стекловидного тела проводить диатермокоагуляцию склеры нецелесообразно.

3.Решающую роль в возникновении отслойки сетчатки после диасклерального удаления инородных тел играют тяжесть хирургического вмешательства, длительные поиски осколка (особенно амагнитного) и потеря большого количества стекловидного тела. Причиной развития отслойки сетчатки является также выраженная патология внутренних оболочек и стекловидного тела (грубые шварты, экссудат, гемофтальм).

4.После тяжелого хирургического вмешательства, предпринятого с целью удалить инородное тело, с потерей большого количества стекловидного тела необходимо проводить склеропластическую операцию с диатермокоагуляцией склеры вокруг вала вдавления. В этих случаях обязателен ультразвуковой контроль как после герметизации операционного разреза склеры, так и после склеропластической операции.

123

Источник KingMed.info

Таким образом, полученные нами данные в определенной мере подтверждают справедливость точки зрения авторов, ставивших под сомнение эффективность диатермокоагуляции склеры как самостоятельной меры профилактики отслойки сетчатки после диасклерального удаления внутриглазных инородных тел (Горбань А.К., 1969; Гундорова Р.А., 1972; Волков В.В. и др., 1974).

124

Источник KingMed.info

ГЛАВА 4. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЙ ГЛАЗА

Значение и востребованность фармакологической коррекции травматических и посттравматических состояний глаза, среди которых большое место занимают проникающие ранения, определяет ее место среди методов лечения различных повреждений глазного яблока. На современном этапе развития офтальмологии в системе комплексной терапии заболеваний глаза, в том числе при его альтерации каким-либо фактором или видом поражения (физическим, химическим, термохимическим, лучевым), выделяют два основных способа лечения: консервативный и хирургический. Хирургические методы лечения подробно изложены во второй главе настоящей монографии.

Консервативная терапия травматических и посттравматических состояний органа зрения включает методы:

I. Фармакотерапевтический.

II. Физико-химические и физиотерапевтические, осуществляемые без непосредственного контакта с тканями глаза.

III. Физико-химические, фармакотерапевтические и физиотерапевтические, осуществляемые при прямом контакте с тканями глаза.

IV. Нетрадиционные.

I. Фармакотерапевтический метод лечения

Этот метод можно определить как медикаментозную коррекцию лекарственными веществами патологических процессов, возникающих как в организме в целом, так и в органе зрения, после контакта глазного яблока с каким-либо поражающим фактором.

Современное медикаментозное лечение прободных ранений глаза проводят в зависимости от имеющихся травматических изменений и развивающихся осложнений раневого процесса. Консервативная терапия повреждений глазного яблока включает в себя широкий спектр фармакологических препаратов, различающихся по механизму действия или основному действию препарата (Блинов Н.П., Громова Э.Г., 2001, Морозов В.И., Яковлев А.А., 1998, Шустов Е.Б., 1991), группы которых приводятся ниже.

Одним из самых тяжелых осложнений, часто приводящих не только к потере функций глаза, но и гибели его как органа, является развитие внутриглазной раневой инфекции. В отделе травматологии и реконструктивной, пластической хирургии и глазного протезирования ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» ведется интенсивная научно-исследовательская работа по изучению патогенеза, профилактики и лечения внутриглазной инфекции. В связи с этим мы сочли целесообразным посвятить этой актуальной теме отдельную главу, а в настоящем разделе остановиться на некоторых лекарственных препаратах, применяющихся при различных состояниях, обусловленных прободными ранениями глаза.

125

Источник KingMed.info

С целью профилактики развития инфекции используют в основном антибактериальные препараты широкого спектра действия, обладающие низкой токсичностью к тканям глаза и не ослабляющие процессы репаративной регенерации.

Экспериментальными работами доказано, что при патологическом заживлении эпителия роговицы антибиотики следует применять с большой осторожностью (Stern M.T. et al., 1983). Наиболее токсичными препаратами являются цефазомин и смесь неомицина, полимиксина и грамицидина, наименее токсичными - аминогликозиды, гентамицин, хлорамфеникол.

Ввиде инсталляций используют фуциталмик, левомицетин, гентамицин, тобрамицин;

антибиотики фторхинолонового ряда: ципромед, флоксал, окацин, комбинированный препаратколбиоцин. Нередко находят применение антисептики: витабакт, цинк-борные капли, мирамистин-капли. В виде мазей применяются: тетрациклиновая, эритромициновая,

левомицетиновая, тобрамициновая, а также флоксал и колбиоцин (Майчук Ю.Ф., 1998, 2000;Галчин А.А., Алексеева И.Б., Смоктий Ю.М., 2003).

Взависимости от клинической характеристики и глубины повреждения применяют не только инстилляции антибактериальных капель и аппликации мазей, но и инъекции под конъюнктиву, парабульбарно и внутривенно, введение антибиотиков в переднюю камеру (при промывании или дренировании) и в стекловидное тело (при витрэктомии) .

Инъекции начинают с использования ампициллина, клафорана, гентамицина, амикацина, линкомицина и ванкомицина, но в случае развития серьезных инфекционных осложнений исследуют микрофлору конъюнктивальной полости и определяют чувствительность возбудителя к различным видам антибиотиков. Наибольшим спектром действия в отношении возбудителей инфекции, в том числе госпитальной, в настоящее время обладают карбапенемы (пенем, меропенем, унипенем, имипенем и др.).

Реже используется пероральный путь введения антибиотиков, однако в комплексной терапии приходится употреблять таблетированные формы. Препаратами выбора являются таревид

(квинтор), ципролет (ципрофлоксацин), максаквин (ломефлоксацин), суммамед, лечение которыми следует проводить с большой осторожностью, учитывая возможность развития осложнений.

Антибактериальную терапию осуществляют как до, так и после оперативного вмешательства в течение 5-7 дней, исключая случаи, когда возбудитель обладает резистентностью к назначенному антибиотику и необходима смена препарата.

Нельзя забывать о возможном развитии первичной грибковой инфекции, например при проникающих ранениях глаза фрагментами древесины или микозе, возникающем на фоне применения антибиотиков. В настоящее время глазных лекарственных форм противогрибковых препаратов не существует, поэтому они готовятся ex tempore. Используются водные растворынистатина, амфотерицина В, натамицина, масляный раствор кетоконазола (низорала) или кетоконазол, приготовленный на основе 4,5%

126

Источник KingMed.info

раствора борной кислоты (Майчук Ю.Ф., Каримов М.К., Лапшина Н.А., 1990; Егоров Е.А.,

2004).

Одним из осложнений проникающих ранений глаза является развитие посттравматического иридоциклита. В настоящее время основными средствами лечения этого состояния попрежнему являются кортикостероиды (Фридман Ф.Е., 1964; Лебехов П.И., 1969, и др.). Однако и сейчас дискутируются вопросы, касающиеся дозировки, способов введения, сроков их назначения, особенно при местном применении. В качестве лекарственных средств в офтальмотравматологии широко используются синтетические аналоги гормонов коры надпочечников. Ранее Ф.Е. Фридман (1964) рекомендовал местное применение кортизона с 7- 10-го дня, П.И. Лебехов и М.Д. Гзгзян (1965) - через 10-12 дней после травмы, учитывая данные об отрицательном влиянии кортикостероидов на процессы регенерации. В последнее время, с появлением на фармакологическом рынке глюкокортикоидных препаратов, не тормозящих процессы репаративной регенерации, кортикостероиды начали применять и в более ранние сроки, даже с первого дня после травмы (Пастухов А.Н., 1968; Макаров П.В., 1998; Егоров Е.А., 2004).

Следует указать на действия кортикостероидов не только как противовоспалительного средства, но и антиаллергического, исходя из иммуноморфологических предпосылок развития травматического процесса и большой роли кортикостероидов в лечении ранений глаза (Гришина B.C., 1969). А.А. Каспаров (1978) отмечает, что при местном применении кортикостероидов наибольшая их концентрация выявлена в роговице, стекловидном теле, а наименьшая - во влаге передней камеры в связи с ее постоянной заменой. Д.С. Кроль и Г.А. Овечкина (1982) предлагают вводить в переднюю камеру от 5 до 10 капель 0,1% раствора дексаметазона. Авторы отмечают хорошую переносимость препарата при введении его в переднюю камеру; он заметно облегчает течение послеоперационного периода, купирует воспалительный процесс.

Ранее в офтальмологии применяли кортизона ацетат (синоним: адрезон, кортадрен, кортелан, кортон) местно в виде инстилляций 0,5-1% раствора, инъекций 2,5% раствора под конъюнктиву. М.А. Паньков и соавт. (1972) предложили супрахориоидальное введение этого препарата. Однако он чаще, чем другие глюкокортикостероиды, вызывает побочные реакции. В настоящее время в связи с появлением более эффективных, лучше переносимых синтетических глюкокортикостероидов, кортизон имеет ограниченное применение.

При использовании глюкокортикостероидных препаратов в чистом виде (например, в виде инстилляций и аппликаций) выбирают между различными видами действующей стероидной основы, отличающейся по силе и продолжительности воздействия.

Глюкокортикостероиды (ГКС) короткого действия (6-8

ч): гидрокортизон выпускается в виде 0,5-2,5% глазных капель. Режим инстилляций и/или аппликаций (РИА) - 3-6 раз в сутки и 0,5% глазной мази - 3 раза в сутки.

127

Источник KingMed.info

Глюкокортикостероиды средней продолжительности действия (12-36 ч):

преднизолон выпускается в виде 0,5%, 1% глазных капель (РИА - 3-6 раз в сутки); 0,5% глазной мази (РИА - 2-3 раза в сутки).

Глюкокортикостероиды длительного действия (до 12 ч): дексаметазон: глазные

сутки). Дексапос (дексаметазон на метилгидроксипропилцеллюлозе): глазные капли (РИА - 3- 5 раз в сутки, до 2-3 нед). Пренацид: глазные капли и мазь 0,25% (РИА - 2-4 раза в сутки). Возможно одновременное применение мази и капель. Пренацид обладает сильным местным противовоспалительным действием с сосудосуживающим эффектом, стабилизирует сосудистую проницаемость, хемотаксис, лизосомальные ферменты. В 40 раз активнее гидрокортизона и в 2 раза - триамциналона.

Удобны в использовании и весьма эффективны комбинированные глазные капли, включающие в себя 1 или 2 антимикробных препарата и один из современных стероидов: софрадекс, макситрол, дексона, гаразон, декса-гентамицин, тобрадекс и др. При этом режим инстилляций определяется действующими веществами, входящими в комбинированный препарат.

Глюкокортикостероиды пролонгированного действия (7-10 дней):

кеналог (триамцинолона ацетонид) и дипроспан (бетаметазона двойная соль) в виде суспензии для инъекций обычно вводятся парабульбарно по 0,5-1,0 мл (1 раз в 7-10 дней, N 2-4).

R.A. Nozik (1972) выделяет следующие способы введения кортикостероидов в глаз:

1)субконъюнктивальные инъекции, когда иглу вводят между конъюнктивой и теноновой капсулой. Эта форма наиболее эффективна при травмах роговой оболочки. Разовая доза препарата 0,5 мл;

2)передние субтеноновые инъекции; их целесообразно применять при лечении травматических иритов и иридоциклитов;

3)задние субтеноновые инъекции. Препарат может быть введен двумя путями: через конъюнктиву или кожу. Такие инъекции целесообразно применять при заднем и переднем увеитах;

4)ретробульбарные инъекции; их рекомендуется применять при посттравматическом воспалении и отеках макулярной области и зрительного нерва. Разовая доза препарата 0,5-1 мл.

Для парентерального введения (внутривенно) используют, в основном дексаметазон и метипред по рассчитанным схемам с постепенным снижением дозировки.

Однако следует учитывать влияние на ткани органа зрения общей стероидной терапии (Корецкая Ю.М., Федотова Г.А., 1977). В частности, установлено, что кортикостероидные

128

Источник KingMed.info

препараты при общем их применении вызывают сосудистые изменения в глазах подопытных кроликов. Г.С. Алексеева (1958) установила, что дезоксикортикостерон при общем применении ускоряет регенерацию эпителия роговицы у кроликов. F.W. Newell и J.M. Dixon (1951), N. Ashton и C. Cook (1951) отметили, что подконъюнктивальное введение кортизона приводит к задержке заживления роговичной раны из-за подавления размножения фибробластов.

Ф.Е. Фридман (1964) выявил, что под влиянием кортизона наблюдается замедление заживления ран роговицы у экспериментальных животных, проявлявшееся ограничением кератобластической реакции и снижением синтеза кислых мукополисахаридов. Автор полагает, что назначение кортизона может привести к формированию более тонкого и бессосудистого рубца только при применении его с 5-6-го дня после проникающего ранения.

Е.Н. Индейкин (1981), изучая роль кортикостероидов в комплексном лечении прободных ранений глаз, указывает на уменьшение частоты осложнений в виде иридоциклитов вдвое и ускорение восстановления визуальных функций при применении этих препаратов.

Методику введения лекарственных веществ в теноново пространство предлагали М.С. Ремизов и Л.И. Балуев (1973). М.А. Пеньков и Н.А. Аврущенко (1980) отмечали, что при легких формах иридоциклита можно ограничиться применением кортикостероидов в виде инстилляций, а при средних и тяжелых - в виде инъекций под конъюнктиву и парабульбарно. Д.С. Кроль и Г.А. Свечкина (1982) положительно оценивают результаты введения в глаз через рану 5-10 капель 0,1% раствора дексаметазона. При этом заживление ран не замедляется, не наблюдается расхождения роговичных и склеральных ран, а иридоциклит быстро купируется.

Для профилактики симпатической офтальмии Л.Т. Архиповой (1968) рекомендовано применение АКТГ, кортизона местно и преднизолона внутрь.

Из нестероидных противовоспалительных средств в последнее время активно применяются инстилляции производных индометацина - индоколлир и диклофенака натрия -

наклоф и дикло-Ф (РИА 3 раза в сутки, продолжительность до 1 месяца). Не забыты и таблетированные формы индометацина, ибупрофена и др. Имеются данные о стимулирующем влиянии ибупрофена на образование эндогенного интерферона и его способности оказывать иммуномодулирующее действие и улучшать показатель неспецифической резистентности организма.

Отмечен хороший эффект при лечении иридоциклитов различной этиологии бутадионом (Валинтинене А.В., 1958). Препарат задерживает выделение пенициллина почками и тем самым способствует накоплению его в организме.

При тяжелых прободных ранениях, осложненных длительно не поддающимся лечению травматическим иридоциклитом, возможно применение иммуностимулятора пирогенала (Лебехов П.И., 1974; Авербах Г.И., 1968). Пирогенал представляет собой сложный липополисахаридный комплекс (фосфоаланин - полисахарид дикарбоновой кислоты).

129

Источник KingMed.info

Препарат выпускают в ампулах по 10; 25; 50 и 100 мкг сухого вещества. Минимальная пирогенная доза препарата 0,001 мкг/кг, оптимальная - 0,1-0,5 мкг/кг, суммарная доза 850-1100 мкг. Пирогенал активирует систему гипофиз - кора надпочечников, стимулирует активность лейкоцитов и продукцию антител, вызывает фибринолитический эффект и ряд других сдвигов в организме.

При угрозе развития симпатической офтальмии или при ее наличии стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты назначают в виде специально разработанных схем.

В последние десятилетия, благодаря работам ведущих отечественных и зарубежных ученых (Старков Г.Л., 1970; Полунин Г.С., 1977; Чеснокова Н.Б., 1980; Чазов Е.И. и Гундорова Р.А., 1982; Краснов М.М., 1986; Якименко С.А. и Чаланова Р.И., 1989; Каспаров А.А., 1991;

Хорощилова-Маслова И.П. 1995; Степанов А.В., 2000; Berman M.B., 1977; Paterson С.А., 1984; Burns F.R., 1989), в офтальмотравматологии началось активное изучение и применение протеолитических ферментов и их ингибиторов.

Любое воспаление, частным случаем которого является альтеративное воспаление после механического повреждения глаза, связано с активизацией ферментных систем протеолиза. Источником протеаз являются клеточные элементы в фокусе повреждения и форменные элементы крови. Однако поврежденные ткани и компоненты крови содержат и собственные тканевые и плазменные ингибиторы протеаз, активность которых меняется в зависимости от активности энзимов и фазы воспалительного процесса. В течение всего раневого процесса изменения протеазно-ингибиторного потенциала в тканях глаза носят фазовый характер и требуют своевременной коррекции в ту или иную сторону. Наряду с собственными, «эндогенными» протеиназами и их ингибиторами, синтезируемыми в человеческом организме (в том числе и тканях глаза), в офтальмологической практике выделяют «экзогенные» протеолитические ферменты и препараты, способные ингибировать протеолиз, как лекарственные вещества для фармакотерапии глазных болезней. При этом на разных этапах посттравматического состояния может понадобиться или ослабление, или усиление протеолиза в роговице, склере, передней камере, радужке, хрусталике, стекловидном теле, сетчатой и сосудистой оболочках, которое достигается офтальмологами с помощью лекарственных препаратов, содержащих либо протеолитические ферменты, либо их ингибиторы. Дисбаланс системы протеиназы-ингибиторы играет ведущую роль при многих патологических состояниях органа зрения. Примером дисбаланса неинфекционного генеза может служить кератоконус (усиление протеолиза) или гиперкератоз (ослабление протеолиза). Примером дисбаланса инфекционного генеза является изъязвление роговицы (усиление протеолиза) или грубое рубцевание инфицированных ран (ослабление протеолиза). Формирование десцеметоцеле и перфорация представляют собой экстремальные нарушения вышеуказанной ферментной системы (Twining S.S., 1996).

В современной медицине используется множество гидролитических ферментов, называемых гидролазами. Это 3-й из шести основных классов ферментов, включающий

130