Ординатура / Офтальмология / Учебные материалы / Травмы глаза под общ. ред. Р. А. Гундоровой, В. В. Нероева, В. В. Кашникова 2014

Источник KingMed.info

прилежащего стекловидного тела. Применяли алгоритм меридионального (по 6 меридианам) и циркулярного сканирования макулярной области и места залегания осколка. Диаметр зоны сканирования был равен 6 мм.

Прибор позволяет получить срезы изучаемых структур в виде послойной цветной томограммы. Цвет полученных изображений зависит от оптической плотности структур глаза. Высокая степень отражения характерна для слоя нервных волокон сетчатки, пигментного эпителия, хориокапилляров, а низкая - для стекловидного тела и фоторецепторов. Слои с высокой рефлективностью представлены красным и жёлтым цветом, с низкой - зеленым и голубым. Стекловидное тело в норме оптически прозрачно и на томограмме имеет черный цвет. При помощи томограмм можно оценить толщину и структурные изменения в макулярной области и в зоне залегания осколка. Контролем служит парный здоровый глаз.

Собственный опыт наблюдения за больными, у которых в оболочках заднего отрезка глаза (особенно макулярной или парамакулярной области) длительное время находилось железосодержащее инородное тело, позволили нам выработать следующую тактику ведения таких больных. Вначале проводят полное обследование больного с обязательным выполнением рентгенографии и электрофизиологического исследования сетчатки, определяют размер глазного яблока. С целью профилактики отслойки сетчатки вокруг инородного тела производят лазеркоагуляцию.

Дальнейшая тактика зависит от результатов периодически проводимых электрофизиологических и клинических исследований. При отсутствии патологических изменений в сетчатке и переднем отделе глаза можно воздержаться от удаления осколка. При начальных изменениях в сетчатке после обязательного проведения повторной лазеркоагуляции рекомендуется трансвитреальное удаление инородного тела магнитом или пинцетом (техника детально будет описана в главе, посвященной удалению амагнитных инородных тел).

При расположении осколка в оболочках заднего отдела глаза, когда удаление может привести к нарушению зрения, мы (Гундорова Р.А., Малаев А.А., 1973) применяем метод нейтрализации химической активности металлических инородных тел. Метод основан на создании вокруг осколка рубцового барьера, образующегося при коагуляции тканей с помощью фотокоагуляции. В ряде случаев, если позволяет доступ к осколку, производят и диатермокоагуляцию склеры над осколком и вокруг него.

Следует остановиться на тактике врача при наличии в глазу инородного тела и отслойки сетчатки. G. Basmadjian и соавт. (1974) считают, что инородное тело необходимо удалять до лечения отслойки сетчатки. Это делают в тех случаях, когда имеется свежий процесс. Если процесс старый, то следует произвести операцию по поводу отслойки сетчатки, не удаляя инкапсулированное инородное тело. Это положение подтверждено результатами проведенных нами многолетних клинических наблюдений.

101

Источник KingMed.info

3.6.2. Удаление амагнитных инородных тел

Вопросу о тактике хирурга при внедрении в глаз амагнитного инородного тела посвящены многие работы. Наибольший интерес представляют труды М.Л. Краснова (1944), М.Е. Розенблюма (1944), О.И. Шершевской (1954), И.Ф. Коппа (1961), В.В. Волкова и П.И.

Лебехова (1968-1981); Р. А. Гундоровой (1965-1968), Н. Noebauer и соавт. (1972) и др.

Появились сообщения об использовании методов, основанных на притягивании амагнитных металлических инородных тел.

R. Thiel в 1947 г. и M. Reichert в 1964 г. в эксперименте проводили перемещение металлических амагнитных инородных тел с помощью импульсных магнитов.

М.И. Айзенберг (1954) предлагал использовать для удаления амагнитных инородных тел законы электромагнитной индукции.

Р.А. Гундорова и соавт. (1974) разработали методику удаления амагнитных металлических инородных тел путем воздействия неоднородного переменного магнитного поля. Принцип этого метода заключается в том, что при взаимодействии неоднородного переменного магнитного поля с токами, индуцированными этим полем в электропроводящем осколке, возникает сила, воздействующая на инородное тело таким образом, что перемещает осколок в область слабого поля, если поле возрастает во времени, и в область сильного поля, если поле уменьшается во времени. Величина силы прямо пропорциональна скорости изменения поля и его пространственному градиенту (степень неоднородности). Взаимное расположение глаза и источника поля подбирают так, чтобы возникающая при изменении поля указанная сила перемещала осколок по направлению к передней поверхности глаза в место, где извлечение осколка менее травматично.

Определяя индивидуальные показания к удалению инородных тел, следует считать необходимым удаление тех осколков, которые способствуют развитию воспалительного процесса в тканях глаза: медьсодержащие осколки, обладающие, как известно, высокой химической активностью, инородные тела растительного происхождения, волоски гусениц. Осколки стекла, камня и так называемых инертных металлов в некоторых случаях могут находиться в глазу, не вызывая воспаления в течение длительного времени.

Удаление амагнитных инородных тел из передней камеры производят по описанной выше методике (ab externo). Если осколок инкапсулирован и плотно спаян с радужкой, то его можно извлечь криоаппликатором с одномоментной иридэктомией (Южаков А.М., 1973).

Мы рекомендуем удалять амагнитные инородные тела из передней камеры по методу В.В. Волкова, который описан в предыдущем разделе. Н. Neubauer для извлечения стеклянных осколков из угла передней камеры предложил пинцет с упругими браншами, который входит в набор для удаления инородных тел.

102

Источник KingMed.info

Из радужно-роговичного угла следует обязательно извлекать стеклянные осколки. Для этого используют микрохирургическую технику и после обнаружения осколка удаляют его пинцетом.

Для фиксации амагнитного осколка во время операции предлагаем применить методику с использованием статического электричества, разработанную А.А. Малаевым (1977). Автором создан инструмент в виде эбонитового стержня диаметром 0,5 см и длиной 13 см с заостренным концом, снаружи стержень электроизолирован. Свободный от изоляции заостренный наконечник на 30 с приставляют к капроновому валику, который вращается на оси электромотора. Удаляют стеклянный осколок следующим образом: вскрывают переднюю камеру, под микроскопом обнаруживают осколок, подводят к нему эбонитовый стержень, к которому притягивается инородное тело. Методы извлечения стекла и камня освещены в монографии М.Б. Чутко (1954).

Е.Е. Сомов и В.А. Романова (1979) изучали особенности раневого процесса в глазу при наличии в нем осколка дерева. Они показали, что интраокулярно расположенные осколки дерева оказывают на ткани глаза механическое и, главным образом, химическое воздействие. Экстрактивные вещества, содержащиеся в древесине, способны вызвать гнойное асептическое расплавление тканей, в результате которого инородные тела выталкиваются из глаза.

Особые трудности вызывает удаление инородных тел из передней камеры при афакии и нарушении капсулы хрусталика, когда инородное тело может «упасть» в стекловидное тело. В подобных случаях могут быть использованы два метода: введение в переднюю камеру вязкого раствора типа гиалона, а в ряде случаев и силикона, с фиксацией осколка в углу и последующим его удалением, или методика фиксации осколка поддавливанием шпателем роговицы центральнее осколка с последующим удалением его ab externo.

Удаление амагнитного инородного тела из хрусталика. Тактика общеизвестна:

осколок извлекают вместе с хрусталиком. По данным Б.Л. Поляка (1957), эта операция показана только тем больным, у которых инородное тело, находящееся в мутнеющем или помутневшем хрусталике, вызывает обострения иридоциклита или нарастающие явления халькоза. Лучший метод операции в подобных случаях - интракапсулярная экстракция хрусталика вместе с осколком. Если это невозможно, рекомендуется извлекать из поврежденного хрусталика амагнитное инородное тело и удалять хрусталиковые массы с использованием ирригационно-аспирационной системы.

Нами (Гундорова Р.А., Южаков А.М., 1973) разработана и используется методика удаления амагнитного осколка из хрусталика методом криоэкстракции.

А.Н. Герасимов (1981) не рекомендует удалять амагнитные инородные тела из прозрачного хрусталика, а при выраженной катаракте предлагает удалять их вместе с хрусталиком.

103

Источник KingMed.info

Удаление амагнитных инородных тел из ресничного тела.

Как известно, извлечение амагнитных инородных тел из ресничного тела представляет определенные трудности. Существенное значение для успешного его удаления имеет достаточная величина осколка, его пристеночное расположение и не слишком большое расстояние от плоскости лимба.

Техника диасклеральных операций удаления амагнитных инородных тел в целом хорошо освещена в отечественной и зарубежной литературе и заключается в следующем: подшивают роговично-склеральное кольцо Нойбауэра. После уточнения локализации инородного тела с помощью ультразвуковой эхографии путем трансиллюминации производят клапанный разрез склеры на 1/3 ее глубины. Склеру отсепаровывают основанием к лимбу, по краю клапана производят термокаутеризацию оставшегося листка склеры. Кнутри от очагов прижигания делают клапанный сквозной разрез склеры до сосудистой оболочки. Накладывают провизорные швы. Сосудистую оболочку осторожно расслаивают. Производят термокаутеризацию кровоточащих сосудов. Под трансиллюминацией удаляют инородное тело. Завязывают швы. Накладывают дополнительные швы до полной герметизации глазного яблока. Сверху подшивают силиконовую губку, которую вдавливают в месте вмешательства. Затем следует наложить шов на конъюнктиву.

В тех случаях, когда осколок, локализующийся в ресничном теле, не удается обнаружить и извлечь пинцетом, рекомендуется использовать криоциклоэктомию. После проведения створчатого разреза и обнажения сосудистой оболочки производят попытку выявить осколок, расслаивая ресничное тело шпателем. Если после всех манипуляций и тщательного осмотра под микроскопом осколок обнаружить не удается, то накладывают криоинструмент на участок ресничного тела, где предположительно находится осколок. Криоэкстрактором подтягивают ресничное тело и иссекают вместе с осколком.

Удаление амагнитного осколка из стекловидного тела. Следует отметить, что удаление амагнитных осколков из стекловидного тела - одна из наиболее технически трудных операций. Из отечественных офтальмохирургов первым операцию удаления амагнитного осколка из стекловидного тела под контролем офтальмоскопа произвел А.Ф. Шимановский

(1930).

Для извлечения амагнитных инородных тел из стекловидного тела исторически предложены следующие методы:

1)пинцетом под контролем офтальмоскопа, рентгеноскопии с двумя экранами или с использованием электронно-оптического преобразователя (ЭОП);

2)с помощью эндоскопических приборов;

3)с помощью сигнализирующих приборов;

4)трансвитреально под микроскопом;

104

Источник KingMed.info

5) в процессе операции «открытое небо».

Мы считаем необходимым знание старых методов, которые могут быть использованы в клиниках, не оснащенных специальной аппаратурой для трансвитреального удаления инородного тела.

Известно множество различных инструментов для удаления амагнитных инородных тел: пинцеты Краснова, с браншами в форме ложечек (Cross, 1927), Торпа, Джонса, Дикуна, Горбаня, Нойбауэра.

I. Ohm (1920) предложил вводить шприц в стекловидное тело и отсасывать видимый осколок. Для этих целей предлагают экстракторы собственной конструкции H.B.Stallard (1950) и В.П.

Быков (1980).

Для извлечения из стекловидного тела невидимых осколков были предложены инструменты, позволяющие получать сигнал при приближении инструмента к осколку или соприкосновении

сним. Так, H.J. Weve (1916) был предложен «телефонный» пинцет. Аналогичные пинцеты, но

сэлектролампой созданы В.В. Протопоповым (1943), затем H. Zcydchecka (1947) и др. Использовать диафаноскоп при извлечении осколков из стекловидного тела впервые предложил V. Sachs (1903).

Вряде случаев И.Х. Полтинников (1954), Л.Х. Шоттер (1960), В.В. Нероев (1987) и другие рекомендуют применять эндоскопические инструменты.

Впоследние годы в связи с развитием интравитреальной хирургии использование эндоскопических инструментов ограничено. Однако J.L. Norris и G.W. Cleasby (1982) рекомендуют применять их в тех случаях, когда из-за рубца роговицы визуальный контроль за инородным телом через микроскоп невозможен. J.L. Norris и соавт. (1981) вновь возвращаются к этой методике, предлагая специальный эндоскопический прибор для извлечения инородных тел из глаза.

Имеются описания единичных операций удаления амагнитных инородных тел из стекловидного тела под контролем офтальмоскопа (Бочевер Е.М., 1944; Горячев Ю.Е., 1964, и др.), рентгеновского аппарата (Нок Р.М., Ивасив Л.В., 1965), а также после экстракции катаракты (Thompson F.B.,1961)

В.В. Волков и Г.И. Литвинов (1966) предложили оригинальный прием для удаления амагнитного осколка, локализующегося в стекловидном теле на задней капсуле прозрачного хрусталика. В меридиане залегания осколка, концентрично лимбу, делают разрез конъюнктивы, которую отсепаровывают до лимба и отводят на роговую оболочку. Далее выкраивают эписклеральный козырек основанием к лимбу. На рану накладывают три предварительных шва. После вскрытия передней камеры в нее через рану вводят изогнутый шпатель, концом которого зрачковый край радужной оболочки оттесняют к экватору хрусталика. Шпателем разрывают ресничный поясок. Через рану по подготовленному шпателем ходу за хрусталик вводят плоскую, с тупыми краями ложечку Девиэля. Под

105

Источник KingMed.info

визуальным контролем (через зрачок) ложечкой накрывают инородное тело, фиксированное на задней капсуле хрусталика, и выводят скользящим движением, слегка придавливая ложечкой к задней капсуле хрусталика. Затем корнеосклеральные швы завязывают.

K. Oosternuis (1971) предложил оригинальную методику удаления амагнитных осколков из стекловидного тела. Он рекомендует прежде всего сдвинуть осколок с помощью центрифуги. Затем осуществляют предварительное замораживание операционного поля с целью предупредить отслойку сетчатки и обильное выпадение стекловидного тела. После этого производят операцию по общепринятой методике.

Н. Neubauer (1974) рекомендовал при удалении осколков из стекловидного тела заднего полюса глаза выполнять большой разрез склеры - 10x12 мм. Перед удалением используют диатермию или криопексию. Операцию производят под микроскопом с осмотром прилежащей сетчатки. После удаления осколка осуществляют пломбирование склеры в месте вмешательства и контроль ультразвуком. Для удаления амагнитных осколков автор рекомендует применять цанговые пинцеты. Он считает, однако, что удаление осколка из стекловидного тела не ликвидирует прогрессирования халькоза, поэтому необходимо производить полное замещение стекловидного тела.

Впоследующем, с развитием техники для удаления амагнитных инородных тел, начали применять рентгеновские (Blecker G.M., 197l) и стереорентгеновские установки (Neubauer Н.,

1974).

В70-х годах появляются отдельные сообщения об использовании трансвитреального подхода для удаления амагнитных инородных тел. Так, L. William и соавт. (1975) предлагают следующую методику удаления инородных тел из заднего отрезка глаза. Операция сочетает в себе подход пинцетом через плоскую часть цилиарного тела с применением стационарного бинокулярного микроскопа, контактной роговичной линзы и проведения витрэктомии.

De Cuillebon и соавт. (1972) предлагают свою методику удаления инородных тел из стекловидного тела, расположенных приоболочечно в заднем полюсе, с помощью цианакрилатного клея трансвитреально. Сконструированный ими инструмент состоит из тонкой стеклянной трубочки, соединенной с микрошприцем. Операция заключается в том, что конец стеклянной трубочки приближают вплотную к инородному телу и через нее вводят 1 мкл клея. Инородное тело приклеивается к верхушке трубочки, и ее выводят из глаза.

При локализации амагнитного инородного тела в стекловидном теле в доэкваториальной зоне рекомендуется диасклеральное извлечение осколка. Техника операции заключается в следующем. В месте проекции инородного тела на склеру подшивают фиксирующее кольцо, делают П-образный или Н-образный разрез, на который предварительно накладывают склеральные швы. Склеру отсепаровывают до сосудистой оболочки. Затем сосудистую оболочку осторожно расслаивают шпателем, повторно проводят трансиллюминацию и на фоне освещенного стекловидного тела пинцетом удаляют инородное тело. Если приходится вскрывать сосудистую оболочку, то для уточнения местоположения инородного тела вновь

106

Источник KingMed.info

производят трансиллюминацию. После удаления осколка завязывают склеральные швы, накладывают непрерывный шов на конъюнктиву, затем вводят антибиотики под конъюнктиву. В месте вмешательства осуществляют пломбирование силиконовой губкой. Для удаления осколка из стекловидного тела могут быть применены ультразвуковые щипцы, созданные N.R. Bronsen (1968). Кроме того, в случае инкапсуляции осколка может быть использован разработанный нами метод криоэкстракции. С этой целью применяют криоэкстрактор любой конструкции с температурой -70-80 °С.

При удалении осколка необходимо учитывать его локализацию: расположен ли он свободно, в экссудативной капсуле или в грубой шварте. При свободном расположении осколка криоэкстракция его не показана. Если он находится в экссудативной капсуле, то применять криоэкстракцию рискованно, так как примерзшая капсула может остаться на зонде, обнажив и освободив инородное тело, которое может опуститься глубоко в стекловидное тело. При инкапсуляции осколка показано применение криоэкстрактора.

Удаление амагнитного инородного тела можно проводить под трансиллюминацией в тех случаях, когда уже произошло выпадение стекловидного тела.

Удаление амагнитного инородного тела из оболочек глаза. Из

оболочек переднего и заднего отделов глаза удалить амагнитные инородные тела можно, используя как подход непосредственно к осколку диасклерально с применением в особых случаях орбитотомии, так и трансвитреально (Волков В.В., 1973; Быков В.П., 1978; Bronsen N.R., 1968; Noebauer Н., 1969; Heimann K., 1978). Перед операцией следует использовать диагностические методы, которые подробно описаны в предыдущей главе.

Трансвитреальное удаление инородных тел при прозрачных оптических средах глаза. Наибольшие трудности возникают при удалении инородных тел, расположенных в стекловидном теле, приоболочечно или частично в оболочках заднего полюса глаза. С этой целью целесообразно применять трансвитреальный метод с подходом через плоскую часть ресничного тела. На возможность проведения таких операций указывали А.И. Горбань (1958, 1968), Н.С. Плитас (1966), В.В. Волков (1968, 1973), Н. Neubauer (1966), W.T. Huphry с соавт. (1971), W.L. Hutton и соавт. (1975) и др.

Создание и применение в клинике современного операционного микроскопа с коаксиальным освещением объекта позволили усовершенствовать этот метод и получать достаточно хорошие результаты (Быков В.П., Малаев А.А., 1978).

Техника операции заключается в следующем. После обычной предоперационной подготовки (без применения средств, снижающих внутриглазное давление) с созданием медикаментозного мидриаза инстилляциями мидриатиков производят местную анестезию 2% раствором новокаина. Если достаточного мидриаза нет, то под конъюнктиву вводят 0,1 мл 0,1% раствора адреналина.

107

Источник KingMed.info

Глазное яблоко фиксируют лигатурой, которую накладывают на одну или две прямые мышцы (без вскрытия конъюнктивы) с таким условием, чтобы при офтальмоскопии через микроскоп и контактную линзу инородное тело находилось в центре поля зрения. Для того чтобы картина глазного дна была отчетливо видна, производят фокусировку микроскопа при малом увеличении. Это позволяет сохранить большую глубину резкости изображения. Между контактной линзой и роговицей закапывают раствор метилцеллюлозы, которая значительно улучшает качество изображения.

Операционную комнату обычно затемняют. Только после того, как получают четкое изображение осколка, производят разрез конъюнктивы и склеры в одном из косых меридианов, наиболее удобном для введения в глаз инструмента. После обнажения участка сосудистой оболочки на края склеральной раны накладывают предварительный П-образный шов 6-00. Вскрытие сосудистой оболочки производят острым шпателем в меридианальном направлении (по ходу сосудов) так, чтобы склеральная рана была перпендикулярна к ране сосудистой оболочки. Это обеспечивает бескровность ее вскрытия и наилучшую герметизацию раны после вмешательства.

После вскрытия плоской части ресничного тела образуют «канал» в основании стекловидного тела (наиболее плотной его части). С этой целью в него быстро вводят острозаточенную круглую иглу или специальный пробойник на глубину 10-12 мм под углом, исключающим повреждение хрусталика. Такая техника вскрытия оболочек в области ресничного тела отличается от предложенных ранее (Noebauer Н., 1972 и др.). Некоторые авторы вообще не придают значения этому моменту. Однако мы считаем, что он очень важен и способствует уменьшению травматичности операции, опасности отслоения сосудистой и сетчатой оболочек, а также предупреждает врастание фиброзной ткани через рану.

После образования «канала» в основании стекловидного тела в глазное яблоко под офтальмоскопическим контролем вводят инструмент (цанговый пинцет с сомкнутыми браншами, магнит-зонд, аспирационное устройство), который подводят непосредственно к инородному телу (рис. 3.13).

108

Источник KingMed.info

Рис. 3.13. Принципмальная схема трансвитреального удаления инородного тела из заднего полюса глаза:

1 - контактная линза; 2 - микроскоп с коаксиальным осветителем;

3- микропинцет Нойбауэра;

4- плоская часть ресничного тела.

109

Источник KingMed.info

Рис. 3.14. Пересечение шварты, соединяющей инородное тело с оболочками:

1 - витреофаг; 2 - пинцет.

110