Ординатура / Офтальмология / Учебные материалы / Национальное руководство по глаукоме для поликлинических врачей Егорова Астахова 2008

послеоперационно.

Интраоперационное применение:

Концентрация: 0,1-0,5 мг/мл. Аппликации во время операции на

кусочке фильтрационной бумаги или губке в течение 1-5 минут.

Следует избегать контакта с краем конъюнктивального разреза.

После аппликации промыть 20 мл BSS или физиологического раствора.

Послеоперационное применение:

Концентрация: 0,02 мг/мл. За 1 инъекцию вводят 0,002 мг тонкой иглой (игла калибра 30, на инсулиновом шприце).

•Раствор вводят в смежную с фильтрационной подушкой

зону, но не в саму подушку.

•Возможно проведение серии инъекций, поскольку, по некоторым данным, выполнение менее 3 процедур

оказывает лишь минимальный противорубцовый эффект.

Общие принципы применения антиметаболитов

Применение цитотоксических препаратов повышает требования к аккуратности при выполнении вмешательства. Отсутствие достаточного контроля за уровнем оттока внутриглазной жидкости может спровоцировать стойкую гипотонию. Методы ограничения оттока включают формирование склерального отверстия меньшего размера, большого склерального лоскута и применение рассасывающихся склеральных швов или швов с возможностью изменения их натяжения.

В начале практики рекомендуется применение более безопасных цитостатиков (5-ФУ, а не ММС) и меньших концентраций (ММС) до приобретения необходимого опыта.

Не допускайте попадания цитотоксического препарата внутрь глаза.

рН 5-ФУ соответствует 9.0. Одна капля (0,05 мл) ММС может вызвать необратимое повреждение эндотелия.

Следует внимательно ознакомиться с предостережениями при применении цитотоксических препаратов и утилизации загрязненных отходов и контролировать их соблюдение.

Осложнения:

130

эпителиопатия роговицы (5-ФУ);

-наружная фильтрация через конъюнктивальный разрез или стенку фильтрационной подушки;

-гипотония;

-воспалительный процесс в фильтрационной подушке;

-эндофтальмит.

Хирургическое лечение детей с врожденной глаукомой находится в центре лечебных мероприятий, осуществляемых таким больным. Существует два целевых направления оперативных вмешательств при врожденной глаукоме.

Первое предусматривает восстановление оттока водянистой влаги, либо за счет

устранения препятствия на ее естественном пути, либо путем формирования

нового пути оттока влаги (фистулы) в «обход» естественных дренажных путей.

Другое направление хирургического лечения детей с врожденной глаукомой

представлено вмешательствами, направленными на сокращение продукции водянистой влаги цилиарным телом. Рассмотрение методов хирургического лечения детей с врожденной глаукомой мы начнем с вмешательств,

направленных на восстановление оттока водянистой влаги.

Хирургические методы восстановления оттока водянистой влаги

следует разделить на две группы:

- операции, направленные на устранение органических препятствий (в основном,

мезодермальной ткани) на пути водянистой влаги к трабекуле;

- вмешательства фистулизирующего типа, предусматривающие формирование нового канала из передней камеры глаза наружу, в интрасклеральное пространство.

Наиболее распространенной среди операций первой группы уже на протяжении многих лет является гониотомия (M.DeVincentis, 1892). Она

предусматривает рассечение ножом - гониотомом мезодермальной ткани,

прикрывающей трабекулу, что открывает доступ водянистой влаге к дренажным путям (рис.3).

Операцию выполняют с использованием гониолинзы, позволяющей

контролировать движения гониотома в глазу. Обычно вкол гониотома производят

у наружного лимба (лучше из-под конъюнктивы), вводят его в переднюю камеру и продвигают до радужно-роговичного угла носовой стороны. Во избежание

131

повреждения радужки и хрусталика, вместо гониотома можно использовать инъекционную иглу и в ходе вмешательства вводить через нее в переднюю камеру вискоэластик. Рассечение мезодермальной ткани осуществляют на 1/3

окружности радужно-роговичного угла.

Безусловно, гониотомия лишь действенна, когда под мезодермальной

тканью присутствуют неизмененные дренажные пути. Если у ребенка имеется сопутствующий дисгенез радужно-роговичного угла, то эффект этой операции

закономерно снижается. В связи с этим, предложены различные модификации гониотомии.

В частности, гониопунктура (H.Sheie, 1950) предусматривает прокол лимба

(либо вместо гониотомии, либо по ее завершению: т.н. гониотомия с гониопунктурой) со стороны передней камеры тем же гониотомом, который

выводят с противоположной стороны под конъюнктиву (рис. 4).

В целом, эффективность гониотомии и гониопунктуры колеблется в

пределах 60-85% и зависит от патогенетических особенностей глаукомы у каждого конкретного больного [Сидоров Э.Г., Мирзаянц М.Г., 1991].

Среди фистулизирующих оперативных вмешательств, специально предложенных для лечения детей с врожденной глаукомой, следует отметить модификации операций гониопунктуры и гониотомии, однако выполняемые ab externo. К ним относятся операции диатермогониопунктуры и микродиатермогониопунктуры, а также операция трабекулотомии. ab externo.

Диатермогониопунктура (Т.И.Ерошевский, 1962) заключается в формировании фистулы через лимбальную зону из угла передней камеры в субконъюнктивальное пространство. При этом фистулу создают из-под конъюнктивы со стороны склеры с помощью широкого шпателеобразного электрода. Операцию дополняют базальной иридэктомией в зоне вмешательства.

В целях уменьшения травматизации тканей и снижения перепада офтальмотонуса в ходе операции, Э.Г.Сидоров и М.Г.Мирзаянц (1983)

рассмотренную операцию модифицировали, за счет формирования нескольких точечных диатермогониопунктур и исключения манипуляций с радужкой (рис.5).

Авторы назвали эту операцию микродиатермогониопунктурой. По результатам их многолетних наблюдений, эффект вмешательства составил 44.4% [Сидоров Э.Г., Мирзаянц М.Г., 1991].

Трабекулотомия ab externo (H.Burian, 1960) предусматривает создание непосредственного сообщения между передней камерой и венозным синусом

132

склеры. При этом хирургический доступ к синусу осуществляют снаружи.

Операцию начинают, как при синустрабекулоэктомии. После локализации венозного синуса склеры, из-под склерального лоскута лезвием вскрывают синус.

Наружную (склеральную) его стенку на протяжении 2-3мм иссекают микроножницами и в просвет синуса в одну сторону на 7-10мм вводят рабочую

часть трабекулотома. Затем ее поворачивают в сторону передней камеры,

разрывая трабекулу, и одновременно извлекают трабекулотом из синуса: «уходя -

разрушай» (рис. 6). Аналогичную манипуляцию выполняют и в другую сторону венозного синуса склеры.

По данным разных авторов, после однократной трабекулотомии стойкая нормализация офтальмотонуса наступает приблизительно у каждого второго

ребенка с врожденной глаукомой [Machensen G., 1974; Сидоров Э.Г., Мирзаянц

М.Г., 1991]. Результативность операции обратно пропорциональна степени гониодисгенеза, а также кратности предшествующих оперативных вмешательств

[Сидоров Э.Г., Мирзаянц М.Г., 1991].

В клинике офтальмологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии в лечении детей с врожденной глаукомой

хорошо зарекомендовала себя комбинированная операция

синустрабекулоэктомии с базальным клапанным ириденклейзисом.

Операция предусматривает комбинацию известных вмешательств:

синустрабекулоэктомии, базального клапанного ириденклейзиса, глубокой склерэктомии и задней трепанации склеры под ее наружным лоскутом в зоне вмешательства.

Этап синустрабекулоэктомии преследует цель формирования фистулы из передней камеры глаза в интрасклеральное пространство (объем которого расширен глубокой склерэктомией). Базальный клапанный ириденклейзис позволяет предотвратить блокирование фистулы радужкой, улучшает отток влаги из задней камеры и, наконец, формирует естественный дренаж фистулы из прикорневой зоны радужки. Задняя трепанация склеры предназначена для профилактики цилиохориоидальной отслойки в послеоперационный период.

Техника вмешательства состоит в следующем (рис. 7). После разреза и отсепаровки конъюнктивы в верхнем отделе глазного яблока, выкраивают четырехугольный лоскут склеры основанием к лимбу на ½ ее толщины размером

5х5мм. Отсепаровку лоскута продолжают на 0.5мм в прозрачные слои роговицы.

Далее под лоскутом склеры выкраивают треугольный лоскут основанием к лимбу,

133

толщиной в ½ оставшейся глубины склеры и иссекают. В проекции венозного синуса склеры иссекают полоску «глубокой» склеры с синусом и трабекулой высотой 0.3мм и длиной 2-3мм. Пинцетом захватывают радужку и ножницами

выкраивают ее полнослойный клапан основанием к лимбу. Вершину клапана выводят наружу, через сформированное отверстие в дренажных путях. После

восстановления правильной формы зрачка (достигается послабляющими разрезами у основания клапана радужки), лезвием формируют сквозное

отверстие 3х2х2мм в истонченной склере у вершины ее иссеченного треугольного лоскута. Поверхностный склеральный лоскут подшивают на свое прежнее место двумя узловыми швами, конъюнктиву ушивают.

Результативность рассмотренной операции составляет 62.8% и

заключается в стабилизации офтальмотонуса в нормальных границах, а также в

остановке глаукомного процесса [Никитина Т.Н., 2005].

К настоящему времени практикующему врачу предоставлен достаточно

широкий выбор методов хирургического восстановления оттока водянистой влаги при врожденной глаукоме. Наиболее распространенные из них уже рассмотрены выше. Вместе с тем, заслуживают внимания и некоторые другие технологии хирургических вмешательств.

Вчастности, операция гониодиализа с трабекулотомией ab externo (рис.

8:Сидоров Э.Г., Мирзоянц М.Г., 1991) оказалась эффективной в 2/3 случаев врожденной глаукомы.

Весьма результативна и операция внутреннего дренирования передней камеры глаза (Е.Е.Сомов, 1995). Она осуществляется путем формирования широкого хода в супрахориоидальное пространство с одновременной инвагинацией цилиарного тела микроэксплантатом (рис.9).

Большие перспективы хирургического восстановления оттока водянистой влаги при рожденной глаукоме связаны с внедрением в клиническую практику

«детских» клапанных дренажей типа Ахмеда (рис.10). Имплантация такого

дренажа позволяет длительно поддерживать офтальмотонус в пределах нормы,

без резких его колебаний в ранний послеоперационный период.

Следует отметить, что в числе хирургических методов восстановления оттока водянистой влаги у детей с врожденной глаукомой используются и

лазерные, в частности, лазерная трабекулопунктура. Ее выполняют Nd:YAG

лазером с использованием гониолинзы. Множественные лазерные аппликации на

зону трабекулы открывают доступ водянистой влаги к венозному синусу склеры.

134

Рассмотренные выше и многие другие методы хирургического лечения направлены на восстановление затрудненного оттока водянистой влаги у детей с врожденной глаукомой. В целом, эти операции имеют не только убедительное

патофизиологическое обоснование, но и достаточную эффективность. Однако в ряде случаев эффект их оказывается недостаточным. Альтернативой

хирургическим методам восстановления оттока водянистой влаги служат операции, направленные на уменьшение ее секреции.

Хирургические методы сокращения секреции водянистой влаги.

В основе рассматриваемого направления хирургии врожденной глаукомы лежит воздействие (чаще температурное), либо непосредственно на цилиарные

отростки, либо на питающие их задние длинные цилиарные артерии.

Среди операций первой группы наибольшее распространение получили две: лазерная циклофотокоагуляция и циклокриопексия в различных

модификациях.

Лазерную циклофотокоагуляцию выполняют либо с помощью Nd:YAG

лазера, либо с использованием диодного лазера.

Операцию осуществляют транссклерально, через конъюнктиву. Всего проводят 15-20 аппликаций в 1.5мм от лимба с помощью лазерного зонда,

который располагают перпендикулярно склере с легкой ее компрессией.

Мощность и экспозиция для диодного лазера составляют 0.5-1.0Вт и 0.5-2.0с., а

для Nd:YAG лазера – 4.0-6.0Вт и 1.0-5.0с соответственно.

Циклокриопексию также выполняют транссклерально. Однако, в отличие от лазерной циклофотокоагуляции, холодовое воздействие на цилиарные отростки возможно осуществлять как через конъюнктиву, так и через открытую или истонченную склеру. Существуют также и методики контактной (т.н. открытой)

циклокриопексии, когда охлажденный зонд накладывают непосредственно на открытое цилиарное тело.

Влечении детей с врожденной глаукомой наиболее употребимым явился транссклеральный метод криопексии цилиарного тела. Холодовое воздействие осуществляют как с помощью специальных приборов (Криотерм, Crio-super-deluxe

идр.), так и зондов, охлажденных в жидком азоте или углекислом газе.

Входе операции рабочую площадку зонда плотно прижимают к склере в различных ее участках «шаг за шагом», концентрично лимбу по окружности 360о в

3-4мм от лимба. Время экспозиции – 1мин.

135

Диатермокоагуляция задних длинных цилиарных артерий служит

альтернативой хирургическим методам, предусматривающим непосредственное термическое воздействие на цилиарное тело.

В основе метода лежит нарушение кровоснабжения цилиарного тела,

индуцированное гипертермией питающих его задних длинных цилиарных артерий.

В ходе операции в проекции задних длинных цилиарных артерий (под наружной и внутренней прямыми мышцами) формируют склеральные лоскуты,

максимально истончая склеру. Затем наконечником диатермокоагулятора (с

широкой рабочей площадкой) производят коагуляцию истонченной склеры.

После выполнения рассмотренных операций «циклодеструктивного» плана,

ребенку на 2-3 дня назначают ацетазоламид (диакарб) в возрастной дозировке,

комбинируя, таким образом, хирургическое и медикаментозное воздействие на

цилиарное тело.

Операции рассматриваемого плана, несмотря на их «нефизиологичность»

(при врожденной глаукоме страдает отток водянистой влаги), служат надежной альтернативой традиционным методам хирургического лечения и являются операциями выбора у детей с терминальной глаукомой.

В целом, рассмотренные методы хирургического лечения детей с врожденной глаукомой пока еще далеки от совершенства, что требует продолжения исследований в рассматриваемой области.

136

Глава 7. Принципы нейропротекторной терапии глаукомной

оптической нейропатии

Одним из новых направлений в лечении глаукомы является нейропротекторная терапия. Нейропротекция подразумевает защиту сетчатки и

волокон зрительного нерва от повреждающего действия различных факторов.

Нейропротекторная терапия направлена прежде всего на коррекцию

метаболических нарушений, возникающих при глаукоме в головке зрительного нерва, кроме того целью лечения является улучшение местной микроциркуляции и трофики тканей, нормализация реологических свойств крови, увеличение основного и коллатерального кровообращения.

Нейропротекторная терапия эффективна только при условии достижения

“давления цели” с помощью медикаментозного лечения, лазерного или хирургического воздействий.

Исследовав структуру зрительного нерва при глаукоме M. Schwatz и E. Yoles (1998) выделили 4 степени изменения аксонов: безвозвратно погибшие;

часть имела признаки соответствующие острой фазе дегенерации; в некоторых наблюдались дистрофические изменения, вследствие которых при сохранении условий существования они могли погибнуть и, наконец, были выявлены аксоны, структура которых была полностью сохранена. Учитывая эти данные следует сказать, что нейропротекторная терапия направлена прежде всего на уменьшения явлений дистрофии в третьей группе аксонов, а также на сохранения целостности структуры неизмененных элементов.

В настоящий момент принято выделять две группы нейропротекторных

препаратов - прямые и непрямые нейропротекторы.

Согласно данной классификации прямые нейропротекторы

непосредственно защищают нейроны сетчатки и волокна зрительного нерва. Эти препараты блокируют основные факторы повреждения клеток, которые обусловлены развитием ишемии в этой зоне, в результате которой наблюдается увеличение концентрации продуктов ПОЛ и свободных радикалов, ионов Са++,

137

эмоксипин, мексидол и гистохром; блокаторы кальциевых каналов – бетаксолол,

нифедипин; нейропептиды – ретиналамин, кортексин; антигипоксанты – цитохром С. Кроме того, в настоящее время ведется поиск препаратов, которые могли бы

непосредственно устранять факторы, способствующие активации апоптоза.

Действие этих препаратов направлено на снижение неблагоприятного влияния

глютамата и других субстратов на аксоны ганглионарных нейронов.

Непрямое нейропротекторное действие подразумевает влияние

препаратов на различные факторы, увеличивающие риск повреждения клеток

(снижение перфузионного давления, атеросклероз, изменение реологических свойств крови, ангиоспазм), а также повышение устойчивости организма к снижению перфузионного давления кислорода в тканях. Подобным эффектом

обладают препараты, улучшающие микроциркуляцию (теофиллина этилендиамин

и никотинат, винпоцетин, пентоксифиллин и др.), реологические свойства крови,

снижающие уровень холестерина в крови, ноотропные средства.

Препараты прямого действия должны использоваться всегда у всех больных глаукомой, так как они влияют на основные, присутствующие практически у любого пациента звенья патогенеза.

Выбор препаратов непрямого действия зависит от преобладания в клинической картине тех или иных факторов, усугубляющих течение глаукомы.

Таким образом, подбор нейропротекторной терапии требует тщательного системного обследования пациента, что позволит выявить признаки гемодинамических нарушений (гипотония и эпизоды ночных гипотонических кризов, периферический вазоспазм, мигрени, выраженные атеросклеротические изменения) и метаболических сдвигов (склонность к гипергликемии). Поэтому при обследовании пациентов необходимо привлекать

специалистов других профилей (терапевтов, сосудистых хирургов,

невропатологов и др.).

Контроль за эффективностью проводимой терапии следует проводить каждые 6 месяцев. Обследование должно включать современные методы контроля за состоянием зрительных функций (компьютерные способы оценки состояния поля зрения и электрофизиологическое обследование, в том числе с

использованием вакуум-компрессионных проб, визоконтрастометрия и т.д.) и

головки зрительного нерва с помощью таких приборов как гейдельбергский ретинальный томограф, оптические когерентные томографы.

138

Описание основных групп нейропротекторов

Блокаторы кальциевых каналов.

На сегодняшний день имеются сведения о существовании нескольких типов

ионных каналов, а также различных препаратов, блокирующих поступление ионов Са++ в клетку по этим каналам. Блокаторы кальциевых каналов не только

повышают устойчивость клеток к ишемии, но и оказывают сосудорасширяющее действи. Среди препаратов этой группы наибольшее внимание офтальмологов

привлекает бетаксолол – селективный адреноблокатор, который применяется местно в виде инстилляций в конъюнктивальный мешок. При этом он не только эффективно снижает внутриглазное давление, но и оказывает прямое нейропротекторное действие. Нейропротекторное действие бетаксолола связано

со снижением сосудистого сопротивления в артериях сетчатки и зрительного

нерва и повышением устойчивости нейронов сетчатки к ишемии, что связано с его влиянием на кальциевый обмен и активность некоторых ферментативных

систем (например, аспартатаминотрансферазу).

Фармакокинетика

Бетаксолол хорошо проникает во все структуры глазного яблока, в том числе и в сетчатку. Максимальная концентрация препарата в тканях глазного яблока возникает в течение первого часа после его введения. Период полувыведения в зависимости от отдела глазного яблока составляет от 1,5 до 2,0

часов (табл. 1).

Таблица 1.

Основные фармакокинетические параметры, характеризующие

распределение бетаксолола в тканях глазного яблока.

139