Ординатура / Офтальмология / Учебные материалы / Глазница и вспомогательный аппарат глаза Вит

2.6.2. Лимфатическое дренирование глазницы

Хорошо известно, что в глазном яблоке и глазнице лимфатических сосудов и лимфатических узлов не существует [65]. Лимфатическое дренирование осуществляется периваскулярными пространствами вен.

Оттекает лимфа в поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы {nodi lymphatici parotidel superficialis et profundi), a

оттуда в лицевые лимфоузлы (nodi lymphatici faciales), в глубокие шейные узлы (рис. 2.3.41).

Вышеприведенный тип оттока лимфы обнаруживается и в головном мозге. Так, Foldi et al. [72], при иссечении шейных лимфатических сосудов у собак обнаружили отек мозга. При этом морфологически выявляется скопление прозрачной эозинофильной жидкости в периваскулярных пространствах. На основании этого авторы предположили, что именно волокнистая ткань мягкой и паутинной оболочек выполняет функцию лимфатических каналов («прелимфатическое» дренирование).

Дренирование лимфы глазницы подробно изучено методами инъекции радиоактивных коллоидных растворов в различные области глазницы кроликов [87—91]. Инъекцирование изотопов в ретробульбарное пространство правой глазницы приводит к накоплению изотопа в глубоких шейных узлах справа и, в меньшей степени, в противоположных шейных и нижнечелюстных узлах.

После введения изотопов в переднюю камеру или стекловидное тело правого глаза радиоактивность выявлялась в ретробульбарном пространстве как справа, так и слева (особенно вокруг зрительного нерва), а также в глубоких шейных лимфатических узлах.

Субконъюнктивальная инъекция изотопа справа приводит к накоплению изотопа в глубоких шейных узлах как справа, так и слева, а также в правом поверхностном узле и правом подчелюстном узле. Изотоп выявляется в глазу, в ретробульбарном пространстве и вдоль зрительного нерва. Лимфатический дренаж субконъюнктивального пространства происходит исключительно быстро.

McGetrick и соавт. [159] исследовали лимфатическое дренирование глазницы обезьян. Они ретробульбарно вводили коллоидный раствор соли радиоактивного технеция. При введении вещества в глазницу вне мышечной воронки отток лимфы происходил в лимфатические сосуды века и конъюнктивы. При этом изотоп распространялся вдоль соединительнотканных перегородок и достигал лимфатических узлов только спустя 24 и более часов. Таким образом, дренирование глазницы происходит очень медленно.

Лимфатическое дренирование век характеризуется тем, что лимфа оттекает в подчелюстные узлы, а не в направлении глазницы.

2.7.НЕРВЫ ГЛАЗНИЦЫ

Вэтом разделе мы изложим лишь данные о распределении чувствительных и двигательных нервов в глазнице без указания их хода вне ее

(рис. 2.6.1; 2.6.2; 2.7.1; 2.7.2; 2.7.3, см. цв. вкл.;

2.7.4).

2.7.1.Чувствительные нервы

Тройничный нерв (п. trigeminalis). Чувстви-

тельные ветви тройничного нерва первоначально проникают в глазницу, проходят через нее, а затем ее покидают. Иннервируют они содержимое глазницы, кожу 2/3 поверхности лица,

а также подлежащие под кожей структуры.

Глазной нерв (п. ophthalmicus) является

первой ветвью тройничного нерва (рис. 2.6.1, 2.6.2, 2.7.1). В области пещеристой пазухи нерв разделяется на 3 ветви: лобную, носоресничную и слезную. Эти ветви проникают в глазни-

15

16

17

25

24

26

28

Рис. 2.7.1. Нервы глазницы (вид сверху):

1 — отводящий нерв; 2 — блоковый нерв; 3 — глазодвигательный нерв; 4 — внутренняя сонная артерия и нервное сплетение; 5 — зрительный нерв; 6 — глазной нерв; 7 — общее сухожильное кольцо; 8 — блоковый нерв; 9 — носоресничный нерв; 10 — подблоковый нерв; // — верхняя косая мышца; 12— внутренняя прямая мышца; 13 — надблоковый нерв; 14 — надглазничный нерв; /5 — леватор верхнего века; 16 — верхняя прямая мышца; 17 — слезная железа; 18 — слезный нерв; 19 — наружная прямая мышца; 20 — лобный нерв; 21 — верхнечелюстной нерв; 22 — оболочечная (менингиальная) ветвь верхнечелюстного нерва; 23 — нижнечелюстной нерв; 24 — малый каменистый нерв;

25— оболочечная (менингиальная) ветвь нижнечелюстного нерва;

26— большой каменистый нерв; 27 — тройничный (полулунный) ганглий; 28 — оболочечная (менингиальная) ветвь глазного нерва

цу раздельно через верхнюю глазничную щель. В пещеристой пазухе глазной нерв отдает ветви к глазодвигательному нерву (п. oculomotorius), блоковому (п. trochlearls) и отводящему (п. abducens). К глазному нерву присоединяются в пещеристой пазухе симпатические веточки, исходящие из сонного сплетения.

Слезный нерв (п. lacrimalis) проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель сразу над цинновым кольцом. Объединяясь со слезной артерией, слезный нерв направляется кпереди, располагаясь сверху и темпорально от наружной прямой мышцы глаза, а затем проникает в слезную железу с задней ее поверхности. Здесь он формирует верхнюю и нижнюю ветви. Первая иннервирует слезную железу, конъюнктиву и наружную часть верхнего века. Перед проникновением в железу слезный нерв получает ветвь от скуло-височного нерва

(п. zygomaticotemporalis), содержащего пара-

симпатические волокна.

Лобный нерв (п. frontalis) проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель над цинновым кольцом и направляется кпереди вдоль надкостницы верхней стенки глазницы. Недалеко от переднего края глазницы он разделяется на надблочный и надглазничный нервы (рис. 2.7.1). Надглазничный нерв продолжается вперед и покидает глазницу вместе с надглазничной артерией через одноименное отверстие.

Лобный нерв обеспечивает чувствительную иннервацию верхнего века, кожи лба, скальпа и лобной пазухи.

Надблоковый нерв также направляется кпереди и покидает глазницу через надблоковую выемку, располагаясь несколько выше надглазничного нерва. Лобный нерв иннервирует кожу лба, конъюнктиву и верхнее веко.

Носоресничный нерв (п. nasociliaris) прони-

кает в глазницу через верхнеглазничную щель, располагаясь в цинновом кольце (рис. 2.7.2). Только эта ветвь тройничного нерва обеспечивает чувствительную иннервацию глазного яблока.

Сразу после вхождения в глазницу носоресничный нерв лежит выше зрительного нерва вместе с глазной артерией. При этом он располагается между верхней косой и внутренней прямой мышцами. В дальнейшем нерв идет вдоль глазной артерии с внутренней ее стороны.

От носоресничного нерва отделяется несколько ветвей. Первая ветвь является чувствительным (сенсорным) корешком ресничного ганглия {ganglion ciliare), который лежит в одном сантиметре кпереди от зрительного канала. В том месте, где носоресничный нерв располагается с внутренней стороны зрительного нерва, его ветви образуют длинные ресничные нервы (пп. ciliares longi). Их обычно два. Длинные цилиарные (ресничные) нервы прободают склеру и направляются кпереди в субхороидальном пространстве, иннервируя радужку, ресничное

13

14

15

16

Рис. 2.7.2. Нервы глазницы (вид сверху; леватор верхнего века, верхняя прямая и верхняя косая мышцы частично удалены):

/ — отводящий нерв; 2— глазодвигательный нерв; 3— блоковый нерв (разрезан); 4—внутреннее сонное сплетение; 5— носоресничный нерв; 6 — верхняя ветвь глазодвигательного нерва (разрезан); 7 — задний решетчатый нерв; 8— зрительный нерв; 9 — передний решетчатый нерв; 10 — подблоковый нерв; //—ветви верхнеглазничного нерва (разрезан); 12—надбло- ковый нерв; 13 — длинные ресничные нервы; 14 — короткие ресничные нервы; 15 — слезный нерв; 16 — ресничный ганглий; 17 — парасимпатический корешок от глазодвигательного нерва; 18 — симпатический корешок внутреннего сонного сплетения; 19 — чувствительный корешок, идущий от носоресничного нерва; 20 — ветви к нижней и внутренней прямым мышцам; 21 — отводящий нерв; 22 — нижняя ветвь глазодвигательного нер - ва; 23 — слезный нерв; 24 — лобный нерв; 25 — глазной нерв

тело и роговицу. Они также несут симпатические волокна дилятатору радужки.

Ветви заднего решетчатого нерва (п. ethmoidalis posterior) отделяются от носоресничного нерва (п. nasocilliaris), проходят медиально и входят в задние решетчатые отверстия (foramen ethmoidalis posterior) (рис. 2.7.2). Две ко-

нечные ветви носоресничного нерва являются не чем иным, как передним решетчатым нервом

(п. ethmoidalis anterior) и подблоковым нервом (п. infratrochlearis).

Передний решетчатый нерв проникает через передние решетчатые отверстия и иннервирует переднюю часть решетчатой кости. Дальше он проникает в переднюю черепную ямку, а затем в виде наружного носового нерва направляется вниз через крышу носа, иннервируя небольшой участок носа.

Подблоковый нерв направляется вперед, покидает глазницу и иннервирует внутреннюю

часть конъюнктивы, кожу, слезный мешок и

слезные канальцы.

Ресничный ганглий (Ganglion ciliary). Этот

ганглий относится к вегетативной нервной сис-

теме (рис. 2.7.3, см. цв. вкл.; 2.7.4). Именно в нем прерываются парасимпатические волокна, идущие из ядра Якубовича—Эдингера—Вест- фаля в составе глазодвигательного нерва к

гладким мышцам

/ 13 глаза. 11 10 9

8

Рис. 2.7.4. Ресничный ганглий и распределение ветвей глазодвигательного нерва:

/ — глазодвигательный нерв; 2 — верхняя ветвь глазодвигательного нерва; 3—ветвь к леватору верхнего века; 4—ветвь к верхней прямой мышце; 5 — короткие ресничные нервы; б — нерв, направляющийся к сфинктеру и дилятатору; 7 — ветвь к внутренней прямой мышце; 8 — ветвь к нижней прямой мышце; 9 — ветвь к нижней косой мышце; 10— симпатический корешок; // — чувствительный корешок; 12— ресничный ганглий; 13 — двигательный корешок

Ресничный ганглий различен по форме и размерам. Длина его порядка 1,5 мм. Он находится снаружи зрительного нерва приблизительно в 1 еж от зрительного отверстия и 1,5 см позади глазного яблока. Это место расположено как раз между наружной прямой мышцей глаза и зрительным нервом.

Ресничный ганглий имеет три задних корешка: чувствительный корешок, идущий из носоресничного нерва, двигательный корешок от ветвей глазодвигательного нерва и симпатический от симпатического сплетения [86].

Двигательный корешок иннервирует нижнюю косую мышцу и, как указано выше, несет парасимпатические волокна. Эти параганглионарные волокна являются единственными волокнами, которые прерываются в ганглии. Другие волокна (чувствительные и симпатические) проходят через него без прерывания. Все ядра двигательных клеток в ресничном ганглии, таким образом, дают начало постганглионарным парасимпатическим волокнам.

Warwick [261] выявил, что 3% постганглионарных парасимпатических волокон направляется к радужной оболочке, а 94% — к ресничному телу. Таким образом, большинство парасимпатических волокон контролируют аккомодацию и лишь 3% обеспечивают сужение зрачка.

Чувствительный корешок носоресничного нерва отдает афферентные волокна роговой и радужной оболочкам, а также к ресничному телу.

Симпатический корешок идет от сплетения, расположенного вокруг внутренней сонной артерии, и отдает симпатические волокна в направлении сосудов глаза.

Чувствительный корешок, идущий из носоресничного нерва, иногда бывает реальным анатомическим образованием.

Симпатическая иннервация может обеспечиваться как ответвлением нервного ствола, исходящего из носоресничного нерва, так и исходящего из симпатического сплетения глазной ар-

терии [228].

От переднего конца ресничного ганглия берут свое начало 3—6 веточек коротких ресничных нервов, прободающих склеру вокруг зрительного нерва. По ходу этих нервов в глазное яблоко проникают парасимпатические волокна к мышцам, расширяющим и суживающим зра-

чок (дилятатор и сфинктер радужной оболочки)

(рис. 2.7.3, см. цв. вкл.).

Верхнечелюстной нерв (п. maxillaris) яв-

ляется второй ветвью тройничного нерва. Две ветви этого нерва проникают в глазницу через нижнеглазничную щель. Конечной ветвью верхнечелюстного нерва является подглазничный нерв. Лежит он в подглазничном желобке, направляется в нижнеглазничный канал и покидает глазницу.

Подглазничный нерв обеспечивает чувствительными волокнами кожу щеки и поверхность носа.

Второй ветвью верхнечелюстного нерва является скуловой нерв (п. zygomaticus). После проникновения в глазницу он разделяется на скуло-лицевой нерв, который лежит на латеральной глазничной стенке, и скуло-височный нерв, направляющийся вверх вдоль глазничной стенки. Здесь скуло-височный нерв соединяется со слезным нервом и отдает парасимпатические волокна слезной железе.

2.7.2.Ин не рвац ия сле зной ж е л е з ы

Парасимпатическая иннервация. Об осо-

бенностях парасимпатической иннервации слезной железы можно узнать в разделе, посвященном лицевому нерву.

Симпатическая иннервация. Симпатичес-

кая иннервация слезной железы осуществляется нервными волокнами верхнего шейного ганглия. Постганглионарные волокна из верхнего шейного ганглия направляются к слезной железе вместе с скуло-височным и слезным нервами вдоль слезной артерии (см. также главу 4).

2.7.3. Двигательные нервы

Глазодвигательный нерв (п. oculomotorius)

разделяется в области пещеристой пазухи в нескольких миллиметрах позади циннова кольца на верхнюю и нижнюю ветви. Обе эти ветви

проникают в глазницу через верхнюю глазничную щель в пределах циннова кольца (рис. 2.1.9).

Верхняя ветвь глазодвигательного нерва располагается в мышечной воронке медиальней зрительного нерва (рис. 2.7.2, 2.7.3). Такое расположение отмечается лишь до места проникновения нерва в верхнюю прямую мышцу глаза (на расстоянии 15 мм от вершины глазницы). Затем она отдает две конечные ветви леватору верхнего века.

Нижняя ветвь глазодвигательного нерва разделяется на три ветви. Одна ветвь направляется вниз и вперед и проникает в нижнюю прямую мышцу. Вторая идет под зрительным нервом и проникает во внутреннюю прямую мышцу глаза.

Наиболее длинная третья ветвь, распространяясь вдоль глазницы, проникает в нижнюю косую мышцу. Эта ветвь отдает вертикальные парасимпатические волокна расположенному несколько выше ресничному ганглию. Точное расположение парасимпатических волокон в нерве неизвестно, но предполагают, что они лежат поверхностно с верхне-внутренней стороны нерва [129].

Отводящий нерв (п. abducens (VI). Шестой черепномозговой нерв проникает в глазницу через верхнеглазничную щель, располагаясь внутри циннова кольца. При этом он лежит между зрительным нервом и наружной прямой мышцей (рис. 2.7.3). Отводящий нерв включается во внутреннюю поверхность наружной прямой мышцы на границе перехода задней трети мышцы в передние две трети.

Блоковый нерв (п. trochlearis (IV). Четвер-

тый черепномозговой нерв проникает в глазницу через верхнеглазничную щель и располагается несколько кнаружи циннова кольца и кнутри лобного нерва (рис. 2.7.3). Он направляется вперед и медиально под крышей глазницы и проникает в верхнюю косую мышцу. Ход нерва можно наблюдать лишь при иссечении надкостницы верхней стенки глазницы.

Хирургические подходы к различным отделам глазницы

ИЗЛОЖИВ основные сведения относительно строения костных образований глазницы, ее мягких тканей, строения век, нам представляется необходимым напомнить читателю об основных хирургических подходах к содержимому глазницы.

Выше было показано, что в различных отделах глазницы (субпериостальное хирургическое пространство, пространство глазницы вне мышечной воронки, пространство, расположенное внутри мышечной воронки, эписклеральное хирургическое пространство, расположенное между теноновой капсулой и глазным яблоком) преобладает тот или иной тип патологического процесса. Наиболее часто это опухоли

различного происхождения и степени злокачественности. В зависимости от локализации новообразования разработаны различные оперативные подходы к той или иной части глазницы (рис. 2.7.5). При этом хирургу приходится во время оперативного вмешательства рассекать различные мягкие образования глазницы и манипулировать с ними, что предопределяет необходимость знания топографии тканей глазницы. Мы перечислим основные подходы к структурам глазницы.

Рис. 2.7.5. Основные хирургические подходы к глаз-

нице (по Wright, Steward, 1978):

1 — латеральная орбитотомия по Кронлайну; 2 — трансконъюнктивальная орбитотомия (разрез может быть сделан в области лимба или позади глаза); 3 — экстрапериостальная орбитотомия; 4—транссептальная орбитотомия; 5—медиальная орбитотомия

1.Медиальный подход (медиальная орбито томия) применяется в тех случаях, когда пато логический процесс локализуется с назальной стороны глазницы. Этот подход наиболее хоро ший для визуализации зрительного отверстия. При нем может быть обнажена внутренняя стенка глазницы, что позволяет диагностиро вать патологию решетчатой пазухи (этмоидит, мукоцеле, опухоли и др.) и произвести необхо димые манипуляции.

2.Разрез в области брови. Рубца после проведения разреза в области брови не видно. Наиболее часто он производится при развитии опухолей в области слезной железы или артериовенозных аневризм.

3.Латеральный трансконъюнктивальный подход. После рассечения наружной прямой мышцы глаза и выведении глазного яблока этот подход позволяет свободно подойти к мы шечной воронке. По этой причине он наиболее предпочтителен при проведении манипуляций

взаднем отделе глазницы.

4.Медиальный трансконъюнктивальный подход. Этот подход предполагает резекцию сухожилия внутренней прямой мышцы и выве дение глазного яблока. Таким образом достига ется подход к мышечной воронке. Недостатком латерального и медиального трансконъюнктивальных подходов является небольшое про странство, образующееся в результате опера-

ции между глазным яблоком и стенкой глазни-

цы. По данным Reeh, Wobig, Wirtschafter [195],

расстояние, образующееся между глазным яблоком и наружной стенкой глазницы, равняется 4,5 мм, а между медиальной стенкой глазницы

иглазным яблоком — 6,2 мм.

5.Латеральная орбитотомия по Крон-

лайну. Эта операция сводится к удалению лате ральной глазничной стенки, что дает наиболее широкий подход к тканям глазницы. Исполь зуется подобное оперативное вмешательство при наличии в глазнице обширных опухолевых масс. Он был предложен и для декомпрессии глазницы при тиреоидном экзофтальме. Пред ложено большое число модификаций операции

взависимости от особенностей локализации и типа патологии.

6.Экстрапериостальный подход. Этот под ход характеризуется разрезом по нижнему краю глазницы, что позволяет отслоить от нижней стенки глазницы надкостницу и подойти к кос тным образованиям глазницы и нижней части мягких тканей.

7.Транссептальный подход. Разрез при этом подходе производится по линии располо жения глазничной перегородки.

8.Питуитарный подход. Этот подход, при котором формируется костный козырек, исполь зуется редко. Производится он только квалифи цированными нейрохирургами. После удаления крыши глазницы обнажается периорбита и цинново кольцо, что позволяет подойти к тканям глазницы без существенного их травмирования. При этом возможно удаление опухолей зритель ного нерва, проведение операций при косогла-

зии (манипуляции на наружных мышцах глаза и др.). Это оперативное вмешательство предполагает необходимость глубоких знаний относительно анатомического строения передней, средней внутричерепных ямок, височной ямки, а также строения придаточных пазух носа.

2.8.НАРУЖНЫЕ МЫШЦЫ ГЛАЗА

2.8.1. Отношение мышц глаза к структурам глазницы

Глазное яблоко фиксировано в глазнице к костным стенкам при помощи сложной системы, состоящей из наружных мышц глаза и их фасций.

Имеется 6 наружных мышц — четыре прямые и две косые (табл. 2.8.1) (рис. 2.8.1—2.8.4).

В анатомическом и функциональном отношениях наружные мышцы глаза можно расположить в виде трех пар. Каждая из этих шести мышц присоединяется одним концом к склере впереди экватора глазного яблока, а другим концом к костной основе глазницы. Пять из этих мышц начинаются в области вершины орбиты, а шестая (нижняя косая) начинается в переднем отделе глазницы. Седьмая мышца, леватор верхнего века, не играет существенной роли в положении глаза и его движении.

Четыре прямые мышцы — верхняя, нижняя, внутренняя и наружная — имеют длину приблизительно 40 мм. Причем длина мышц увели-

вести линию через точки прикрепления мышц, образуется так называемая спираль Тилаукса

[249].

Цинново кольцо на поперечном разрезе имеет овальную форму и лежит сверху отверстия зрительного нерва и медиальной части верхней глазничной щели (рис. 2.1.9, 2.8.6, 2.8.7). Более низкая часть сухожильного кольца прикреплена к нижнему корню малого крыла клиновидной кости ниже зрительного отверстия и является началом нижней прямой мышцы, а также части внутренней прямой и наружной прямой мышц. Местом прикрепления может быть и маленький костный бугорок (tuberclulum infraopticum).

Верхняя часть сухожильного кольца (сухожилие Локвуда) присоединяется к телу клиновидной кости, перекрывая верхнеглазничную щель (рис. 2.8.6). Именно в этом месте кольцо присоединяется к большему крылу клиновидной кости.

Через сухожильное кольцо проходит зрительный нерв, глазная артерия, отводящий нерв, верхние и нижние ветви глазодвигательного нерва, а также носоресничные ветви глаз-

ного нерва (рис. 2.8.6, 2.8.7).

Необходимо более подробно остановится на ходе мышц.

Верхняя прямая мышца (т. rectus superior oculi) начинается у верхней части сухожильного кольца сверху и латеральней зрительного отверстия и влагалища зрительного нерва. Ниже располагается сухожилие леватора верхнего века, сливающееся с сухожилием внутренней и наружной прямых мышц (рис. 2.6.1,

2.6.2, 2.7.1, 2.7.2).

При прохождении кпереди и латерально ниже леватора под углом в 23—25° относительно передне-задней оси глазного яблока мышца прободает тенонову капсулу и присоединяется к склере в 7,7 мм позади лимба при помощи сухожилия, длина которого 5,8 мм. Линия прикрепления к склере располагается косо, а ее длина равна 10,8 мм.

Верхняя прямая мышца имеет длину порядка 42 мм и ширину 9 мм. Выше мышцы лежит леватор и лобный нерв, отделяющие мышцу от крыши глазницы, а снизу мышца отделена жировой клетчаткой, в которой располагаются глазная артерия, носоресничный нерв и артерия. Сухожилие верхней косой мышцы прохо-

13 12

Рис. 2.8.6. Верхушка глазницы. Верхне- и

нижнеглазничная щели:

/ — верхняя глазная вена; 2 — отводящий нерв (VI); 3 — глазодвигательный нерв (III) (верхняя ветвь); 4 — слезный нерв; 5 — лобный нерв; 6 — блоковый нерв (IV); 7 — носоресничный'нерв (VK Я —зрительный нерв; 9 — глазная артерия; 10— глазодвигательный нерв ( I I I ) (нижняя ветвь); // — верхнечелюстной нерв (V); /2 —крылонебный нерв (V); 13 — крыловидный нерв (V); 14 — нижняя глазная вена. НП — наружная прямая мышца; ВП — верхняя прямая мышца; Л — леватор верхнего века; ВнП — внутренняя прямая мышца; НжП — нижняя прямая мышца

Рис. 2.8.7. Структуры вершины глазницы (глазодвигательное отверстие) (по Reeh et al., 1981):

1 — верхнеглазничное сухожилие Локвуда; 2 — глазодвигательный нерв {2' и 2" — верхяя и нижняя ветви); 3 — нижнеглазничное сухожилие Цинна; 4 — объединение твердомозговой стенки пещеристой пазухи с верхнеглазничной связкой; 5 — носоресничный нерв; 6 — отводящий нерв; 7— леватор верхнего века; 8~ верхняя прямая мышца; 9 — наружная прямая мышца; 10 — глазная артерия

дит между верхней прямой мышцей и глазным яблоком.

Снаружи между верхней и наружной прямыми мышцами располагается слезная артерия

инерв.

Смедиальной стороны между верхней прямой, внутренней прямой и нижней косой мышцами лежит глазная артерия и носоресничный нерв.

Перечисленные мышцы соединяются между собой при помощи многочисленных соединительнотканных фасциальных тяжей. Фасциальные тяжи между верхней прямой мышцей и леватором верхнего века ограничивают движение одной мышцы относительно другой. По мере продвижения вперед связь верхней прямой мышцы с крышей глазницы исчезает и появляются тяжи между нею и наружной прямой мышцей. В конечном счете, леватор верхнего века отделяется от крыши глазницы и образует наружный апоневроз. Небольшой по размерам внутренний (медиальный) апоневроз прикрепляется к верхней косой мышце.

Наружная прямая мышца (т. rectus late-ralis oculi) берет свое начало вместе с комплексом мышц (нижняя и внутренняя прямые мышцы), начинающихся снизу и медиально у верхушки глазницы (рис. 2.6.1, 2.6.2, 2.7.1, 2.7.2).

Наружная прямая мышца присоединена к обеим частям кольцевидного сухожилия.

Длина мышцы примерно равна 48 мм, и она длиннее, чем внутренняя прямая мышца. Сухожилие мышцы прикреплено к spina recti lateralis большого крыла клиновидной кости и имеет U-образную форму.

Мышца сначала примыкает к наружной стенке глазницы и отделена от нее лишь тонким слоем жировой клетчатки. В последующем мышца направляется медиально, прободает тенонову капсулу и достигает склеры в 6,9 мм позади роговицы.

Длина сухожилия мышцы равна 8,8 мм, а длина линии прикрепления сухожилия —9,2 мм. Поскольку сухожильная часть мышцы довольно длинная, при проведении резекции мышцы вероятность кровотечения значительно меньше, чем при резекции внутренней прямой мышцы^ отличающейся коротким сухожилием.

Необходимо отметить, что наружная прямая мышца хорошо видна через тенонову капсулу и через конъюнктиву.

У верхушки глазницы две головки наружной прямой мышцы и остальной части сухожильного кольца прикрепляются к небольшому участку верхнеглазничной щели, часто называемому

глазодвигательным отверстием. В этой обла-

сти сверху вниз лежат верхняя ветвь глазодвигательного нерва, носоресничный нерв, симпатическая ветвь от сплетения внутренней сонной артерии, нижняя ветвь глазодвигательного нерва, глазные вены, а также отводящий нерв

(рис. 2.6.1, 2.6.2, 2.7.1, 2.7.2).

Выше верхней головки наружной прямой мышцы (и, следовательно, выше циннова кольца) располагаются блоковый, лобный и слезный нервы, а также ветви слезной артерии и верхняя глазная вена. Эти структуры не пересекают узкую часть вехненаружной части верхней глазничной щели, потому что она закрыта плотной волокнистой тканью [ПО]. Проходят они только выше циннова кольца. Ниже кольца лежит нижняя глазная вена.

Выше наружной прямой мышцы располагаются слезная артерия и слезный нерв. Слезный нерв примыкает к верхней поверхности мышцы на всем ее протяжении, а артерия лежит только в передних двух третях мышцы.

Нижняя поверхность наружной прямой мышцы лежит на дне глазницы. Спереди мышцы проходит сухожилие нижней косой мышцы.

Свнутренней стороны мышцы около верхушки между наружной прямой мышцей и зрительным нервом лежат отводящий нерв, ресничный ганглий и глазная артерия. Между наружной прямой и нижней прямой мышцами глаза проходит нервный ствол, направляющийся

книжней косой мышце.

Слатеральной стороны мышца окутана жировой клетчаткой. Спереди между мышцей и костной тканью глазницы лежит слезная железа.

Наружная прямая мышца соединяется с окружающими структурами при помощи многочисленных септ. Так, между наружной пря - мой мышцей и мышцей Мюллера (покрытие нижнеглазничной щели) обнаруживается соединительнотканная перегородка, простирающаяся вперед на большом протяжении. В зад - ней части глазницы существуют аналогичные связи между наружной прямой мышцей и нижней прямой мышцей. На протяжении всей мышцы имеются довольно плотные тяжи, прикрепляющие мышцу к наружной стенке глазницы.

Спереди видны соединения между наружной прямой мышцей и нижней косой. Отходят так-

же тяжи к леватору верхнего века.

Нижняя прямая мышца (т. recti inferior

oculi) имеет длину порядка 40 мм и прикрепляется в 6,5 мм позади лимба. Начинается мышца в сухожильном кольце. Длина сухожилия равняется 5,5 мм.

Нижняя прямая мышца в средней части глазницы прикрепляется к дну глазницы при помощи фасциальных тяжей. Обнаруживаются также перегородки, соединяющие нижнюю прямую мышцу с наружной прямой, а также с внутренней прямой мышцами. На уровне нижней косой мышцы влагалище нижней прямой мышцы прикрепляется к нижней косой мышце и участвует в образовании поддерживающей связки Локвуда (рис. 2.8.8). В этой точке нижняя прямая и нижняя косая мышцы плотно спаяны между собой.

Рис. 2.8.8. Нижняя прямая мышца правой глазницы

(по Reeh et al., 1981):

1 — нижняя поперечная связка Локвуда; 2 — нижняя касая мышца; 3 — глазодвигательный нерв, идущий к нижней косой мышце: 4—тенонова капсула; 5—капсулопальпебральная фасция, расщепленная на две пластинки, окружающие нижнюю косую мышцу; 6 — глазничная перегородка; 7 — место прикрепления латерального «рога» нижней поперечной связки к ретинакулуму глазницы; 8—медиальный «рог», прикрепляющийся к медиальному ретинакулуму глазницы; 9 — нижний конец рассеченного слезного мешка; 10 — поверхностно расположенная жировая капсула нижней прямой мышцы

Внутренняя прямая мышца (v. rectus me- dialis oculi) начинается в сухожильном кольце

иприлежит к внутренней стенке глазницы по мере ее прохождения вперед (рис. 2.6.1, 2.6.2,

2.7.1, 2.7.2).

Внутренняя прямая мышца является самой большой и мощной наружной мышцей глаза. Она прикрепляется на большом протяжении к внутренней и нижней частям зрительного отверстия при помощи общего сухожилия и влагалища зрительного нерва. Длина мышцы порядка 40 мм.

Кглазу внутренняя прямая мышца прикрепляется в 5,5 мм позади лимба. Длина сухожилия равна 3,7 мм. Протяженность линии прикрепления равна 10,3 мм. При этом она располагается прямо и поперек горизонтального сечения. При эндокринном экзофтальме сухожилие внутренней прямой мышцы можно увидеть через конъюнктиву.

Поскольку сухожильная часть мышцы довольно короткая (около 4 мм) при резекции этой части мышцы нередко удаляется и интенсивно васкуляризованная мышечная ткань. Именно по этой причине резекция мышцы обычно сопровождается довольно значительным кровотечением.

Сверху, над внутренней прямой мышцей, проходит верхняя косая мышца, а между двумя мышцами располагаются глазная артерия, решетчатая ветвь глазной артерии, решетчатый

иподблоковый нервы. С внутренней стороны мышцы лежит прослойка жировой клетчатки

иглазничная пластинка решетчатой пазухи. Снаружи мышца окутана жировой клетчаткой,