Ординатура / Офтальмология / Учебные материалы / Глазница и вспомогательный аппарат глаза Вит

гребешками (tuberculum sellae) и спинкой сед-

ла (dorsum sellae).

Ямка гипофиза и ее гребни очерчивают турецкое седло (tuberculum sellae) и зрительное отверстие (foramen opticum), располагающиеся в клиновидном отростке малого крыла клиновидной кости.

Костные отростки, расположенные по бокам спинки седла (dorsum sellae), называются передними клиновидными отростками (processus clinoideus anterior). К ним прикрепляется намет мозжечка (tentorium cerebelli). На наруж-

ной стенке клиновидной кости видна сонная борозда, соответствующая расположению сонной артерии и пещеристой пазухи.

Клиновидная кость довольно хорошо пневмотизирована, поскольку в ее теле располагает-

ся клиновидная пазуха (sinus sphenoidalis).

Полость клиновидной пазухи выстлана слизистой оболочкой.

Верхняя глазничная щель представляет собой пространство, которое располагается между большим и малым крылом клиновидной кости. Через нее в глазницу проходит большинство нервов и кровеносных сосудов.

Через круглое (foramen rotundum) и овальное (foramen ovale) отверстия проходят вторая и третья ветви тройничного нерва.

Непосредственно позади и снаружи овального отверстия расположено остистое отверстие (foramen spinosum), через которое входят средняя оболочечная артерия (ветвь верхнечелюстной артерии), вена и нерв.

2.6.КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ЛИМФАТИЧЕСКОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ГЛАЗНИЦЫ

2.6.1.Кровоснабжение

Современное представление о сосудистой системе глазницы связано с работами Bergen [16—19], Koornneef [134—139], Ducasse et al. [56—63], исследовавшими сосудистую систему на серийных срезах глазницы с последующей объемной реконструкцией изображений. Определенное значение имели и данные, полученные при использовании новых инструментальных методов (ЯПР, ангиография, флебография).

Структуры глазницы кровоснабжаются в основном внутренней сонной артерией, посредством ее глазной ветви. В кровоснабжении участвует также и наружная сонная артерия благодаря ее подглазничной ветви.

носа. На лице и особенно коже черепа артерия образует многочисленные анастомозы с ветвями наружной и внутренней сонных артерий. Различают три части глазной артерии:

1)внутричерепную;

2)внутриканальцевую;

3)внутриглазничную.

Внутричерепная часть артерии начинается в области пятого изгиба внутренней сонной артерии (рис. 2.6.1—2.6.3). Появляется она в области пещеристой пазухи, предварительно прободая твердую мозговую оболочку. Это место находится с медиальной стороны переднего клиновидного отростка и ниже зрительного нерва. Короткая начальная часть (1—2 мм) глазной артерии проходит вперед ниже зрительного нерва в горизонтальной плоскости [98, 99], затем она поднимается на небольшом протяжении и изгибается впереди под прямым углом с медиальной стороны нерва. Длинная часть артерии распространяется вперед и латерально к нижне-наружной поверхности нерва

(рис. 2.6.3).

В самом начале артерия окружена «спиральной подушкой» интимы, состоящей из гладкомышечных клеток и эластичной ткани. Это образование играет определенную роль в регуляции кровообращения глазницы.

Рис. 2.6.3. Основные артерии глазницы:

/ — внутренняя сонная артерия; 2— зрительный нерв; 3— мышечные артерии; 4 — задние ресничные артерии; 5 — слезная артерия; 6 — нижнеглазничная артерия; 7 — медиальные пальпебральные артерии; 8— дорзальные носовые артерии; 9— передняя решетчатая артерия; 10— мышечные артерии; // — задние решетчатые артерии

10

Рис. 2.6.4. Расположение основных артериальных стволов глазницы (данные получены в результате простран-

ственной реконструкции фронтальных серийных срезов)

(по Bergen et ai, 1982):

1—слезная артерия; 2—глазная артерия; 3—менингиальная ветвь; 4 — задняя решетчатая артерия; 5 — надглазничная артерия; 6 — задняя ресничная артерия; 7— передняя решетчатая артерия; 8— медиальная артерия века; 9 — надблоковая артерия; 10— дорзальная артерия носа; // — нижняя мышечная артерия; 12 — центральная артерия сетчатки; 13 — нижнеглазничная артерия; 14 — мышечные артерии

Рис. 2.6.5. Ход глазной артерии левой глазницы (вид сверху) (по

Hayreh, Dass, 1962):

а — глазная артерия проходит над зрительным нервом (наиболее часто встречается); б — глазная артерия проходит под зрительным нервом (/ — внутренняя сонная артерия; 2 — сухожильное кольцо; 3 — первая часть глазной артерии; 4 — угол; 5 — вторая часть глазной артерии; 6 — изгиб (колено) глазной артерии; 7 — третья часть глазной артерии; 8 — зрительный нерв; 9 — глазное яблоко)

Внутриканальцевая часть артерии начина-

ется в области зрительного отверстия именно в тот момент, когда она покидает субдуральное пространство и проникает во влагалище зрительного нерва, проходя вперед между твердой оболочкой и надкостницей [164]. В канале диа-

метр глазной артерии меньше [52, 56—63, 254].

Во внутриглазничной части артерии также различают три отрезка (рис. 2.6.3). Первый отрезок распространяется кпереди. При этом он связан с нижне-наружной поверхностью зри-

тельного нерва, плотно прикрепляясь к нему соединительнотканными тяжами. На наружной поверхности зрительного нерва артерия разворачивается под углом 120—135° у 56% людей, под прямым углом — у 40% и острым углом — у 4% [99]. От места разворота начинается второй отрезок артерии. Второй отрезок поднимается и лежит с медиальной стороны зрительного нерва (в 82,6%). В 17,4% случаев артерия проходит под нервом и достигает верхнемедиальной поверхности нерва (рис. 2.6.5, 2.6.6).

Третий отрезок глазной артерии начинается от места изгиба. В этом месте артерия пересекает сухожилие верхней косой мышцы и достигает точки у внутренней стенки глазницы, расположенной вблизи передних решетчатых отверстий. Затем артерия проходит вперед и вверх между внутренней прямой и верхней косой мышцами глаза [52], минует блок верхней косой мышцы и заканчивается в верхне-внут- реннем углу глазницы. Место завершения артерии находится сразу позади лобного отростка верхней челюсти на полпути между внутренней связкой века и верхним краем глазницы.

Сзади глазная артерия располагается в мышечной воронке вместе с ресничным ганглием и наружной прямой мышцей. С внутренней стороны к артерии прилежит зрительный нерв. Третья часть артерии располагается между зрительным нервом и верхней прямой мышцей

(рис. 2.6.1, 2.6.2).

Вышеприведенный довольно извилистый ход глазной артерии практически обеспечивает неограниченные возможности движения глазного яблока. При этом нарушений кровотока в сосуде не наблюдается.

Выявлены довольно существенные индивидуальные различия в прохождении глазной артерии, как внутричерепной и внутриканальцевой ее части, так и внутри глазницы. Различны варианты и в отхождении от нее ветвей. В. Г. Смирновым [2] на основании макро- и микроскопического исследований 105 трупов и 70 клинических ангиограмм получены подробные сведения относительно вариантов отделения глазной артерии от внутренней сонной артерии, хода различных участков артерии в полости черепа и глазнице, последовательности отделения конечных ветвей, особенности взаимоотношения с окружающими тканями. Им показано, что особенности хода артерии и отделения ветвей во многом определяются формой глазницы (узкая и глубокая, широкая и короткая) и формой черепа (брахицефалическая, мезоцефалическая, долихоцефалическая). Полученные автором сведения представляют большую ценность при подготовке и проведении оперативных вмешательств на глазнице.

Распределение ветвей. Глазная артерия кро-

воснабжает структуры глазницы, кожу черепа, верхушку и стенку носа. При этом артерия отдает многочисленные анастомозы, которые сформированы между наружной и внутренней сонными артериями. Образование анастомозов особенно выражено в области скальпа.

Существуют многочисленные варианты последовательности отделения ветвей от глазной артерии, что зависит от особенностей эмбрионального развития тканей глазницы [2]. Начальные участки глазной артерии, латеральные задние ресничные и центральная артерия сетчатки исходят из примитивной дорсальной глазной артерии (4-мм плод); медиальные задние рес-

{

ничные артерии — от вентральной глазной артерии (5,5-лш плод), а вся остальная часть артерий орбитальной дуги исходит из стремянной артерии (16—18 мм плод) [98] (см. главу 5).

В тех случаях, когда глазная артерия распространяется по зрительному нерву, то первой ее ветвью станет центральная артерия сетчатки. Если глазная артерия проходит под нервом, то первой ветвью является наружная задняя ресничная артерия. Первыми могут также отделяться слезная артерия или внутренние задние ресничные артерии. Наибольшее число вариантов расположения свойствено мышечным и ресничным артериям [2, 56—63, 103].

Несмотря на существование большого разнообразия в порядке отделения ветвей глазной артерии, все же существуют наиболее часто встречающийся порядок (рис. 2.6.3).

Обычный порядок появления ветвей глазной артерии следующий:

1.Центральная артерия сетчатки.

2.Медиальные и латеральные задние рес ничные.

3.Слезная и наружная пальпебральная.

4.Оболочечная (менингеальная).

5.Мышечные (и передние ресничные).

6.Задние решетчатые.

7.Надглазничная.

8.Жировой клетчатки.

9.Передние решетчатые.

10.Внутренняя пальпебральная.

11.Коллатерали к влагалищу зрительного

нерва.

12.Периостальная.

13.Дорзальная носовая (конечная ветвь).

14.Надблоковая (конечная ветвь).

Задние ресничные артерии отделяются от глазной артерии несколько ниже зрительного нерва, образуя, по данным разных авторов, от 2 до 4 стволов [56—63, 98, 224]. Обычно они разделяются на медиальные и латеральные ветви [2, 56—63, 98, 164]. В последующем эти сосуды разветвляются на 10—20 веточек.

Длинных медиальных ресничных артерий больше, чем латеральных (82%). Отделившись от глазной артерии, эти сосуды направляются вперед, окружая зрительный нерв, и проникают в глазное яблоко.

Калибр как латеральных, так и медиальных ветвей примерно одинаков (0,3—1 мм).

Различают задние длинные (аа. ciliares posterior longae) и задние короткие ресничные артерии (аа. ciliares posterior breves). Две длин-

ные задние ресничные артерии прободают склеру с двух сторон зрительного нерва (с медиальной и латеральной сторон). Затем они проходят между склерой и сосудистой оболочкой и участвуют в формировании сосудистой сети ресничного тела, анастомозируя с передними рес-

ничными артериями (аа. ciliares anteriores).

При этом образуется большой круг кровообра-

щения радужки (circulus arteriosus iridis).

идущие от лобной пазухи и костной ткани черепа. Собирает надглазничная вена кровь, оттекающую от тканей лба, верхней и внутренней

прямых мышц глаза.

2. Надблоковая вена (v. supratrochlearis).

Надблоковая вена спускается на лоб в сопровождении надблоковой артерии. Вливается она в лицевую вену. Надблоковая вена соединена с надглазничной веной.

Собирает кровь надблоковая вена от тканей

лба, брови, спинки носа и верхнего века.

Поверхностные вены верхнего и нижнего века (vv. palpebralis superiores et inferiores).

Эти вены впадают в надглазничную вену. Одна из вен верхней группы часто пересекает внутреннюю связку века между угловой веной и

средним углом глазной щели.

Поверхностные венозные ветви носа дре-

нируют кожу носа.

Лицевая вена {v. facialis) под косым углом спускается назад в коже лица. Сопровождает ее одноименная артерия. Пересекает лицевая вена также нижнюю челюсть и присоединяется к задней лицевой вене. При этом формируется общая лицевая вена, впадающая во внутрен-

нюю яремную вену (v. jugularis interna).

Лицевая вена связывается с венозным сплетением крыловидной ямки (рис. 2.3.40). Благодаря этой связи венозная кровь оттекает в пещеристую пазуху.

Отток венозной крови от тканей лба происходит в угловую и лицевую вены.

Важно отметить, что не столь уж и редко наступает окклюзия лицевой вены. В подобных случаях венозная кровь через угловую вену попадает в глазные вены. Подобное явление повышает вероятность распространения септического процесса, развившегося в коже лба и лица, на пещеристую пазуху.

Глазница дренируется довольно мощной системой венозных сосудов. По своему ходу они образуют многочисленные анастомозы, при помощи которых связываются с венами лица и носа, а также крыловидным венозным сплетением. В конечном результате они впадают в пещеристую пазуху. Вены глазницы не обладают клапанами.

Различают ряд анатомически обособленных венозных стволов. Наибольшим таким стволом является верхняя глазная вена, в кото - рую впадают нижняя и средняя глазные вены

(рис. 2.6.1, 2.6.2, 2.6.7, 2.6.8).

Различают следующие вены глазницы:

1.Верхняя глазная вена.

2.Нижняя глазная вена.

3.Средняя глазная вена.

4.Внутренняя глазная вена.

5.Центральная вена сетчатки.

6.Ветви и коллатерали глазных вен:

—вортикозные;

—слезная;

—поперечная супраоптическая;

—мышечные;

—решетчатые;

—пальпебральные.

7.Нижнее и верхнее венозные сплетения.

8.Коллатеральная система.

Верхняя глазная вена (v. ophthalmica su- perior) состоит из двух стволов. Верхний ствол соединяется с надглазничной веной, проходя непосредственно через надглазничную вырезку или несколько медиальней вырезки. Далее она распространяется кзади и медиально под крышей глазницы и соединяется с нижним стволом в нескольких миллиметрах позади сухожилия верхней косой мышцы. Нижний ствол соединяется с угловой веной. Она появляется в глазнице выше внутренней связки века и сопровождает глазную артерию, располагаясь между зрительным нервом и верхней прямой мышцей глаза по направлению к верхнеглазничной щели, через которую она и оставляет глазницу. Затем она впадает в пещеристую пазуху. Обычно она соединяется с нижней глазной веной.

В верхнеглазничной щели верхняя глазная вена располагается обычно выше сухожильного кольца, но может проходить между двумя головками наружной прямой мышцы или ниже сухожилия.

Описано три части вены:

1.Первая часть направляется кзади в жи ровую ткань к средней части верхней прямой мышцы. Проходит она в пределах плотной со единительной ткани, соединяющей мышцу с со седними структурами [103].

2.Вторая часть вены проходит кзади и латерально, располагаясь в соединительной «гамакоподобной» ткани [134—139]. Направляет ся она к наружной границе верхней прямой мышцы.

3.Третья часть вены идет в дорзомедиальном направлении к верхнеглазничной щели и поступает в пещеристую пазуху, прободая при этом плотную ткань твердой мозговой оболоч ки. В месте прохождения через мозговую обо лочку обнаруживается сращение между апонев розом верхней и наружной прямых мышц, ве ной и твердой мозговой оболочкой.

Верхняя глазная вена отводит кровь от глазного яблока (сосудистой оболочки, радужки, сетчатки, склеры), слезной железы, внутренней

иверхней прямых мышц, верхнего века и тка-

ней лба, а также решетчатой пазухи.

Нижняя глазная вена (v. ophthalmica infe-

rior) представляет собой короткий венозный ствол, возникающий в передней части дна глазницы, отделяясь от нижнего венозного сплетения глазницы. Это происходит в пределах мышечной воронки.

Вена направляется кзади, располагаясь на нижней прямой мышце, и впадает в пещеристую пазуху.

Нижняя глазная вена собирает кровь, оттекающую от слезной железы, нижнего века,

от наружной и нижней прямых мышц глаза, а также от нижней косой мышцы.

Средняя глазная вена (v. ophthalmica media). Место возникновения средней глазной вены непостоянно. Она может начинаться вблизи наружной поверхности внутренней прямой мышцы, нижнего края наружной прямой мышцы или наружной коллатеральной вены.

Обнаруживается средняя глазная вена в 1—20% наблюдений [117]. Дренирует она нижнее венозное сплетение.

Покидая мышечную воронку, средняя глазная вена объединяется с верхней глазной веной и впадает в пещеристую пазуху.

Ряд авторов вообще не рассматривают эту вену как самостоятельный венозный ствол. Так, Brismar [27] считает, что эта вена является не чем иным, как вторым стволом нижней глазной вены с большим количеством анастомозов.

Внутренняя глазная вена (v. opthalmica interna) была описана Brismar в 1974 г. [27]

врезультате использования флебографии. Им показано, что эта вена обнаруживается у 40% людей. Внутренняя глазная вена исходит из нижней ветви верхнеглазничной вены и идет под крышей глазницы кзади. Затем она скрывается во внутренней стенке глазницы и направляется к пещеристой пазухе [94].

Центральная вена сетчатки (v. centralis retinae) оставляет оболочки зрительного нерва

вточке, расположенной несколько кпереди от места вхождения в зрительный нерв центральной артерии сетчатки. При этом она объединяется с густой сетью венул, расположенных в адвентиции глазной артерии, и венулами жировой клетчатки глазницы.

Впадает центральная вена сетчатки в верхнюю глазную или заднюю коллатеральную вену, а иногда и в нижнюю глазную вену [265, 266]. Редко она впадает непосредственно в пещеристую пазуху. Центральная вена собирает кровь, оттекающую от сетчатой оболочки глаза.

В е н о з н ы е к о л л а т е р а л и и с в я з и г л а з н ы х в е н . Вортикозных вен {vv. vorticosae; vv. choroideae oculi) обычно четыре, но бывает и больше.

Верхнемедиальные вортикозные вены впадают в переднюю часть верхней глазной вены, в то время как верхне-наружные ветви впадают в третью часть вены, расположенную между изгибом зрительного нерва и наружной стенкой глазницы.

Нижние вортикозные вены объединяются и формируют нижнее венозное сплетение. Собирают вортикозные вены кровь от всех частей собственно сосудистой оболочки глаза, ресничного тела и радужки.

Слезная вена (v. lacrimalis) образована слиянием основной слезной вены и мышечных вен, отходящих от верхней и наружной прямых мышц. Они соединяются с наружными паль-

пебральными, конъюнктивальными и экстраорбитальными венами, впадающими в верхнюю глазную вену или иногда непосредственно в пещеристую пазуху [64]. Ее задняя часть обнаруживается приблизительно в 75% флебограмм [27].

Поперечная супраоптическая вена. Эта ве-

на располагается латеральней верхней глазной вены и лежит параллельно и выше зрительного нерва. Присоединяется она к зрительному нерву в его задних отделах [103].

Мышечные вены (vv. musculares; vv. ophthalmicae). Существует от трех до четырех мышечных вен, которые формируют густое венозное сплетение в области леватора верхнего века. Впадают мышечные вены в верхнюю глазную вену. Венозные ветви, отводящие кровь от верхней косой мышцы и верхней прямой мышцы глаза, впадают в супраоптическую вену, верхнюю глазную вену. Венозные сосуды, идущие от наружной прямой мышцы, впадают в заднюю коллатеральную вену, а также слезную и среднюю вены.

Нижнее венозное сплетение дренирует нижнюю и внутреннюю прямые мышцы. Средняя коллатеральная вена также получает венозные ветви от внутренней прямой мышцы.

Решетчатые вены {vv. ethmoidales anterior et posterior). Передняя решетчатая вена впадает в нижний ствол верхней глазной ве - ны. Задняя решетчатая вена присоединяется к верхней сети выше верхней прямой мышцы и леватора.

Вены века. Описание вен века приведено выше, в разделе, посвященном анатомии вен века и конъюнктивы.

Нижнее и верхнее венозные сплетения.

Нижнее венозное сплетение лежит около дна глазницы. Нижнее венозное сплетение в передней своей части располагается между нижней прямой мышцей и внутренней прямой мышцей.

Верхняя венозная сеть менее выражена и лежит выше леватора верхнего века.

Система венозных коллатералей. В глаз-

нице определяются и так называемые коллатеральные вены, соединяющие верхнюю глазную вену с венозным сплетением, образованным нижней глазной веной [94; 103].

Различают переднюю, заднюю, медиальную и латеральную коллатеральные вены.

Передняя коллатеральная вена присоеди-

няется к нижнему стволу верхней глазной вены впереди внутренней стенки глазницы.

Медиальная коллатеральная вена связывает нижнюю венозную сеть с ее передней частью.

Латеральная передне-наружная вена про-

ходит между глазом и наружной прямой мышцей, соединяя нижнее венозное сплетение со слезной веной.

Латеральная задне-наружная вена соединяет нижнее венозное сплетение с верхней глазной веной вблизи наружной стенки глазницы.